新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置 高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）簡章
主辦單位：新北市政府
承辦單位：新北市立新北特殊教育學校 協辦學校：新北市立安康高級中學
新北市立新北高級工業職業學校 新北市立樹林高級中學
新北市立新店高級中學 新北市立中和高級中學 相關網站：新北市特殊教育資訊網
http://www.sec.ntpc.edu.tw/
報名網站：新北市身心障礙學生適性輔導安置網 http://seapc.ntpc.edu.tw/
服務信箱：seapc.ntpc@gmail.com
新北市政府編印
中華民國 105 年 11 月
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置 高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）
簡章目錄
壹、辦理日程表 ··· 01
貳、安置流程 ··· 02
參、實施規定 ··· 03
肆、附錄 一、新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）安置名額一覽表 ··· 09
二、新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）就近入學建議表 ··· 10
三、新北市106 學年度特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）就近 入學建議表··· 12
伍、附表 附表一：團體報名名冊 ··· 13
附表二：報名資料檢核表··· 14
附表三：學生報名表 ··· 15
附表四：資格證明文件黏貼表··· 16
附表五：能力評估應考服務申請表 ··· 17
附表六：能力評估通知單（樣張） ··· 18
附表七：能力評估成績複查申請表 ··· 19
附表八：志願選填單 ··· 20
附表九：志願未填滿切結書··· 21
附表十：代理晤談委託書··· 22
附表十一：已報名者取消報名聲明書 ··· 23
附表十二：已報到者欲放棄安置資格聲明書 ··· 24
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新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置 高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）辦理日程表
項
次 時間 工作項目 地點/聯絡方式
1 105 年 11 月 11 日（星期五） 新北市106 學年度身心障礙學生適性輔導安置簡章公 告(註)
2 106 年 2 月 20 日（星期一）至 106 年 3 月 3 日（星期五）
各國中網路報名作業（含非應屆 畢業生繳交資料）
新北市身心障礙學生適性輔導安
置 網
(http://seapc.ntpc.edu.tw/)
各國民中學
（含完全中學）
3 106 年 3 月 6 日（星期一）至 106 年 3 月 13 日（星期一）
報名資料郵寄（以期限內郵戳為
憑） 新北特殊教育學校
4 106 年 3 月 6 日（星期一）至
106 年 3 月 13 日（星期一） 已報名欲取消報名者郵寄聲明書
(以期限內郵戳為憑) 新北特殊教育學校
5 106 年 3 月 15 日（星期三）至
106 年 3 月 17 日（星期五） 報名資料審查 新北特殊教育學校
6 106 年 3 月 23 日（星期四）
中午12 時前，逾時不受理 報名資料補正（親送） 新北特殊教育學校
7 106 年 3 月 31 日（星期五） 寄發能力評估通知單至各國中 新北特殊教育學校
8 106 年 4 月 15 日（星期六） 能力評估 各能力評估學校
9 106 年 4 月 17 日（星期一） 寄發能力評估成績通知單 新北特殊教育學校
10 106 年 4 月 18 日（星期二）至
106 年 4 月 19 日（星期三） 能力評估成績複查及其結果通知 新北特殊教育學校
11 106 年 4 月 24 日（星期一） 高級中等學校集中式特教班及特教學校切截分數公告 (註)
12 106 年 4 月 25 日（星期二）
106 年 4 月 28 日（星期五） 網路志願選填及郵寄志願單 新北特殊教育學校
13 106 年 5 月 2 日（星期二）至
106 年 5 月 10 日（星期三） 晤談與安置作業 新北市鑑輔會
（秀山國小）
14 106 年 5 月 17 日（星期三） 新北市適性輔導安置結果公告(註)
15 106 年 6 月 5 日（星期一）至 106 年 6 月 21 日（星期三）
高級中等學校辦理學生報到，未
報到視同放棄本安置 各高級中等學校
16 106 年 7 月 14 日(星期五)
已報到欲放棄適性輔導安置結果 者，聲明書下午 5 時前親送至錄 取學校，或郵寄（以期限內郵戳 為憑）
各高級中等學校
註：上述各工作事項之查詢、填報、說明及變更皆會於新北市特教育資訊網
（http://www.sec.ntpc.edu.tw/）及新北市身心障礙學生適性輔導安置網
（http://seapc.ntpc.edu.tw/）公告。
2
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置 高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）安置流程圖
晤談作業 106.5.9-5.10
資料補正
106.3.23 中午 12：00 前
通知晤談
106.5.3
能力評估
106.4.15
志願安置作業
106.5.2-5.10
報名資料審查
106.3.15-3.17
各國中辦理身障生生涯轉銜輔導
安置學校報到
成績寄發及複查
106.4.17-4.19
安置結果公告 報名資料郵寄
106.3.6-3.13
網路選填志願及寄送志願單
106.4.25-4.28
公告切截分數
106.4.24
放棄安置
其它入學管道
國中網路報名作業
106.2.20-3.3 不參加本安置
不通過
通過
接受安置結果
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新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置 高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）
實施規定
一、 依據
（一） 身心障礙學生升學輔導辦法
（二） 高級中等學校多元入學招生辦法
（三） 新北市特殊教育學生鑑定安置及就學輔導實施辦法
（四） 新北市政府辦理身心障礙學生適性安置高級中等學校實施要點 二、 簡章
逕至新北市特殊教育資訊網（http://www.sec.ntpc.edu.tw/）、新北市身心障礙學生適 性輔導安置網（hrrp://seapc.ntpc.edu.tw）下載使用或洽新北市各國中特教組。
三、 安置學校及名額
詳見「新北市106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特教班（綜合職 能班）安置名額一覽表」【附錄一】。
四、 報名資格
（一） 國中應屆畢業生（以下四項皆需符合）： 1. 具中華民國國籍。
2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生。
3. 持有各級主管機關特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會）有效期 間為高級中等學校教育階段以上之身心障礙資格證明，且資格為：
(1) 智能障礙
(2) 其他障礙類別兼有智能障礙者
上述障別以教育部特殊教育通報網之結果為準。
4. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導 安置管道（含原十二年就學安置）者。
（二） 國中非應屆畢業生（以下五項皆須需符合）： 1. 民國 105 年 12 月 31 日前設籍於新北市境內。
2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生。
3. 實足年齡 21 歲以下（85 年 9 月 1 日後出生為準），持有國民中學（含完全中學）
畢業證書或同等學歷（力）證明，但無高級中等學校學籍或高級中等學校以上 學歷者。
4. 持有各級主管機關鑑輔會有效期間為高級中等學校教育階段以上之身心障礙資 格證明，且資格為：
(1) 智能障礙
(2) 其他障礙類別兼有智能障礙者
上述障別以教育部特殊教育通報網之結果為準。
5. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導 安置（含原十二年就學安置）者。曾報名但因故放棄安置、未獲安置或安置後 未報到者，視同曾經參與適性輔導安置，不得報名。
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五、 報名作業
（一） 報名日期：
1. 國中受理申請及網路報名作業日期：
106 年 2 月 20 日（星期一）至 106 年 3 月 3 日（星期五）。
2. 國中郵寄報名資料：
106 年 3 月 6 日（星期一）至 106 年 3 月 13 日（星期一）止，以期限內郵戳為 憑，逾期不受理。
3. 資料補正：
106 年 3 月 23 日（星期四）午 12 點前，逾時不受理。
4. 逾期未完成報名手續或未繳齊報名資料者不予安置。
（二） 報名網址及資料郵寄地點：
1. 報名網址：新北市身心障礙學生適性輔導安置網（以下簡稱本市適性安置網， http://seapc.ntpc.edu.tw）
2. 郵寄報名資料地點：
(1) 單 位：新北市立新北特殊教育學校（以下簡稱新北特校）
(2) 地 址：244 新北市林口區文化北路一段 425 號 (3) 聯絡人：柯建興主任、黃鈴婷組長
(4) 電 話：（02）2600-6768 分機 2000 或 2004
（三） 報名方式（兼採網路及資料郵寄報名）： 1. 新北市境內學生：
(1) 應屆畢業生：由各國中於網路開放報名時間至適性安置網完成報名作業，
另請就讀國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規定期限內（以 期限內郵戳為憑）郵寄至新北特校報名。
(2) 非應屆畢業生：應備妥資料，於網路報名時間至原國中畢業學校申請，並 由學校協助網路報名、郵寄報名資料，報名及資料郵寄時間與應屆畢業生 相同。
2. 非新北市之外縣市學生：應依本簡章規定之報名時間內備妥相關文件，並由就 讀（原）國中先至適性安置網申請報名帳號及密碼，並於期限內完成網路報名 作業；並由就讀（原）國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規定期 限內（以期限內郵戳為憑）郵寄至新北特校報名。
3. 臺商子女及子弟學校學生：應依本簡章規定之報名時間內備妥相關文件，並由 就讀（原）國中先至適性安置網申請報名帳號及密碼，並於期限內完成網路報 名作業；並由就讀（原）國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規定 期限內（以期限內郵戳為憑）郵寄至新北特校報名。
4. 欲報名者皆應由學生監護權人或法定代理人（以下簡稱學生家長）簽署相關報 名表件，並檢附報名相關證明文件正本及影本一份向學校申請，正本由各國中 承辦人員檢驗後歸還，影本須加註「與正本相符」及「驗證者職章」，並於報名 時繳交。
（四） 報名應繳資料：
1. 必繳資料：
(1) 團體報名名冊（附表一）：由學校下載適性安置網確認之團體報名名冊，經 相關人員核章後檢附，一校一張，置於所有報名資料最上方。
(2) 回郵信封：每校繳交 A4 大小信封 2 份（請另附 2 張 35 元限時掛號郵資），
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註明學校地址及收件人。
(3) 學生報名資料：依團體報名名冊順序，一生一份/疊，請依據報名資料檢核 表（附表二）確實檢核所附資料是否齊全，並依序裝訂相關資料。
(4) 學生報名表（附表三）：請在適性安置網依實填報，列印確認之報名表後由 學生家長及相關人員簽章，另於報名表指定位置貼上最近6 個月內兩吋脫 帽半身正面相片2 張，1 張實貼，1 張浮貼。
(5) 鑑輔會資格證明影本（附表四）：應附有效期間為高級中等學校教育階段以 上之鑑輔會資格證明。
2. 其他依學生實際報名情形所需檢附資料：
(1) 國中畢業學歷（力）證明：非應屆畢業生須檢附國中畢（修）業證書或同 等學歷（力）證明影本，應屆畢業生免附。
(2) 戶籍資料：非應屆畢業生須檢附戶口名簿或戶籍謄本影本。
(3) 能力評估應考服務申請表（附表五，無需求者免附）：申請能力評估應考服 務者請依學生需求確實填寫，並檢附學生最近一年之個別化教育計畫。
（五） 取消報名：
完成線上報名後，需取消報名者，請填妥「已報名者取消報名聲明書」（附表十一）， 於106 年 3 月 6 日（星期一）至 106 年 3 月 13 日（星期一）間，寄送至新北特校
（244 新北市林口區文化北路一段 425 號），以期限內郵戳為憑，逾時不受理。
（六） 志願選填方式：
1. 切截分數公告：106 年 4 月 24 日（星期一）於新北市特殊教育資訊網及適性安 置網公告綜合職能班切截分數（以下簡稱為A 切截分數）及特殊教育學校切截 分數（以下簡稱為B 切截分數）。
2. 網路志願選填：由就讀（原）國中承辦人於 106 年 4 月 25 日（星期二）至 4 月28 日（星期五）止完成網路志願選填作業，列印後經相關人員核章，並檢齊 所有學生志願單表件，於 106 年 4 月 28 日（星期五）前寄達新北特校以利辦 理後續安置事宜，逾期視同放棄安置。
3. 志願選填原則：
(1) 能力評估分數位於 A 切截分數（含）以上之學生，可依志願選填本簡章公 告之高級中等學校綜合職能班（不得填新北特校、安康高中、樹林高中及 清水高中中重度班）。第一志願須依就近入學原則進行選填，一共可填9 個 志願，可不必填滿，未填滿9 個志願者須繳交切結書（附表九）。
(2) 能力評估分數介於 A 及 B 切截分數間之學生，除可選填本簡章所公告之綜 合職能班志願外，另可選填新北特校、安康高中、樹林高中及清水高中中 重度班。第一志願建議依就近入學原則選填，一共可填11 個志願，可不必 填滿，未填滿11 個志願者須繳交切結書（附表九）。
(3) 能力評估分數在 B 切截分數（含）以下之學生，可依志願選填本簡章公告 之特殊教育學校及高級中學中重度班，志願須依就近入學原則進行選填，
至多可填2 個志願，志願未填滿者須繳交切結書（附表九）。
4. 各國中承辦人應依學生家長與學生意願，並參酌學生能力評估結果及在校能力 表現選填志願，並參考新北市106 學年度高級中等學校集中式特教班（綜合職 能班）安置名額一覽表【附錄一】、新北市106 學年度高級中等學校集中式特教 班（綜合職能班）就近入學建議表【附錄二】及新北市106 學年度特殊教育學 校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）就近入學建議表【附錄三】之內 容審慎填寫。
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（七） 報名注意事項：
1. 各國中承辦人於報名前需確認學生為教育部特殊教育通報網登錄有案之確認 生。
2. 凡報名本簡章者，不得重複報名本市【特殊教育學校及高級中等學校集中式特 教班（中重度班）簡章】、【高級中等學校一般類科簡章】提供之入學方式，或 參加教育部國民及學前教育署及其他直轄市辦理之適性輔導安置管道，違者將 取消本安置資格。
3. 附表一至附表九皆須於網路填報確認後，列印有加註新北市浮水印之表件，並 請學生家長及相關人員確認報名結果並核章，若非網路報名系統列印出之表件 或列印後塗改皆視同資料不符。
4. 各國中承辦人應確認各項相關表件之簽署者為學生之監護權人或法定代理人；
監護權人或法定代理人為2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，
由1 人或共同簽名或蓋章。
5. 各國中報名資料郵寄後，鑑輔會將審查確認學生資格、資料完備性。
六、 能力評估
（一） 時間：民國106 年 4 月 15 日（星期六）。
（二） 地點：依學生報名選擇之評估試場安排。
1. 新北市試場：
(1) 新北市立新北特殊教育學校，限三重、蘆洲、三芝、石門、淡水、五股、
林口、泰山、新莊、八里等區學校學生報名。
(2) 新北市立安康高級中等學校，限新店、烏來、石碇、深坑、坪林、平溪、
雙溪、貢寮、瑞芳、汐止、金山、萬里等區及中和區（中和國中）學校學生 報名。
(3) 新北市立高級工業職學校，限板橋、土城、鶯歌、樹林、三峽、永和區 及中和等區（除中和國中外）學校學生報名。
2. 倘有就近應試需求者，得選擇國立基隆特殊教育學校或國立桃園啟智學校試 場。
（三） 注意事項：評估當日請務必依照報到時間辦理報到，遲到者仍可進入試場評估，並 依表訂時間完成考試，不得要求延長考試時間。
（四） 內容：基本學習能力（含實用語文、實用數學及社會適應等領域）及職業能力評估。
（五） 工具：由教育部國民及學前教育署統一配發。
（六） 能力評估結果通知：
1. 能力評估成績通知單於民國 106 年 4 月 17 日（星期一）由新北特校寄交各國中 轉發學生家長。
2. 學生如未收到評估成績通知單，得向新北特校申請補發。
3. 本評估內容包含基本學習能力及職業能力，每科滿分為 50 分，總分為 2 科分數 相加之總和，最高分為100 分。
（七） 能力評估成績複查：
1. 對評估結果有疑義者，請學生家長填妥能力評估成績複查申請表（附表七），並 附原評估成績通知單正本，於民國106 年 4 月 18 日（星期二）至 106 年 4 月 19 日（星期三）9 點至 14 點以傳真方式（傳真號碼：02-26006799）向新北特 校申請，逾時或未附原成績通知單者，概不受理；複查結果另以書面通知。
2. 申請評估成績複查以 1 次為限，且不得要求查看或影印答案紙。
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3. 評估成績如有異動，按本評估計分方式重新計算，更正學生評估成績，並發予 複查結果通知書。
七、 適性安置方式
（一） 安置流程：請見簡章第2 頁。
（二） 安置原則：
1. 凡能力評估結果高於 B 切截分數者，鑑輔會依據學生志願順序及能力評估結果 進行兩階段安置，安置名額每班以15 人為限。
(1) 第一階段就近安置：依學生第 1 志願，參考就近入學建議進行安置，每班 安置名額最多10 名。安置順次如下：
① 志願學生數小於或等於第一階段安置名額，全額錄取。
② 志願學生數大於第一階段安置名額，依學生能力評估表現較佳者優先 安置。
③ 能力評估成績總分相同者，依職業能力、實用語文、實用數學、社會 適應成績高低排序，由鑑輔會逕行安置。
④ 能力評估各科分數皆相同者，再依職業能力各項分測驗進行比序後安 置。
⑤ 職業能力各項分測驗分數仍相同，則移撥第二階段安置名額數由鑑輔 會逕行安置。
(2) 第二階段能力安置：第一階段未獲安置之學生，安置順次如下：
① 能力評估表現較佳者優先依學生志願安置。
② 能力評估總分相同者，依職業能力、實用語文、實用數學、社會適應 成績高低排序，由鑑輔會逕行安置。
③ 能力評估各科分數皆相同者，再依職業能力各項分測驗進行比序後安 置。
④ 職業能力各項分測驗分數仍相同，則由鑑輔會決議後增加錄取名額。
2. 能力評估結果位於 B 切截分數（含）以下者，由鑑輔會依學生志願並考量特殊 教育學校或鄰近高級中等學校集中式特教班（中重度班）之餘額進行安置。
3. 為避免低估學生能力評估表現，鑑輔會得透過晤談協調安置於其他綜合職能班餘 額，可接受晤談之學生資格及名額，由鑑輔會決議之，並另行公告及通知。
4. 未參加能力評估及志願未填滿致無法安置者，鑑輔會不另安排晤談亦不予安置。
5. 學生經安置後，各校如有缺額不予遞補，亦不得要求改安置他校。
6. 不願接受本鑑輔會安置之學生，可放棄安置並選擇其他入學管道升學。
八、 安置結果公告及通知
（一） 網路公告：
106 年 5 月 17 日（星期三）公告於新北市特殊教育資訊網及適性安置網。
（二） 紙本郵寄：
安置結果通知書另以郵寄限時掛號方式寄達各國中，請學校轉發學生家長。
九、 報到入學
（一） 報到日期：106 年 6 月 5 日（星期一）至 106 年 6 月 21 日（星期三），實際報到 日期依新北特校及各高級中等學校書面通知時間。
（二） 報到地點：新北特校及各高級中等學校。
（三） 攜帶證件：安置結果通知書及學歷（力）證件及鑑輔會資格證明正本，逾期未完成 報到手續者，視同放棄本安置管道之入學資格。。
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（四） 各高級中等學校於學生報到手續完成後，應將未報到學生之報名相關表件寄還學生 原畢（修）業國中。
（五） 已至各高級中等學校報到者，如欲循其他管道就學，須填妥「已報到者欲放棄安置 資格聲明書」（附表十二）放棄安置結果，於106 年 7 月 14 日（星期五）下午 5 時前親送至錄取學校，或郵寄辦理（以期限內郵戳為憑）。
（六） 各高級中等學校須於 106 年 6 月 23 日（星期五）至 106 年 7 月 17 日（星期一）
間至本市適性安置網（http://seapc.ntpc.edu.tw）回報學生報到情形。
（七） 學生經報名後，如未參參與能力評估、晤談或未完成報到，則無法循本適性安置管 道之其他方式入學。
十、 其他注意事項
（一） 學生僅能從本市、教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性 輔導安置中擇一管道申請，不得重複報名，違者取消本適性輔導安置之報名資格及 安置結果。
（二） 已經其他入學管道錄取之學生，如仍欲選擇本適性輔導安置結果，請務必於其他入 學管道時程內，辦妥放棄入學資格程序，違者取消本適性輔導安置之結果。
（三） 國中教師或輔導教師應和學生家長及學生充分溝通，確認性向、興趣並認識志願就 讀學校環境，俾利學生適性就學，並協助報名學生準備相關資料。須晤談時，應陪 同學生家長出席晤談。
（四） 各國中承辦人及教師應確實核對學生報名資料，以免日後引起爭議。
（五） 學生經安置確認後，各高級中等學校如因報到結果致有缺額，不予遞補。
（六） 各國民中學（含完全中學）應於106 年 7 月 28 日（星期五）前完成各項轉銜異動 服務，主動將學生相關轉銜資料送至各高級中等學校，並追蹤至少6 個月。
十一、 其他未盡事宜，依本市鑑輔會決議辦理。
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附錄一：新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式
特教班（綜合職能班）安置名額一覽表
學校名稱及班別 班級數 第一階段
安置名額
第二階段 安置名額
總招 生數 市立淡水高級商工職業學校綜合職能科 3 30 15 45 市立三重高級商工職業學校綜合職能科 3 30 15 45 市立新北高級工業職業學校綜合職能科 3 30 15 45
市立光復高級中學綜合職能科 1 10 5 15
市立泰山高級中等學校綜合職能科 1 10 5 15 市立鶯歌高級工商職業學校綜合職能科 2 20 10 30 市立瑞芳高級工業職業學校綜合職能科 1 10 5 15
市立石碇高級中學綜合職能科 1 10 5 15
私立能仁高級家事商業職業學校綜合職能科 3 30 15 45
9 校 18 180 90 270
注意事項：106 學年度新增市立光復高級中學綜合職能科一班。
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附錄二：新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班（綜合職能班）就近入學
建議表
區別 國中學校 行政區 高級中等學校集中式特教班就近入學建議學校
板橋 分區
中山國中 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 海山高中國中部 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 重慶國中 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 板橋國中 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 江翠國中 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 新埔國中 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 忠孝國中 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 光仁高中國中部 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 光復高中國中部 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 大觀國中 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 華僑高中國中部 板橋區 市立新北高工、市立光復高中 溪崑國中 土城區 市立新北高工、市立鶯歌工商 裕德國中 土城區 市立新北高工、市立鶯歌工商 土城國中 土城區 市立新北高工、市立鶯歌工商 清水高中國中部 土城區 市立新北高工、市立鶯歌工商 中正國中 土城區 市立新北高工、市立鶯歌工商
新莊 分區
丹鳳高中國中部 新莊區 市立三重商工、市立泰山高中 福營國中 新莊區 市立三重商工、市立泰山高中 新莊國中 新莊區 市立三重商工、市立泰山高中 新泰國中 新莊區 市立三重商工、市立泰山高中 中平國中 新莊區 市立三重商工、市立泰山高中 頭前國中 新莊區 市立三重商工、市立泰山高中 恆毅高中國中部 新莊區 市立三重商工、市立泰山高中 義學國中 泰山區 市立三重商工、市立泰山高中 泰山國中 泰山區 市立三重商工、市立泰山高中
五股國中 五股區 市立三重商工、市立淡水商工、市立泰山高中 林口國中 林口區 市立三重商工、市立泰山高中
崇林國中 林口區 市立三重商工、市立泰山高中 佳林國中 林口區 市立三重商工、市立泰山高中 醒吾高中國中部 林口區 市立三重商工、市立泰山高中
八里國中 八里區 市立三重商工、市立淡水商工、市立泰山高中 聖心女中國中部 八里區 市立三重商工、市立淡水商工、市立泰山高中
文山 分區
安康高中國中部 新店區 市立石碇高中、私立能仁家商 五峰國中 新店區 市立石碇高中、私立能仁家商 文山國中 新店區 市立石碇高中、私立能仁家商 達觀國中 新店區 市立石碇高中、私立能仁家商 及人高中國中部 新店區 市立石碇高中、私立能仁家商 崇光女中國中部 新店區 市立石碇高中、私立能仁家商 康橋實驗高中國中部 新店區 市立石碇高中、私立能仁家商 烏來國中 烏來區 市立石碇高中、私立能仁家商 坪林國中 坪林區 市立石碇高中、私立能仁家商 石碇高中國中部 石碇區 市立石碇高中、私立能仁家商
11
區別 國中學校 行政區 高級中等學校集中式特教班就近入學建議學校 深坑國中 深坑區 市立石碇高中、私立能仁家商
淡水 分區
竹圍國中 淡水區 市立淡水商工 正德國中 淡水區 市立淡水商工 淡水國中 淡水區 市立淡水商工 淡江高中國中部 淡水區 市立淡水商工 三芝國中 三芝區 市立淡水商工 石門國中 石門區 市立淡水商工
雙和 分區
永平高中國中部 永和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 永和國中 永和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 福和國中 永和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 錦和高中國中部 中和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 積穗國中 中和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 漳和國中 中和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 中和國中 中和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 自強國中 中和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 南山高中國中部 中和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中 竹林高中國中部 中和區 市立新北高工、市立石碇高中、市立光復高中
三重 分區
三重高中國中部 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中 二重國中 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中 明志國中 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中 光榮國中 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中 碧華國中 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中 三和國中 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中 格致高中國中部 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中 金陵女中國中部 三重區 市立三重商工、 市立泰山高中
鷺江國中 蘆洲區 市立三重商工、 市立泰山高中、市立淡水商工 三民高中國中部 蘆洲區 市立三重商工、 市立泰山高中、市立淡水商工 蘆洲國中 蘆洲區 市立三重商工、 市立泰山高中、市立淡水商工 徐匯高中國中部 蘆洲區 市立三重商工、 市立泰山高中、市立淡水商工
三鶯 分區
鶯歌國中 鶯歌區 市立鶯歌工商 鳳鳴國中 鶯歌區 市立鶯歌工商 尖山國中 鶯歌區 市立鶯歌工商
樹林高中國中部 樹林區 市立鶯歌工商、市立新北高工 育林國中 樹林區 市立鶯歌工商、市立新北高工 柑園國中 樹林區 市立鶯歌工商、市立新北高工 桃子腳國中 樹林區 市立鶯歌工商、市立新北高工 三多國中 樹林區 市立鶯歌工商、市立新北高工 明德高中國中部 三峽區 市立鶯歌工商
三峽國中 三峽區 市立鶯歌工商 安溪國中 三峽區 市立鶯歌工商
12
區別 國中學校 行政區 高級中等學校集中式特教班就近入學建議學校 辭修高中國中部 三峽區 市立鶯歌工商
北大高中國中部 三峽區 市立鶯歌工商
瑞芳 分區
雙溪高中國中部 雙溪區 市立瑞芳高工 欽賢國中 瑞芳區 市立瑞芳高工 瑞芳國中 瑞芳區 市立瑞芳高工 時雨中學 瑞芳區 市立瑞芳高工 豐珠國中 貢寮區 市立瑞芳高工 貢寮國中 貢寮區 市立瑞芳高工
平溪國中 平溪區 市立瑞芳高工、市立石碇高中、私立能仁家商
七星 分區
汐止國中 汐止區 市立瑞芳高工、市立石碇高中 樟樹國中 汐止區 市立瑞芳高工、市立石碇高中 青山國中 汐止區 市立瑞芳高工、市立石碇高中 秀峰高中國中部 汐止區 市立瑞芳高工、市立石碇高中 崇義高中國中部 汐止區 市立瑞芳高工、市立石碇高中 金山高中國中部 金山區 市立瑞芳高工、市立淡水商工 萬里國中 萬里區 市立瑞芳高工、市立淡水商工
附錄三：新北市 106 學年度特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度
班）就近入學建議表
學校名稱及班別 第一順位 第二順位
市立樹林高級中學
（中重度班） 樹林區、三峽區、鶯歌區 板橋區（限溪崑國中）
市立安康高級中學
（中重度班）
新店區、深坑區、石碇區、
坪林區、烏來區
中和區（除自強國中、積穗國中以 外）、永和區
市立清水高級中學
（中重度班） 土城區 板橋區（限忠孝國中、重慶國中）、
中和區（限自強國中、積穗國中）
市立新北特殊教育學校 新北市境內所有行政區域
註：上列四校安置名額，需待「新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校 及高級中等學校集中式特教班（中重度班）」安置完畢後，方可公告各校餘額。
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樣本
【附表一】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
團體報名名冊 就讀國中：
編
號 姓 名 鑑輔會資格類別 性別 出生（民國）
備 註 年 月 日
1
□男 □女2
□男 □女3
□男 □女4
□男 □女5
□男 □女6
□男 □女7
□男 □女8
□男 □女9
□男 □女10
□男 □女11
□男 □女12
□男 □女13
□男 □女14
□男 □女15
□男 □女茲證明上列應屆畢業學生確能在本學年度取得畢（修）業證書。
※注意事項：
1.非應屆畢業學生置於最後，並於備註欄註明「非應屆」字樣。
2.本表由報名網路系統產出後列印，並由相關人員核章。
承辦人核章： 註冊組核章：
處室主任核章： 校長：
聯絡電話： 傳真電話：
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樣本
【附表二】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
報名資料檢核表
就讀國中： 學生姓名：
國中承辦人：
國中電話： 國中傳真：
編號 資 料 內 容
就讀國中 初檢 鑑輔會 複檢 備 註1 學生報名表（貼上兩吋相片 2 張）【附表三】 □必繳 □必繳 1 份
2 國中學歷證件影本：
非應屆畢業及同等學歷（力）者必附 □無
□有
□無
□有 1 份 3 戶口名簿或戶籍謄本影本：
非應屆畢業生必附
□無
□有
□無
□有 1 份 4 資格證明文件黏貼表【附表四】：
應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本 □必繳 □必繳 1 份
5 應考服務申請表（無需求者免附）【附表五】 □有
□無
□有
□無 1 份
6 學生個別化教育計畫（申請應考服務者須檢附） □有
□無
□有
□無 1 份
初檢 □符合
□不符合
國中承辦人核章
複檢 □符合
□不符合
鑑輔會核章
※注意事項：
1.報名時請將繳交資料依項目次序排好裝訂，一生一份。
2.本表由報名網路系統產出後列印，國中承辦人請先依繳交資料於「就讀國中初檢」欄中自行打，由國 中承辦人核章。
3.各項證明文件正本由國中檢驗後歸還，影本需加註與正本相符及驗證者職章。
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樣本
【附表三】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
學生報名表
填寫日期： 年 月 日
學生姓名 性 別 □男
□女
身分證
統一編號
相片實貼處1
（相片背面書寫就讀國 民中學及姓名）
相片浮貼處2
（相片背面書寫就讀國 民中學及姓名）
出生日期 民國 年 月 日 電 話 （ ） 戶籍地址 □□□
通訊地址 □□□
監護人或法定
代理人姓名 電 話 （ ） 行動 電話
教育情形
畢（修）業學校： 縣（市） 國中/高中（國中部）
畢（修）業學年度： 學年度 接受特教服務情形：
□普通班，未接受特教服務 □普通班，接受特教服務
□資源班 □集中式特教班 □其他特殊教育安置：
資格證明
□領有 縣（市）鑑輔會障礙資格證明 有效日期： 。 □領有身心障礙手冊 有效日期： 。
（身心障礙類別： 、身心障礙程度： ）
特教類別
□智能障礙 □自閉症（含智） □腦性麻痺（含智）
□多重障礙（含□視障 □聽障 □肢障 □智障 □其他）
□其他障礙（含智）
能力評估試場 □新北特殊教育學校 □市立安康高中 □市立新北高工
□國立基隆特殊教育學校 □國立桃園啟智學校
監護權人或法定代理人
簽名或蓋章 學生簽名或蓋章
承辦人核章 處室主任核章
審查人員初審 （鑑輔會人員）
審查人員複審
（鑑輔會人員）
※注意事項：
1. 網路報名後列印本報名表，由監護權人或法定代理人及相關人員簽名或蓋章。
2. 監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
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樣本
【附表四】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
資格證明文件黏貼表
鑑輔會證明（請實貼正面影本）
※注意事項：
1.本表由報名網路系統產出後列印。
2.應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本，並加註與正本相符及驗證者職章。
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樣本
【附表五】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
能力評估應考服務申請表
學生姓名 性 別
就讀國中 特殊需求
原因說明
□ 弱視
□ 自閉症
□ 其他 需求項目：
1. □第一節筆試時，放大試卷（放大字體 1.5 倍）。
2. □第一節筆試時，安排特殊座位：___________________。
3. □第一節筆試時，安排獨立考場。
4. □第一節筆試時，由考生自備特殊桌椅。
5. □行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試。
6. □自閉症類學生第二節職業能力評估時，陪同人員得陪同於後側。
7. □其他，請說明：_______________________。
註：
1. 申請應考服務者，所提之應考服務需求需檢附相關證明。
2. 能力評估的試題或情境乃針對特殊教育學生所設計，考試時間亦符合其需 求，故第1 節筆試一律不延長時間、不報讀、不解釋試題，學生僅於試題缺 頁或印製不清楚情形下，方能舉手發問。
監護
權人或法定代理人簽名或蓋章
：____________________審 查 結 果
畢（修）業國中 鑑輔會核章 鑑輔會審查結果
承辦人核章：
處室主任核章：
□ 同意
□ 不同意
※注意事項：
1.本表由報名網路系統產出後列印。
2.監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
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樣本
【附表六】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
能力評估通知單
學 生 姓 名：________________
學 校 名 稱：________________
能力評估試場：_________________
評估證編號 ：_________________
一、評估日期：106年4月15日星期六 二、報到時間：上午7:30～7:40 三、報到地點：各評估試場
科目
核章
基 本 學 習 能力
職 業 能力 1
職 業 能力 2
職 業 能力 3
職 業 能力 4
主試
襄試
注 意 事 項
壹、參加評估時請攜帶本通知單至各評估試場辦理 報到。如遺失請於評估當日攜學生證件及照片 乙張辦理補發。
貳、評估當日請務必依照報到時間辦理報到，遲到 者仍可進入試場評估，並依表訂時間完成考 試，不得要求延長考試時間。
參、能力評估當日請著輕便服裝，並請自行攜帶文 具用品（限黑、藍色原子筆作答），不可使用 計算機、計算紙及攜帶手機入場。
肆、評估地點公車路線及地址：
公車路線：
地 址：
伍、聯絡電話：
陸、當日提供接駁車，上車地點：
（評估學校地圖）
相片黏貼處
(兩吋脫帽半身正面相片，
相片背面書寫就讀國中及 姓名)
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【附表七】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
能力評估成績複查申請表
申請人 聯絡電話 （H）
學生姓名
評估證編號就讀國中 申請日期 年 月 日 通訊地址 □□□□□
複查科目 □基本學習能力評估
□職業能力評估
原來分數 基本學習能力評估成績：
職業能力評估成績： 總 分：
複查分數
基本學習能力評估成績：
職業能力評估成績： 總 分：
（由承辦學校填寫）
此致
新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會
監護權人或法定代理人簽名或蓋章：
聯絡電話（手機）：
※注意事項：
1.結果複查申請日期：民國 106 年 4 月 18 日（星期二）至 106 年 4 月 19 日（星期三）9 點至 14 點以傳真 方式受理（傳真號碼：02-26006799）。
2.本表各欄位請以正楷清晰填寫並簽名或蓋章。
3.請務必在所欲複查之評估項目欄內確實打「V」，否則不予受理。
4.本表請自行於網路報名系統下載後填寫，附原評估結果通知單正本，以傳真方式向新北特殊教育學校提出 申請，逾時或未附原通知單者，概不受理；複查結果另以書面通知。
5.申請複查以 1 次為限。
6.申請複查不得要求查看或影印答案紙。
7.監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
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樣本
【附表八】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
志願選填單
就讀國中 身分證字號
學生 性別
綜職科志願
第1 志願 第5 志願
第2 志願 第6 志願
第3 志願 第7 志願
第4 志願 第8 志願
第9 志願
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）志願
第1 志願 第2 志願
核 章 欄
學生監護權人 或法定代理人
（簽名或蓋章）
承辦人核章 處室主任核章
※注意事項：
1.本表由報名網路系統產出後列印，需由學之生監護權人或法定代理人簽名。
2.監護權人或法定代理人為2人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由1人或共同簽名或蓋章。
中 華 民 國 106 年 4 月 日
21
樣本
【附表九】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
志願未填滿切結書
就讀國中 身分證
統一編號
學生姓名 性別
□男 □女出生日期 監護權人或法 定代理人姓名
監護權人或法 定代理人電話
（H）
（行動）
切結聲明
1.本人已知悉依學生能力評估結果可填之志願數，鑑輔會 方依本簡章之規定進行安置作業。
2.本人確實已填寫 個志願，亦了解志願未填滿以 致無法安置時，鑑輔會不另安排晤談亦不予安置。
3.本人願意接受鑑輔會依本人所填之志願逕行分發，若無 法安置時，對此公告結果絕無異議，特此聲明。
此致
新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會 日期：106 年 月 日
學生簽名 監護權人或法定代理人
簽名或蓋章
※注意事項：
1.本表由報名網路系統產出後列印，需由學之生監護權人或法定代理人簽名。
2.監護權人或法定代理人為2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
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【附表十】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
代理晤談委託書
立委託書人（學生監護權人或法定代理人） 因 之故，無法親自到場參與晤談，特委託 先生／女士代為出席。
※學生安置志願：
第 1 志願：____________學校 第 2 志願：____________學校 第 3 志願：____________學校
此 致
新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會
立委託書人：
（學生之監護權人或法定代理人）
受託人：
受託人身分證統一編號：
受託人地址：
受託人電話（宅）： （手機）： 學生姓名：
受託人與學生關係：
※注意事項：
1.本委託書為需晤談學生之監護權人或法定代理人未能親自參與，委託受託人陪同晤談使用。
2.立委託書人需為學生之監護權人或法定代理人。
3.監護權人或法定代理人為2人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由1人或共同簽名或蓋章。
4.受託人不得與參與晤談之教師同一人。
中 華 民 國 106 年 月 日
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【附表十一】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
已報名者取消報名聲明書
第 1 聯 報名資料審查學校存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人自願取消106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名，絕 無異議，特此聲明。取消報名事由：_____________________________。
此致
（報名資料審查學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
報名學校承辦人核章
年 月 日
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
已報名者取消報名聲明書
第2 聯 學生就讀國中存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人自願取消106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名，絕 無異議，特此聲明。 此致
（報名資料審查學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
報名學校承辦人核章 年 月 日
※注意事項：
1.已報名學生欲取消報名請填妥本聲明書，學生及其監護權人或法定代理人（共同監護權人雙方皆須）親 自簽名或蓋章，於106 年 3 月 6 日（星期一）至 106 年 3 月 13 日（星期一）間，寄送至新北特校（244 新北市林口區文化北路一段425 號），以期限內郵戳為憑。
2.監護權人或法定代理人為 2 人(或以上)時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.報名資料審查學校於聲明書蓋章後撕下，第 1 聯由報名資料審查學校存查，第 2 聯由學生就讀國中存查。
4.取消報名手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮。
承辦處室
戳章
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【附表十二】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
已報到者欲放棄安置資格聲明書
第 1 聯 錄取學校存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人因 自願放棄鑑輔會適性輔導安置貴校 之入學資格，絕無異議，特此聲明。
此致
（錄取學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
錄取學校承辦人核章 年 月 日
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校 集中式特教班（綜合職能班）
已報到者欲放棄安置資格聲明書
第2 聯 學生存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人自願放棄鑑輔會適性輔導安置貴校之入學資格，絕無異議，特此聲明。
此致
（錄取學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
錄取學校承辦人核章 年 月 日
※注意事項：
1.錄取學生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書，學生及其監護權人或法定代理人(共同監護權人雙方皆須) 親自簽名或蓋章，於106 年 7 月 14 日(星期五)下午 5 時前親送至錄取學校，或郵寄辦理(以期限內郵戳 為憑)。
2.監護權人或法定代理人為 2 人(或以上)時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.錄取學校於聲明書蓋章後撕下，第 1 聯由錄取學校存查，第 2 聯由學生領回。
4.聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮。
承辦處 室
戳章
