從民眾及藥師對藥學教育及訓練的期待反思台灣藥學教、考、訓、用之配合 摘要 目的：與先進國家相比，台灣於醫療體系執業的藥師在調劑藥品或販賣藥品花費 了大部分執業的時間，因此較缺少了對民眾提供藥物諮詢以及以病人為中心的藥 事照護服務。本文主要摘錄兩個與藥學教育、藥師執業及專技考試相關的研究結 果，加以國內外文獻回顧，深入探討台灣藥師專門職業及技術人員考試制度教考 訓用相關的問題。 方法: 第一個研究為探討藥學教育對藥師提供藥物諮詢專業角色的影響，摘錄自 『台灣藥師提供藥事照護及其專業教育訓練研究-以藥物諮詢為例』計畫之部份內 容。此研究為一對一半結構式訪談之質性研究。以立意抽樣法取得多樣性背景之 民眾及藥師受訪者。以開放性問題及紮根理論探討不同角度對藥師提供藥物諮詢 服務及其教育訓練的看法。第二個研究為探討藥學實習指導藥師對藥學教育、實 習及知識/技能評量的看法，摘錄自『探討影響台灣藥師及藥學系學生參與病人 藥物諮詢的因素』計畫之部份內容。此研究以量性的問卷調查為主，先建立相關 調查量表，經前導性研究確效問卷信效度後，透過藥學會、藥師公協會宣傳此網 路問卷調查之進行，其所搜集的反應經整理後進行適當的心理計量分析、敘述及 推論性統計分析。以上兩個研究訪談及問卷調查的對象為醫院或社區藥局執業的 藥師，排除了於藥廠、藥商或藥業執業的藥師。 結果:從第一個質性研究看來，藥師希望藥學教育可以提供更實用、更臨床、更靈 活的課程內容，實質的做法在於需要有更多臨床實習的實質磨練以及相關人文教 育。民眾看待通過國家考試的藥師，即使於不同地方工作，其專業上沒有差異， 但是藥師卻自認為執業場所不同其專業程度就不同(醫院藥師比較專業)。統整藥 師反映之提供藥物諮詢服務上所應具備之能力後，發現其除了與醫學教育的六大 核心能力相呼應外，也強調應用實證醫學、服務熱忱同理心、解決問題能力及管 理經營的能力(在此命名為十大核心能力)。從第二個量性研究中也發現，大部份 藥學實習指導藥師認同這十大核心能力能符合具備藥師執業執照的精神。然而， 有不到半數的藥師同意現行藥師執照考試的形式及過程仍需與研發/品管/藥事執 業並重，僅有 20%認為現行藥師執照題型、內容及方向適當，有近 60%的指導藥 師同意有必要重新研擬此專技考試。甚至，大部份指導藥師認同表現型評量方法 (包括直接操作觀察、臨床病例討論、客觀臨床技能評估及迷你臨床演練評量)等較 適當作為評估藥學實習生的能力。 結論: 綜合兩個研究之部分結果及相關文獻發現，台灣藥學教育內容、修業年限、 師資及藥事執業內容與環境等問題是目前首要需要解決的問題。現有之專技藥師 高考的科目、內容及形式等有必要跟著藥事執業環境之精進而改變。台灣藥學學制 多樣化且藥師法定業務廣泛，對象包括有藥品及用藥的人，其與護理及醫學教育 以病人照護為中心大不相同。假使有如醫護教育一樣，成立獨立的藥學教育評鑑 中心或機制，或許可以藉此促使藥事執業的專業教學課程與師資充分整合並與日 俱進。未來，假使能再佐以區別理論知識及執業實務/技能分開的兩階段藥師執照 考試，並加以同步探尋從民眾的觀點對藥師職能、教學內容及修業年限的需求， 預期將可使得教、考、訓、用配合的目標得以一貫銜接。 關鍵字: 藥學、教考訓用、藥師、民眾
Reflection of education, examination, training & practice coordination upon the general public’s and pharmacists’ perspectives on pharmacy education and training in Taiwan
Abstract
Objective: While the majority of pharmacists spend time on the medication preparation and distribution in health care settings in Taiwan, pharmacists are usually lack of time and opportunity to offer the appropriate medication counseling and services about patient-centered pharmaceutical care. The aim of this article was to explore the issues regarding the pharmacy education, examination, training and practice in Taiwan through integrating the findings obtained from two pharmacy education related researches and the other related literature and evidence.
Methods: (1) As part of the qualitative study, entitled “Exploration the gap of pharmacists’ professional roles on medication counseling -from the public and pharmacist’s perspectives in central Taiwan, ” the content related to pharmacy education was extracted. Through the one-to-one semi-structure interview, this study was conducted to ask open-ended questions from those participant pharmacists and the general public regarding their perception of pharmacists’ provision regarding patient counseling and pharmacy education. The grand theory was incorporated into data analysis to come up with the appropriate themes upon the retrieved responses. (2) As part of the quantitative study, entitled “Exploring factors associated pharmacists’ and pharmacy students’ involvement of medication-related counseling in Taiwan,” the partial study and findings were extracted. The survey instruments were created and validated in advanced. Then, the large-scale cross-section study was conducted online to obtained pharmacy preceptors’ opinion about pharmacy education and professional training in hospital rotations.
Results: Pharmacists expected to have more applicable, clinical and flexible course content in pharmacy education. They preferred to gain more pharmacy practice
experience in practice settings and suggested to emphasize the humanity related courses during pharmacy education. While the general public recognized pharmacists are the same on their professional, regardless of practice settings, those pharmacists recognized themselves were different in professional levels in different practice settings. Less than half of preceptor pharmacists agreed that the current licensure examination have already covered the content of research & development, quality assurance, and pharmacy practice. While only 20% agreed that the examination questions, content and themes were appropriate, about 60% agreed that it is necessary to reevaluate the current pharmacy licensure examination. The majority of preceptors agreed that the
performance assessment approaches (i.e., Objective Structure Clinical Examination [OSCE]) were appropriate to assessment pharmacy students’ ability and competencies. Conclusions: The content, year of study, pharmacy faculty, pharmacy practice
environment were the major problems to solve in pharmacy education in Taiwan. The examination subjects, content and formats should be further discussed and improved while the pharmacy practice environment have changed all the time. It might be
beneficial to have a credential pharmacy accreditation system to overcome the problems about having difficulty to bridging education, examination, training & practice in Taiwan in the future.
Keywords: pharmacy, education, examination, training & practice, pharmacists, general public
壹、前言 與先進國家相比，台灣於醫療體系執業的藥師在調劑藥品或販賣藥品花費了 大部分執業的時間1-3，因而較缺少對民眾提供藥物諮詢以及以病人為中心的藥事 照護服務。一全國性調查結果以『台灣民眾買藥如同去買飲料般倉促』為題並於健 康雜誌中刊登，指出有高達 60%的藥師提供民眾藥物諮詢上所花的時間不到五分 鐘，更有 40%以上的民眾到藥局不問問題，直接拿藥就走，民眾似乎把受過訓練 取得國家執照的藥師變成雜貨店老闆4，這些民眾與藥師互動不良的情形，應該是 集結很多因素所造成其中，有很大的可能是與多年來台灣藥師專業功能無法彰顯 有關係。 由於醫藥分業不完全以及診所門前藥局的存在，台灣民眾對於藥局的功能及 藥師專業角色認較模糊5。然而，隨著時代潮流改變，藥師的專業角色在整個世界 的定位已逐漸轉變6。先進國家的藥師專業角色已從製備藥品、藥品調劑朝向以病人 為中心的專業服務，包括如提供個人化的藥物諮詢服務、用藥衛教等更廣闊地的專 業角色邁進。這樣的改變意味著藥師應與病人建立更良好的互動並於互助合作模式 下盡力解決病人的用藥問題7。 2011 年一位匿名 Drugs 的藥師，有感於「藥師生涯本是夢，黑心賺錢不可長 久」，將累績數年來待過地區醫院、醫學中心、連鎖藥局及幾個月診所的經歷、感觸 及心得寫成一本名為『白袍藥師的黑心履歷』的書，此書以詼諧、有趣的告白透露 醫院、診所、連鎖藥局一些不為人所知的內幕8。除了列出藥師調劑藥品、藥師販賣 藥物及保健品等議題，也反應了台灣醫療環境中藥學執業、藥學教育及畢業後藥學 繼續教育應該重視的許多問題。 與醫學及護理執業人員”以人為導向”的醫療服務相比，台灣的藥學執業非 常多元化。通過國家專技考試的藥師，每天接觸最多的對象大多數是產品(藥物或 含藥化粧品)，其次才是使用藥物、保健食品或含藥化粧品的病人或一般民眾。藥師 隸屬醫事人員，且被定位為專門職業及技術人員。依司法院大法官會議第 453 號解 釋憲法第 86 條第 2 款所稱之專門職業及技術人員，藥師與其它專技人員一樣要通 過考選部專門職業及技術人員考試，需具備經由學校教育或長期訓練培養過程所 獲得之特殊學識或技能及須具執業資格始得執業。台灣藥師法第十五條明定藥師法 定業務包括(一)藥品販賣或管理、(二)藥品調劑、(三)藥品鑑定、(四)藥品製造之監製 (五)藥品儲備、供應及分裝之監督、(六)含藥化粧品製造之監製、(七)依法律應由藥 師執行之業務及(八)藥事照護相關業務。其中前七項著重於”讓社會有藥可用”的 業務，而自 2007 年後才新增第八項“讓民眾會用藥”的藥事照護相關業務9,10。正 當台灣藥師法明定的藥師法定業務已漸漸將 ”讓社會有藥用”的藥物品管監製與 管理業務，推向“讓民眾會用藥”的藥事照護業務之時，這顯示台灣藥師業務已 漸漸努力逐步朝向以病人為中心的業務及服務。 臺灣七所藥學院系中有五所隸屬教育部高教司掌管的大學，兩所隸屬教育部 技職司掌管的科技大學。1966-1999 年期間，臺灣的藥師養成教育還包括有五專及 大學(日夜間部)，畢業後均可報考藥師執照。2000 年以後，藥師養成教育有 4 年、5 年或 6 年制藥學系，不再有藥專，所有藥學系畢業生都授與學士學位。目前，除 了中國醫藥大學藥學系與大仁科技大學藥學系的學生接受五年制藥學教育外(增加 中藥課程)，台灣大學藥學系的 6 年制藥學教育強調的是臨床藥學教育，其餘幾所 藥學系仍然還是接受四年制的藥學教育。其中，國防醫學院藥學系屬於軍職教育 因此，除了藥學教育相關課程外，還需要有軍職相關課程。值得一提的是，2009 年起台灣大學藥學系開始六年制臨床藥學教育之學制，主要是強藥物治療之知識 並加以 36 週的進階藥學實習 (含醫院、社區藥局、政府單位、藥業及研究單位)等， 過渡期間有四年與六年教育並存，2014 年以後將僅留六年制。台北醫學大學藥學 系也即將開始有四年與六年教育並存的學制。 其實，國內藥學教育專家早於 2005 年已提出台灣藥學教育白皮書11，內容中 對藥學專業課程早已提出充分且具體的規劃及建議。然而，現行各藥學系受限於 各學校制度、現有師資人力、專長、與臨床藥事執業作業環境有限，並沒有全面跟 進此教育白皮書的內容。以現況看來，台灣各校藥學教育課程仍偏重藥學科學之 理論，應用性較低，主要的教學目標為傳授知識而少有機會應用知識。因此 ，
Drugs 藥師所反應的問題(如”藥師只是時薪 150 元的作業員”、”你想發得快還 是吃錯藥”等藥師的血淚告白)，於現行的藥學教育四或五年學程中讓藥學系學生 幾乎沒有機會於實習前學得到或瞭解8。這樣的現象與十幾年前李安榮教授等針對 「台灣藥學教育的省思與改革」所提出的看法很相似。12 相較於藥學系課程及學制較緩慢的改變，藥學生於畢業前到各級醫院藥劑單 位實習的內容及評估方法則相對有很大的突破。幾年下來，各教學醫院藥劑單位依 照臺灣臨床藥學會及台灣藥學會通過的”醫院藥學實習辦法”徹底執行醫院實習 教學及規劃13。在台灣藥學會、臺灣臨床藥學會之規劃下，由鄭氏藥學文教基金會 提供四年的經費，自 2006 年起由高雅慧教授結合國內各教學醫院藥劑部主任及資 深藥師的經驗及智慧，合作完成第一本適合台灣藥學系學生醫院實習的標準教 材”醫院藥局實習手冊” 14。此後，各級教學醫院的藥局實習，主要以此教材為依 規，訂定並執行標準化的必修及選修藥事執業實習。15雖然現實環境中並沒有因為 醫院藥學實習內容的精進而增加增加人力，在有限人力下，各醫院藥劑單位針對 這 640 小時的實習，仍盡力規劃藥學生實習教學規劃及學習成效評估。2008 年起， 臺灣臨床藥學會更設定了『臺灣臨床藥學會醫院藥學實習指導藥師資格延續辦法』 並陸續進行修正，其目的是要確保各藥劑單位的實習指導藥師能具備有繼續精進 藥學執業實習教學知能、技巧及相關專業知識的能力16。 2010 年讀者文摘進行台灣最受信賴行業調查，藥師信賴度躍居第七名，這是 對台灣藥師的肯定，然而，藥師仍然位居於護士、醫師及老師分居第三、四、五名 之後。反觀，在美國，藥師則僅次於護士及軍官，在蓋洛普的調查中名列第三名的 可信賴及符合倫理的領域17。時至今日，很多台灣的民眾仍然看待藥師為調配藥品 的人員或是賣藥的銷售員3。現實上，一但有任何藥品錯誤(medication errors)所導 致的民眾或病人傷害，不僅醫師有責任，藥師若未經適當評估向開立處方醫師確 認所造成的錯誤，藥師也有責任18。不論醫院或社區藥事執業的藥師，除了調配藥 品，與病人直接接觸的藥事照護相關責任其實越來越重，例如新聞報導指出”若 沒藥師諮詢，藥妝店不可賣指示用藥19。”然而，藥妝店以 1 個月 1 萬租藥師執照， 不適當販賣處方藥品的情形時有所聞20。 為了改變民眾對於藥師專業角色的定位，其主要的關鍵在於藥學教、考、訓及 用的改善，如此才能讓藥師可以於藥事執業環境優質化的同時，增進與民眾的互 動，以提供更完善的藥物諮詢服務2,3。在美國，自 1990 年所發展之藥物治療管理
(medication therapy Management)，意即藥事照護(pharmaceutical care)，於藥學教育 及執業上一再的強調，並主張藥師在照護病人上要更具主導性、以提供更貼近病人 的臨床服務，強調以藥師提供藥物諮詢服務為基礎，以延伸出更廣泛的服務。國外 文獻指出，許多研究已顯示在藥師的介入下，無論是病人滿意度、病人疾病控制與 藥物治療情況或醫療資源的控制都有顯著的改善，這顯示藥師參與的確有助於病 人的結果及整個醫療品質之提升21-24。 國外研究也顯示，適當的教育訓練會改善藥師提供藥物諮詢服務的行為及品 質21，而教育訓練的不足會使得藥師無法解決在藥物諮詢上所遇到的問題22，其 中所提的訓練的內容包括有溝通技巧、如何面臨情境下的用藥問題及藥師所應負 的責任等(例如當藥師知道病人用藥上有交互作用時，應如何處理？如何和病人溝 通？)。這些訓練即使在執業上進行經驗學習，仍然與擁有較完整訓練的藥師有所 差距。在美國，負責藥學教育評鑑事務的單位(Accreditation Council for Pharmacy Education, ACPE)建議藥學教育應強調藥學生實務訓練，並使其提早暴露於藥學 執業 環境 中。 也因 此 各 藥學 院設 計初 階藥 師執 業經 驗 (Introductory Pharmacy Practice Experience－IPPE)，讓每位藥學系學生有機會即早在實際的執業場所擴展 他們的基礎知識、演練技能及培養藥師之專業態度23。而進階藥師執業經驗之訓練
(Advanced Pharmacy Practice Experiences-APPEs) 24，則著重於讓藥學實習生能實
際從臨床上所遇到的用藥問題，訓練其解決問題的能力。同時，有些學校實行不 同的病人諮詢訓練模式(例如, 直接操作觀察、臨床病例討論、客觀臨床技能評估及 迷你臨床演練評量)26-29。有些國家甚至透過專業藥學會建立了諮詢病人的指引
詢服務的看法、病人對於藥物諮詢服務的需求、當地的文化等，運用此指引於實際 臨床實習訓練時使用，將促使得學生能真正應用所學於實際執業上。 在台灣，雖已有醫院建立初步的藥師諮詢準則32，但仍然需要更廣泛的評估 相關符合台灣民情及現有醫療體制之藥物諮詢服務訓練指引或教材。自 2006 年以 來醫院新制評鑑以及藥師法施行細則的影響下，藥師提供藥物諮詢服務已列為基 本要求，這使得此項要求受到重視。然而，在全民健保的體制下，藥師執業給付 仍以所調劑的處方量（門診、住院）為主，並沒有特別給付包括藥師提供的諮詢 服務項目及其他以照護病人為中心之臨床藥事服務等專業項目，推測這些因素會 影響藥師在藥物諮詢服務上彰顯專業角色的機會。 綜合以上的文獻回顧，以下針對兩個藥學教育、藥師執業及專技考試相關研 究結果(『台灣藥師提供藥事照護及其專業教育訓練研究-以藥物諮詢為例』、『探討 影響台灣藥師及藥學系學生參與病人藥物諮詢的因素』)，深入探討台灣藥師專門 職業及技術人員考試制度之教、考、訓、用相關問題，希冀以此報告提供給考選部 衛生署或藥學產、學界及執業公協會代表及專家於決定相關議題時參考。 貳、方法 一、為探討藥學教育對藥師提供藥物諮詢專業角色的影響，摘錄部份資料自『台 灣藥師提供藥事照護及其專業教育訓練研究-以藥物諮詢為例』計畫。 有鑑於質性研究可以從真實的社會現象中了解問題，並從中了解「人」的觀 點以及人與人互動的情形。此研究採一對一半結構式訪談方式進行，由受過訓練 的訪談員以開放性問題及紮根理論方式進行，依事先建立的訪談指引先詢問重要 的問題，再根據受訪者的回答，更深入的詢問，使得訪談內容更深入，也不至於 讓訪談內容偏離主題。 以立意抽樣法取得 21 位來自中部六縣市、各性別、年齡層、不同執業經驗及位 階的受訪藥師，主要納入了各層級醫院(醫學中心、區域醫院、地區醫院)及社區藥 局執業的藥師；但受訪者排除於藥廠與藥商工作之藥師。同時也針對 19 位曾到不 同層級醫院就醫且男女比例平等之一般民眾進行訪談。 從民眾及執業藥師的角度來探討藥師提供藥師諮詢服務及其教育訓練的相關 議題，為了確保訪談品質，事先建立了民眾及藥師版本的訪談指引。各版本的第 一部分為個人基本資料，第二部份則針對藥師提供藥師諮詢服務議題所設計之問 題大綱。此文僅針對民眾及藥師的角度看待藥物諮詢的提供及其對藥學教育訓練、 教育期待等之內容及結果進行節錄。此研究由中國醫藥大學附設醫院之人體試驗 委員會所認可(DMR99-IRB-002)，所有的受訪者在確定要參加本研究前均簽署同 意書，研究者承諾所有參與者的資料都會保密。 於個別訪談後之錄音資料由研究助理進行資料分析，每一次都要與上次的訪 談進行資料分析比對(指持續比較分析法)，一直到所有的訪談資料都分析、比對完 畢，在資料比對之過程中盡可能的產生假說、概念，甚而解釋性理論，經不斷的 資料取得、分析、比對之過程，同時測試所整理資料之正確性與可信度，有必要時 針對內容予以修正。 原則上以紮根理論之資料分析方式，將所獲得的資料要不斷的與相關文獻進 行 比 對 及 結 構 性 的 分 析 ， 經 譯 碼 (coding) 、 範 疇 化 (categorizing) 及 副 範 疇 化 (subcategorizing)等方式循序建立資料分析架構，最後找出相關核心範疇、主題 (theme)、面向或理論。 二、為探討實習指導藥師對藥學教育、實習及知識/技能評量的看法，摘錄自『探 討影響台灣藥師及藥學系學生參與病人藥物諮詢的因素』計畫。 此研究以量性的問卷調查進行:其步驟如下，(1)建立問卷:建立相關調查量表， 量表中的題目大多來自文獻回顧結果及專家意見。問卷包括有藥學實務課程滿意度 藥學實務課程表現評比、醫院藥學實習對學生的幫助性、醫院兩年期藥師訓練 (PGY)對PGY的幫助性、該單位實習表現型評估的評比、核心能力符合具備藥師執 業執照的精神、及適合作為評估"藥學實習生"的能力的評量方法等。(2)前導性研 究:經聯繫後招募具不同藥學教育背景的藥師填寫問卷以評估調查表/量表的適當 性及難度，並給予量表及問卷進行的建議。(3)透過藥學會、藥師公協會宣傳此問卷
調查之進行，於四週內透過網路進行問卷調查。(4)所搜集的資料進行資料分析， 將所收集之問卷資料及反應以適當的心理計量學方法(如古典測量理論Cronbach’s 及因素分析)評估量表信度及效度，再進行敘述及推論性統計(如雙變相分析)等 分析以探討相關性及差異性評估(如性別之差異)。本研究經中國醫藥大學附設醫院 之人體試驗委員會所認可(DMR98-IRB-249)，所有參與者的資料都將保密。 參、研究結果 一、探討藥學教育對藥師提供藥物諮詢專業角色的影響 在所參與受訪的藥師者中，性別比例大致相同，婚姻狀況以已婚者較多;執業 年限有 1 年的年輕藥師到 28 年年資之資深藥師。參與訪談之藥師其主要執業內容 從以醫院為主之病房臨床藥師服務、處方藥諮詢、行政管理、實習教學、調劑及藥庫 管理到以社區藥局的主要工作成藥、保健藥或自我照護諮詢、調劑及處方藥諮詢等 皆有。接受訪談的藥師其執業場所也均勻分配於中部六縣市中，由此看來受訪藥 師性質多樣性，符合立意取樣的代表性。 在民眾方面，願意接受訪談之受訪者男女比例差距不大，已婚者居多數，年 齡則以年長者為多數(從 26 歲到 91 歲)，教育程度呈均勻分佈(從國小到大學)，但 未包含特高學歷者，這些民眾在醫院或社區藥局拿藥者為大多數，且多為拿慢箋 的受訪者，民眾居住地點也廣汎分部於中部六縣市中。因此受訪民眾的特質也很 多樣化並符合立意取樣及具代表性的目的。 藥師專業程度認知之差異性 民眾認為由於藥師皆已經過國家考試，藥師之專業皆相同沒有差異，只是工 作型態不同，如在社區藥局以及醫院藥局工作的差別，而相反地，一般藥師則認 為藥師專業程度會因為執業場所的不同而不同，醫院藥師比較專業 而社區藥局藥 師專業程度較低 (圖一)。 圖一、藥師專業程度認知差異之示意圖 藥學教育之影響 針對現行藥學教育的問題，只有詢問藥師。 就持續教育現況問題而言，藥師多反應課程的重複性太高以及課程內容太淺，期 望能有更深入且專業的課程。在藥學教育方面，所提出問題包括有，臨床課程不 夠以及缺乏實用性、屬於填鴨式教育的方式、課程內容太淺、課程缺乏整合性以及 師資的問題。(表一)因此，無論是執業藥師以及學校教育的訓練課程都與實際藥師 的執業需求所要的課程呈現相當大的落差。
表一、質性訪談結果之譯碼及範疇之建立：現行藥學教育缺乏之議題 範 疇 範疇 說 明 訪談內容之開放性譯 碼(意即將有重覆出現 之口述資料轉換成有 意義之文字) 範疇之形 成 性質 的 面 向 副範疇 副範疇之形 成 現 行 藥 學 教 育 缺 失 代 表 藥 師 認 知 現 行 藥 學 教 育 的 缺 點 學理、課程不受 用、實務面不夠、 講太多理論、不 重視實際、課本 落後十年、書本 說沒用、臨床不 足 整合課程問題、 學校規畫缺乏完 整、課程沒有組 織 素質不一、師資 問題、師資學院 派、師資問題、沒 有執業過老師、 老師問題 填鴨式教學 太淺 以上開放性 譯碼的共通 性質是”缺 點”，所以 形成”現行 藥學教育缺 失” 缺 點 課程缺乏實用性 其 一 為 課程 ” 實 用 性 ” 問 題 ， 與理論化、不 受用、實務面 不 夠 相 對 ， 其 二 為 課 程 缺 乏 ” 整 合 性 ” ； 師 資 問 題 ； 課 程 深度問題 課程缺乏整 合性 師資問題 填鴨式教學 太淺 藥學教育的期待與建議 在改善持續教育與藥學教育的看法上，藥師表示，持續教育方面，不只要有關藥 品知識的課程，也要注重如何照護病人的部分。藥學教育方面，執業需求導向及 注重實務面是執業藥師一致的意見，期待以【更臨床】、【親身體驗】、【實際操作】、 【與業界連結】、【應用性】、【更多元開放】的方式進行大學藥學教育課程。在對於師 資上之期待，會期望以專業且教育內容的品質提升為導向。在實質課程內容建議 上多希望加重臨床實習。許多藥師反應應加強人文教育課程，包括待人處事應有 態度、藥師自我定位以及對生命的感覺以及尊重。 （你覺得學校應該要教什麼?）雖然說教學離我現在的年紀沒有很大的距離， 還是可以看得到目前教學的模式，那我是覺得說學校在人文典範【人文典範】 這方面的觀念…因為我覺得待人處事【待人處事】我覺得你用教課【教課】的方 式去教她們我覺得效果有限【效果有限】，可是如果說給予正確的觀念【正確觀 念】，有了正確的觀念，我想後面她們， 做起事來都不會偏離正軌，這幾方 面可以多方面加強(編號 4) –節錄自訪談資料 有關藥物諮詢課程的具體建議 藥師對於能得到並加強的課程的建議如表三:(1)加強臨床知識的課程，尤 以疾病治療為導向，並以案例討論的方式進行;(2)倫理課程包括藥師責任及義務 認知；(3)培養藥師執業應有態度：照護病人所需具備態度的課程(如有同理心的 體驗)；(4)溝通技巧的課程則包括學習與病人聊天、語言表達、應對進退等；(5)實 證藥學的課程則應著重於文獻搜尋及文獻判讀能力;(6)融入問題導向學習的課程 方式以增加藥師解決問題的能力；(7)病人諮詢模擬課程以注重實際演練，期望在 有人帶領的情況下，甚而能實際直接的面對病人以進行諮詢。 總結來說，藥師認為於提供藥物諮詢服務上藥師所應具備之能力，應包括 有道德操守、應有的態度、專業知識、資訊蒐尋能力、自我能力認知、嚴謹思考能力
觀察能力、自信心建立、溝通能力、團隊合作以及臨機應變及危機處理能力等。(如 圖二) 圖二、藥師所期望提供有關藥物諮詢課程之示意圖 二、探討實習指導藥師對藥學教育、實習及知識/技能評量的看法 藥學實務課程滿意度、藥學實務課程評比、實習幫助性、PGY 幫助性、該單位實 習表現型評估評比等部份題目的信度從 0.933~0.983，各部份的因素分析也證實各 題組僅呈現一個因素，這確認這五個量表的信效度極佳。 在 226 位參與調查的藥師中，女性佔多數(67.3%)，其年齡、自藥學系畢業的 時間、獲得執照的時間、總執業時間、現職工作時間、曾轉系或重考、最高學歷及執 業環境有提供中藥/保健食品、職業單位的等級/類別及執業內容的比例於男女上並 無統計上顯著的差異，但就讀的藥學系比例及參與行政管理的比例上卻有統計上 顯著的差異(p<0.001, p=0.02)( 表二及表三)。藥學實務課程滿意度、藥學實務課程評 比、實習幫助性、PGY 幫助性、該單位實習表現型評估評比等題目的總分於男女性 別上無統計上顯著的差異。 參與藥師對藥學實務課程滿意度與藥學實務課程評比(r = 0.49)及實習幫助性 (r = 0.33)，藥學實務課程評比與實習幫助性(r = 0.31)，及實習幫助性與 PGY 幫助 性(r = 0.67)間達中度以上的相關性(r > 0.3)外、其餘均是低相關(r < 0.3)。 僅有 42.9%的藥師同意現行得藥師執照考試形式及過程與研發/品管/執業並重， 僅有 20%左右認為題型、內容及方向適當，有約 60%認為此考試僅具基本藥師資 格且此考試可以規範駐廠藥師，也有近 60%的藥師同意需新研擬考試 (圖三)。 依據先前『台灣藥師提供藥事照護及其專業教育訓練研究-以藥物諮詢為例』所 得研究的結果，再統整藥師認為提供藥物諮詢服務上所應具備之能力後，發現其 除了與醫學教育所提的六大核心能力及臨床藥學會藥師分級所訂定之七大核心能 力相呼應外，藥師也認為有必要強調應用實證醫學、服務熱忱同理心、解決問題能 力及管理經營的能力，因此在此命名為『十大核心能力』。針對所列之十大核心能 力於問卷調查中詢問藥師認為其符合具備藥師執業執照的精神，參與問卷調查的 藥師中，有 60%以上認為其符合相對應的核心能力，甚至近 90%以上認為偏向符 合以上。(圖四)。 在所列的各項作為”藥學實習生”能力評量方法中(圖五)，有四個較高層級 的表現型評量方法(包括直接操作觀察、臨床病例討論、客觀臨床技能評估及迷你 臨床演練評量)有約近 70 %被認為適當及非常適當作為評估藥學實習生的能力， 但僅有 34%左右認為單一選擇題適當及非常適當。 表二、參與問卷調查的實習指導藥師的個人基本資料 總回答者 女性 男性 p
總人數 226 152 67.3 74 32.7 年齡 37.71 7.777 38.24 7.983 0.631 藥學系畢業時間 14.8 9.24 14.55 8.149 15.30 11.163 0.571 獲得執照時間 15.41 11.99 15.78 12.29 7 14.66 11.390 0.512 執業時間 12.53 7.74 13.09 7.833 11.42 7.509 0.130 現職工作時間 8.98 7.10 9.51 7.452 7.94 6.279 0.120 畢業學校 <0.001 台灣大學 18 8.0% 13 8.6% 5 6.8% 台北醫學大學 38 16.8% 25 16.4% 13 17.6% 國防醫學院 9 4.0% 1 .7% 8 10.8% 中國醫藥大學 59 26.1% 33 21.7% 26 35.1% 高雄醫學大學 18 8.0% 12 7.9% 6 8.1% 嘉南科技大學 55 24.3% 47 30.9% 8 10.8% 大仁科技大學 28 12.4% 21 13.8% 7 9.5% 其他 1 0.4% 0 .0% 1 1.4% 曾轉系或重考 21 9.3% 7 9.5% 14 9.2% 0.564 最高學歷 0.477 專科 9 4.0% 5 3.4% 4 5.4% 大學 119 52.7% 86 58.1% 33 44.6% 臨床藥學碩士 22 9.7% 15 10.1% 7 9.5% 非臨床藥學碩士 65 28.8% 38 25.7% 27 36.5% 博士 5 2.2% 3 2.0% 2 2.7% 其他 2 0.9% 1 .7% 1 1.4% 提供中藥/保健食品 98 43.4% 65 43.9% 33 44.6% 0.995
表三、參與問卷調查的實習指導藥師的工作狀況 總回答者 女性 男性 p N,Mea n %,SD N,Mean %,SD N,Mean %,SD 目前主要工作單位 0.24 醫學中心 44 19.5 32 21.8% 12 16.2% 區域醫院 131 58.0 89 60.5% 42 56.8% 地區醫院 43 19.0 25 17.0% 18 24.3% 診所藥局 1 .4 0 .0% 1 1.4% 學校研究室 1 .4 1 .7% 0 .0% 政府單位 1 .4 0 .0% 1 1.4% 執業內容比例 西藥調劑 30.39 28.63 31.35 28.67 28.57 28.65 0.51 中藥調配 0.83 4.05 0.66 2.90 1.15 5.64 0.41 自我照顧諮詢 2.16 4.16 2.25 4.45 2.00 3.58 0.68 疾病管理 2.31 4.51 2.57 4.80 1.82 3.87 0.22 行政管理 27.00 28.86 23.36 26.88 33.94 31.34 0.02 藥物諮詢 12.92 13.71 13.07 11.78 12.65 16.86 0.84 住院臨床藥學服務 8.20 13.98 9.46 14.69 5.81 12.25 0.06 門診臨床藥學服務 2.53 5.25 2.51 5.68 2.57 4.36 0.94 實習教學 9.83 11.26 10.94 11.78 7.71 9.92 0.05 其他 2.38 6.48 2.37 6.36 2.39 6.76 0.99 圖三: 參與問卷調查實習指導藥師對現行藥師執照考試的形式/過程之適當評估
圖四: 參與問卷調查實習指導藥師評估十大核心能力符合具備藥師執業執照精神 的比例分布
肆、討論 從第一個質性研究看來，藥師希望藥學教育可以提供更實用、更臨床、更靈活 的課程內容，其建議實質的做法在於提供更多臨床實習，以實質磨練並強調完整 的人文教育。民眾看待通過國家考試的藥師，即使於不同地方工作，其專業上沒 有差異，但是藥師卻認為執業場所不同其專業程度就不同。統整藥師認為提供藥 物諮詢服務上所應具備之十大核心能力後，發現其除了與 IOM 及 ACGME 的六大 核心能力及臨床藥學會藥師分級之七大核心能力相呼應外，也強調應用實證醫學 服務熱忱同理心、解決問題能力及管理經營的能力。從所進行的第二個量性研究中 發現，大部份實習指導藥師認同這十大核心能力是符合具備藥師執業執照的精神 然而，有不到半數的藥師同意現行藥師執照考試的形式及過程需要與研發/品管/ 執業並重，僅有 20%認為現行藥師執照題型、內容及方向適當，有近 60%的指導 藥師同意有必要重新研擬此專技考試。甚至，大部份指導藥師認同表現型評量方 法(包括直接操作觀察、臨床病例討論、客觀臨床技能評估及迷你臨床演練評量)較 適當作為評估藥學實習生的能力的方法。 其實，此研究也有發現，在台灣，藥師因為外在環境因素和內在因素，造成 藥師多為被動諮詢或選擇性諮詢；民眾也受到外在因素以及自我認知的影響，在 醫藥知識的不對等下，形成無論是醫院藥師、獨立社區藥局藥師以及連鎖社區藥 局藥師皆呈現與民眾互動不良、藥物諮詢功能不彰的情況33。影響藥師提供藥物諮 詢的外在因素，在不分執業場所下，其共同點為人力不足及時間限制。醫院藥局 藥師，認為場地缺乏的問題（指需要適當的獨立空間）是重要的負面因素，在區 域醫院、地區醫院、獨立及連鎖藥局執業之藥師則強調軟硬體設備的缺乏(包括網 路資源及內部系統整合缺乏)。對獨立自營藥局及連鎖藥局來說，其困難點在於廣 告電視與電台導致民眾不相信醫師與藥師，因而造成藥師提供藥物諮詢的困難33。 有此看來，除了空間以外，人力、忙碌/沒時間、能力及媒體的影響等是最主要的 問題。 就人力而言，依據行政院衛生署登錄資料顯示，台灣藥師執業數量約佔所有 執業醫事人員的15%，排名第三位。台灣醫屆聯盟基金會所舉辦之『99年度醫事人 力需求推估論壇』之藥師職類報告顯示，每年增加的執業藥師約為新領取藥師證 書之63%，成長率約為3.8%，僅次於日本的4%，但遠高於OECD ( organization for economic cooperation and development)國家的平均值1.8%。台灣每十萬人口約有 102位醫療照護系統藥事人員，其超過OECD國家平均值的76人，與世界各國比較 居於中間序位，台灣醫療照護體系之西醫師與藥師的比例約1.82:1，遠超過日本 的4:1。然而，不論是西醫師、中醫師、牙醫師所主導的診所其藥局都需有藥師34， 相信其納入後的計算結果應該會有所差異。 然而，因工作性質及工作量的差異，台灣各級醫院藥事人員分布嚴重不平均， 醫學中心平均聘有135位藥師，區域醫院的藥師人數下降至36人，而地區醫院藥 師卻僅約5人34。與美國、澳洲及日本醫院藥事人力比較，美國為臺灣之7.8-15.8倍； 澳洲為1.9倍-2.4倍；日本醫院每百床藥事人力為臺灣之1.2-1.5倍34,35，這些資料顯 示臺灣醫院藥事人力被嚴重壓縮及扭曲。台灣各級醫院在評鑑條款下新增了許多 藥師要負擔的業務及藥事照護等服務，但卻未相對要求機構增設藥師人力，而且 大部份的醫院藥劑單位也無足夠經費可以增設口服、注射藥等之自動化調配機設 備34一國內研究顯示，扣除庫存管理與準備作業，在僅能照醫囑調配下，一位藥 師每日調劑門急診處方的合理上限值為64張；而單一劑量病房每39床僅配置一位 藥師36依據『醫院評鑑標準』所設置的藥事人力，大部份的醫院只夠讓負責門診與 住院的藥師像美國藥事技術人員一樣照處方調配，因此，藥師們需要逾時工作， 才能落實部份保護病人用藥安全及執行藥事臨床服務的業務34長年累月下來，醫 療院所工作的藥師已超時及超量工作，讓很多藥師不願長留在醫院藥局工作。新 聞報導指出”南部醫院發生急診醫師出走潮，不少北部醫院則苦於住院醫師、護 理人員老是缺額招不滿。大醫院的藥師流動率更是高，畢業後新人都會先到醫院一 兩年再跳槽，使藥劑科三天兩頭都在訓練新手，人力流失現象令不少醫院苦惱， 不僅人力養成非常頭痛，也加重原有人力的工作量。因此，即使於藥劑部門中設 置有藥物諮詢室，在人力不足的情況下其成效也無法彰顯。
就時間而言，國外研究已證實時間的長短與照護品質及病人滿意度有相關37 在國外，由於藥師助理(pharmacy technician)的合法存在(其功能在拿藥、配藥的工 作) 38使得藥師有更多的時間提供藥物諮詢以及從事病人照護相關的工作。台灣並 無藥師助理的制度。但值得深思的是國內要如何建立有效率且具安全性的系統來 輔助藥師調劑藥品，使得更多藥師能有時間進一步的培育自己的核心能力，以提 供病人照護為導向的臨床服務，如此規劃，也才能讓藥師可以有時間及機會參與 整個醫療團隊的機會，而不致於讓藥師的角色走向邊緣化。另外，國內在藥師給 付政策上，主要以處方量（門診、住院、獨立調劑藥局）為依據，沒有相對應的藥 事照護服務的給付，這使得藥師在臨床照護上並沒有實質政策支持，以促使有能 力或有熱忱的藥師轉往行政管理或其他領域邁進。 就能力而言，現有的藥學教育、繼續教育或在職訓練中，藥師反應其面對病 人的諮詢能力大多來自於自我經驗的累積、觀察其他藥師與病人互動及反應、或直 接與其他藥師請教或互相學習所獲得的33。僅有少數藥師提及所上過的相關課程， 例如分享別人經驗談及課堂講授方式傳授溝通技巧；大多數藥師認為現行持續教 育課程所提供的不多33。 雖然台灣藥師於社區藥局、長期照護及公共衛生相關的功能及角色現在正在 廣泛發展中，由於不同形式連鎖藥局的存在及其對民眾的影響是不可忽視的。尤 其，在連鎖藥局雖”宣稱”其具有專業藥師服務的同時，指得是非處方藥、健康 食品、婦幼用品等銷售39，在利益導向下，藥師提供處方藥物諮詢被視為浪費時間 的行為40。事實上，質性研究受訪的連鎖社區藥局藥師甚至表示這樣的銷售型態， 讓他們很少有機會可以提供慢性病相關之處方藥諮詢服務，讓他們缺乏這類諮詢 的實戰經驗，也消弱其在藥物諮詢上的專業性41。 總結以上結果及討論，且鑒於先前胡幼圃考試委員針對國內外藥師教考訓用 制度之現況及未來方向所提出的分析與建議42，此文呼應其提議並建議，認為有 必要研擬修改現行藥師考試制度並同時提升藥學教育品質，如此，才可促使通過 藥師考試的藥師，也確實能符合社會對藥師的期盼與信任。因此，此篇文章統整 了以上兩個民眾及藥師對藥學教育訓練的研究結果以及國內外相關文獻，針對台 灣藥學教考訓用的問題，以下提出作者個人的見解。 在”教育”方面: 台灣藥學教育的規劃是要培養照護病人用藥的藥師，也要培養藥物科技、管理 及學術人才，在現行四或五年的藥學教育制度下，要將所有藥學生訓練成這樣可 多元化發展並具備足夠社會競爭力的專業人才，其可用的資源實在有限。現有的健 保制度及層出不窮的用藥問題，反應出直接面對照護消費者的藥師有其重要社會 價值。以大數法則而言，培養及訓練出於醫療體系中直接服務病人的藥師應該是藥 學教育首要的目標。藥學教育專家於 2005 年提出藥師教育白皮書，也明確指出藥 學系應提供之課程應為培養藥學生成為專業藥師43。然而，本文第一個研究中發現 實際執業藥師指出學校之藥學教育與執業藥師有脫節，現行台灣的藥學教育的確 無法與藥事執業接軌，持續教育或是學校教育的所有學習課程內容也有不足的問 題，學校教育中缺乏藥師面臨執業實用性。也因此，導致許多剛畢業的藥學生在執 業的許多面向上無所適從，另外，臨床藥學師資缺乏問題也許是造成課程實用性 缺乏的因素之一，許多藥師都提及目前臨床相關學科的老師大部分並沒有同時正 在藥事單位執業，或是連這樣的臨床師資都缺乏等。 作者推測學校藥學教育不足，可能與現行台灣執業藥師提供藥物諮詢能力缺 乏有關，台灣藥師多以經驗藥學而非實證藥學方式來提供諮詢服務，通常在面對 民眾的諮詢上以土法煉鋼方式學習，不如國外是透過有系統有效率且紮實的正統 訓練。台灣藥師持續教育之課程訓練及學校藥學教育上面，缺乏對於藥師提供藥 物諮詢專業訓練之指引及課程。在無充足相關知識、概念以及缺乏訓練下要自己親 上火線，完全考驗自身專業知識及應對的溝通技巧是否充足，若不足可能會影響 整體藥師提供藥物諮詢的品質，進而影響民眾對藥師專業的觀感，形成實際現況 上藥師與民眾間不良互動的循環模式。 另外，藥師在藥學教育的期望上，訪談的藥師期望課程的內容能夠更實際、
更臨床、親身體驗、實際操作、具應用性等特性，在臨床師資上，也期望有實際執 業的藥師來主導，而這樣的看法與國外醫學與藥學教育之趨勢相同，就美國醫學 教育來說，越來越注重學和用合一的成效導向（outcome-based education）教學模 式 26， 國 外 藥 學 教 育 方 面 ， 加 拿 大 和 日 本 也 越 來 越 注 重 所 謂 之 經 驗 教 育 (experimental education)，分別已將客觀的臨床技能評估放入國家藥師執照考試1 以及加入進入臨床實習前的考試44，這顯示對於藥師訓練課程與評量越來越注重 藥師實際執業面向，這樣的趨勢，是要讓臨床老師以及基礎研究的老師在各專其 責的教學區塊情況下，使得學生的學習有效率且更為紮實，讓其在藥學專業執場 上有所發揮。 學校在課程的規劃上也應該以藥學生在未來醫療體系轉變中所應具備的能力 而建立45-46，本文所提的第一個研究中，統整了十項藥師在提供藥物諮詢上的所 應具備能力，相信可以作為未來藥師提供藥物諮詢專業訓練課程規劃之參考。其 與其他國內外相比較，無論是國外醫學教育五大核心能力46,47 (像是提供以病人為 中心照護、團隊合作、以實證方式提供病人最好的治療以及品質改善，以及使用科 技化資訊做決策)、對於醫學專業核心能力具備48，以及目前台灣臨床藥學會所制 定「藥師七大核心能力」之草案49不謀而合之處。然而目前台灣藥師國家考試對於 其業務範圍及其基本核心能力之認定36，仍以包含許多其他藥品品管業務，如藥 品鑑定、藥品製造之監製等為主，非在專注於藥師實際執業上照顧病人的能力。鑒 於國內現行藥廠工作人員多並不需要藥師執照，因為一家藥廠只需要有一張藥師 執照在使用，其他藥師執照多沒有使用，雖然依機構不同而有不同的專業加級的 機會。考慮這些因素，在此建議對於未來藥師執業導向有決定性影響之藥師國家 考試，在基本核心能力的內容比例上可以因應時代及民眾所需而有所修正。 另外，許多藥師強調社會藥學課程的重要性，例如人際關係的應對進退、同 理心課程之體驗、對於生命的感覺及尊重、對於藥師執業的自我期許以及藥師應有 的態度，其重要性在於學習或是體驗從民眾角度思考問題，以有助於未來擔任藥 師時能與民眾主動的互動。由於，在國外也越來越重視人文教育提升50-51，由於醫 學教育強調同理心、因此學習了解民眾想法可以讓作為醫療專業人員的藥師與民 眾的互動更為順暢。由於醫藥相關資訊越來越豐富，有關文獻搜尋及判讀能力相 關的實證課程上也相形重要，近年來國內醫學教育對於實證多所強調，甚至將實 證訓練加入於客觀的臨床能力評估的訓練中，反觀藥師在藥學課程上實證藥學相 關的課程仍在起步，這也致使藥師在自我學習上將遇瓶頸。 以美國為例，其藥學教育自2000年起全面開始Pharm. D.學程，同時為了確保 各新舊Pharm. D.學程能通過美國藥學教育評鑑中心的Pharm. D.學程評鑑標準，學 習成效評量與課程改進是藥學教育評鑑的重點。因此，各校各憑本事確保Pharm. D.學生的學習成效及精進以得通過評鑑，讓學生參與藥師執照考試權利不被影響， 並促使學生有足夠的職場競爭力。甚至，全國藥學理事會(National Association of Boards of Pharmacy, NABP)研發及設計了一套藥學學程成效評量(Pharmacy
Curriculum Outcomes Assessment， PCOA)工具52，邀請各領域專家協助設計及評
估各領域的題目及項目，此PCOA工具讓購買使用的學校可利用220題的單一答案 多重選擇題，於四年Pharm. D學程內作為藥學生評量的工具，其結果除了可以瞭 解個別學生的表現，也可以和其他學校的學生做比較，此評估工具的內容反應美 國Pharm. D.學程的學習成效，分成基礎生醫科學(佔評量的16%)、社會/行為/管理 科學(佔22%)、臨床科學(佔32%)四個領域。通常購買使用PCOA的藥學系，可以在 每一學年度的第一季進行評估。依據2009-2011年PCOA總報告指出，2011年有19 個藥學系及共有2,688名學生使用這套評量工具，四科滿分各七百分下，各年度學 生從第一年學生到第四年學生的成績有明顯改善趨勢。此評量工具的信度高達0.9 以上。以2011年的2,688名學生為例，其四科目間的相關性高達0.532以上，尤其是 臨床科學與其它科目間的關係。其結果顯示，此藥學學程成效評量(PCOA)的確可 以協助各藥學院系內評估學生知能進展的工具，截至2011年已有40所學校購買使 用此工具53。由此看來，於畢業及參與國家考試前，美國藥學院竭進所能的規劃及 設計課程及評量機制，是為了讓藥學生具備足夠的應考資格及藥事執業能力。
在專技考試方面: (一)台灣的情形 考試院高明見委員列出歷屆醫事人員國考題的六大問題：”(1)試題領域分 佈不均或過度艱深；(2)偏重瑣碎記憶，缺乏思考性；(3)缺乏臨床實例與臨床技能 試題；(4)試題難易度不一，缺乏穩定度；(5)歷年考試之及格率穩定度不足；(6) 忽略醫學倫理與醫病關係相關試題。54” 其中，藥師國家考試也面臨以上同樣的問 題。本文的第二項研究結果也顯示僅有20%參與問卷調查的指導藥師認為現行藥師 執照考試的題型、內容及方向適當，有近60%認為現行藥師執照考試需要重新研擬 台灣藥師國家考試自1968年開始進行檢覈考試(考六科目)，1981年起加考生 物藥劑學與臨床藥學與治療學。自2001年列為專技藥師高考，截至2003年，共約 有三萬人通過此國家考試35。作者依考選部公佈的考選資料進行敘述性分析55，結 果顯示自2007年至2012年第一次專技高考藥師考試其錄取率最低為18.74%，最高 則為46.35% (平均為28.31%)，每年度第二次考試平均錄取率(36.57%)比第一次 (21.43%)高約15%。不論是報考、到考及錄取，其考生平均年齡第二次考試(24.4歲) 總是比第一次低(26.5歲)，且錄取考生平均年齡比報考及到考考生平均年齡在每年 度的兩次考試中均至少小四歲。藥學系應屆畢業生若順利畢業多會參加每年度七 八月的第二次考試，因此，各年度第一次考試(每一年度的延畢生或重考生)的錄 取率比第二次(當年應屆生佔大多數)的錄取率低，這推論應屆藥學系畢業生(每年 度的第二次考試)比延畢生或重考生(每年度的第一次考試)更容易通過當屆專技藥 師考試。 藥師專技高考歷經三次考試科目變革，自2008年年4月1日起調整應試科目， 加重藥物治療學、調劑學與臨床藥學試題比重，並加考中藥學試題。專技考試藥師 類科是採行總成績平均滿60分及格制56。2008年第二次之後考試，藥理及藥化也合 併為一科目。2012年第二次專技人員藥師考試則改採電腦化測驗(題目相同但順序 不同，即非電腦適性考試) 57。 為瞭解台灣藥師專技高考藥事執業相關科目的出題趨勢及內容，作者曾與藥 學系學生合作進行”91~98年度台灣藥師執照考試內容及趨勢初探”的研究，在 要求不可以討論及查詢資料的情況下，由六位藥學系四年級學生(藥學實習前)回 答八年藥師專技高考的藥理/藥物化學、調劑學與臨床藥學及藥物治療學等三科考 題。除此之外，作者也教導學生進行題目分析及分類。其中有73.3%的調劑學及藥 物治療學題目被歸為布魯姆認知分類(Bloom taxonomy)的記憶性問題，高達31.9% 的調劑學及藥物治療學題目與藥理/藥化之教學及考試內容重複。比較分析2006年 第二次專門職業及技術人員高等暨普通考試之醫師、牙醫師、藥師、護理師高考試 之藥理學科目，依布魯姆認知分類法來看，牙醫師和護理師考試著重於知識和理 解，反觀藥師考試命題內容語句簡潔、多直述問題，沒有情境鋪成，大部分屬於 知識性的問題。其實，這些參與國考題評估的學生，在進行的當時，藥理及藥化 學科已上完一學期，正在上調劑及藥物治療學，但學生的答題結果顯示，各科歷 年調劑及藥物治療學的平均答對率竟比藥理和藥化學科目還高。這些資料反映了 現有臨床藥學相關科目考題及內容的問題。 從2012年考選部國家醫事人員考試現況與策進報告指出，目前大部份醫事人 員各類科核心職能迄未建立(包括藥師)，現行主要依教育課程設計應考資格、科目 及命題大綱，未來將持續推動建立醫事人員各類科專業核心職能，以利教考訓用 緊密結合，提升考試效度。並考慮將列考專業倫理，以確保增進醫病良好互動關 係，並加強落實實習及臨床操作訓練9。希冀，因此台灣藥師專技考試也能跟得上 這股改進考試制度及內容的腳步。 (二)美國的情形
反觀，美國藥師執照考試(North American Pharmacist Licensure Examination (NAPLEX)為電腦適性考試(Computerized adaptive testing)，與 TOEFL 或 GRE 考試 方式類似。這 NAPLEX 考試是兩階段考試之其中一階段，以下討論主要針對這一 階段的考試，其與第二階段的法規考試在某種程度上有所不同。此 NAPLEX 採隨 到隨考，考試約在 4 小時 15 分鐘內完成。考題有 185 題，其中測試考題(pretesting)
有 35 題不計分，但其選答做為未來選題及題目的信效度參考。此電腦適性考試題 型多樣化，其中包含單一答案的多重選擇題(multiple-choice items)、多重答案的多 重選擇題 (multiple-response items)、問答題 (constructed-response items)、排列題 (ordered-response items)、看圖問答題 (hot spot items)。主要以題組方式呈現情境題， 以測試藥學生的專業能力。58考題範圍與三大核心能力相關，其中約 56%是關於安
全有效的藥物治療(Area 1 Assess Pharmacotherapy to Assure Safe and Effective Therapeutic Outcomes)的能力，約 33%為評估安全正確的藥品製備及調劑(Area 2 Assess Safe and Accurate Preparation and Dispensing of Medications)的能力，約 11% 是與促進公共衛生的醫療照護相關(Area 3 Assess, Recommend, and Provide Health Care Information that Promotes Public Health)的能力58。
在 NAPLEX 註冊手冊中有明列各領域的考題方向及目標，此準則有助於考生 了解一般藥師所應具備的基本知識技能與判斷能力。由於 NAPLEX 為電腦適性考 試，應試者選答到下一題後便不能再回去更改前面的答案，也不可跳題答。前幾 考題主要是測試能力範圍，若考生答對較多，便表示考生程度適於困難度較高的 題目，接下來的考題內容也會因應調整。反之，即考生答錯考題，則題目也會調 成為越來越簡單。由此可知考生所面臨的題目皆不盡相同。考試後成績不會馬上發 放，約一週後考生可上網查詢或以郵件被告知結果。NAPLEX 總分為 150 分，考 生要超過 75 分以上才稱為及格。應考者先選定一州應考藥師執照，若符合該州與 全國藥學理事會(NABP)訂定的條件，即可申請考試。藥師執照考試除了 NAPLEX 還要再加考當州評量藥師法律知識的考試。由於各州規定不同，所以此考試可為 MPJE (Multistate Pharmacy Jurisprudence Examination)或是當州制訂的法律考試 (如: California Pharmacist Jurisprudence Exam)57。兩項成績都分別及格後，即獲得該州
的藥師執照，日後如有需要亦可將 NAPLEX 成績轉適用到其他各州。NAPLEX 考 試藍圖持續在修改以確保可以全國性考出現代化藥事執業能力的藥師，2008 年起 有一系列的新考題59。NAPLEX 統計數據顯示，第一次考照者之美國藥師執照通 過率於 2008 及 2009 年多高達 95.5%以上60。雖然美國現有的 NAPLEX 考試似乎足 夠鑑別出具有藥事執業能力的藥師，然而通過此考試的藥學生其執行及應用藥學 專業知識的實際效益仍有待進一步討論61。美國全國藥學理事會(NABP)回應此議 題，指出 2009 年有針對執業藥師及學校老師進行問卷調查其對初入職場的藥師預 期應具備的知識、技術及能力之建議，有 2865 人參與問卷，其中有 84%有擔任實 習指導老師。問卷調查的結果由 NABP 完整的納入規劃 NAPLEX 考試之核心能力 及敘述的改變53，以期精進 NAPLEX 考試的品質及水準。 (三)日本的情形 日本藥學教育的資料顯示62，六年制藥學教育實施後，於實習前全部學生於 學校內均需要接受藥學共同試驗(Common test)。此測驗通過與否會直接顯示學生 面對患者的治療及其醫療行為。因此，各藥學系科必須遵守共用測驗的相關規定 其規定事項整理如下44：1)共同測驗由要實施測驗的藥科大學之藥學部/系合作 開發。2)共同測驗並非新的國家測驗，測驗成績的結果交由各大學自行判斷其未 來的運用。3)共同測驗的設計需具備有評價藥學知識及問題解決能力的電腦化測 驗(CBT)與評價態度、技能的客觀臨床能力測驗(OSCE)2 種。電腦化測驗不會給受 測學生相同的題目，以隨機方式給每一個學生不同的題目。電腦化測驗的目的是 為了讓各大學確保藥學生已經學習到基本的藥學知識，並達到可以開始參與實 務實習的程度。若是在五年級初開始實習，那麼電腦化測驗則在實習開始前(四 年級)比較適合。電腦化測驗的範圍為考慮「藥學教育示範核心課程」的內容中的 人道主義、基礎物理類、化學類、生物類藥學、健康與環境、藥與疾病、藥與社會及 實務實習事前學習等，其與藥師國家測驗非常有關聯，但不做領域上的區分， 在難易度及正確回答率上需要與國家測驗做出區別。由於共用測驗是要評價在實 習開始時所必要的基本必備事項，故要努力讓正確回答率達到 80%。OSCE 考試 則包含以下三個領域：藥品製備（調劑口服及注射藥品）、監督藥品製備（確認 調配錯誤）、醫療訪談及溝通（病人用藥諮詢）。也因此各校需要設立有 CBT 及 OSCE 委員會，其相關設施與設備也需要充實，要求實施藥學共同試驗時程、方法
人數及合格等資料也需透明化。日本藥師國家考試亦將藥學基礎課程納入執照之 應試科目當中。由於所獲得的資料中日本藥師國家測驗的資料不足，但有資料指 出日本類似平均總成績滿 60 分及格制，以答對題數為標準來決定是否達到 60 分 為及格標準56。 (四)加拿大的情形 自 2001 年五月起，加拿大藥師國家考試採行筆試及操作考兩階段，第一階 段為針對臨床及治療學知識考試，在這兩天的考試中，題型多採案例導向的單選 題(2-day case-based multiple-choice test)。第二部份階段是為 OSCE 考試。此 OSCE 考試橫跨加拿大各地，一年舉辦兩次，每次 16 站。藥學生要完全通過兩部份考試 才可以在該省獲得執業的機會1。兩階段考試的內容藍圖有詳列清楚其核心能力及 其所佔比例(圖六)，此考試制度也備受美國藥學專家的討論61,63。 表六、加拿大藥師執照考試的內容藍圖 第一部分 (單選題) 第二部分 (OSCE) 核心能力 COMPETENCIES 佔總分的百分比 50.5% 26% 第一項核心能力:病人照護( Competency #1: Patient Care) 38% 4.5% 9.5% 第二項核心能力: 專業合作與團隊工作 (Competency #2: Professional Collaboration and Team Work )
7%
10% 9.5% 第三項核心能力: 倫理、法律及專業責任 (Competency #3: Ethical, Legal and Professional Responsibilities)
10%
7% 5% 第四項核心能力:藥物治療及執業資訊
(Competency #4:Drug, Therapeutic and Practice Information)
6%
2.5% 38% 第五項核心能力:溝通與教育(Competency
#5:Communication and Education) 20% 22.5% 9.5% 第六項核心能力:藥物的傳送(Competency #6:
Drug Distribution ) 16% 3% 2.5% 第七項核心能力:了解管理經營的原則
(Competency #7: Understanding Management principles ) 3% 在訓練及應用方面: 依藥師公會資料顯示，台灣每年畢業的藥學系學生總數約為 900 人(每年新領 證的藥師及畢業生的人數比值約為 1.05:1)，然而，新增執業藥師(包括剛畢業者及 舊生)約 587 人，平均每年僅有 63%的藥學系畢業生通過專技高考藥師考試並領取 藥師證書者56，這顯示約有 37%通過專技藥師考試者選擇不需執業執照的工作、轉 業或可能在待業狀態35。台灣藥學執業環境多元化，究竟為什麼這些台灣藥學系畢 業生或已通過專技考試者選擇放棄醫療體系、藥品製造或販賣業的藥師執業?這個 是台灣藥學教、考、訓、用需要深思熟慮的議題。 其實，為確保藥師專業品質，維護病人用藥安全，並鼓勵醫院執業藥師提升 專業知識及執業能力並增加其競爭力，2011年10月15日臺灣臨床藥學會第十二屆 第六次理監事會議決議通過並公告「醫院藥師專業進階制度」49。此制度依據專業知 識、臨床執業技能與態度的基本訓練，品管、教學及研究方法的基礎訓練，及其參 與或領導品管專案及教學活動等資料列出各級藥師評估內容及準則，原則上由各 院內考核或由醫院初審後送學會之專責委員會複審後，認定醫院藥師其
P0、P1、P2、P3、P4等級。此制度中訂定醫院藥師核心執業包含有藥品管理、調劑及 臨床藥事照護。另外，於必要時，藥師可經醫院指派至他院接受相關核心執業之 培訓，並累積符合晉級標準之執業經驗。具國內外臨藥所/組碩士或 Pharm. D.學位 者，跳升P3時，執業年資得減免兩年，其他藥學研究所畢業者跳升P3，執業年資 得減免一年。相信此進階制度不僅建立醫院藥師專業培養及訓練之評估機制與標 準，並鼓勵醫院間專業互相認定，減少教學資源浪費。為順利推動此進階制度， 建議同等級評鑑合格教學醫院間流動藥事人員能力層級可給予相互認定，不同等 級醫院間流動藥事人員能力層級之認定也定出規則，同時也鼓勵各醫院可自行認 定各職級對應之薪資加給。相信，一旦此制度於各醫院徹底實施，未來可望有機 會更進一步建立專科臨床藥師訓練及認證制度，以推動台灣醫院藥事執業朝向更 高品質及更專業化邁進。 以美國為例，一全國性醫院藥局調查結果顯示，在555家參與調查醫院中，依 照醫療院所藥局規模(50~600床甚至以上)、病人照顧人數及嚴重度等因素，每一百 床滿床平均規劃有17.5 ± 1.1名全職藥師以及15.0± 0.8名藥事技術人員。65為避免調 劑及給藥疏失並增進藥品調劑效率，有近九成的醫院於各病房護理站設置如Pyxis 等之自動化調劑櫃，有一成左右使用機器手臂調劑藥物，有18%於中央藥局使用 自動化倉儲系統。也因為於醫療院所大量使用藥事技術人員及藥品調劑儲存自動 化系統等新科技產品，在完整的藥學專業知識、技術及態度的訓練下，促使美國 藥師(包括有住院藥師[residency pharmacist]、一般藥師[staff pharmacist]、臨床藥師 [clinical pharmacist]等)可將大部分時間專注於直接病人藥事照顧66。美國評鑑及認
證畢業後住院藥師訓練機構的單位是美國醫療系統藥師學會(American Society of Health-System Pharmacists, ASHP) 66。而美國臨床藥學會(American College of
Clinical Pharmacy)則是負責認證更進階專科臨床藥師的單位，主要針對門診臨床 照護、核醫、營養支持、腫瘤、藥物治療、與精神科等67。
隨著的醫療體系改革及轉型，英國藥師的臨床執業需求也不斷更新、演化68-69。
英國各藥局正在實施的藥物使用回顧(medication use review；MUR)及新處方藥品 服務(new medication services)，這些進階藥事服務先由基層醫療院所開始實施， 未來將推廣為全國統一的服務70。這意味著英國藥師朝向藥事照護服務的趨勢。英
國有三分之二的藥師是受雇的藥師，超過四分之一是自己開業的藥師，剩下的7% 自己開業也同時受雇70。至於受雇於英國國家健康照顧（National Health Service；
NHS，類似於台灣的全民健保制度）醫院的藥師，其臨床訓練及分級有既定的標 準及規模，醫院藥師具多樣化業務；而非以調劑為主，其薪資也較一般社區藥局 高；大多數的醫院調劑業務由技術員執行，藥師檢核。然而，2007年英國國家健 康照顧(National Health Service；NHS)之專業人員調查結果顯示，有35%的醫院藥 師想要離開正在工作的醫院，有27%的醫院藥師想在未來一年內到其他機構找新 的工作71。
另一方面，在加拿大也有趨於成熟的醫院住院藥師制度，其由加拿大醫院藥 局住院藥師評鑑委員會所評鑑(Hospital Pharmacy Residency Accreditation Board)。 加拿大的法規已正式納入藥事技術人員可以協助醫療專業人員的規範。很多醫院 藥局已採用”技術員確認技術員”，利用技術員取代藥師執行藥品製備及分配。 此項制度讓專業藥師可以挪出更多時間執行臨床業務，並監測病人藥物治療，且 可於跨領域團隊中與醫師及其它醫療人員合作39。當加拿大醫療體制朝向縮短住院 時數並強調門診處置之時，藥師在醫院參與更多直接病人照護(如於日間醫院及診 所等) 35。一般來說，有75%的加拿大藥學系畢業生選擇於社區藥事單位執業，其 起薪是每年100,000美元(另加退休等福利)，但近年來因為供給再平衡後，這樣的 情形已漸不常見了，甚至有畢業朝向醫院藥局找工作的趨勢。 伍、結語 綜觀上述研究及文獻回顧而言，台灣藥學教育的範圍除了需涵蓋與病人直接 或間接有關藥事執業外，還要包括藥業經營、藥品研發及藥用化粧品監製與中藥等
依據 2005 年台灣藥學教育白皮書所提“藥師的核心價值是保障民眾藥物治療的安 全、有效與合理性。” 11 以現況而言，台灣藥學教育內容、修業年限、師資及藥事執業內容與環境等問 題仍是目前首要需要解決的問題。現有之專技藥師高考的科目、內容及形式等也有 必要跟著藥事執業環境精進而改變。由於台灣藥學學制多樣化且藥師法定業務廣 泛，其與護理及醫學教育最大不同的情形如:1)台灣藥學教育目標除了直接或間接 對病人用藥外，尚有對藥品、中藥及含藥化粧品等之鑑定、監製與管理等。2)台灣 藥學教育與其他生物系、化學系等都歸屬於高等教育或技職教育評鑑72，沒有獨立 的藥學教育評鑑機制。以加拿大、日本、美國及英國等先進國家為例，都有其獨立 的藥學教育評鑑中心或機制，來規範藥學教育的精進，促使藥學教、考、訓、用得 以整合。台灣的醫護教育也已分別於這幾年成立台灣醫學教育評鑑委員會 (TMAC)72,73及台灣護理教育評鑑委員會(TNAC)73,74，使臨床專業教學的課程與師 資充分整合且與日俱進，教、考、用的目標得以一貫銜接，進而提昇醫療照護的品 質。反觀台灣藥學系之教學仍由教育評鑑中心負責，專業課程的評鑑機制尚未建 立72,75-77。以上相關內容及作者的建言，希冀有助於藥學教育課程、專技考試制度 之制定、規劃及評估、以及藥事執業之教育訓練、藥物諮詢服務之精進與改善，衷 心的期待在藥學教、考、用的配合上，可以確保通過台灣藥師考試及格者具備從事 一般藥學執業工作及提供直接病人藥事照顧之專業能力，以提升藥學生學習動力 及藥師提供藥事專業照護服務的水準，使其符合保障民眾用藥安全與效益的社會 期待。 致謝: 感謝考選部同仁的邀請，此文兩個研究計畫的內容主要是摘錄中國醫藥大學補助 的兩個新進老師計劃(CMU97-298 及 CMU98-N2-17)，國內外文獻回顧的部分 則有部分摘錄自101 年度考選制度研討會系列一『臨床技能測驗（OSCE）納 入牙醫師、中醫師、藥師國家考試應考資格之可行性研討會』作者與現任英國諾 丁罕大學藥學系陳立佳講師及洪詩盈美國加州認證藥師合作撰寫的”臨床技能測 驗(OSCE)納入藥師國家考試應考資格可行性研究”的內容。該篇大會會議手冊的 撰寫是台灣藥學會許光陽前理事長所推薦的。在此也要特別感謝行政院衛生署食 品藥物管理局(DOH98-PA-1032、99TFDA-P-028、100TFDA-P-002)及中國醫 藥大學附設醫院(CMUH-EDU100-02E、CMUH-EDU101-05E)多年來藥學教育 委託計劃的補助及支持，以及這幾年來所有在計劃或研究中投入心血的專家(人數 眾多無法一一列出)、老師(陳瓊雪教授、黃文鴻教授及高雅慧教授等)、藥師、學生 及參與問卷調查的人員，讓作者得以有機會藉此回顧藥學執業、教育及執照考試 相關資料及議題，此文內容頗為冗長，但內容都很重要，若本文資料有任何錯誤， 請不吝指教。 參考文獻
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