精神障礙者復元統合模式之驗證—復元階段量表發展與優勢觀點 (III)

行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告

精神障礙者復元統合模式之驗證—復元階段量表發展與優

勢觀點(第 3 年)

研究成果報告(完整版)

計 畫 類 別 ： 個別型 計 畫 編 號 ： NSC 98-2410-H-004-112-SS3 執 行 期 間 ： 100 年 08 月 01 日至 101 年 07 月 31 日 執 行 單 位 ： 國立政治大學社會工作研究所 計 畫 主 持 人 ： 宋麗玉 共 同 主 持 人 ： 徐淑婷 報 告 附 件 ： 出席國際會議研究心得報告及發表論文 公 開 資 訊 ： 本計畫涉及專利或其他智慧財產權，2 年後可公開查詢

中 華 民 國 101 年 09 月 22 日

中 文 摘 要 ： 本研究為三年研究計劃，第一年的目的在發展復元階段量 表，第二年和第三年則以優勢觀點運用於長庚日間病房和呈 泰復健中心，檢視此模式對於精神障礙者復元狀況之影響以 及復元統合模式之有效性。第一年以 471 個精神障礙者為研 究對象，分別是 370 個來自復健中心的樣本和 101 個曾接受 復健而目前穩定居住於社區的樣本。量表之發展乃參考國外 文獻發展而成，本量表共有 45 題，過程要素有三個向度，包 括：1)希望感(3 題)、2)障礙處理/負責任(9 題)、和 3)重獲 自主性(15 題)。復元結果亦有三個向度，包括：1)社會功能 /角色表現(7 題)、2)整體安康/人生滿意度(8 題)、和 3)助 人意願(3 題)。每個次量表都有很好的內在一致性(α=0.80-0.95)，3 至 5 週的再測信度為 0.72。此量表亦具有良好的區 辨效度，社區樣本比復健樣本具有較佳的復元狀況。研究結 果呈現研究對象中有四個復元階段。此量表亦具有外在建 構；整體而言，此量表的信度和效度都得到肯定，可被用於 評量精神障礙者的復元狀況或評估處遇方法對於精障者之復 元的成效。 兩年的準實驗研究分別針對研究對象施測五次，各次施測人 數分別為 62、53、53、50、和 39。本研究分別採用量化和質 化兩種方法，研究結果支持文獻上提及精障者復元的過程是 一個起伏然而螺旋上升的歷程，起伏較多的是復元過程中的 希望感、障礙處理度、重獲主體性，至於復元結果部分，前 三次施測都逐漸提升，T4 則下降，T5 又上升。T4 施測時間 正逢冬天和過年時節，可能因季節的影響和親友互動較多， 引發感觸而影響其對於自身的評價。再者，無論是「時間效 應」或「同時效應」，本研究皆驗證了復元統合模式的有效 性，而影響復元狀況的顯著自變項則主要仍為復原力和家庭 支持，普遍而言復原力仍是最重要者。質化的資料顯示研究 參與者的改變相當多元涵蓋日常生活、經濟、職業/教育、社 會支持、健康、休閒/娛樂、靈性、情緒、個性、人際關係、 親子關係和手足關係，可謂全人全方位的變化。整體而言， 此研究呈現優勢觀點有助於精障者之復元，然而其為起伏的 漸進成長，需要專業人員以耐心陪伴和促進，其中希望與改 變動機的激發，乃是關鍵，而專業人員更需提醒自己尊重其 步調。 中文關鍵詞： 精神障礙 復元 優勢觀點個案管理 復元階段量表

英 文 摘 要 ： The first year of this study aimed to develop a scale which could be used as a valid way to show the

scale was developed to assess both the component processes and outcomes of recovery. A sample of 471 participants administered the questionnaire. The factor analysis yielded a 45-item scale with six subscales, including three components of process and three outcomes. The construct validity was confirmed. Each subscale has very good internal consistency (α=0.80-0.95), and the 3 to 5 weeks test-retest reliability was 0.72. The scale could significantly differentiate the rehabilitation sample and the

better functioning sample. The results indicated four stages of recovery. The external construct validity was also ensured. The results supported the

psychometric property of the Stages of Recovery Scale (SRS).

The scale was then further utilized in the second and third year. The investigators used a

quasi-experimental design to examine the effectiveness of Strengths Perspective on recovery. The participants administered the test five times. The sample size for each test was 62, 53, 53, 50, and 39. The

investigator adopted both quantitative and

qualitative methods to fully capture the changes the participants experienced over a two-year period. The results indicated a pattern of spiral growth in terms of the process of recovery, especially on the

subscales of hope, management of disability, and regain autonomy. Concerning the test on the

applicability of the Unity Model, the results showed a positive result including both the time effects and simultaneous effects. The important predictors of recovery were family support and resilience. The qualitative data revealed plural aspects of changes, including daily life, social support, leisure,

spirituality, etc. Overall, the study revealed that a spiral gradual pattern of changes. However, sometimes the sudden backward caused the frustration of

professionals. The professionals in this study have learned to be more patient, respectful for the pace of each individual participant.

英文關鍵詞： Psychiatric Disability, Recovery, Strengths Based Case Management, Stage of Recovery Instrument

行政院國家科學委員會補助專題研究計畫

□期中進度報告

■期末報告

精神障礙者復元統合模式之驗證—復元階段量表發展與優勢觀點

之運用

計畫類別：■個別型計畫 □整合型計畫

計畫編號：NSC 98－2410－H－004－112－SS3

執行期間： 98 年 8 月 1 日至 101 年 7 月 31 日

執行機構及系所：國立政治大學社會工作研究所

計畫主持人：宋麗玉教授

共同主持人：徐淑婷醫師

計畫參與人員：

廖偉迪、陳湘緣、邱筠雅、龔千逢、徐于婷、楊若杰

本計畫除繳交成果報告外，另含下列出國報告，共 _3__ 份：

□移地研究心得報告

■出席國際學術會議心得報告

□國際合作研究計畫國外研究報告

處理方式：除列管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢

□涉及專利或其他智慧財產權，□一年■二年後可公開查詢

精神障礙者復元統合模式之驗證—復元階段量表發展與優勢觀點之運用 目錄

第一章 前言………7

第二章 文獻探討………9

第三章 第一年研究方法與研究成果………27

第四章 第二年和第三年之研究設計和研究結果………50

第一節 研究方法…………

…………

………50 第二節 研究結果 ………57

第五章 研究結論 ………298

附錄一 復元階段量表 ………301

附錄二 復元方案評估問卷 ………304

附錄三 優點個案管理記錄表 ………312

表目錄

表一 復元階段分類比較 ………11 表二 ACT 或優點模式研究之成果(與對照組或比較組之比較) …19 表 4.1.1 量化資料施測時間、人數、與狀況 ……… 52 表 4.1.2 結案原因 ……… 52 表 4.1.3 基本資料表 ……… 57 表 4.1.4 基本病況表 ……… 58 表 4.1.5 症狀分數 ……… 60 表 4.1.6 復元狀況量表 ……… 61 表 4.1.7 家人/親戚的協助程度 ……… 66 表 4.1.8 其他人的協助情況 ……… 67 表 4.1.9 福利服務項目使用情況 ………68 表 4.1.10 心理內在力量 ………69 表 4.1.11 權能感受量表 ……… 72 表4.1.12 學員各量表分數狀況 ……… 76 表 4.1.13 基本病況表 ……… 79 表 4.1.14 症狀分數 ……… 80 表 4.1.15 復元狀況量表 ……… 82 表 4.1.16 家人/親戚的協助程度 ………84 表 4.1.17 其他人的協助情況 ……… 87 表 4.1.18 福利服務項目使用情況……… 89 表 4.1.19 心理內在力量 ……… 90 表 4.1.20 權能感受量表……… 92 表4.1.21 學員各量表分數狀況 ………96 表 4.1.22 基本病況表……… 99 表 4.1.23 症狀分數……… 100 表 4.1.24 居住型態以及社會角色……… 101 表 4.1.25 復元狀況量表……… 104 表 4.1.26 家人/親戚的協助程度 ……… 108

表 4.1.30 權能感受量表 ………114 表4.1.31 學員各量表分數狀況 ………119 表 4.1.32 基本病況表 ………121 表 4.1.33 症狀分數 ………122 表 4.1.34 居住型態以及社會角色 ………123 表 4.1.35 復元狀況量表 ………125 表 4.1.36 家人/親戚的協助程度………130 表 4.1.37 其他人的協助情況 ………131 表 4.1.38 福利服務項目使用情況 ………132 表 4.1.39 心理內在力量 ………134 表 4.1.40 權能感受量表 ………136 表4.1.41 學員各量表分數狀況 ………140 表 4.1.42 基本病況表 ………142 表 4.1.43 症狀分數 ………143 表 4.1.44 居住型態以及社會角色 ………144 表 4.1.45 復元狀況量表 ………147 表 4.1.46 家人/親戚的協助程度 ……… 151 表 4.1.47 其他人的協助情況 ………153 表 4.1.48 福利服務項目使用情況 ………154 表 4.1.49 心理內在力量 ………155 表 4.1.50 權能感受量表 ………159 表4.1.51 學員各量表分數狀況 ………161 表4.1.52 各變項跨時間之變化(N=39, 平均數(標準差)) ………165 表 4.1.53 各次之間的復元階段比較 ………165 表 4.1.54 復元各向度跨時間之變化(N=39, 平均數(標準差)) …166 表 4.1.55 增強權能各向度跨時間之變化(N=39,平均數(標準 差)) ………168 表 4.1.56 復元各向度跨時間之變化(N=50, 平均數(標準差)) …170 表 4.1.57 復元程度五次施測結果之相關係數 ………170 表 4.1.58 復元、增強權能、復原力之相關(T1) (N=63) ………171 表 4.1.59 復元過程與復元結果之相關係數(T1) (N=63) ………172 表 4.1.60 復元過程與復元結果之相關係數(T2) (N=53) ………172 表 4.1.61 復元過程與復元結果之相關係數(T3) (N=53) ………172 表 4.1.62 復元過程與復元結果之相關係數(T4) (N=50) ………172

表 4.1.63 復元過程與復元結果之相關係數(T5) (N=39) ………173 表4.1.64 T1復元程度之迴歸分析結果(N=63) ………173 表4.1.65 T2復元程度之迴歸分析結果(N=52) ………174 表4.1.66 T3復元程度之迴歸分析結果(N=53) ………174 表4.1.67 T4復元程度之迴歸分析結果(N=50) ………175 表4.1.68 T5復元程度之迴歸分析結果(N=39) ………175 表4.1.69 T2自變項預測T3復元程度之迴歸分析結果 (N=52) ………176 表4.1.70 T1自變項預測T2復元程度之迴歸分析結果(N=52) …176 表4.1.71 T3變項預測T4復元程度之迴歸分析結果(N=50) ……177 表4.1.72 T4變項預測T5復元程度之迴歸分析結果(N=39) ……177 表4.1.73 T1變項預測T3復元程度之迴歸分析結果(N=53) ……178 表4.1.74 T2變項預測T4復元程度之迴歸分析結果(N=50) ……178 表4.1.75 T3變項預測T5復元程度之迴歸分析結果(N=39) ……179 表4.1.76 T1變項預測T5復元程度之迴歸分析結果(N=39) ……179 表 4.2.1 對優點個管模式整體想法 ………185 表 4.2.2 對六項優點原則之看法 ………190 表 4.2.3 優點個管模式服務後案主改變表………198 表 4.2.4 運用優點原則和方法的情形 ………205 表 4.2.5 目前服務的情況 ………211 表 2.4.6 關係建立及激勵 ………214 表 4.2.7 促進學習與成長 ………217 表 4.2.8 個管員改變 ………234 表 4.2.9 因應瓶頸的方式 ………237 表 4.2.10 組織面的影響 ……… 243 表 4.2.11 未來持續推動優點個管模式之建議 ………245 表 4.2.12 個案改變相關內涵……… 258 表 4.2.13 個案改變之助力 ………263 表 4.2.14 個案改變之阻力 ………268 表 4.2.15 對未來的看法 ……… 273 表 4.2.16 對自我的想法 ……… 278 表 4.2.17 學員的改變 ……… 283

表 4.2.20 心路歷程 ……… 292 表 4.2.21 機構服務的影響 ……… 295 表 4.2.22 對「希望花田」和「個人工作計畫」的看法 …………297

圖目錄

圖一 復元統合模式-追求生活範疇之自主性 ………22 圖二 優點個管模式準實驗研究設計………50 圖三 復元促進因素、復元階段、與復元結果之關係—時間效 應 ………51 圖四 復元促進因素、復元階段、與復元結果之關係—同時效應 ………51 圖五 五次施測之復元分數變化 ………166 圖六 重獲自主性各次之平均數………167 圖七 社會功能各次平均數………167 圖八 整體安康各次的平均數………168

精神障礙者復元統合模式之驗證—復元階段量表發展與優勢觀點

之運用

第一章、前言

精神疾病向來被認為易傾向慢性化，特別是精神分裂症，罹患精神疾病似乎 隱含病患未來晦暗不明，亦因而帶給病患家屬失落感(U.S. Department of Health and Human Services, 1999)。然而，在 1980 年代兩股力量匯聚，使得此種觀點開 始產生蛻變，復元(recovery)的聲浪響起，於 1990 年代成形。此種聲浪一方面來 自長期追蹤研究發現，包括瑞士、德國、美國、與日本，研究期間最少 22 年最 多 35 年，綜合各研究發現，46-68%的精神分裂症患者好轉並且/或復元。這幾個 研究對復元的界定是指沒有症狀、沒有服藥、沒有怪異行為、有工作、有社會關 係 、 並 生 活 於 社 區 ； 好 轉 則 指 前 者 中 有 一 項 狀 況 仍 不 佳 (DeSisto, Harding, McCormick, Ashikaga, & Brooks, 1999，宋麗玉，2005)。Davidson 和 Roe (2007) 指出 1969 年世界衛生組織開啟國際精神分裂症患者的前趨研究，以嚴謹的長期 研究設計，在世界各國檢視結果變項，研究顯示慢性精神疾病多元的結果，其發 現有 25-65%的病患部份或完全復元；儘管二項文獻的數據有所出入，然而皆呈 現易慢性化之精神分裂症患者，有令人驚奇的復元結果，那麼其他類型的精神疾 病更是可期。另一股力量來自精神障礙(以下簡稱精障)復元者自身故事，現身說 法展現精障者復元的可能性，他們陳述如何因應症狀，逐漸好轉，重新獲得生活 的希望與力量，並且在社會再度擁有身分(identity)(Deegan, 1988; Leete, 1989)， 更成為精障者人權倡導者。許多精神障礙者深受這些人的鼓舞，精障者復元的潛 力因而受到重視。1990 年代波士頓大學內的精神復健中心(Center for Psychiatric Rehabilitation)長期致力於相關研究與服務倡導；其執行長 William A. Anthony 在 1993 年的一篇文章提倡以「復元」為願景引導精神醫療服務，並指出未來將是 「復元的十年」(decade of recovery)。美國 2003 年發布總統的心理衛生新自由委 員會(President’s New Freedom Commission on Mental Health)以及後來的聯邦行動 計 畫 (Federal Action Agenda) 都 示 諭 以 復 元 為 美 國 心 理 衛 生 處 遇 最 高 目 的 (Davidson and Roe, 2007)。

既然復元為最高的處遇目的，那麼復元所指為何？關於復元的定義，目前仍 存在爭議，焦點在於症狀在當中扮演的重要性，其是否必然指症狀減緩？或是指 克服身為一個精神病患的負面影響(Davidson and Roe, 2007)；Anthony, Cohen, Farkas, 和 Gagne(2002)給「復元」下一個綜合定義：「一個改變態度、價值、感 受、目標、技巧、與/或角色的深沉個人過程，無論疾病所造成的限制是否存在， 個人能夠超越疾病，過著滿足、有希望、又有貢獻的生活」(p.31)。此乃一個寬

元的過程中有一些重要的過程要素，包括希望的萌生、接受障礙和控制症狀、能 夠負起處理自己服藥和安康(wellness)的責任、有效處理障礙、發展對自己的認 同(self-identity)、發展新的意義和生活目的感(Andersen, Oades, Caputi, 2003; Anthony et al., 2002; Jenkins & Carpenter-Song, 2006; Kelly & Gamble, 2005; Markowitz, 2001; Spaniol, Wewiorski, Gagne, & Anthony, 2002; Turner-Crowson & Wallcraft, 2002).。筆者以國內精障者為對象的質化研究所建構的復元模式則發現 三個主要的過程要素，即自己感(sense of self)、障礙處理度、以及希望、意願、 負責的行動(Song and Shih, in press)。

西方學者亦致力於復元階段之探討，首先是 Spaniol 等人(2002)根據深度訪 談 12 位精神分裂症患者，歸納出四個階段：深受障礙的打擊、與障礙對抗、與 障礙共存、和超越障礙。Andersen 等人(2003)則根據希望、認同自己(identity)、 意義、和責任承擔四個向度，建構出五個階段：茫然期(moratorium)、覺醒期 (awareness)、準備期(preparation)、重建期(rebuilding)、成熟期(growth)。該研究 團隊嘗試發展一個量表測量不同的復元階段，結果顯示其樣本只能區辨出三階段 (Andersen, Caputi, and Oades, 2006)，不過仍是一個值得參考的工具，在實務上有 其運用潛力。

在復元成為復健的目的之下，西方開始發展各種方案促進精障者復元， Salyers, Tsai, and Stultz (2007)檢視服務輸送過程，認為以復元為導向的實務應該 具備下列要素：(1)認可精障者的想望和一般人一樣、(2)在處遇上以精障者之選 擇為優先考量、和(3)聚焦在精障者的優勢。其也指出美國 SAMHSA 列出復元取 向服務的基本元素：自我導向(self-direction)、個別化、以人為中心、增強權能、 非線性、以優勢為基礎、同儕支持、尊重、責任、希望(SAMHSA, 2005)。由這 些內涵可見乃是以優勢觀點增進精障者權能和促進復元的過程要素之成長。 以優勢觀點為取向的個案管理(以下簡稱優點個案管理)已運用於精障領域 將近三十年，Marty, Rapp 和 Carlson (2001)指出驗證優點個案管理的八個評估研 究顯示有一致的正向結果，包括降低住院次數、提升生活品質或社會功能、與增 進社會支持，儘管這八個研究仍有三個為非實驗研究，其餘三個為準實驗研究， 二個為實驗設計研究，未來仍需持續驗證其成效，然而目前已顯示其對於精障者 有正面的影響。宋麗玉(1998)整理不同的個案管理模式，就精神原則、案量配置、 與成效做綜合考量，優點個案管理模式要求每個個案管理師 20-22 個案量乃最符 合復元取向與最可行者；另一個優良模式為全方位個案管理模式(PACT)以團隊 個案管理運作且要求個管師和案主數比例為 1:10，在台灣可行性低。 台灣關於精障者復元之研究相當少，除了筆者之論述外，有三篇碩士論文(朱 淑怡，2007；沈詩涵，2008；洪秀汝，2004)，皆為質性研究，其研究發現與既 有文獻相符。筆者於 2002 年前往美國短期研究，期間於波士頓大學內的精神復 健中心鑽研復元的相關文獻，接受優點個管模式訓練，並且見習以優勢觀點為基 礎的復健機構與其方案，回國後為文撰寫一篇關於復元觀點之介紹文章(宋麗 玉，2005)，以質性研究方法探索台灣精障者的復元經驗，並且發展出一個復元

的「統合模式」 (Unity Model)(Song & Shih, in pressa )，此統合模式含括精障者復 元基石、復元過程要素、復元結果、促進復元因素、復元階段、與轉捩點，立基 於系統觀點強調歷程中各種元素相互作用，匯聚為一股力量，促進精障者復元回 歸為一，即自己。於今基於復元已為西方精障者復健實務的終極目的，筆者亟思 促進台灣精障者復健服務更符合復元導向，統合模式中有一影響復元的因素為處 遇模式，而如前所述，優點個管模式對於精障者之助益已有實證支持，在台灣則 尚未於精障領域有系統性地運用，筆者期盼創造一個開端，於日間留院和精障者 復健中心實際運用，並且驗證其對於精障者之復元影響，亦希望進一步藉此長期 追蹤資料之量化研究，驗證先前質化研究發展之復元統合模式，因此擬以三年的 時間進行精障者復元計畫，首先發展測量復元階段之工具，以用於後續評估研 究，後兩年則以優點個管模式促進精障者復元，追蹤其復元階段與復元結果之變 化。具體的研究目的如下： 一、立基於 Andersen 等人(2006)之工具，加以修正以發展適用於台灣精障者之復 元階段量表。 二、運用優點個案管理模式於精障者復健方案，並以兩年時間評估其對於精障者 之復元階段和復元結果之影響。 三、藉此長期追蹤研究資料，檢驗統合模式之實證支持度。 過去五年筆者於台灣社會工作實務界推動優勢觀點之落實，主要運用於婚姻 暴力與高風險家庭關懷方案，致力於觀點之訓練、督導與評估，並已展現初步成 效(宋麗玉、施教裕、顏玉如、張錦麗，2006；Song & Shih, in pressb

)，如此的基 礎，應有助於此復元計畫之落實與評估。

第二章、文獻探討

一、復元的定義

復元同時意涵過程與結果，就結果指標而言，復元的定義可以自主觀和客觀 兩個方面來看，主觀部份，身為一個過來人，Mitchell (2001)認為復元是一個重 新發現自己(self-discovery)的旅程，乃是屬於個人的，每個人因其生活經驗和生 物組成而有不同的復元道路。Schiff (2003)則認為：「復元對我而言是在世界上及 予他人在一起時感到平靜、快樂、舒坦、並且對未來抱持希望。它涉及運用過去 負面的經驗使自己成為一個更好的人；它意指不害怕自己是誰和自己的感受，它 也指能在生活中接受正向的風險，不害怕活在現在；它是關於知道自己是誰並且 坦然面對。」這些描述涉及一個逐漸浮現的自己(emerging sense of self)( (Deegan,

內控、和自尊，由其描述可看出這個概念關乎個人對自己和外界的覺察力、回應 自己想望與因應外界需求達成目標任務的能力、重建自信與他人對自己的信心。 筆者認為「自己」乃是一個人的全部，自己感回歸身心社會靈的整合感，與自己 產生連結、接納自己和他人。

在客觀部份則涉及個人的社會生活，對外界環境的因應，重新獲得社會角色 和身份，重新參與社區 (Deegan, 1988; Fisher, 1991; Fisher & Ahern, 1999)，正如 Liberman, Kopelowicz, Ventura, and Gutkind (2002)提及症狀減緩、就業功能、獨 立居住、同儕關係四項指標。其具體界定如下(p. 259)：

1.症狀減緩：連續兩年在簡要症狀量表(Brief Psychiatric Rating Scale)的正性和負 性症狀問項的得分各在四分以下。 2.就業功能：連續兩年至少有一半的時間有競爭性就業或就學，如果處於退休階 段則能積極參與休閒、家庭或志願服務活動。 3.獨立居住：無需他人監督下自己生活，包括使用金錢、購物、準備膳食、洗衣、 維持個人衛生、休閒活動；能夠自動自發行動和規劃自己的生活無需他人提 醒，個人可能自己住或是有室友，在一些文化下個人可能還是與父母同住，或 是因空間距離限制，接觸層面僅限電話、通信、和偶而往來。 4.同儕關係：每週至少一次與同儕碰面討論、參與社會活動、吃飯、休閒、通電 話、或其他互動。 上述的獨立居住顯然著重在功能展現，居住型態則未必是個人獨居；在就業功能 方面則聚焦在競爭性就業。Liberman 等人(2002)針對 55 個臨床研究者、精神領 域業人員、半專業人員舉行焦點團體，試圖了解他們對這四個指標的同意度，結 果有 3/4 同意獨立居住的指標、2/3 同意工作或就學的指標，半數同意症狀指標， 但只有少數同意與家庭關係的指標。臨床研究者較同意有一個標準，多數實務工 作者認為 recovery 是一個持續因應和努力的過程，而非達到一個特定終點。 由此可見在獨立表現和工作就學方面的共識較高，症狀和關係方面則較低， 再者，很難界定明確的客觀標準(包括持續期間和程度)，因每個人的狀況不同。 亦即評量復元除了客觀指標之外，仍須著重主觀感受，客觀的表現可能受環境影 響，如工作機會和空間距離等，主觀的自己感則他人無法剝奪亦真實影響其生活 感受。然而，無論就客觀或主觀角度檢視復元狀態，需注意其為一個非線性、來 來回回歷程，可能遭遇痛苦和困難，亦可能產生內在抗拒(Spaniol, Koehler, & Hutchinson, 1994)；不過，長期觀之卻是螺旋上升。本研究將復元視為一個終極 的處遇結果，並將參考文獻與筆者發展之統合模式的結果研擬測量指標。

二、復元階段與測量工具

(一) 復元階段 截至目前有五組學者針對復元階段進行研究加以分類，Andersen 等人(2003) 整理文獻上的分類，加上他們自身後來的研究發現如表一。儘管各家分類有異，

但是表中亦可看出相同之處；其中 Davidson 和 Strauss (2002)是由自己感的萌生 和自己的展現區分，Spaniol 等人(2002)則是自受障礙影響的程度區分，在內涵上 涵括自我效能、障礙處理、社會角色獲取、意義感、與他人和環境之關係，二者 之詳細內涵可見宋麗玉(2005)。

Andersen 等人(2006)乃是聚焦在心理復元(psychological recovery)，即建立完 整、有意義的生活，對自己有正向感受，此乃奠基在希望感和自決；其類別的內 涵如下： 1.茫然期：為退縮時期，精障者感到失落和無助。 2.覺醒期：精障者了解到並非喪失了所有，且生命目標仍有實踐的可能。 3.準備期：研判自己復元過程的優點和弱點，開始裝備技巧。 4.重建期：開始努力建立正向的自己認同，建立有意義的目標，和努力獲得生活 的掌控。 5,成熟期：過著完整且有意義的生活，能夠自己處理疾病，具有複原力和正向自 己感。 表一：復元階段分類比較 Andersen 等人(2003) Davidson & Strauss (1992 Baxter & Diehi (1998) Young & Ensing (1999) Pettie & Triolo (1999) Spaniol 等 人(2002) 1.迷茫期 1.危機 震盪 為何是 我？ 1.深受障礙 打擊 2.覺醒期 1.發掘更活 躍的自己 1.啟動復元 3.准備期 2.建立自信 3.採取行動 2.決策 重建自立 疾病的意 義 現在呢? 2.與障礙對 抗 4.重建期 4.靈活反求 諸己 3.覺醒 建立自己 認同和互 賴 2.重新獲得 和前進 重建自己 的身分 3.與障礙共 存 5.成熟期 3.改善生活 品質 4.超越障礙

資料來源：Andersen 等人(2003)，Davidson & Strauss 與 Sapniol 等人的年代經筆 者更新。

(二) 測量工具

狀況，詢問填答者各題的陳述與其狀況符合的程度，選項為 0-5，前者為「一點 都不符合」，後者為「完全符合」。該量表正式施測前試測了 6 男 4 女精神病患， 正式檢驗量表的樣本為 94 人，此量表與 Recovery Assessment Scale (Corrigan & Giffort, 1999)和 Psychological Well-Being Scale(Ryff & Keyes, 1995)有同時效度， 相關程度分別為 r=0.52 和 r=0.62；但是與樣本自己認為的 recovery stage 之間的 一致性低(Kappa=0.5)。各向度的信度高，在 0.88-0.94 之間。但是 stage 2 & 3 以 及 stage 3 & 4 之間的區辨度似乎較低，其之間的相關係數分別為 0.88 和 0.82。 Cluster Analysis.呈現出三組題目，即 3 階段，不過筆者質疑此方法之正確性，其 應該採用因素分析驗證此量表之內部向度結構而非 Cluster analysis。 對於其研究呈現只有三個階段，作者在討論中認為可能是題目設計無法區辦 五階段，也可能是受訪者無法區辨自己在五階段的差異，其可能認為自己在較低 的階段，而事實上已超越該階段，因此用詞需再修改。此量表乃根據質化研究發 現，儘管量化的工具設計無法測量出其中的差異，作者仍相信質化研究結果，未 來的研究方向是進一步修改此量表。筆者認為其他可能的原因為樣本數太少、或 其他測量誤差，以及統計分析方法的使用錯誤。整體而言，此量表仍屬發展階段， 不過仍具參考價值。

另一份量表為 Young & Bullock 發展的 Mental Health Recovery Measure (MHRM)(見 Bullock, 2005)，該量表乃立基於 Young & Ensing (1999)質性訪談精 障者的研究發現，依照八個向度建構題目：克服受困狀態(overcome stuckness)、 自我增權、學習和重新界定自己、基本功能、整體康復(well-being)狀態、新潛力、 倡導/成長、靈性，共有 30 題。針對 279 樣本測試，整體樣本的內在一致性高 (0.93)，各次向度的內在一致性在 0.60-0.89 之間，不過目前資料無法看出各向度 之題數，因此無法判斷較低信度的次向度是否因題數較少之故；一週和兩週的再 測信度都很高(r=0.92 和 0.91)。該量表具有同時效度，與 Rogers 等人(1997)的增 強權能量表的相關達 0.67，與 Conner-Davidson (2003)的復原力量表相關達 0.73， 和 Wagnild & Young (1993)的復原力量表達 0.75，與 Smith & Ford (1990)的社區 生活量表相關達 0.57。此量表能夠區辨處在不同復元狀態的精障者，至於狀態好 壞乃根據其參與的處遇或復元方案。此量表沒有明顯的常模，施測樣本的整體平 均數為 80(SD=20)。 整體而言，此量表的題數較少，且具有很好的信度和同時效度，但是區辨效 度部分仍有待釐清；再者，次向度內涵的概念較多元，即概念層次感和區分仍不 清楚。筆者將列入考量，再進一步蒐集相關資料，作為發展量表之參考。

三、復元取向之相關方案

筆者在 2005 年的文獻整理後，由專業人員態度、方案內涵、與系統三方面 建議復元導向的精神復健服務內涵(宋麗玉，2005)。首先，專業人員的態度為關 鍵要素，主要的目標在於激發與支持精障者的復元過程，應抱持的信念和態度

為：(1)具有案主能夠由精神障礙中復元的信念、(2)能夠忍受未來結果之不確定 性、(3)具備提升案主結果的動機、(4)採用激發希望的策略；重要的是相信精障 者能夠進步，並且對他們抱持希望，亦能藉由其本身和週遭的資源並創造成功經 驗以激發希望，然而復元過程來來回回，當精障者後退時，專業人員需能堅持信 念。在方案層面，則應符合下列原則：(1)保持方案結構的彈性、(2)增加方案的 選擇與價值多元、(3)雇用有復元經驗者、(4)不區隔正常-不正常的態度；亦即著 重專業人員與精障者平等夥伴關係，儘量提供多元選擇並促進案主參與和選擇。 在系統層面，這部份包括符合復元取向方案的可用性(availability)，以及相關服 務可能較花費時間與需要彈性，服務輸送系統需要能提供組織支持，又著重非正 式支持網絡建構，相關服務應能納入給付範圍等。 Salyers et al. (2007)指出以復元為導向的實務應該具備下列要素：(1)認可精 障者的想望和一般人一樣、(2)在處遇上以精障者之選擇為優先考量、和(3)聚焦 在精障者的優勢。其也指出美國 SAMHSA 列出復元取向服務的基本元素：自我 導向(self-direction)、個別化、以人為中心、增強權能、非線性、以優勢為基礎、 同儕支持、尊重、責任、希望(SAMHSA, 2005)。 復元過程中需要發展相關復健方案並促進精障者運用，Bachrach (2000)論述 心理社會復健的九大概念:，筆者摘要整理如下： 1.儘管疾病存在，透過復健協助個人發展其能力到極致 2.在照顧病患過程中，環境因素相當重要，包括關乎日常生活與支持。 3.復健過程應利用病患的優勢，儘管有疾病，其自我仍有部分未受損。 4.聚焦在重新燃起希望。 5.對於病患的就業潛能抱持樂觀態度。 6.復健不侷限在工作部份。 7.復健需要病患積極涉入建立自己的復健計畫。 8.復健乃是長期的工作，需要持續照顧。 9.復健隱含病患與復健專業人員之間建立很強的個人關係(strong personal relationship)。 筆者認為其中第 3、4、和 9 項都是優勢觀點的內涵，第 7 項即是增強權能實務 所強調者，而 1、2、4、5、8 項則符合復元取向。 綜合上述要素，復元取向的復健方案特色為以正常化和人本主義為根基，以 優勢觀點為介入原則與策略增強案主權能，即精障者除了疾病之外，其他部分仍 和一般人期盼有能夠愛與工作，有夢想和興趣嗜好，專業人員尊重肯定其個體人 的根本價值，聚焦其優勢並且在目標任務追求時能夠與精障者共同構思多元選項 以提供選擇，如此則能促進權能感。

斯大學社工福利學院發展出來，乃是直接挑戰兩個議題：第一、社會工作如何觀 照案主?是失能和病態而需要被改變者，或是其儘管身處逆境和看似卑微，仍有 其賴以存活的能力和資源?第二、社會工作如何協助案主改變其處境?直接面對問 題，或是由案主的渴望和想望著手? 優勢觀點主張後者，此觀點的發展代表著一 種典範轉移，而典範涉及我們觀照世界和解決問題的方法(Rapp, 1998)，以下論 述其基礎觀點。 (一) 聚焦在優勢的意義與重要性 優勢觀點並非膚淺或天花亂墜地讚美，其涉及視角(perspective)的轉換，包 括對於人類問題、人類發展和知識來源之看法。Weick(1992)提及人對事實(reality) 的界定乃是一種社會與個人建構，也就是無法脫離個人的認知架構，其引用 Gergen(1981)的論述：「所謂的事實乃是我們所相信的和他人所同意的」(p.21)。 因此，一個「情況」是否被界定為「問題」取決於「誰」的觀點；既然事實是由 人建構出來的，我們可以「再架構」(reframing)，寫一個不一樣的場景，由消極 負向轉為積極正向，由缺失和限制轉為成就和潛能。此重要性在於如此我們相信 個人的成長和改變的潛能。當人能夠看到自己的優勢，則產生一種內在的能量， 具有治療的效果，因人的行為傾向與自己的認知一致，並且催逼自己趨向圓整 (Weick, 1992)。 (二）相關理論與工作原則

此模式是由 Modrcin, Rapp, 和 Chamberlin (1985)發展出來，他們對人有兩 項基本假定：1).有能力生活的人必然有能力使用與發展自己的潛能，並且可以 取得資源；2).人類行為大多取決於個人所擁有的資源。此種干預著重於發現與 使用案主的資產，而非只看到其問題與缺失，並且使用非正式的支持系統來滿 足案主的需求。同時也強調案主自決與案主自己設定的目標。根據 Rapp（1998） 提到優點個管模式相關的理論觀點主要為：復元（recovery）、增強權能、生態 觀點、社會支持理論等，筆者與團隊成員亦曾為文介紹這些論述(宋麗玉、施教 裕、顏玉如、張錦麗，2006)，這些關點與優勢之間的關係為：優點模式乃以復 元為依歸，以生態觀點為脈絡架構，以增強權能為中介變項，以非正式支持(社 區資源)為養分。茲摘要說明如下： 1.復元 優勢觀點若非以復元為終極目標，則猶如無的放矢。關於復元的定義前已述 及，其關乎重新找到自己，即重新界定自己的價值並能體現主體性，重建具品質 且滿意的生活。Deegan（1988）則指出復元是一個過程、生活的一種方式與態度、 以及面對每日挑戰的方法，其建立在三大磐石上：希望、意願(willingness)、和 負責的行動(responsible action)。優勢的發掘和展現可以激發案主的希望和行動意 願，並且運用案主獨特優勢促進行動的正向結果。根據筆者的認識，優勢觀點與 復元的關係如下： ˙復元是案主欲達到重建自我主體性的終極目標，所須經歷的過程與努力，優點

是復元過程中案主可以發現及使用本身內外各種資源的潛能與力量。 ˙復元的渴望，即可以激發優點的運用；優點乃是本著生態觀點，積極經營個體 在情境中所具有的各種內外資源，藉以發揮最大潛力和功效。 ˙發掘與運用優點是方法(means)，復元是生命經歷(process)與目標(end)。 2.增強權能 個人之所以感到無力、絕望與壓迫，主要是源於環境加諸本身的壓迫與限 制，增強權能之終極目的乃是促使個人主體性可以在不同的人生範疇與層面上能 有所展現；因此增強權能的使力與重要性，在於其為復元的中介目標。Simon （1990）提到社會工作者不是要去增權人而是要幫助人充權自己，強調拓展案主 的優勢及能力（引自 Cowger，1997；鄭麗珍，2003）。優勢觀點正可以促進個人 權能之增強，筆者的增強權能策略研究(宋麗玉，2008)發現「優勢取向」乃是欲 協助案主認識自身能力的兩項重要策略之一，且萃取從真誠對待到促進助人的五 項完整方法；「優勢生信心」更是促進案主採取實際行動爭取權益的兩項重要策 略之一，並萃取正向鼓勵與肯定和陪伴行動的兩項方法。又在協助案主認識和提 升內在能力以及瞭解自己可以作選擇的部份，促進再建構和激發思考等策略內 涵，亦都符合優勢觀點提出「助人關係是基本且必要的」、「個人有學習、成長改 變的能力」、「焦點在於優點而不是病理」、「案主是助人關係之指導者」等四項肯 定案主能力和尊重案主自決原則的夥伴關係。至於在提升案主內在能力和促進實 際行動中，提升社會支持、資源生力量兩項策略均著重社區資源運用，則亦符合 優勢觀點重視「社區是資源綠洲」之原則。 3.生態觀點 生態觀點認為個人與環境是互相依賴、共生共存的組織系統，個人與環境之 需維持正向交流關係以利生存發展， Rapp (1998)認為個人所處的生態地位 （ecological niche）是由包含居住所、朋友與同事關係、社區等所交織形成社會 關係脈絡，優點個管模式的目的在於善用社區資源，去除案主的孤立與隔離，協 助案主運用資源並與環境中其他個體或組織發展正向的成員關係；在資源運用方 面又特別著重非正式支持資源，原因自於其存在於案主週遭，具有可親性、可近 性、持續性、多元性的特性。再者，基於生態觀點下優點模式強調進入案主的生 活世界，在其生態脈絡下瞭解其行為，並且進行處遇，如此方能真正協助案主與 其生態網絡交流。 4.社會支持理論 根據 Walker（1977）指出社會支持網絡是指經由個人接觸而維持其社會認 同，並獲得情緒支持、物質援助和服務、訊息與新的社會接觸。由此可知，社會 支持網絡包含了親友、鄰居、同事、社區等非正式體系，以及專業人員所提供服 務的正式支持體系，支持的形式則可分為工具性（有形或物質的協助、問題解決

則特別強調非正式支持的運用，因復元的重要過程要素為有一個人相信案主且不 離不棄；再者復元的結果除了對自己主體的肯定之外，更是與他人之間維持合諧 關係；非正式支持網絡有助於案主重建生活內涵。不過，在台灣的經驗，服務過 程中正式資源之運用亦有助於個管師與案主建立關係，特別是經濟資源挹注；再 者，過程中依著案主的目標，相關福利服務資源的轉介亦是必然；然而，非正式 資源之探索可開展更多元的可能性和選擇。 (三) 優點原則 Rapp 等學者由先前優點模式理論觀點中歸納六項優點原則，優點個管模式 中，這六項原則是規範的法律、價值的核心或一種教義，分述如下（Rapp，1998）： 1.人具有學習、成長與改變的內在能力 這項原則貫串整個模式，強調個人成長改變的能力和潛力。案主與我們一樣 擁有能力、一些成就、夢想和盼望。然而我們經常對案主抱持低度期待，看見案 主的優勢讓我們看到可能性，即可以採取一種「可行(can do)」的態度。 2.強調案主之優點而非病態 疾病模式的處遇焦點較強調看案主的缺失，而忽略案主優點，優點個管模式 認為問題不再是問題，真正的處遇焦點在協助案主尋求建設性的方法來滿足、利 用或轉化問題。肯定別人的優點，可增強個人權能(empowerment)。Disraeli 說： 「你為別人所做最好的事，不是分享你的豐富，而是讓他知道他自己的豐富。」 3.案主是助人接觸過程的指導者 其意指在處遇過程中，案主要為自己做決定，個管師不應影響甚至指責案 主所做的決定，更深層的意義則是案主的功能必須透過案主自己參與行動和決 定的過程而重新發揮。行動的動力則來自案主的意志：願望和覺醒。案主所需 的(need)是其所要的(want)，案主有權決定和明白自己的人生(生命、生活、生存) 要什麼和怎麼過。目標與所要一致，即易達成。 4.案主與個案管理者的關係是助人過程中的關鍵因素 緊密的助人關係是這項模式的重要元素，這項關係伴隨案主經歷困境；這項 關係可減輕案主壓力、避免或減少壓力症狀；這項關係支持案主的自信，使他/ 她能解決環境對個人的多重要求。在優點個管模式中個管師是類似朋友關係的專 業助人者，而非過去專業權威的角色，不過 Goscha & Huff（2002）於所編製「基 礎優點個案管理訓練手冊」中特別指出所謂的專業助人關係與朋友關係的不同在 於：1) 協助個人時範定的目標和角色—友誼關係不是目標之一；2) 助人關係是 有範圍和時間限制的；3) 助人關係主要是為達成案主的目標；4) 助人關係是有 計畫和目的，朋友關係則是自然發展的；5) 案主接收到的資訊比另一方多（引 自宋麗玉譯，2003）。 5.外展為較佳的個案管理模式 若要落實案主自決與運用社區資源，大多數的工作必須於社區中進行，無法 只是在辦公室執行。只有當案主要求的情況下，才在辦公室碰面，不過這是少數。

以外展模式進行有助於評量和處遇，工作人員可以對案主有更真實的觀察，並可 發現案主週邊的資源。 6.社區可能是資源綠洲，而非阻礙 這項原則有兩項假定：1)個人的行為和福祉決定於其擁有的資源和他人對這 個人的期待；2)案主有權利運用週邊資源。工作人員可扮演資源觸煤與統整者的 角色，不過此模式強調運用社區的自然(非正式)資源。 Rapp(1998)將優勢觀點與個案管理工作機制結合形成以優勢觀點為基礎之 個案管哩(以下簡稱優點個管模式)，其特色如下： 1.採用個別個案管理方式，個案量通常在 15-20:1。 2.處遇乃立基在案主自決。 3.案主與個案管理師之間的關係為關鍵要素。 4.著重在非正式的社會支持資源。 5.採用外展的服務輸送模式 6.採用團隊督導方式協助個案管理師解決案主問題，並提供補充與支持。 (四) 優點個案管理模式實務運作 優點個管模式包含了實務的理論、一套運作原則以及工作方法，以下將就其 工作程序與方法逐一說明（Rapp，1998；宋麗玉譯，2003） 1.建立助人關係 在優點個管處遇上是由一些非結構性、非正式與閒聊式的接觸開始，工作 的地點也不限於會談室，可在案主所熟悉或喜歡的場所進行。與案主的關係是 有目標的、相互的、友善的、信任的、增強權能的關係，焦點在激發案主的希 望。關係建立所需要的重要行為包含：建立希望並給予尊重、尊重案主、聚焦在 正向事務、慶祝事情完成和成功、陪伴案主、協助案主朝向他們認為重要的目標 等，以及提倡導案主對生活的自主性、家庭成員的互動與彼此支持等。 2.優點評量 採用「優點量表」對案主進行整體評量；這是一個持續進行的工作，且做 為個案管理師處遇的重要依據。優點評量以案主的想望為中心(我要的是什 麼？)，在這個想望下了解其現況(現在有什麼資源)，以及過去曾經使用的個人 與社會資源。評量的面向包括：個人每天的生活情境、財務、就業/教育、社會 支持、健康、休閑娛樂、精神層面。具體言之，優點評量是了解案主的工具， 用以協助案主陳述和發掘自身才能、資源與想望的工作方法。 3.建立個別計畫 延續著案主優點評量中以案主為中心的生活想望，個人計畫的建立是轉化 想望為具體行動的工具，Rapp 也提到在優點個管模式中，個人的計畫可視為是 案主與個管師所建立的共同工作時程，個管師的任務是陪伴與協助案主設定目

向長期目標，並且必須不斷地省察、修正與擴張，過程中真誠的接納與持續的 讚美、鼓勵是增強案主正向經驗與前進動力，目標達成時要給予獎勵和慶祝。 4.獲取資源 透過影響體系以擴展資源網絡，個案管理者必須雙重聚焦--包括個人與環 境；以非正式資源為優先考量。個管師協助案主獲取資源的目的為：1)協助案 主獲得資源以完成其個人目標；2)確保案主的權利；3)增加案主的優勢（Rapp， 1998）。換言之，個案管理者一方面透過優點評量與個人計畫，聚焦於案主的生 活情境，以協助案主改善其與環境的調和度，同時也由案主個人、行政體系、 社區環境與政策等直接服務與鉅視觀點，增權案主並倡導和發展適合案主的友 善環境。 5.持續追蹤與結案 在此階段中，持續的追蹤與互動，當案主目標完成，或逐漸肯定自己、建 立自我生活滿足感與意義時，此時個管師也將評估案主復元狀態，開始展開結 案的準備。

本研究將依循六項優點原則與執行步驟進行處遇，並且以 Marty, Rapp & Carlson (2001)所建構的「優點個管模式的要素」檢驗服務內涵與此模式之一致 性。他們就「建立關係」、「優點評量」、「個人計劃」、「資源獲取」、與「組織與 服務結構」五個面向共建構了 71 項指標，本研究將這些指標翻譯，並且用於針 對實驗場域之專業人員，以確保模式之落實。

五、優點個案管理模式之成效

Rapp and Goscha (2004)試圖粹取精障者個案管理的有效要素，他們選擇了採 用實驗設計或是準實驗設計的美國研究，排除了「密集個案管理」和「經紀人模 式」，前者乃因其在不同研究的模式界定不同，後者則因運用此模式的九個研究 中僅有兩個發現正向結果；最後只比較美國普遍運用的「肯定的社區處遇」 (Assertive Community Treatment, ACT, 筆者認為意譯為「全方位服務模式」較佳 ) 和「優點個案管理模式」。在其選取的條件下，含納了 17 篇 ACT 模式和 4 篇優 點個管模式的評估研究，其中有 5 篇採用準實驗設計，其餘採實驗設計，追蹤期 間在 6 個月至 30 個月。ACT 的研究中有 14 篇採用古典實驗設計，3 篇採準實驗 設計；優點個管模式文獻中，實驗設計和準實驗設計各半，追蹤期間在 3 個月至 18 個月。比較的結果顯示 ACT 在降低在住院率方面有很好的成效(10 個研究呈 現正向結果)，但是在其他非住院的結果上則是正向或是沒有改變(或與控制組無 差異，對照組通常是經紀人模式)皆有，特別是在生活品質方面只有 1 個研究發 現正向結果，5 個則發現無差異。優點個管模式則在減少在住院方面的結果不 佳，但在其他結果指標方面則成效「較好者」多餘「無差異」(二者之比例約為 2:1)，特別是在居住、症狀、和休閒與社會接觸四方面的改善。由此可見，ACT 和優點個管模式各有其成效特點，優點個管模式的缺失在於評估研究數目仍不

足。Rapp and Goscha (2004)結論是如果將 ACT 的模式架構加上優點個管的內涵 則是完美的結合，如團隊個案管理和 24 小時每週七天的服務，但是即使 ACT 的 發展者都認為此模式適用在需求最多的 10-20%案主身上。因此，優點個管應該 是一個可行的個管模式選擇。他們進而萃取出的有效的個案管理要素如下： 1.個管師儘量自己提供服務，而非轉介案主使用多元的正式服務； 2.自然(非正式)社區資源為主要的工作夥伴； 3.在社區工作； 4.以團隊規劃服務比團隊提供服務來得重要； 5.個管師負起主要責任提供服務； 6.個管師可以是半專業人員(社工系大學畢業者 )，但是督導則必須有經驗且具專 業資格者； 7.個案負荷量應該小到可以提供密集服務(有正向結果的研究中，每個個管師不超 過 20 個案主)； 8.個管服務應無時間限制(如果案主有需要)； 9.案主在緊急情況下能夠找到熟悉的人協助(每天 24 小時，每週 7 天)； 10.個管師應促進案主選擇。 表二 ACT 或優點模式研究之成果(與對照組或比較組之比較) 結果指標 ACT (N=17) 優點模式(N=4) 較好 無差異 較差 較好 無差異 較差 再住院 10 7 0 1 2 0 居住 3 4 1 2 0 0 症狀 3 4 0 2 0 0 社會功能 2 2 0 1 1 0 職業 4 6 0 1 1 0 生活品質 1 5 0 1 1 0 物質濫用 1 3 0 NA NA NA 服務滿意度 3 0 0 0 1 0 自尊 0 3 0 NA NA NA 休閒時間 1 2 0 1 0 0 社會接觸 2 4 0 1 0 0 生活滿意度 1 2 0 NA NA NA

六、精障者復元之統合模式(Unity Model)內涵

理和社會的生活範疇，所謂自主乃展現在基本生活功能之自立(independence)與 勝任度(competence)，自立即指個體能夠在其生活的範疇中看到多元選擇並做決 定，在其中有掌控感以及在社會脈絡中調整自己並且感到滿意；勝任度則是指在 日常生活中的效能和成就，即日常生活基本自我照顧與照顧他人之能力。此功能 狀態含括主觀的復元結果指標(自己內在的力量)和客觀的復元結果指標(外在事 務表現)，以及二者之間的互動關係。

筆者依受訪者之自主性差異分類為初學者(novitiate recovery)，即類似 Spaniol 等人(2002)之「與障礙對抗」、半復元者(semi-recovery)(即「與障礙共存」)、完 全復元者(full-recovery)(即「超越障礙」)；該研究之訪談對象一開始即排除了 Spaniol 等人(2002)所提之「深受障礙打擊」階段。精障者所處的階段乃是可變動 的，依據文獻與受訪者之經驗，其為來來回回的螺旋上升歷程，因此所謂的階段 歸屬乃是精障者在一段期間能達到的最高狀態。 圖一的底層呈現三個復元的基石：症狀減緩、心理能量(自賴、堅毅、與復 原力)、與家庭支持，這三項基石整合身、心、社會三種力量支撐精障者的復元 旅程，形成三個支架，缺一不可。病識感為復元的開端，症狀的減緩有助於復元 過程，否則症狀或是疾病的負作用將影響精障者之覺知自己和他人。心理能量則 能使精障者啟動復元的意願和行動力，並且在挫敗中重新出發。家庭支持(尤其 是父母)是精障者復元的養分，幾乎每位受訪者皆提及父母不離不棄，令他們感 動，激發他們想要更好予以回報。 圖中的圓圈代表個人的圓整，內中復元過程要素有三：自己感、障礙處理度、 和希望、意願、和負責的行動。自己感為一種覺知能力，在復元的旅程中，當個 體能夠覺察其所要，了解到其可以追求、選擇和行動達到目標時，他們與「自己」 即開始有了接觸，亦有了一種對自己的內在掌控感。障礙處理度則指精障者能夠 接受自己的障礙，並且發展各種因應方法試圖減緩障礙(包括藥物副作用)的影 響，此為因應力量，當能夠成功因應時，則其復元結果較佳。當個體覺察自己的 存在，其開始接納自己和他人，以及發展生活的目標，並且努力採取行動達成其 目標；因此，希望、意願與行動則是個體自己對正向人生目標和存在意義的追求 之實踐力量。圖中的主觀復元結果指標包括自我效能、生活品質、和生活滿意度； 客觀部分則有與家人之關係、與他人之互惠關係、人際與職能技巧、參與社交活 動、和展現有意義的角色扮演。 復元結果與過程之間形成互動回饋關係，然而外在環境因素可以進而影響此 回饋關係，外在環境乃是一個社會支持網絡，在非正式支持方面有親密關係、互 惠的友誼關係、鄰里支持、和宗教關懷與靈性激發；在正式支持方面則含括福利 給付、專業人員之希望激發與協助、處遇模式、工作機會和工作中受到認可、工 作場域中獲得支持。在處遇模式方面，有受訪者對照不同醫院的醫療模式，有保 守和阻礙精障者邁向獨立的冒險者，有具人本關懷著重日常生活能力訓練與表現 者，後者被認為較能促進其復元。 復元是一個不斷的旅程，復元的三大盤石猶如航行於上的大海，復元過程三

大基本要素為航行器的骨架，結果則猶如燃料使得復元得以繼續，環境則提供補 充物，使得個體可以與外在支持網絡形成良性互動交流關係。此整合模式乃基於 質化研究發現，其理論效度能有待實證支持，本研究將著重在落實有助於復元的 優點個管模式，長期追蹤其對於精障者復元之影響，亦藉以檢驗統合模式。

Environmental Factors

Informal Social Network Formal Social Network

Intimate relationship Social welfare system (welfare subsidy) Reciprocal friendship Help from medical professionals Supportive neighborhood Treatment model

Religious fraternity Job opportunity and work cognition

Support in work place

Individual

Recovery Process

Components Outcomes

˙Sense of self ˙Self efficacy

˙Management of disability ˙Support with intimate family relationship

˙Hope, willingness, & action ˙Establishment of reciprocal friendship ˙Attainment of interpersonal

& occupational skills ˙Involvement of social activities

˙Achievement of meaningful roles ˙Promotion on quality of life ˙Enjoying life satisfaction

  Turning Points  

novitiate recovery  semi-recovery  full-recovery Stages & Spiral Progress

Three Cornerstones

˙Symptom Remission ˙Mental strengths: Family support self reliance, hardiness, and resilience

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第三章、第一年研究方法與研究成果

第一年的研究目的乃在發展「復元階段量表」，該研究成果已發表於國外期 刊：Song, L .& Hsu, S. (2011).The Development of the Stages of Recovery Scale for Persons with Persistent Mental Illness. Research on Social Work Practice, 21(5), 572-581. First published on March 14, DOI: 10.1177/1049731511402218

在此直接以刊登的版本呈現該研究的設計、具體的方法和研究結果。

The Development of the Stages of Recovery Scale (SRS) for Persons with Persistent Mental Illness

Li-yu Song & Su-Ting Hsu Abstract

This study aimed to develop a scale which could be used as a valid way to show the evidence of recovery-oriented services. A 51-item scale was developed to assess both the component processes and outcomes of recovery. A sample of 471 participants administered the questionnaire. The factor analysis yielded a 45-item scale with six subscales, including three components of process and three outcomes. The construct validity was confirmed. Each subscale has very good internal consistency (α

=0.80-0.95), and the 3 to 5 weeks test-retest reliability was 0.72. The scale could significantly differentiate the rehabilitation sample and the better functioning sample. The results indicated four stages of recovery. The external construct validity was also ensured. The results supported the psychometric property of the Stages of Recovery Scale (SRS). It could be utilized for both assessment and evaluation to document the evidence of a recovery-oriented program, collectively or individually.

Introduction

Recovery has become the ultimate goal of treatment for persons with persistent mental illness in the West (Anthony, Cohen, Farkas, & Gagne, 2002; Liberman & Kopelowicz, 2002). As recovery becomes the primary treatment goal, one issue that emerges is how we assess the progress. Such a measure is desirable as evidence-based practice is now emphasized. For example, in the document prepared by The Evaluation Center@HSRI, four measures were included to assess the recovery-promoting environments, including personal, administrative, and treatment levels (Campbell-Orde, Garrett, & Leff, 2005). In addition, some researchers have focused on the differentiation of stages of recovery and the measurement of those stages (Andersen, Oades, & Caputi, 2003; Davidson & Strauss, 1992; Spaniol, Wewiorski, Gagne, & Anthony, 2002).

The development of such a measurement needs the guidance of a clear definition of recovery. From the consumer’s perspective, personal recovery is a unique and individual journey of self-discovery; it does not mean “to be cured," but it is about recovering to a new sense of self and of purpose within and beyond the limits of disability (Deegan, 1988). Anthony, Cohen, Farkas & Gagne (2002) defined recovery as “a unique personal process of changing one’s attitudes, values, feelings, goals, skills, and/or roles. It is a way of living a satisfying, hopeful, and contributing life, with or without limitations caused by the illness” (p.31). These descriptions imply that recovery is a holistic concept, which covers both processes and outcomes. However, the existing measures of recovery have not fully assessed both, and none has the cutoff scores to differentiate the stages of recovery. Therefore, the investigators aimed to develop a scale to fully measure both the components of process and outcomes of recovery, and to further use the scale score to indicate a stage of recovery. The goal was to create an instrument which can be used to show the evidence of recovery-oriented services.

Conceptual definition of recovery

Based on the literature, recovery is a holistic concept, including component process and outcomes. The important components in the recovery process include the emergence of hope, acceptance of the disability and becoming able to cope with the symptoms, taking responsibility of own wellness, effective management of own disability, developing a self-identity with potential, and developing a new meaning and sense of purpose for life (Andersen, et al., 2003; Anthony et al., 2002; Jenkins & Carpenter-Song, 2006; Kelly & Gamble, 2005; Markowitz, 2001; Onken, Craig, Ridgway, Ralph, & Cook, 2007; Spaniol, et al., 2002; Turner-Crowson & Wallcraft, 2002). Song & Shih (2009) summed up the components as emerging sense of self, management of disability, and hope, willingness, and action.

The recovery outcomes can be evaluated from both subjective feelings and attitudes and objective performance of functioning. Subjective feelings and attitudes include an enhanced sense of self (Davidson & Strauss, 1992; Deegan, 1988; Fisher, 1991), feeling balanced and having a sense of wholeness (Fisher & Ahern, 1999), improved quality of life (Liberman & Kopelowicz, 2002), personal growth, self-acceptance, and autonomy (Andersen et al., 2003). Among these, sense of self is a key element. According to Davidson and Strauss (1992), it connotes self-efficacy, internal control, and self-esteem. Objective performance of functioning is demonstrated by involvement with the outside world and includes: enhanced social functioning, regaining social role, and participating in the community (Deegan, 1988; Fisher, 1991; Fisher & Ahern, 1999; Liberman, Kopelowicz, Ventura, and Gutkind, 2002; Song & Shih, 2009).

Stage of recovery and measurement

Regarding the stages of recovery, Davidson & Strauss (1992) categorized the stage based on the sense of self, including discovering a more active self, taking stock of self, putting the self into action, and appealing to self. Spaniol et al. (2002) differentiated the stages from how well the consumer handled the disability. They derived four stages: overwhelmed by the disability, struggling with the disability, living with the disability, and living beyond the disability. Andersen et al. (2003) focused on psychological recovery and categorized the progress of recovery into five stages based on four key component processes: finding and maintaining hope, the reestablishment of a positive identity, finding meaning in life, and taking responsibility for one’s life. The five stages they derived were: moratorium, awareness, preparation, rebuilding, and growth. Although there are different ways of categorizing the stages of recovery, there are similarities among them according to Andersen et al. (2003). Moreover, it is noteworthy that the stage a consumer reaches might be tentative since recovery is a journey of spiral progress (Deegan, 1988; Song & Shih, 2009).

There are existing instruments which measure recovery. Among them, the stage of recovery instrument (STORI) (Andersen et al., 2003) is the only one which attempted to differentiate the stages of recovery. The scale is comprised of 50 items and has established an important basis for assessment to capture the rich information on the recovery process. STORI also has good concurrent validity in that the scale scores had a significant and high correlation with other measures, such as Recovery Assessment Scale (RAS) and Psychological Well-Being Scale. However, in the