新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置 特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班
（中重度班）簡章
主辦單位：新北市政府
承辦單位：新北市立新北特殊教育學校 協辦學校：新北市立安康高級中學
新北市立新北高級工業職業學校 新北市立樹林高級中學
新北市立新店高級中學 新北市立中和高級中學 相關網站：新北市特殊教育資訊網
http://www.sec.ntpc.edu.tw/
報名網站：新北市身心障礙學生適性輔導安置網 http://seapc.ntpc.edu.tw/
服務信箱：[email protected]
新北市政府編印
中華民國 105 年 11 月
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
簡章目錄
壹、辦理日程表 ··· 01
貳、安置流程 ··· 02
參、實施規定 ··· 03
肆、附錄 一、新北市106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及高級中等學校集中式 特教班（中重度班）安置名額一覽表.………07
二、新北市106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及高級中等學校集中式 特教班（中重度班）就近入學建議表.………07
伍、附表 附表一：團體報名名冊 ··· 08
附表二：報名資料檢核表 ··· 09
附表三：學生報名表 ··· 10
附表四：資格證明文件黏貼表 ··· 11
附表五：已報名者取消報名聲明書··· 12
附表六：已報到者欲放棄安置資格聲明書 ··· 13
附表七：餘額安置報名表 ··· 14
1
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
辦理日程表
項
次 時間 工作項目 地點/聯絡方式
1 105 年 11 月 11 日（星期五） 新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置簡章公告(註)
2 106 年 2 月 20 日（星期一）至 106 年 3 月 3 日（星期五）
各國中網路報名作業（含非應屆畢業 生繳交資料）
新北市身心障礙學生適性輔導安置 網(http://seapc.ntpc.edu.tw/)
各國民中學
（含完全中學）
3 106 年 3 月 6 日（星期一）至
106 年 3 月 13 日（星期一） 報名資料郵寄（以期限內郵戳為憑） 新北特殊教育學校
4 106 年 3 月 6 日（星期一）至
106 年 3 月 13 日（星期一） 已報名欲取消報名者郵寄聲明書(以
期限內郵戳為憑) 新北特殊教育學校
5 106 年 3 月 15 日（星期三）至
106 年 3 月 17 日（星期五） 報名資料審查 新北特殊教育學校
6 106 年 3 月 23 日（星期四）
中午12 時前，逾時不受理 報名資料補正（親送） 新北特殊教育學校
7 106 年 4 月 5 日（星期三）至
106 年 4 月 14 日（星期五） 志願安置作業 新北特殊教育學校
8 106 年 5 月 17 日（星期三） 新北市適性輔導安置結果公告(註)
9 106 年 5 月 17 日（星期三） 餘額安置名額公告(註)
10 106 年 6 月 5 日（星期一）至 106 年 6 月 21 日（星期三）
各高級中等學校辦理學生報到，未報
到視同放棄本安置 各高級中等學校
11 106 年 6 月 26 日（星期一）至
106 年 6 月 30 日（星期五） 各高級中等學校回報學生報到情形 各高級中等學校
12 106 年 7 月 14 日(星期五)
已 報 到 欲 放 棄 適 性 輔 導 安 置 結 果 者，聲明書下午5 時前親送至錄取學 校，或郵寄（以期限內郵戳為憑）
各高級中等學校
13 106 年 7 月 18 日（星期二）至 106 年 7 月 19 日（星期三）
餘額安置網路報名作業-新北市身心 障礙學生適性輔導安置網
(http://seapc.ntpc.edu.tw/)及報 名資料郵寄
新北市鑑輔會
（秀山國小）
14 106 年 7 月 20 日（星期四） 餘額安置分發 新北市鑑輔會
（秀山國小）
15 106 年 7 月 24 日（星期一） 餘額安置結果公告(註)
16 106 年 7 月 26 日（星期三） 高級中等學校辦理餘額安置學生報
到 各高級中等學校
註：上述各工作事項之查詢、填報、說明及變更皆會於新北市特教育資訊網
（http://www.sec.ntpc.edu.tw/）及新北市身心障礙學生適性輔導安置網
（http://seapc.ntpc.edu.tw/）公告。
2
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）安置流程圖
確認安置
不通過
審查通過
資料補正
106.3.23 中午 12：00 前
餘額安置
106.7.18-7.19 各國中辦理身障生生涯轉銜輔導
安置結果公告
106.5.17
安置學校報到 報名資料審查
106.3.15-3.17
報名資料郵寄
106.3.6-3.13
志願安置作業
106.4.5-4.14 國中網路報名作業
106.2.20-3.3
安置學校報到
接受安置結果
其它入學管道
不參加本安置
接受安置結果 通過
取消報 名作業
放棄安置
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新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
實施規定
一、 依據
（一） 身心障礙學生升學輔導辦法
（二） 高級中等學校多元入學招生辦法
（三） 新北市特殊教育學生鑑定安置及就學輔導實施辦法
（四） 身心障礙學生適性安置高級中等學校實施要點 二、 簡章
逕至新北市特殊教育資訊網（http://www.sec.ntpc.edu.tw/）、新北市身心障礙學生適性 輔導安置網（http://seapc.ntpc.edu.tw/）下載使用或洽新北市各國中特教組。
三、 安置學校及名額
詳見「新北市106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及高級中等學校集中式特 教班（中重度班）安置名額一覽表」【附錄一】。
四、 報名資格
（一） 國中應屆畢業生（以下四項皆須符合）： 1. 具中華民國國籍。
2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生。
3. 持有各級主管機關特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會）有效期間為 高級中等學校教育階段以上之身心障礙資格證明，並經鑑輔會安置國中集中式特教 班。其資格須為：
(1) 智能障礙
(2) 其他障礙類別兼有智能障礙者
上述障別及安置以教育部特殊教育通報網之結果為準。
4. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導安 置管道（含原十二年就學安置）者。
（二） 國中非應屆畢業生（以下五項皆須符合）：
1. 民國 105 年 12 月 31 日前設籍且居住於新北市境內。
2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生。
3. 實足年齡 21 歲以下（85 年 9 月 1 日後出生為準），持有國民中學（含完全中學）
畢業證書或同等學歷（力）證明，但無高級中等學校學籍或高級中等學校以上學歷 者。
4. 持有各級主管機關鑑輔會有效期間為高級中等學校教育階段以上之身心障礙資格 證明，並曾經鑑輔會安置於國中集中式特教班者。其資格須為：
(1) 智能障礙
(2) 其他障礙類別兼有智能障礙者
上述障別及安置以教育部特殊教育通報網之結果為準。
5. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導安 置（含原十二年就學安置）者。曾報名但因故放棄安置、未獲安置或安置後未報到 者，視同曾經參與適性輔導安置，不得報名。
4
五、 報名作業
（一） 報名日期：
1. 國中受理申請及網路報名作業：
106 年 2 月 20 日（星期一）至 106 年 3 月 3 日（星期五）。
2. 國中郵寄報名資料：
106 年 3 月 6 日（星期一）至 106 年 3 月 13 日（星期一）止，郵戳為憑，逾期不 受理。
3. 資料補正日期：
106 年 3 月 23 日（星期四）中午 12 點前，逾時不受理。
4. 逾期未完成報名手續及繳齊報名資料者不予安置。
（二） 報名網址及資料郵寄地點：
1. 報名網址：新北市身心障礙學生適性輔導安置網（http://seapc.ntpc.edu.tw）（以 下簡稱本市適性安置網）
2. 郵寄報名資料地點：
(1) 單 位：新北市立新北特殊教育學校（以下簡稱新北特校）
(2) 地 址：244 新北市林口區文化北路一段 425 號 (3) 聯絡人：柯建興主任、黃鈴婷組長
(4) 電 話：（02）2600-6768 分機 2000 或 2004
（三） 報名方式（兼採網路及資料郵寄報名）： 1. 新北市境內學生：
(1) 應屆畢業生：由各國中於網路開放報名時間至適性安置網完成報名作業，另請 就讀國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規定期限內（以期限內郵 戳為憑）郵寄至新北特校報名。
(2) 非應屆畢業生：應備妥資料，於網路報名時間至原國中畢業學校申請，並由學 校協助網路報名、郵寄報名資料，報名及資料郵寄時間與應屆畢業生相同。
2. 非新北市之外縣市學生：應依本簡章規定之報名時間內備妥相關文件，並由就讀（原）
國中先至適性安置網申請報名帳號及密碼，並於期限內完成網路報名作業；並由就 讀（原）國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規定期限內（以期限內郵 戳為憑）郵寄至新北特校報名。
3. 臺商子女及子弟學校學生：應依本簡章規定之報名時間內備妥相關文件，並由就讀
（原）國中先至適性安置網申請報名帳號及密碼，並於期限內完成網路報名作業；
請就讀（原）國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規定期限內（以期限 內郵戳為憑）郵寄至新北特校報名。
4. 欲報名者皆應由學生監護權人或法定代理人（以下簡稱學生家長）簽署相關報名表 件，並檢附報名相關證明文件正本及影本一份向學校申請，正本由各國中承辦人員 檢驗後歸還，影本須加註「與正本相符」及「驗證者職章」，並於報名時繳交。
（四） 報名應繳交資料：
1. 必繳資料：
(1) 團體報名名冊（附表一）：由學校下載適性安置網確認之團體報名名冊，經相 關人員核章檢附，一校一張，置於所有報名資料最上方。
(2) 回郵信封：每校繳交 A4 大小信封 1 份，註明學校地址及收件人，並另附 35 元限時掛號郵資。
(3) 學生報名資料：依團體報名名冊順序，一生一份/疊，請依報名資料檢核表（附 表二）確實檢核所附資料是否齊全，並依序裝訂相關資料。
5
(4) 學生報名表（附表三）：請在適性安置網依實填報，列印確認之報名表後由學 生家長及相關人員簽章，可填2 個志願，另於報名表指定位置上實貼最近 6 個月內兩吋脫帽半身正面相片1 張。
(5) 鑑輔會資格證明影本（附表四）：應附有效期間為高級中等學校教育階段以上 之鑑輔會資格證明。
2. 其他依學生實際報名情形所需檢附資料：
(1) 國中畢業學歷（力）證明：非應屆畢業生須檢附國中畢（修）業證書或同等學 歷（力）證明影本，應屆畢業生免附。
(2) 戶籍資料：非應屆畢業生須檢附戶口名簿或戶籍謄本影本。
（五） 取消報名：
完成線上報名後，需取消報名者，請填妥「已報名者取消報名聲明書」（附表五），於 106 年 3 月 6 日（星期一）至 106 年 3 月 13 日（星期一）間，寄送至新北特校（244 新北市林口區文化北路一段425 號），以期限內郵戳為憑，逾時不受理。
（六） 報名注意事項：
1. 各國中承辦人於報名前需確認學生為教育部特殊教育通報網登載有案之確認生。
2. 凡報名本簡章者，不得重複報名本市【高級中等學校集中式特教班（綜合職能科）
簡章】及【高級中等學校一般類科簡章】提供之入學方式，或參加教育部國民及學 前教育署及其他直轄市辦理之適性輔導安置管道，違者將取消本安置資格。
3. 附表一至附表四皆須於網路填報確認後，列印有加註新北市浮水印之表件，並請學 生家長及相關人員確認報名結果並核章，若非網路報名系統列印出之表件或列印後 塗改皆視同資料不符。
4. 學校應確認各項相關表件之簽署者為學生之監護權人或法定代理人；監護權人或法 定代理人為2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽 名或蓋章。
5. 各國中承辦人報名資料郵寄後，鑑輔會將審查確認學生資格、資料完備性。
六、 適性安置方式
（一） 安置流程：請見簡章第2 頁。
（二） 安置原則：
1. 由本市鑑輔會參酌學生志願順序，依就近入學原則及學校資源等綜合研判後安置，
安置名額每班以15 人為限。
2. 每位學生至多可填寫 2 個志願【含特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中 重度班）】。
3. 新北市 106 學年度特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）安置名 額詳見【附錄一】；新北市 106 學年度高級中等學校集中式特教班（中重度班）就 近入學建議表詳見【附錄二】。
4. 學生所選填志願學校如已額滿，由鑑輔會逕行分發。
七、 安置結果公告及通知
（一） 網路公告：於 106 年 5 月 17 日（星期三）公告於新北市特殊教育資訊網及適性安置 網。
（二） 紙本郵寄：安置結果通知書另以郵寄限時掛號方式寄達各國民中學，請學校轉發學生 家長。
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八、 報到入學
（一） 報到日期：106 年 6 月 5 日（星期一）至 106 年 6 月 21 日（星期三），實際報到日期 依新北特校及各高級中等學校書面通知時間。
（二） 報到地點：新北特校及各高級中等學校。
（三） 攜帶證件：安置結果通知書、學歷（力）證件正本及鑑輔會資格證明正本，逾期未完 成報到手續者，視同放棄本安置管道之入學資格。
（四） 各高級中等學校於學生報到手續完成後，應將未報到學生之報名表件寄還學生原畢（修）
業國中。
（五） 已至各高級中等學校報到者，如欲循其他管道就學，須填妥「已報到者欲放棄安置資 格聲明書」（附表六）放棄安置結果，於106 年 7 月 14 日（星期五）下午 5 時前親送 至錄取學校，或郵寄辦理（以期限內郵戳為憑）。
（六） 各高級中等學校須於 106 年 6 月 23 日（星期五）至 106 年 7 月 17 日（星期一）間 至本市適性安置網（http://seapc.ntpc.edu.tw）回報學生報到情形。
（七） 學生經安置後，如未完成報到，則無法參與餘額安置或循本適性安置管道其他方式入 學。
九、 餘額安置
（一） 安置對象：未曾報名本安置管道且符合本簡章報名資格者。
（二） 作業時程：
1. 網路報名時間：106 年 7 月 18 日（星期二）至 106 年 7 月 19 日（星期三），於本 市適性安置網（http://seapc.ntpc.edu.tw）報名。
2. 紙本郵寄時間：106 年 7 月 18 日（星期二）至 106 年 7 月 19 日（星期三），寄送 至新北市鑑輔會（新北市秀山國小，235 新北市中和區立人街 2 號），聯絡電話（02）
29438252 轉 703。
3. 結果公告：106 年 7 月 24 日（星期一）。
4. 報到時間：106 年 7 月 26 日（星期三）。
（三） 安置名額：經志願安置及晤談分發作業後剩餘名額，但不包含已安置未報到之名額。
名額於106 年 5 月 17 日（星期三）公告於新北市特殊教育資訊網及適性安置網。
（四） 報名表件：繳交餘額安置報名表（附表七，須於網路填報確認後，列印有加註新北市 浮水印之表件）及本簡章第5-6 頁述明之報名繳交資料，缺件者不受理報名。
（五） 安置方式：依據學生各項資料及志願（最多2 個志願）逕行安置，安置方式同前。
十、 其他注意事項
（一） 學生僅能從本市、教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔 導安置中擇一管道申請，不得重複報名，違者取消本適性輔導安置之報名資格及安置 結果。
（二） 已經其他入學管道錄取之學生，如欲選擇本適性輔導安置結果，請務必於其他入學管 道時程內，辦妥放棄入學資格程序，違者取消本適性輔導安置之結果。
（三） 國中教師或輔導教師應和學生家長及學生充分溝通，先認識志願就讀學校環境，俾利 學生適性就學，並協助報名學生準備相關資料。
（四） 各國中承辦人及教師應確實核對學生報名資料，以免日後引起爭議。
（五） 學生經安置確認後，各安置學校如因報到結果致有缺額，不予遞補。
（六） 各國民中學（含完全中學）應於 106 年 7 月 28 日（星期五）前完成各項轉銜異動服 務，主動將學生相關轉銜資料送至各安置學校，並追蹤至少6 個月。
十一、 其他未盡事宜，依本市鑑輔會決議辦理。
7
附錄一：新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及高級中等 學校集中式特教班（中重度班）安置名額一覽表
學校名稱及班別 班級數 總招生數
市立樹林高級中學集中式特教班 1 15
市立安康高級中學集中式特教班 1 15
市立清水高級中學集中式特教班 1 15
市立新北特殊教育學校集中式特教班 10 150
4 校 13 195
附錄二：新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及高級中等 學校集中式特教班（中重度班）就近入學建議表
學校名稱及班別 第一順位 第二順位
市立樹林高級中學 樹林區、三峽區、鶯歌區 板橋區（限溪崑國中）
市立安康高級中學 新店區、深坑區、石碇區、
坪林區、烏來區
中和區（除自強國中、積穗國中以 外）、永和區
市立清水高級中學 土城區 板橋區（限重慶國中、忠孝國中）、
中和區（限自強國中、積穗國中）
市立新北特殊教育學校 新北市境內所有行政區域
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樣本
【附表一】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
團體報名名冊 就讀國中：
編
號 姓 名 鑑輔會資格類別 性別 出生（民國）
備 註 年 月 日
1
□男 □女2
□男 □女3
□男 □女4
□男 □女5
□男 □女6
□男 □女7
□男 □女8
□男 □女9
□男 □女10
□男 □女11
□男 □女12
□男 □女13
□男 □女14
□男 □女15
□男 □女茲證明上列應屆畢業學生確能在本學年度取得畢（修）業證書。
※
注意事項：1.非應屆畢業學生置於最後，並於備註欄註明「非應屆」字樣。
2.本表由報名網路系統產出後列印，並由相關人員核章。
承辦人核章： 註冊組核章：
處室主任核章： 校長：
聯絡電話： 傳真電話：
9
樣本
【附表二】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
報名資料檢核表
就讀國中： 學生姓名：
國中承辦人：
國中電話： 國中傳真：
編號 資 料 內 容
就讀 國中 初檢
鑑輔會 複檢
備 註
1 學生報名表（實貼兩吋相片 1 張）【附表三】 □必繳 □必繳 1 份
2 國中學歷證件影本：
非應屆畢業及同等學歷（力）者必附
□無
□有
□無
□有 1 份
3 戶口名簿或戶籍謄本影本：
非應屆畢業生必附
□無
□有
□無
□有 1 份
3 資格證明文件黏貼表【附表四】：
應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本 □必繳 □必繳 1 份
初檢 □符合
□不符合
國中承辦人核章
複檢 □符合
□不符合
鑑輔會核章
※注意事項：
1.報名時請將繳交資料依項目次序排好裝訂，一生一份。
2.本表由適性安置網產出後列印，國中承辦人請先依繳交資料於「就讀國中初檢」欄中自行打，
由國中承辦人核章。
3.各項證明文件正本由國中檢驗後歸還，影本需加註與正本相符及驗證者職章。
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樣本
【附表三】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
學生報名表
填寫日期： 年 月 日
學生姓名 性 別 □男
□女
身分證
統一編號
相片黏貼處
（相片背面書寫就讀 國民中學及姓名）
出生日期 民國 年 月 日 電 話 （ ） 戶籍地址 □□□
通訊地址 □□□
監護權人或法定
代理人姓名 電 話 （ ） 行動 電話
教育情形 畢（修）業學校： 縣（市） 國中/高中（國中部）
畢（修）業學年度： 學年度 接受特教服務情形：□集中式特教班
資格證明 □領有 縣（市）鑑輔會障礙資格證明 有效日期： 。 □領有身心障礙手冊 有效日期： 。
（身心障礙類別： 、身心障礙程度： ）
特教類別 □智能障礙 □腦性麻痺（含智） □自閉症（含智）
□多重障礙（含□視障 □聽障 □肢障 □智障） □其他障礙（含智）
就讀志願
第1 志願 第2 志願
監護權人或法定代理人
簽名或蓋章 學生簽名
承辦人
核章 處室主任核章
審查人員初審
（鑑輔會人員）
審查人員複審
（鑑輔會人員）
※注意事項：
1. 網路報名後列印本報名表，由監護權人或法定代理人及相關人員簽名或蓋章。
2. 監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
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樣本
【附表四】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
資格證明文件黏貼表 學生姓名：
鑑輔會證明（請實貼正面影本）
※注意事項：
1.本表由報名網路系統產出後列印。
2.應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本，並加註與正本相符及驗證者職章。
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【附表五】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校 及高級中等學校集中式特教班（中重度班）已報名者取消報名聲明書
第 1 聯 報名資料審查學校存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人自願取消106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名，絕 無異議，特此聲明。取消報名事由：_____________________________。
此致
（報名資料審查學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
報名學校承辦人核章 年 月 日
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校 及高級中等學校集中式特教班（中重度班）已報名者取消報名聲明書
第2 聯 學生就讀國中存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人自願取消106 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名，絕 無異議，特此聲明。取消報名事由：_____________________________。
此致
（報名資料審查學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
報名學校承辦人核章 年 月 日
※注意事項：
1.已報名學生欲取消報名者，請填妥本聲明書，學生及其監護權人或法定代理人(共同監護權人雙方皆須) 親自簽名或蓋章，於106 年 3 月 6 日（星期一）至 106 年 3 月 13 日（星期一）間，寄送至新北特校（244 新北市林口區文化北路一段425 號），以期限內郵戳為憑。
2.監護權人或法定代理人為 2 人(或以上)時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.報名資料審查學校於聲明書蓋章後撕下，第 1 聯由報名資料審查學校存查，第 2 聯由學生就讀國中存查。
4.取消報名手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮。
承辦處室 戳章
13
【附表六】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
已報到者欲放棄安置資格聲明書
第 1 聯 錄取學校存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人或 法定代理人
電話
住家：
行動：
本人因 自願放棄鑑輔會適性輔導安置貴校 之入學資格，絕無異議，特此聲明。
此致
（錄取學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
錄取學校承辦人核章 年 月 日
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校 及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
已報到者欲放棄安置資格聲明書
第2 聯 學生存查聯
學生 姓名
身分證 統一編號
監護權人或 法定代理人
電話
住家：
行動：
本人自願放棄鑑輔會適性輔導安置貴校之入學資格，絕無異議，特此聲明。
此致
（錄取學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章： 中華民國 年 月 日
錄取學校承辦人核章 年 月 日
※注意事項：
1.錄取學生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書，學生及其監護權人或法定代理人(共同監護權人雙方皆須) 親自簽名或蓋章，於106 年 7 月 14 日(星期五)下午 5 時前親送至錄取學校，或郵寄辦理(以期限內郵戳為 憑)。
2.監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.錄取學校於聲明書蓋章後撕下，第 1 聯由錄取學校存查，第 2 聯由學生領回。
承辦處室 戳章
14
樣本
4.聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮。
【附表七】
新北市 106 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
餘額安置報名表
填寫日期： 年 月 日
學生姓名 性 別 □男
□女
身分證
統一編號
相片黏貼處
（相片背面書寫就讀 國民中學及姓名）
出生日期 民國 年 月 日 電 話 （ ） 戶籍地址 □□□
通訊地址 □□□
監護權人或法定
代理人姓名 電 話 （ ） 行動 電話
教育情形 畢（修）業學校： 縣（市） 國中/高中（國中部）
畢（修）業學年度： 學年度 接受特教服務情形：□集中式特教班
資格證明 □領有 縣（市）鑑輔會障礙資格證明 有效日期： 。 □領有身心障礙手冊 有效日期： 。
（身心障礙類別： 、身心障礙程度： ）
特教類別 □智能障礙 □腦性麻痺（含智） □自閉症（含智）
□多重障礙（含□視障 □聽障 □肢障 □智障） □其他障礙（含智）
就讀志願
第1 志願 第2 志願
監護權人或法定代理人
簽名或蓋章 學生簽名
承辦人
核章 處室主任核章
審查人員初審
（鑑輔會人員）
審查人員複審
（鑑輔會人員）
※注意事項：
1.網路報名後列印本報名表，由監護權人或法定代理人及相關人員簽名或蓋章。
2.監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
