新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置 特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班
（中重度班）簡章
新北市政府教育局 107 年 11 月 15 日新北教特字第 1072196621 號函公告
主辦單位：新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會 新北市政府教育局
承辦單位：新北市立新北特殊教育學校 協辦學校：新北市立安康高級中學
新北市立樹林高級中學
新北市立三重高級商工業職業學校 新北市立新北高級中學
新北市立新莊高級中學 相關網站：新北市特殊教育資訊網
http://www.sec.ntpc.edu.tw/
報名網站：新北市身心障礙學生適性輔導安置網 http://seapc.ntpc.edu.tw/
服務信箱：[email protected]
新北市政府教育局編印
中華民國 107 年 11 月
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
簡章目錄
壹、辦理日程表 ··· 1
貳、安置流程 ··· 2
參、實施規定 ··· 3
肆、附錄 一、特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）安置名額一覽 表……….……….………8
二、特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）就近入學建議 表……….……….………8
伍、附表 附表一：團體報名名冊 ··· 9
附表二：報名資料檢核表 ··· 10
附表三：學生報名表 ··· 11
附表四：資格證明文件黏貼表 ··· 12
附表五：已報名者取消報名聲明書 ··· 13
附表六：放棄安置資格聲明書 ··· 14
附表七：餘額安置報名表 ··· 15
附表八：新北市政府特殊教育學生申訴評議會申訴書 ··· 16
1
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
辦理日程表
項
次 時間 工作項目
1 107 年 11 月 15 日（星期四） 新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置簡章公告(註)
2 108 年 2 月 11 日（星期一）至 108 年 2 月 19 日（星期二）
各國中網路報名作業（含非應屆畢業生繳交資料）及資料完 整性檢查
新北市身心障礙學生適性輔導安置網 (http://seapc.ntpc.edu.tw/)
3 108 年 2 月 20 日（星期三）至 108 年 2 月 27 日（星期三）
報名資料郵寄（系統報名資料於 108 年 2 月 20 日始得列印，
以掛號寄出，期限內郵戳為憑）
4 108 年 2 月 21 日（星期四）至 108 年 2 月 27 日（星期三）
已報名欲取消報名作業（填妥已報名者欲取消報名聲明書，
掃描後 E-mail 至服務信箱 [email protected]）
5
108 年 3 月 6 日（星期三）至 108 年 3 月 8 日（星期五）
中午 12 時前
報名資料審查及補正資料
6 108 年 3 月 6 日（星期三）至 108 年 3 月 12 日（星期二）前
郵寄報名補正資料
(以掛號寄出，期限內郵戳為憑）
7 108 年 3 月 14 日（星期四）至
108 年 3 月 15 日（星期五） 報名補正資料審查
8 108 年 3 月 18 日（星期一）至
108 年 3 月 22 日（星期五） 志願安置作業
9 108 年 5 月 17 日（星期五） 新北市適性輔導安置結果公告(註)
10 108 年 5 月 17 日（星期五） 餘額安置名額公告(註)
11 108 年 6 月 3 日（星期一）至
108 年 6 月 14 日（星期五） 安置學校辦理學生報到，未報到者視同放棄本安置
12 108 年 6 月 28 日(星期五) 安置學校至教育部特教通報網回報學生報到情形
13 108 年 7 月 12 日(星期五) 已報到欲放棄安置結果者，聲明書於下午 4 時前親送至安置 學校
14 108 年 7 月 15 日（星期一）至 108 年 7 月 16 日（星期二）
餘額安置網路報名作業-新北市身心障礙學生適性輔導安置 網(http://seapc.ntpc.edu.tw/)及報名資料郵寄
15 108 年 7 月 17 日（星期三） 餘額安置作業
16 108 年 7 月 22 日（星期一） 餘額安置結果公告(註)
17 108 年 7 月 24 日（星期三） 安置學校辦理餘額安置學生報到
註：上述各工作事項之查詢、填報、說明及變更皆公告於新北市特教資訊網（http://www.sec.ntpc.edu.tw/）及新北 市身心障礙學生適性輔導安置網（http://seapc.ntpc.edu.tw/）。
2
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）流程圖
確認安置
不通過
國中辦理身障生生涯轉銜輔導
安置
安置學校報到
108.6.3-6.14
報名資料審查
108.3.6-3.8
報名資料郵寄
108.2.20-2.27
志願安置作業
108.3.18-3.22
國中網路報名作業
108.2.11-02.19
接受安置 不參加本安置
接受安置 通過
放棄安置
108.2.27 前 取消報名作業
安置結果公告
108.5.17
採其他入學管道升學
取消
E-mail 補正資料
108.3.6-3.8
審查結果
郵寄 補正資料
108.3.6-3.12
餘額安置報名
108.7.15-7.16
餘額安置結果公告
108.7.22
餘額安置學校報到
108.7.24
放棄安置
安置
3
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
實施規定
一、依據
（一） 身心障礙學生升學輔導辦法
（二） 高級中等學校多元入學招生辦法
（三） 新北市特殊教育學生鑑定安置及就學輔導實施辦法
（四） 新北市政府辦理完成國民教育身心障礙學生升學高級中等學校十二年就學安置實 施要點
（五） 新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置實施計畫 二、安置學校及名額
詳見「新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及高級中等學校集中式 特教班（中重度班）安置名額一覽表」【附錄一】。
三、報名資格
（一） 國中應屆畢業生（以下四項皆須符合）： 1. 具中華民國國籍。
2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生。
3. 持有各級主管機關特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會）有效期 間為高級中等學校教育階段以上之身心障礙資格證明，並經鑑輔會安置國中集 中式特教班，其資格須為：
(1) 智能障礙
(2) 其他障礙類別兼有智能障礙者
上述障別及安置以教育部特殊教育通報網之結果為準。
4. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導 安置管道者。
（二） 國中非應屆畢業生（以下五項皆須符合）：
1. 民國 107 年 12 月 31 日前設籍且居住於新北市境內。
2. 教育部特殊教育通報網登錄有案之確認生。
3. 實足年齡 21 歲以下（87 年 8 月 1 日後出生為準），持有國民中學（含完全中學）
畢業證書或同等學歷（力）證明，但無高級中等學校學籍或高級中等學校以上 學歷者。
4. 持有各級主管機關鑑輔會有效期間為高級中等學校教育階段以上之身心障礙資 格證明，並曾經鑑輔會安置於國中集中式特教班者。其資格須為：
(1) 智能障礙
(2) 其他障礙類別兼有智能障礙者
上述障別及安置以教育部特殊教育通報網之結果為準。
5. 未曾參與教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性輔導 安置者。曾報名但因故放棄安置、未獲安置或安置後未報到者，視同曾經參與 適性輔導安置，不得報名。
四、報名作業
（一） 報名日期：
1. 國中受理申請及網路報名作業：
4
108 年 2 月 11 日（星期一）至 108 年 2 月 19 日（星期二）。
2. 國中郵寄報名資料(系統報名資料於 108 年 2 月 20 日起始得列印)：
108 年 2 月 20 日（星期三）至 108 年 2 月 27 日（星期三），以掛號寄出，期限 內郵戳為憑，逾期不受理。
3. 報名資料審查及補正資料：
經資料審查需補正資料者，請於收到 E-mail 與電話通知後，依通知方式進行補 正，補正方式如下：
(1) E-mail 補正：請於 108 年 3 月 8 日（星期五）中午 12 時前，掃描文件後寄 至服務信箱 [email protected](以下簡稱服務信箱)，並請以電話確認。
(2) 郵寄掛號補正：請於 108 年 3 月 12 日（星期二）前以掛號寄出，期限內郵 戳為憑，逾期不受理。
4. 逾期未完成報名手續或未繳齊報名資料者，不予安置。
（二） 報名網址及資料郵寄地點：
1. 報名網址：新北市身心障礙學生適性輔導安置網（http://seapc.ntpc.edu.tw）（以 下簡稱本市適性安置網）
2. 資料郵寄地點：
(1) 單 位：新北市立新北特殊教育學校（以下簡稱新北特校）
(2) 地 址：244 新北市林口區文化北路一段 425 號(教務處註冊組) (3) 聯絡人：汪明樺主任、林家弘組長
(4) 電 話：（02）26006768 分機 2000 或 2004
（三） 報名方式（兼採網路及資料郵寄報名）：
1. 應屆畢業生：由各國中於網路開放報名時間至本市適性安置網完成報名作業，
另請就讀國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規定期限內（以掛號 寄出，期限內郵戳為憑）郵寄至新北特校報名。
2. 非應屆畢業生：應備妥資料，於網路報名時間至原畢業國中申請，並由學校協 助網路報名、郵寄報名資料，報名及資料郵寄時間與應屆畢業生相同。
3. 臺商子女及子弟學校學生：應依本簡章規定之報名時間內備妥相關文件，並由 就讀（原）國中先至本市適性安置網申請報名帳號及密碼，並於期限內完成網 路報名作業；請就讀（原）國中承辦人檢齊所有學生報名資料表件，依簡章規 定期限內（以掛號寄出，期限內郵戳為憑）郵寄至新北特校報名。
4. 欲報名者皆應由學生監護權人或法定代理人（以下簡稱學生家長）簽署相關報 名表件，並檢附報名相關證明文件正本及影本一份向學校申請，正本由各國中 承辦人員檢驗後歸還。
（四） 報名應繳資料：
1. 報名應繳資料請依團體報名名冊順序，一生一份/疊；學生個別資料請依據報名 資料檢核表（附表二）確實檢核所附資料是否齊全，並依序裝訂相關資料。
2. 凡報名相關證明影本均須加註「與正本相符」及「驗證者職章」，並於報名時繳 交。
3. 必繳資料：
(1) 團體報名名冊（附表一）。 (2) 報名資料檢核表（附表二）。
(3) 學生報名表（附表三）：上傳最近 6 個月內 2 吋脫帽半身正面相片電子檔。
(4) 資格證明文件黏貼表（附表四）
4. 其他依學生實際報名情形所需檢附資料：
(1) 國中畢業學歷（力）證明：非應屆畢業生須檢附國中畢（修）業證書或同
5
等學歷（力）證明影本，應屆畢業生免附。
(2) 最近三個月申請之全戶戶籍謄本正本或新式戶口名簿(記事不得省略)影本：
非應屆畢業生及欲申請第三順位戶籍區就近安置者均需檢附。
（五） 取消報名：
完成線上報名後，若需取消報名作業者，請填妥「已報名者取消報名聲明書」（附 表五），於 108 年 2 月 21 日（星期四）至 108 年 2 月 27 日（星期三）間，掃描後 寄至服務信箱，E-mail 後請以電話確認，逾時不受理。
（六） 志願選填方式：
每位學生依就近入學建議表【附錄二】之規定，至多可填寫 3 個志願。
（七） 報名注意事項：
1. 各國中承辦人於報名前需確認學生為教育部特殊教育通報網登載有案之確認 生。
2. 凡報名本簡章者，不得重複報名本市【高級中等學校集中式特教班（原綜合職 能班）簡章】及【高級中等學校一般類科簡章】提供之入學方式，或參加教育 部國民及學前教育署及其他直轄市辦理之適性輔導安置管道，違者將取消本安 置資格。
3. 附表一至附表四皆須於網路填報確認後，統一於 108 年 2 月 20 日（星期三）起 列印有加註新北市浮水印之表件，並請學生家長及相關人員確認報名結果並核 章，若非網路報名系統列印出之表件或列印後塗改皆視同資料不符。
4. 各國中承辦人應確認各項相關表件之簽署者為學生之監護權人或法定代理人；
監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，
由 1 人或共同簽名或蓋章。
5. 各國中報名資料寄件前務必審查確認學生資格及資料完備性。
五、安置方式
（一） 安置原則：
由本市鑑輔會身心障礙學生鑑定安置小組之高中職工作小組（以下簡稱工作小組）
參酌學生志願順序，依就近入學原則及學校資源等綜合研判後安置，安置名額每班 以 15 人為限。
（二） 安置程序：
1. 學籍行政區符合第一順位者優先安置；
2. 前項安置後，該校仍有餘額，則安置學籍行政區符合第二順位者；
3. 前 1、2 項安置後，該校仍有餘額，則安置學生戶籍地行政區符合第三順位資格 者，且以「設籍時間較長者」優先安置。
4. 學生所選填志願學校如已額滿，由工作小組逕行安置。
（三） 本市 108 學年度特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）安置名額 及就近入學建議表詳見【附錄一】及【附錄二】。
六、安置結果公告及通知
（一） 網路公告：108 年 5 月 17 日（星期五）公告於本市特教資訊網及適性安置網。
（二） 紙本郵寄：安置結果通知書另以郵寄掛號方式寄達各國中，請學校轉發。
七、報到入學
（一） 報到日期：108 年 6 月 3 日（星期一）至 108 年 6 月 14 日（星期五），實際報到日 期依安置學校書面通知時間。逾期未完成報到手續者，視同放棄本安置管道之入學
6
資格。
（二） 報到地點：安置學校。
（三） 攜帶證件：
1. 安置結果通知書
2. 學歷（力）證件正本及鑑輔會資格證明正本。
（四） 安置學校於學生報到手續完成後，應將未報到學生之報名相關表件寄還學生原畢
（修）業國中。
（五） 已至安置學校報到者，如欲循其他管道就學，須填妥「放棄安置資格聲明書」（附 表六）放棄安置結果，於 108 年 7 月 12 日（星期五）下午 4 時前親送至安置學校。
（六） 聲明放棄安置結果手續完成後，不得以任何理由撤回，且日後不得再參加適性輔導 安置，請學生及學生監護人或法定代理人慎重考慮。
（七） 安置學校須於 108 年 6 月 28 日（星期五）下午 6 時前至教育部特殊教育通報網
（https://www.set.edu.tw/）回報學生報到情形。
（八） 學生經安置後，則無法參與餘額安置或循本適性安置管道之其他方式入學。
八、餘額安置
（一） 安置對象：未曾報名本安置管道且符合本簡章報名資格者。
（二） 作業時程：
1. 網路報名時間：108 年 7 月 15 日（星期一）至 108 年 7 月 16 日（星期二），於 本市適性安置網報名。
2. 紙本郵寄時間：108 年 7 月 15 日（星期一）至 108 年 7 月 16 日（星期二），郵 寄至本市鑑輔會（新北市秀山國小，235 新北市中和區立人街 2 號），聯絡電話：
（02）29438252 轉 703。
3. 結果公告：108 年 7 月 22 日（星期一）。
4. 報到時間：108 年 7 月 24 日（星期三）中午 12 時前。
（三） 安置名額：經志願安置後剩餘名額，但不包含已安置未報到之名額。名額於 108 年 5 月 17 日（星期五）公告於本市特教資訊網及適性安置網。
（四） 報名表件：繳交「餘額安置報名表」（附表七，須於網路填報確認後，列印有加註 新北市浮水印之表件）及本簡章第 4-5 頁敘明之報名應繳資料，缺件者不受理報名。
（五） 安置方式：依據學生各項資料及志願（至多 3 個志願）逕行安置，安置方式同前。
（六） 安置學校須於 108 年 7 月 24 日（星期三）下午 6 時前至教育部特殊教育通報網
（https://www.set.edu.tw/）回報餘額安置學生報到情形。
九、其他注意事項
（一） 學生僅能從本市、教育部國民及學前教育署或其他直轄市辦理之身心障礙學生適性 輔導安置中擇一管道申請，不得重複報名，違者取消本適性輔導安置之報名資格及 安置結果。
（二） 已經其他入學管道錄取之學生，如欲選擇本適性輔導安置結果，請務必於其他入學 管道時程內，辦妥放棄入學資格程序，違者取消本適性輔導安置之結果。
（三） 各國中教師或輔導教師應和學生家長及學生充分溝通，事先瞭解志願就讀學校環境 及設施設備，俾利學生適性就學，並協助報名學生準備相關資料。
（四） 依本簡章安置方式確認安置後，學生因故未報到所釋出之餘額，不予遞補。
（五） 各國民中學（含完全中學）應於 108 年 7 月 26 日（星期五）前完成各項轉銜異動 服務，主動將學生相關轉銜資料送至各安置學校，並追蹤至少 6 個月。
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十、申訴
學生及其監護權人或法定代理人對於本適性輔導安置結果有疑義者，最遲應於安置結果 公告之次日起 20 日內(108 年 5 月 18 日起至 108 年 6 月 6 日止)，填具申訴書(附表八)及 檢附相關文件後，以掛號郵寄(期限內郵戳為憑)或親送至新北市政府教育局特殊教育科 (22001)新北市板橋區中山路 1 段 161 號 21 樓，逾期不予受理。
十一、其他未盡事宜，依本市鑑輔會身心障礙學生鑑定安置小組之高中職工作小組決議辦理。
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【附錄一】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）安置名額一覽表
學校名稱 班級數 總安置數
市立樹林高級中等學校 1 15
市立安康高級中等學校 1 15
市立清水高級中等學校 1 15
市立新北特殊教育學校 10 150
4 校 13 195
【附錄二】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）就近入學建議表
學校名稱 第一順位 第二順位 第三順位
市立樹林高級中學 樹林區、三峽區、鶯
歌區 板橋區（限溪崑國中） 學 生 戶 籍 地 屬 樹 林 區、三峽區、鶯歌區 市立安康高級中學
新店區、深坑區、石 碇區、坪林區、烏來 區
中和區（除自強國 中、積穗國中以外）、 永和區
學 生 戶 籍 地 屬 新 店 區、深坑區、石碇區、
坪林區、烏來區
市立清水高級中學 土城區
板橋區（限重慶國 中、忠孝國中）、中和 區（限自強國中、積 穗國中）
學生戶籍地屬土城區
市立新北特殊教育
學校 新北市境內所有行政區域
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樣本
【附表一】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
團體報名名冊 就讀國中：
編號 報名序號 姓 名 鑑輔會資格類別 性別
出生（民國）
備 註 年 月 日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
茲證明上列應屆畢業學生確能在本學年度取得畢（修）業證書。
※注意事項：
1.本表為必繳資料，由本市適性安置網產出後列印，並由相關人員核章。
2.非應屆畢業學生置於最後，並於備註欄註明「非應屆」字樣。
3.報名序號請勿自行填寫。
國中承辦人核章： 處室主任核章： 校長：
聯絡電話： 傳真電話：
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樣本
【附表二】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校及 高級中等學校集中式特教班（中重度班）
報名資料檢核表（每名學生一張）
學生姓名： 報名序號：(與團體報名名冊相同)
就讀國中： 國中承辦人：
國中電話： 國中傳真：
編號 資 料 內 容
就讀國中 初檢審查人員 複檢
備 註
1 學生報名表【附表三】 □必繳 □必繳 1 份
2 國中學歷證件影本：
非應屆畢業及同等學歷（力）
□無
□有
□無
□有 1 份
3
戶口名簿或戶籍謄本影本：
非應屆畢業生必附
欲選填戶籍地行政區之志願學校者
□無
□有
□無
□有 1 份
4 資格證明文件黏貼表【附表四】：
應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本 □必繳 □必繳 1 份
初檢 □符合
□不符合
國中承辦人核章
複檢 □符合
□不符合
審查人員核章
聯絡電話：
※注意事項：
1.本表為必繳資料，由本市適性安置網產出後列印，並由相關人員核章。
2.國中承辦人員請先依繳交資料於「就讀國中初檢」欄中自行打。
3.報名時請將繳交資料依項目次序排序，一生一份。
4.各項證明文件正本由各國中檢驗後歸還，影本一律以 A4 大小為準，並需加註與正本相符及驗證者職章。
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樣本
【附表三】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
學生報名表
學生姓名 性 別 □男
□女
身分證
統一編號
上傳最近 6 個月內 2 吋脫帽半身正面 相片電子檔(必傳) 出生日期 民國 年 月 日 電 話 （ ）
戶籍地址 □□□
通訊地址 □□□
監護權人或法定
代理人姓名 電 話 （ ） 行動 電話 教育情形
畢（修）業學校： 縣（市） 國中/高中（國中部）班級： 座號：
畢（修）業學年度： 學年度 接受特教服務情形：□集中式特教班 資格證明
□持有 縣（市）鑑輔會障礙資格證明 有效日期： 。
□持有身心障礙證明/手冊 有效日期： 。
（障礙類別： ，障礙程度： ） 特教類別
□智能障礙 □自閉症（含智） □腦性麻痺（含智）
□多重障礙（含□視障 □聽障 □肢障 □智障 □其他）
□其他障礙（含智）
志願序
第 1 志願 第 2 志願 第 3 志願
監護權人或法定代理人
簽名或蓋章 學生簽名或蓋章
國中承辦人核章 處室主任核章
承辦學校初審 鑑輔會複審
※注意事項：
1.本表為必繳資料，由本市適性安置網產出後列印，學生及其監護權人或法定代理人（共同監護權人雙方皆須）親自簽 名或蓋章。
2.監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.完成網路報名列印後之報名表不得於書面塗改，修改視同資料不符。
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樣本
【附表四】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
資格證明文件黏貼表
鑑輔會證明（請實貼正面影本）
請蓋「與正本相符」 請蓋驗證者職章
※注意事項：
1.本表為必繳資料，由本市適性安置網產出後列印。
2.應檢附有效期間為高級中等學校教育階段以上之鑑輔會資格證明影本，並加蓋與正本相符及驗證者職章。
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樣本
【附表五】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
已報名者取消報名聲明書
第 1 聯 報名資料審查學校存查聯
學生 姓名
身分證
統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人自願取消 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名，絕無 異議，特此聲明。取消報名事由：_____________________________。
此致
新北市立新北特殊教育學校
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章：
中華民國 年 月 日 國中承辦人核章 年 月 日
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
已報名者取消報名聲明書
第 2 聯 學生存查聯
學生 姓名
身分證
統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人自願取消 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校之報名，絕無 異議，特此聲明。取消報名事由：_____________________________。
此致
新北市立新北特殊教育學校
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章：
中華民國 年 月 日 國中承辦人核章 年 月 日 ※注意事項：
1.已報名學生欲取消報名者，請於本市適性安置網列印本表，學生及其監護權人或法定代理人（共同監護權 人雙方皆須）親自簽名或蓋章，於 108 年 2 月 21 日（星期四）至 108 年 2 月 27 日（星期三）間，掃描後 寄至服務信箱（[email protected]），E-mail 後請以電話確認。逾期不受理。
2.監護權人或法定代理人為 2 人(或以上)時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.就讀國中於聲明書蓋章後撕下，第 1 聯由就讀國中存查，第 2 聯由學生存查。
4.取消報名手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮。
承辦處室 戳章
14
樣本
【附表六】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
放棄安置資格聲明書
第 1 聯 安置學校存查聯
學生 姓名
身分證
統一編號
監護權人 或法定代 理人電話
住家：
行動：
本人因 自願放棄 108 學年度身心障礙學生 適性輔導安置貴校之入學資格，絕無異議，特此聲明。
此致
（安置學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章：
中華民國 年 月 日 安置學校承辦人核章 年 月 日
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
放棄安置資格聲明書
第 2 聯 學生存查聯
學生 姓名
身分證
統一編號
監護權人或 法定代理人
電話
住家：
行動：
本人自願放棄 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置貴校之入學資格，絕無異 議，特此聲明。 此致
（安置學校全銜）
學生簽名或蓋章：
監護權人或法定代理人簽名或蓋章：
中華民國 年 月 日 安置學校承辦人核章 年 月 日 ※注意事項：
1.已報到學生欲放棄安置資格者，請於本市適性安置網下載後填妥本表，學生及其監護權人或法定代理 人(共同監護權人雙方皆須)親自簽名或蓋章，於 108 年 7 月 12 日（星期五）下午 4 時前親送至安置 學校。
2.監護權人或法定代理人為 2 人(或以上)時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.安置學校於聲明書蓋章後撕下，第 1 聯由安置學校存查，第 2 聯由學生領回。
4.聲明放棄安置資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及其監護權人或法定代理人慎重考慮。
承辦處室 戳章
15
樣本
【附表七】
新北市 108 學年度身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校及高級中等學校集中式特教班（中重度班）
餘額安置報名表
學生姓名 性 別 □男
□女
身分證
統一編號
上傳最近 6 個月內 2 吋脫帽半身正面 相片電子檔(必傳) 出生日期 民國 年 月 日 電 話 （ ）
戶籍地址 □□□
通訊地址 □□□
監護權人或
法定代理人姓名 電 話 （ ） 行動 電話 教育情形
畢（修）業學校： 縣（市） 國中/高中（國中部）班級： 座號：
畢（修）業學年度： 學年度 接受特教服務情形：□集中式特教班 資格證明
□持有 縣（市）鑑輔會________障礙資格證明 有效日期： 。
□持有身心障礙證明/手冊 有效日期： 。 （障礙類別： ，障礙程度： ） 特教類別
□智能障礙 □腦性麻痺（含智）□自閉症（含智）
□多重障礙（含□視障 □聽障 □肢障 □智障）
□其他障礙（含智）
志願序
第 1 志願 第 2 志願 第 3 志願
監護權人或法定代理人
簽名或蓋章 學生簽名或蓋章
國中承辦人核章 處室主任核章
承辦學校初審 鑑輔會人員複審
※注意事項：
1.本表為必繳資料，由本市適性安置網產出後列印，學生及其監護權人或法定代理人（共同監護權人雙方皆須）親 自簽名或蓋章。
2.監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
3.完成網路報名列印後之報名表不得再修改，修改視同資料不符。
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【附表八】
新 北 市 政 府 特 殊 教 育 學 生 申 訴 評 議 會 申 訴 書
申訴人姓名 身分證字號
通訊方式 與學生關係
居住地址
學生姓名 身分證字號
出生年月日 就讀學校
鑑輔會核定
（附書面證明）
資格類別：
公文文號：
原議決項目
壹、申請評議之事項：
貳、檢附文件（列舉於後，並裝訂於後）:
参、提起申訴之日期： 年 月 日 此致
新北市政府特殊教育學生申訴評議會
申訴人： （簽名或蓋章）
監護人： （簽名或蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
備註：
1.學生及監護權人或法定代理人為 2 人（或以上）時，應共同協商酌定學生最佳利益後，由 1 人或共同簽名或蓋章。
2.申訴人於公告安置結果之次日起 20 日內(108 年 5 月 18 日起至 108 年 6 月 6 日止)填具此申 訴書，備妥相關文件以掛號郵寄(期限內郵戳為憑)或親送至新北市政府教育局特殊教育科 (22001)新北市板橋區中山路 1 段 161 號 21 樓，聯絡電話：29603456 轉 2636。
