第52屆全國技能競賽 □北區 □中區 □南區 分區技能競賽 參賽選手補賽申請書
組別：□青年組 □青少年組
職類代號：
職類名稱： 姓名：
茲因配合（COVID-19）防疫管制措施（請至少勾選一個）：
□隔離治療；
□居家隔離；
□居家檢疫；
□加強自主健康管理；
□自主健康管理；
□參賽日有發燒症狀，複檢仍有發燒情形者（耳溫≧38°C、額溫≧37.5°C）；
□經篩檢為陽性（家用快篩或 PCR），已先通報各縣市政府衛生單位或1922；
□為確診者之接觸者，先自我健康監測中或學校已通知請其停課。
致無法如期參加第52屆全國技能競賽分區技能競賽：
一、本人 □有意願 參加補賽。
（一）是否為高三生： □是 □否
（二）解除管制日期（自主健康管理期滿日）： 年 月 日 （三）檢具證明文件（需勾選任一項，無法檢附者，恕無法參加補賽）：
1. □醫療院所診斷證明（確診）
2. □居家隔離通知書 □居家檢疫通知書
3. □自主健康管理通知書 □加強自主健康管理者相關證明文件
4. □辦理單位開立之發燒證明書
5. □醫療院所開立證明（須註明發燒或嗅味覺異常或上呼吸道感染或經送 採檢者或有與疫情相關等症狀）
6. 其他（如學校公文、公告、簡訊、電子郵件或其他證明文件）證明文 件：
二、本人 □無意願 參加補賽，申請退回報名費。（退費申請 書如後附）
選手親自簽名：
中 華 民 國 111 年 月 日
(續次1頁)
※註1：補賽申請書經審查通過後方可參加補賽。
※註2：補賽意願主張，一經決定不得再向主辦單位申請變更。
※註3：補賽時程及競賽場依大會規劃為主（依補賽選手原報名分區為原則，惟各分區 補賽職類如有相同，得視實際賽務安排採併區同時辦理），補賽以一次為限，
屆時如無法配合補賽賽程，視同放棄。
※註4：本申請書填寫資料如有修改，請於塗改處簽名或加蓋私章。
※註5：以團隊組合方式參賽者，若有其中一人為無意願補賽，則視同整組放棄補 賽。
※註6：參加補賽之申請期限：於111年5月6日前（含當日，收件日期以郵戳或有註明 日期戳記為憑）以書面掛號寄至原報名之分區技能競賽承辦單位，並於封面 註記「申請補賽」，逾期不予受理。
⚫ 南區承辦單位-勞動部勞動力發展署雲嘉南分署 國手培訓中心，地址：
720201臺南市官田區工業路40號。
*原提名單位（全銜） ：________________________________
(原提名單位機關印信)
審核（受理申請）單位作業區：
111.3.1版 第一聯
參賽選手退費申請書
參賽選手(姓名) （身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿）參加第52屆全國技能 競賽 區分區技能競賽 職類，□青年組，□青少年組
□ 1.經量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃（實際數值： ℃），有發燒之情形，
□ 2.屬加強自主健康管理/自主健康管理之參賽選手，
□ 3.屬居家檢疫之參賽選手，
□ 4.屬居家隔離之參賽選手，
□ 5.屬隔離治療之參賽選手，
因配合防疫規定致無法參加當天競賽活動，同意申請退還報名費用（請備妥本退費申請 書、相關證明文件及附上存摺影本後，向技能檢定中心申請）。
參賽選手簽章： 連絡電話(手機)： .
經競賽承辦/協辦單位特此證明
中華民國 年 月 日
(競賽承辦/協辦單位章戳)
註：本申請書經競賽承辦/協辦單位用章戳後，第一聯交由技能檢定中心申請退費，第二聯交付選手留存，
另承辦/協辦單位影印1份留存。
第二聯 111.3.1版
參賽選手退費申請書
參賽選手(姓名) （身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿）參加第52屆全國技能 競賽 區分區技能競賽 職類，□青年組，□青少年組
□ 1.經量測□額溫≧37.5℃或□耳溫≧38℃（實際數值： ℃），有發燒之情形，
□ 2.屬加強自主健康管理/自主健康管理之參賽選手，
□ 3.屬居家檢疫之參賽選手，
□ 4.屬居家隔離之參賽選手，
□ 5.屬隔離治療之參賽選手，
因配合防疫規定致無法參加當天競賽活動，同意申請退還報名費用（請備妥本退費申請書 及相關證明文件及附上存摺影本後，向技能檢定中心申請）。
參賽選手簽章： 連絡電話(手機)： .
經競賽承辦/協辦單位特此證明
中華民國 年 月 日
(競賽承辦/協辦單位章戳)
註：本申請書經競賽承辦/協辦單位用章戳後，第一聯交由技能檢定中心申請退費，第二聯交付選手留存，
另承辦/協辦單位影印1份留存。
