老人憂鬱與認知功能障礙

老人憂鬱與認知功能障礙

翁菁甫　　林坤霈　　詹鼎正

國立台灣大學醫學院附設醫院　老年醫學部

摘　要

如何正確區分老年人憂鬱症與認知功能障礙，往往是臨床醫師所面臨極大的挑戰，尤其 在高齡化社會越趨明顯的今日，老年人常見心智障礙如失智(Dementia)、憂鬱 (Depression)、

譫妄(Delirium) 等問題，越來越受到關注。許多老年人已罹患憂鬱症，但在環境及心理因素 影響下，普遍不願表達或否認自我低落情緒，最後以各式身體症狀為主要抱怨，此情形常被 照顧者或臨床醫師誤認為內科疾病，因而安排過多檢查，造成醫療資源浪費，延誤治療時 機。此外，老年人輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI ) 常與憂鬱症有類似表 現，但在病程特徵上仍然有所不同，若能早期發現並加以治療，將有助於延緩發展成失智症 (dementia)。憂鬱及認知功能障礙等問題，在老年族群盛行率越來越高，能夠正確診斷並區 分並不容易。若能適當運用老年周全性評估(Comprehensive Geriatric Assessment) 介入，將可 提高診斷率，並予以藥物及行為治療，最終達到改善老年人日常生活功能（Activities of Daily Living, ADL）、減少老年功能退化 (functional decline)，並協助老年人達到良好生活品質的目的。了 解老年憂鬱與失智不只是老年醫學相關科別醫師的工作，臨床護理人員、主要照顧者或長照 機構照服人員等，皆應主動查覺老年人情緒及認知功能改變，進而尋求醫療協助，避免增加 日後治療上的困難。

關鍵詞：老年(Geriatric, Elderly)

認知功能障礙(Cognitive impairment) 失智(Dementia)

憂鬱(Depression)

前言

隨 著 老 年 人 口 比 率 不 斷 攀 升， 老 年 人 所 伴 隨 的 相 關 疾 病 也 日 漸 受 到 重 視。 最 常 見 的 老年人心智障礙包括：失智(Dementia)、憂鬱 (Depression)、 譫 妄 (Delirium)， 等 俗 稱「3D」

的疾病，此三者往往造成老年人在短時間內功 能衰退，除了導致老人自我照顧能力受損外，

也給予照顧者很大的負擔，並增加照護上的困 難， 而 其 所 衍 生 的 併 發 症 更 提 高 醫 療 成 本 支 出。尤其根據最新研究，以失能調整存活人年 指 標 (Disability Adjusted Life Years，DALY) 觀 察，憂鬱症已經成為全球第二高失能的主因，

也是造成各國疾病負擔的重要疾患¹。老年人憂 鬱症與失智症的關連性，近來常常被探討。因 為這兩種病症，在老年人身上有許多類似及重

聯絡人：詹鼎正　通訊處：台北市中正區中山南路7 號　台大醫院老年醫學部

疊的表現，造成臨床上不容易診斷。因此，臨 床醫師如何能早期判斷並區分老人憂鬱及失智 症，對於病人的治療及預後會有很大的影響。

老人憂鬱診斷與分類

老 年 人 有 憂 鬱 傾 向 時， 往 往 以 身 體 症 狀 為主要表現及主訴，且動作會較為遲滯，表達 能力較差，另外需特別注意的是，老人會因否 認有憂鬱情緒而不願表達或其他身體因不易表 述，使得憂鬱的診斷更為困難。因此目前針對 老 人 憂 鬱 的 評 估 另 有 發 展Geriatric Depression Scale (GDS)²及Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) 等量表，皆有不錯的診斷信效度³。此 外，憂鬱症狀表現有時會與本身慢性病相關症 狀有雷同之處。如食慾不佳會被誤認為腸胃問 題，疲倦若合併輕微肝指數上升，會被誤認為 慢性肝炎。動作遲緩會被誤認為不典型巴金森 氏症。所以診斷老年人憂鬱需要仔細求證，排 除本身疾病問題後，綜合家屬及病人所描述的 狀況來作最後判斷，才不會延誤診斷時機。

診 斷 老 人 憂 鬱 與 一 般 成 人 憂 鬱 的 準 則 相 同，根據DSM-IV 診斷準則，至少兩周內，同 時 出 現 下 列5 項 ( 含 ) 以 上 症 狀： 情 緒 低 落、

對 事 情 缺 乏 興 趣、 嗜 睡 或 失 眠、 體 重 上 升 或 下降、動作遲緩、容易疲倦、無價值感或罪惡 感、有自殺意念及注意力不集中。其中情緒低 落或對事物缺乏興趣必須至少有1 項⁴。

過 去 一 項 台 灣 本 土 的 研 究， 以 南 部 地 區 1500 名，65 歲以上的老人做社區流行病調查中 發現，老年憂鬱症盛行率21.7% 左右，其中重 型憂鬱症佔6.2%⁵。若以年齡細分早期或晚期老 年憂鬱症，目前較常用的方式是以65 歲為區分 的年齡。65 歲以前即有憂鬱症，稱作早發型老 年憂鬱症(early-onset)，65 歲以後才第一次發作 稱作晚發型老年憂鬱症(late-onset depression)⁶。 早發性老年憂鬱症患者通常有憂鬱症家族史，

因此與遺傳較為相關。而晚發性老年憂鬱症，

推測因腦部白質退化性病變或血管因素( 腦梗 塞) 而產生憂鬱症狀，最終有可能導致認知障 礙、精神運動遲滯或執行功能等障礙⁷。老年憂 鬱症如果合併執行功能障礙，未來將提高失智

症的風險⁸。

老人憂鬱與認知功能障礙

正常的認知功能(Cognitive function) 包括注 意力、記憶力、語言能力、空間定向能力、決 策判斷執行能力等功能。失智症（Dementia）是 一種症候群，除了記憶力逐漸減退外，也常伴 隨認知功能退化，最終嚴重影響人際關係、生 活自理能力、與工作能力，根據DSM-V 最新的 診斷分類，目前失智症(dementia) 的診斷，已被 納入在重度神經認知疾患(major neurocognitive disorder, major NCD) 中。而從正常老化進展到 失智症，存在著一種過渡區域，稱之為輕度認 知障礙（Mild Cognitive Impairment；MCI）。統 計上，輕度認知障礙的患者每年約有15-35% 會 轉變成阿茲海默型失智 症（Alzheimer’s disease dementia）⁹，較一般正常老年人每年只有1-2%

退化成失智症的比例高出許多¹⁰。因此目前對 於輕度認知障礙的看法，認為可能就是極早期 失智症的表現¹¹。

憂 鬱 和 早 期 失 智 症 有 許 多 臨 床 表 現 很 類 似，如記憶受損、社交退縮、木然等症狀，因 此 在 老 年 人 身 上 適 當 的 診 斷 並 區 分 憂 鬱 及 失 智， 有 時 候 並 不 容 易。 不 過 我 們 可 以 藉 由 疾 病的臨床特徵來做區分。通常阿茲海默型失智 開 始 發 生 的 年 紀， 較 少 見 小 於60 歲，並且認 知功能改變的速度是緩慢進行。憂鬱症也有可 能表現出認知功能缺損，不過憂鬱症通常伴隨 有 情 緒 的 變 化， 病 程 發 生 的 時 間 較 快 速， 變 化的速度也較有波動性，失語(aphasia)、失用 (apraxia)、失認症 (agnosia) 的現象較少見¹²。 我們可藉由憂鬱與失智症狀發生時間的先後順 序，拿來做為相關預後預測上的參考，以下就 時間先後順序討論說明。

第一種是憂 鬱 症 發 生 在 失 智 症 之 前。 就 是 先 出 現 憂 鬱 症 狀， 後 來 漸 漸 導 致 失 智 症。

推 測 可 能 的 原 因 與 神 經 傳 導 物 質 缺 乏， 或 腦 血 管 病 變 有 關。 不 過 病 生 理 上 確 切 機 轉 目 前 仍 不 清 楚¹²。 有 研 究 發 現， 阿 茲 海 默 型 失 智 症 的 病 人 若 過 去 診 斷 有 憂 鬱 症， 在 細 胞 中 的 神經纖維糾結（Neurofibrillary Tangle，

NFTs）數量會增加¹³。而過去診斷為輕度憂鬱 (dysthymia)、早發型憂鬱 (early onset depression) 或復發型憂鬱(recurrent depression) 的老年人，

與未曾有過上述診斷的人相比，未來產生失智 症的機會將增加2 倍¹⁴，且較容易導致血管性 失智。而晚發型憂鬱，則與阿茲海默型失智症 早期表現是較有相關性的¹⁵。若是因憂鬱而多 次住院的病人，比只有一次因憂鬱而住院的病 人，日後發生失智的風險也會來得高出許多。

並且會因為每次憂鬱而住院，增加13% 未來產 生失智的風險¹⁶。

第 二 種 是 憂 鬱 症 狀 出 現 時， 病 患 可 能 正 處 於 輕 度 認 知 功 能 障 礙 狀 態， 之 後 逐 漸 變 成 失智症。有些個案，會表現出嚴重的精神運動 遲滯，記憶力或生活功能的退化，容易被誤認 為是失智症。或是初次診斷憂鬱，其實是早期 失智的表現，結果使得憂鬱症的診斷結果被高 估。因此臨床上診斷必須小心做區別。晚發型 憂 鬱(late onset depression) 與早期失智症發 生 時 間 接 近， 症 狀 表 現 類 似， 因 此 無 法 確 定 是 否 為 產 生 失 智 症 之 危 險 因 子。 目 前 的 共 識 頃向於，晚發型憂鬱為失智症早期徵候(early manifestation) 之 表 現， 而 非 導 致 失 智 的 風 險。其 中 又 以 阿 茲 海 默 氏 型 失 智 與 晚 發 型 憂 鬱最有相關性¹⁵。

第 三 種 是 診 斷 失 智 症 之 後 所 發 生 的 憂 鬱 症。 病 因 有 可 能 因 為 腦 血 管 疾 病 或 退 化 性 因 素 導 致 情 緒 調 節 部 位 被 破 壞， 另 外 也 可 能 因 為 患 者 發 現 自 我 功能或記憶退化，導致情緒 低落，加上被拋棄意念或自覺無價值感等，最 後以身體症狀或憂鬱情緒表現。統計發現，阿 茲 海 默 氏 型 失 智 及 血 管 性 失 智 症， 同 時 併 有 憂 鬱 症 的 比 率 達40~50%¹⁷， 且 血管性失智併 發憂鬱症的比率達25%，比阿茲海默型失智併 發憂鬱症的比率10% 還要高¹⁸。另外在輕度認 知 障 礙(MCI) 族群中，憂鬱症的盛行率約為 26%¹⁹。 而 這 些 族 群 未 來3 年 內 發 展 成 阿 茲 海 默 型 失 智 的 機 率， 可 高 達43%²⁰。 憂 鬱 症 可能是未來得到阿茲海默型失智（Alzheimer’s disease dementia）的危險因子或其前驅症狀，

但研究結果並沒有明確的定論。不過若是晚發

型憂鬱的患者，臨床醫師的確需要更注意，未 來是否有可能發展成失智症的可能性。而在最 近的研究結論，也發現在糖尿病族群內，憂鬱 症的患者也易造成認知功能加速退化的現象，

表示憂鬱症本身或是其相關的因子也可能 具有 影響認知功能的作用²¹。

另外還需特別注意的是，部分憂鬱患者若 呈現注 意 力 不 集 中、 睡 眠 品 質 不 好、 記 性 衰 退、 判 斷 力 變 差 等 症 狀， 與 輕 度 認 知 障 礙 表 現 類 似， 臨 床 上 稱 做 假 性 失 智 症(pseudode- mentia)¹⁸。 假 性 失 智 與 真 正 失 智 症 的 治 療 方 式 並 不 相 同， 也 將 會 影 響 病 人 的 預 後， 因 此 醫師在臨床診斷時要更仔細小心。

失 智 併 發 憂 鬱 的 患 者， 功 能 退 化 會 更 嚴 重，疾病預後也較差。不僅僅在自我照護上會 帶來不良的影響，也會給照顧者更大的照護負 擔與壓力。尤其是日常生活功能（Activities of Daily Living, ADL）受損，而在未來使用長期照 護機構的機會也增加。只有不到35% 的病人被 診斷憂鬱並使用藥物治療¹⁹。因此及早在不同 類型的失智症病人身上，正確診斷憂鬱並早期 治療，對於延緩病人的功能退化及減低相關併 發症產生，是非常重要的。

治療方式

在 治 療 方 面， 主 要 可 以 分 為 藥 物 治 療 (Pharmacological Treatment)、 非 藥 物 治 療 (Nonpharmacologic Approaches) 及 電 痙 攣 治 療 (Electroconvulsive therapy, ECT) 三部分。憂鬱 併發失智的老人與治療一般憂鬱病人的原則類 似，不同種類的抗憂鬱藥療效大致相同，藥物 的副作用則是必須謹慎注意的部分。目前臨床 上 所 使 用 的 抗 憂 鬱 藥 如 下( 表一 )。常見的三 環 抗 憂 鬱 劑 有Imipramine (Tofranil)、Doxepine (Sinequan)，此類藥物由於心律不整、姿態性 低血壓、抗乙醯膽鹼及抗組織胺作用較明顯等 副 作 用， 已 被 新 一 代 抗 憂 鬱 劑 逐 漸 取 代。 新 一 代 抗 憂 鬱 藥 物 常 見 有 選 擇 性 血 清 素 回 收 抑 制劑(SSRI)、血清素及正腎上腺素回收抑制劑 (SNRI)、血清素第二型受體拮抗與再吸收抑制 劑(SARI) 等。SSRI 副作用少且相對於老年人較

安全，已幾乎成為治療憂鬱症的主要藥物，常 見副作用為腸胃道不適、失眠、頭痛等症狀。

SNRI 因使用 2 周後可達到開始作用的劑量，

比 起SSRI 需 約 2-4 周 要 來 得 快， 也 是 臨 床 上 常選擇使用的抗憂鬱治療藥物。SARI 因容易 產生嗜睡及姿態性低血壓，目前較少使用於治 療憂鬱症。而另一種常使用的四環抗憂鬱劑如 Mirtazapine (Remeron)，有改善失眠及治療食慾 不振的效果，對於憂鬱同時有嚴重失眠者是不 錯的選擇。而正腎上腺素及多巴胺回收抑制劑 (NDRI) 如 Bupropion (Wellbutrin) 在癲癇病人身 上怕有誘發癲癇可能，使用上須小心謹慎。而 近兩年剛核准上市的新藥，褪黑激素受體抗憂

鬱劑Agomelatine (Valdoxon)，它作用於褪黑激 素受體並阻斷血清素受體，因此同時有抗憂鬱 及調整生理時鐘、改善失眠的雙重效果，因與 傳統作用機轉的不同，起始作用較快且藥物代 謝半衰期短，對老年人憂鬱的治療可說是另一 種選擇，惟在失智的老年人身上尚未有確切的 研究支持，使用上仍需小心。

回顧過去關於憂鬱症治療的研究發現，相 較於重鬱症的病患，輕鬱症病人長期使用抗憂 鬱藥物(SSRI 或非 SSRI 類藥物 )，可以預防未 來產生失智症的機會²¹。而反覆復發型的憂鬱 患者，長期服用抗憂鬱劑也可降低得到失智症 的風險。同時共病憂鬱症的阿滋海默型失智病 表一：常用抗憂鬱藥物種類及治療劑量

藥物種類 半衰期

( 小時 ) 劑量範圍*

(mg/day) 起始劑量 平均治療劑量

三環抗憂鬱劑(Tricyclic Antidepressants, TCAs) Amitriptyline

Imipramine Doxepine

9-466-34 8-25

50-300 50-300 30-300

25 mg HS 25 mg HS 30-50 mg HS

150-250 mg/day 150-300 mg/day 30-75 mg/day 四環抗憂鬱劑(Tetracyclic Antidepressants,TeCAs) 或稱

正腎上腺素及專一性血清素抗憂鬱劑(Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants,NaSSA)

Mirtazapine 20-40 15-45 15 mg HS 15-30 mg/day

選擇性血清素回收抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs) Escitalopram

Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline

22-33 15-264-6 15-22 24

10-40 20-80 50-300

20-50 50-200

10-20 10-20 25-50 10-20 25-50

20-40 mg/day 20-40 mg/day 75-150 mg/day

20-40 mg/day 50-100 mg/day 單胺氧化酶抑制劑(Monoamine Oxidase inhibitors,MAOIs)

Moclobemide 2-4 150-600 150-600 300-600 mg/day

血清素及正腎上腺素回收抑制劑(Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI) Duloxetine

Venlafaxine 12

5 40-60

37.5-225 20-60

37.5-75 40-60 mg/day 75-225 mg/day 血清素第二型受體拮抗與再吸收抑制劑(Serotonin-2 antagonist reuptake inhibitor, SARI)

Trazodone 6-11 200-600 50-100 300-600 mg/day

正腎上腺素及多巴胺回收抑制劑(Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors, NDRI)

Bupropion 10-21 300-400 75-300 300-400 mg/day

褪黑激素受體抗憂鬱劑(Melatonergic antidepressants)

Agomelatine 1-2 25-50 25-50 25-50 mg/day

* 治療劑量應根據老年人腎功能及肝功能作調整。

患，給予抗憂鬱藥物治療後，也可減少功能退

化的現象^22,23。總結來說，失智併發憂鬱的老年

人，使用抗憂鬱藥物治療的效果，普遍來說是 不錯的，不過須特別注意的是，失智症若有執 行功能障礙 (executive dysfunction)，則憂鬱治療 後緩解的情形可能不盡理想，臨床治療時需考 量²⁴。

除了藥物治療外，另一種可以選擇的方式 就是非藥物的社會心理介入治療(Psychosocial interventions)。雖然這部分相關的探討較少，不 過依目前的研究結果顯示，各種治療方式如認 知行為治療、音樂治療、回憶治療及身體活動 訓練的方式，對於改善老年憂鬱並延緩失智惡 化都有不錯的幫助。有些研究結果甚至發現，

認 知 行 為 治 療 與 藥 物 治 療 的 療 效 並 無 差 異，

對於老年人或年輕的憂鬱症患者同樣有效²⁵。 而對於認知功能障礙，一些行為治療準則也可 減少或有助於預防憂鬱症，包括增加平日可以 引發興趣的活動；安排參與團體活動，避免病 患獨處；避免所安排的活動，因病患本身的障 礙，而導致其感到挫折；使用病患熟悉的事物 或 器 具， 幫 助 引 發 好 的 經 驗 與 回 憶； 照 護 員 應儘可能協助並維持病患正向的幸福感 (well- being) 等等²⁶。因非藥物治療較少有副作用的影 響，建議可單獨或配合藥物作為輔助療法，皆 有其一定的角色。

如 果 社 會 心 理 介 入 治 療 或 藥 物 治 療 無

效， 病 患 無 法 忍 受 藥 物 副 作 用， 或 表 現 自 戕 或 自 殺 危 險 時， 則 考 慮 給 予 病 人 施 予 電 痙 攣 (Electroconvulsive therapy, ECT) 治療。針對失 智合併老年憂鬱症患者，電痙攣治療的療效與 無合併憂鬱表現的患者療效相當，不過建議通 常在6-15 次電痙攣治療之後，仍需配合藥物治 療，以維持療效。有研究顯示，在輕微認知功 能障礙的病患經電痙攣治療後6 個月內，認知 功能與治療前相比有明顯改善的情形²⁷。

結語

綜 合 以 上 所 述， 總 結 近 年 來 許 多 的 研 究 結果，我們可以歸納出以下結論:1. 有輕度憂 鬱、早發型憂鬱或復發型憂鬱病史的老年人，

未來產生失智症的風險將提高。2. 晚發型憂鬱 表 現 與 失 智 症 早 期 徵 候 有 重 疊， 目 前 較 不 傾 向是導致失智的危險因子。3. 有憂鬱症 ( 非重 度憂鬱) 的病患，或同時合併有失智症患者，

長期服用抗憂鬱劑並配合認知行為等非藥物治 療下，可以有效改善憂鬱症狀並減少功能退化 的現象，而尚無失智症的患者也可減少得病的 風險 。( 圖一 ) 未來我們可預期在老年人口不斷 攀升的情況下，老年憂鬱與失智這兩種複雜且 亟需耗費照護與醫療成本的問題，勢必將隨之 增加。尤其當兩者合併出現時，更增加治療與 照顧上的困難，對於照顧者或被照顧者，都是 非常大的挑戰，長時間更累積照護上的壓力，

圖一：憂鬱症與認知功能缺損關係圖。

也容易產生相關嚴重併發症，危害患者生活品 質。不僅是患 者、 家 屬 或 照 護 者 須 更 警 覺 尋 求 專 科 醫 師 協 助， 臨 床 醫 師 也 須 提 高 警 覺，

排 除 各 種 可 能 性， 努 力 找 出 確 切 病 因， 即 早 將 個 案 適 當 轉 介 給 精 神 科 或 老 年 醫 學 專 科 醫 師，避免病情延誤，錯失治療的時機。

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Geriatric Depression and Cognitive Impairment

Ching-Fu Weng, Kun-Pei Lin, and Ding-Cheng Chan

Department of Geriatrics and Gerontology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan

Increases in the number of elder population will have a profound impact on the old age associated problem.

Common psychiatric disorder and cognitive dysfunction seen in aging persons are depression and dementia, that also the great challenge for clinician to accurately differentiate and diagnose. Elder people may not express low mood by themselves even though depression had persisted for a period of time. Multiple physical complaint may mask the true psychiatric illness as depression, leading to confusion or misdiagnosis as internal medical program by clinician, thus delay the appropriate treatment. On the other hand, mild cognitive impairment share many similar clinical presentation as depression. The accurate differential diagnosis is based on distinct characters of different disease course, and earlier intervention could refrain from mild cognitive impairment entering into dementia. We highlight that clinical practitioner, nursing staff, main care giver and geriatric doctor all have to learn more about this issue. The role of comprehensive geriatric assessment (CGA) for elder people help increasing correct diagnosis of depression or cognitive dysfunction, and benefit maintaining activities of daily living, also prevent from functional decline and improve quality of life. (J Intern Med Taiwan 2014; 25: 158-164)