隨著老年人的快速增加，失智症已成為日益嚴重的全球公共衛生問題。據國際阿茲海默症協會 (Alzheimer's Disease International) 估計，2015年全球失智症病人約有 4,680 萬人，並以每 20 年多一倍的速度增加。依 2011-2012 年台灣失智症盛行率調查顯示，65歲以上的失智症人口約占8% (約23萬人)，也就是說每12人即有1位失智者且年齡愈大盛行率愈高， 80歲以上的老人每 5位約有 1 位失智。然而，失智症並非老年人的專利，約有 5% 的失智症病人屬於 65 歲之前發病的早發性失智症，這些病人不但常被忽略而延誤診斷，而且往往處於生涯的重要時期，對個人、家庭與社會造成嚴重的打擊。此外，研究顯示失智症病人的醫療與照護需求遠高於同年齡的非失智者；基層醫師身負守護社區民眾健康的責任，應有充分的準備來面對這個無法逃避的失智症大流行。

本章是以基層醫療的角度，討論基層醫師面對失智症的重要問題，對於失智症較完整的了解請參考本書其他篇章。

個案介紹

74 歲 A 女士，是退休的中學老師，目前與先生同住，子女都在國外成家立業；有 30 年高血壓病史，除此之外無其他慢性疾病，多年來都在家附近的診所追蹤治療。平日生活可以自理，少運動但平時與鄰居、老同事互動佳。

A 女士自一年前開始被先生發現常會反覆問同一個問題，有時會忘記與親戚或朋友的約會，過去常幫老同事的聚會做攝影、編輯、連絡工作，可是三個月前的最近一次聚會，卻一直無法順利完成，同時，她開始有失眠的問題，

晚上無法安穩入睡。為此，A 女士跟診所的醫師抱怨睡眠及記憶不如以往，

多次頻繁求診後，開始使用安眠藥。一週前，因瓦斯爐忘了關火，差一點造成火災，經過診所醫師的轉介，由先生陪同到記憶門診求治。

記憶力減退是老化的現象之一，也是老年人常有的抱怨，基層醫師必須了解正常老化與失智症在認知能力的差異( 表 1)。

從認知能力正常到失智之間存在一個灰色地帶，而輕度認知障礙 (mild cognitive impairment, MCI) 可能是失智的前驅期，流行病學研究中顯示，社

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失智症的認識

求診並經確診為MCI者，5年內更是高達40-50%的比例會發展成失智症，但亦有些MCI 的患者會恢復正常。台灣於100-102 年的全國性調查發現，65 歲以上人口約 18.8% 有 MCI。MCI 的特徵為開始出現輕度的認知障礙，例如容易忘記最近發生的事情、思緒或說話中斷、忘詞、忘記約會或一些特殊的日子；記憶以外的認知功能，例如做決定、估算複雜工作所需的時間或步驟、處理複雜的財務問題、計畫或組織能力等亦會發生困難，但不至於影響日常生活、工作與社交。當認知功能繼續惡化，病人開始出現獨立生活、社交、工作上的困難，或出現認知以外的精神症狀 ( 例如人格改變、易怒等 )，便是早期 ( 輕度 ) 的失智症。必須注意的是，有記憶問題不一定是失智，失智也可以是記憶之外的認知與行為障礙表現；而一方面也要及早找尋導致失智的原因，可能為阿茲海默症 (Alzheimer's disease)、血管性失智症 (vascular dementia) 或其他可治療的狀況，例如憂鬱症、甲狀腺功能低下、維生素 B6 或 B12 缺乏等。關於失智症詳細的病因與分類請參閱第二章。

表 1、正常老化與失智症在認知功能改變上的比較能力或徵狀正常老化失智症

日常生活能力能獨立維持需要協助

病識感有，會覺得自己記憶力差早期可能有，大多數無病識感回想能力過後會想起來或經提醒後可

以記起

不容易經提醒後記起

對健忘看法自己比親人更關心親人比當事人擔心

近期記憶力較不會忘記容易忘記

說話連貫性偶而會忘詞說話會中斷或用其他詞彙替代方向感在熟悉環境中較不會迷路會迷路，或要花較長時間找到路使用新用具仍能學習或操作一般的用具漸無法學習或操作一般的用具

社交技巧並無減退失去參與的興趣或表現不恰當

認知功能測驗正常異常

摘譯與修改自： Gattman R, Seleski M, eds. Diagnosis, Management and Treatment of Dementia: a Practical Guide for Physicians. Chicago, IL: American Medical Association; 1999.

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二、失智症診斷之重要原則

失智症是緩慢進行且目前仍無法治癒的疾病，然而，早期發現與治療可有效延緩疾病的進行、維持病人的功能與生活品質、減輕照顧者壓力等。失智症常不易察覺，研究發現只有約1/3 的病人獲得診斷；因此，如何提高基層醫師對失智症病人的敏感度與診斷能力是相當重要的課題，下述為診斷失智症之概要原則，更詳細之診斷標準請參閱第二章。

( 一 ) 早期診斷與處理可以延緩疾病的進行及維護最佳的生活品質。

( 二 ) 評估過程必須有家屬，最好是主要照顧者參與，以獲得無法由病人取得的病史資料及對病人主訴做進一步的確認。

( 三 ) 失智症的診斷有三個重要部份：臨床診斷、病因探討、找尋可治療的問題與相關危險因子( 如腦血管疾病 )。

( 四 ) 失智症的評估並非單純取得診斷失智症的資料，必須包括個人生活功能、精神狀態、社會功能、營養狀況、其他慢性疾病、藥物使用、家人與社會支持等。老年人最好包括周全性老年醫學評估(comprehensive geriatric assessment)( 請參閱第三章第四節 )。

( 五 ) 早期診斷的主要目的並非單純獲得一個診斷或對症下藥，而是使病人與家屬能及早作好準備，包括安排日後生活與工作、預立醫療指示、規畫財務等，以因應疾病對個人與家庭的影響；同時也可減少家屬對病人的誤解( 例如大小便無法處理、物品錯放等 ) 與衝突，並降低因行為問題產生的危險( 例如忘記關瓦斯 )。

( 六 ) 失智症的診斷是醫療工作的開始而非結束，須為病人擬定治療計畫、評估需求、轉診、追蹤，並適時關懷照顧者。

三、門診或臨床可以使用的簡易檢查與診斷工具

一個良好的篩檢或診斷工具必須符合準確性、安全、能被接受等條件，目前已有不少簡單快捷的篩檢與診斷工具可供基層醫師參考，例如：

簡易智能檢查 (Mini-Mental Status Examination, MMSE)、AD8 極早期失智症篩檢量表、簡易心智狀態問卷調查表 (Short Portable Mental Status

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失智症的認識

Questionnaire, SPMSQ)、畫鐘測驗 (Clock-Drawing Test)、迷你認知功能測驗(Mini-Cognitive Assessment Instrument, Mini-Cog)、基層醫師認知功能測驗 (General Practitioner Assessment of Cognition, GPCOG)、記憶障礙篩檢 (Memory Impairment Screen, MIS) 等。欲對失智症的評估工具有更多了解請參閱第三章、台灣臨床失智症學會網站(http://www.tds.org.tw) 及台灣失智症協會網站 (http://www.tada2002.org.tw)。

四、基層醫師在失智症病人照護所扮演的角色

要面對快速增加的失智症病人及複雜的照護工作，必須動員整個醫療照護系統共同參與，不少臨床照護指引提出基層醫療在失智症診療與照護之責任與角色。以病人為中心的全人醫療服務是家庭醫學的核心理念，因此失智症的防治應放在「以人為中心、以家庭為單位、以社區為範疇」的照護架構中。

( 一 ) 在病人方面，應落實以「人」而非以疾病為中心的照護，對一般民眾提供失智症的預防計畫，包括教育如何健康生活、給予早期的篩檢與處理等。若發現患病時，轉介專科確診、對病人提供疾病諮詢、繼續其他慢性或急性症狀照護，及協助病人與家屬為疾病的進程預做準備，例如預立醫療指示(advanced directives)；當病人到達末期時則啟動末期照護。

( 二 ) 在病人家庭方面，通常病人的家屬為照顧的主力，須先了解誰為主要照顧者、疾病與家庭的相互影響及評估照顧需求等，以協助照顧者取得各種醫療與照護資源，並針對疾病的自然史、可能發生的問題做預先的警示與處理，為預期性指導 (anticipatory guidance)，如此可使照顧者更加了解如何與失智症共處。另一方面，亦須注意家屬與主要照顧者的健康，家屬與照顧者可能因長期照顧病人累積巨大的壓力，產生各種生理、

心理與社會問題，或導致原有健康問題的惡化。

( 三 ) 在醫療系統方面，基層醫療應站在對抗失智症的第一線，提供持續性、

周全性與可近性的醫療保健照護；營造基層醫療友善的診療環境，如無障礙空間等；建立良好的專科轉介管道與服務，依疾病的不同階段與其他專科發展共同照護(shared care) 模式；組織多專業的照護團隊，仿效糖尿病及慢性腎臟病照護模式提供整體的服務；透過醫學會與醫師公會組織，建立與強化失智者的基層醫療照護系統。

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( 四 ) 在社會方面，參與社區的失智症宣導與教育，讓社會大眾對失智症有正確的認識，減少對失智症的偏差態度及污名(stigma)；為病人與家屬發聲，爭取政府合理的資源分配及社會資源的投入；與社區相關團體建立合作關係，對失智症病人提供醫療之外的社會支持照顧。

( 五 ) 失智症在基層醫療照護遭遇的障礙

基層醫療要承擔失智症照護的龐大工作必然遭遇諸多的困難與障礙(表2)，

必須透過大家的努力來克服。

表 2、基層醫療面對失智症所遭遇的障礙認為失智症並非當前的優先處理問題。

缺乏對失智症早期症狀的認識與診斷能力。

認為失智症無法治癒，醫師能做的有限。

缺乏時間、人力與診療工具。

保險給付不足。

病人與家屬的不合作，否認或不接受轉診等。

缺乏相關的醫療照護資源與轉診管道。

缺乏對相關社會團體與資源的認識與連結。

摘譯與修改自：Aminzadeh F, et al. A review of barriers and enablers to diagnosis and management of persons with dementia in primary care. Can Geriatr J 2012;15(3):85-94.

五、失智症友善門診及照護團隊

失智症病人常有多重功能障礙，因此對外界環境的理解與適應力較差，

在疾病後期或為路易體失智症(dementia with Lewy bodies) 者，常有行動障礙與跌倒風險，需要較多的關注與協助。失智症友善門診便是透過環境的改善( 表 3)，提供一次到位的整合性服務，使失智症病人可方便取得所需之醫療與照護，發揮其功能，減少可避免之失能與行為問題、維護自尊、增進病人與照顧者的生活品質等。目前已有多間醫院開辦專門服務失智症病人的「記憶門診」，例如長庚紀念醫院失智症中心、大林慈濟醫院、成大醫院失智症中心等，由醫師、護理人員、職能治療師、物理治療師、營養師、心理師與

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失智症的認識

志工等醫療專業共同提供失智症整合照護，此一站式服務實為友善門診之良好模式。此外，在新北市亦有許多熱心的基層醫師加入「瑞智友善診所」，

落實失智症友善社區的概念。

失智症照顧是一件全人、全家、全程、全隊、全社區的照護工作，隨著病程的發展，必須提供不同的服務模式，才能滿足失智症病人及家屬的需要。

研究發現由基層醫師與有護理專業的個案管理師合作，在失智症專業人員【神經內科醫師、( 老年 ) 精神科醫師及心理師等】的支持下，可以有效執行失智症臨床照護指引的工作，病人的症狀與照顧者的壓力亦明顯改善。建立失智症照護的團隊合作模式應是病人、照顧者與醫護人員三贏的方式。在橫向方面，團隊必須整合基層醫療、次級照護、各種醫療專業( 醫師、護理人員、

營養師、職能/ 物理治療師、語言治療師、臨床心理師、藥劑師等 )、個案管理師、社工人員及志工等，並聯繫社區的照護資源。由於家庭/ 非專業照顧者在失智症病人的照護中是十分重要的一環，亦有人建議須把照顧者納入團隊中；此外，將志工納入團隊中，是因關懷志工可陪伴、支持、撫慰病人與照顧者，減少其孤單與無助感，並鼓勵病人與照顧者參與社會活動，促進其身心健康。在縱向方面，由預防、治療、復健、到末期 / 安寧照護及各階段的生活品質維護，依疾病不同階段使用不同方式滿足病人與照顧者的需要。

各地區環境與資源有其差異，因此須因地制宜發展適合在地的團隊架構與合作模式。在團隊人力較不足的基層醫療，認識次級醫療照護機構之服務與建立彼此的連結關係，可提供病人與照顧者更完整的照護；此外，結合社區醫療與衛生局/ 所，建立相關專業人員的轉介與支援系統，亦可使基層醫師在病人及照顧者需要的時候提供相關協助。

表 3、失智症友善環境的基本原則維護可能達到的最佳健康與功能。

補償認知能力的缺損，讓病人儘可能維持獨立。

營造居家般的環境。

安全的環境與設施。

尊重病人的隱私與尊嚴。

提供病人與照顧者選擇與參與的機會。

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六、衰弱與失智症

「衰弱」(frailty) 的現象就是一個表現型的老年病症候群，代表著各個生理系統累積性的機能退化，造成生理儲備量降低、抗壓力減弱，而容易感受負面的醫療後果。臨床指標包括體重減輕、費力、體能活動度低，行走速度慢及肌握力不良。合乎上述五項中的三項以上歸屬為身體衰弱 (physical frailty) ，1 至 2 項為前衰弱 (pre-frailty)。衰弱所引起的後遺症，包括身體功能下降，活動力下降，跌倒、受傷、失能或殘障、住院、住進 24小時的照顧機構，及提高死亡率。這些臨床病程在失智症老年人更加嚴重。2013年由國際營養和老化學會和國際老年學暨老年醫學協會所組成的共識團體 (IANA/IAGG) 提出了認知功能障礙衰弱 (cognitive frailty) 在老年人的定義，除上述身體衰弱外，加上認知功能減退，臨床失智症評估量表 (Clinical Dementia Rating, CDR) 為 0.5，但尚未到達失智的情況。

唯有早期診斷出造成認知功能障礙衰弱的原因，找出認知功能障礙衰弱的早期症狀，才能避免後續的惡性循環。因此老年人的持續性健康照護過程中，每一階段透過需求評估、擬定照護服務、調查及協調社區資源，以完成在地老化的政策目標。

三段五級預防醫學為健康促進、早期診治和功能復健。在正常心智功能或CDR 低於 0.5 的情況下，依照老年人衰弱歷程，分別為：

( 一 ) 健康無認知功能障礙衰弱：指各器官系統仍保有彈性，受傷害後恢復快。

( 二 ) 前期認知功能障礙衰弱：看似健康，受傷害後恢復慢且不完全，有後遺症。

( 三 ) 早期認知功能障礙衰弱：看似衰弱，抗傷害性差，但未失能。

( 四 ) 晚期認知功能障礙衰弱：衰弱明顯，抗傷害性差、活力下降，導致失能。

( 五 ) 末期認知功能障礙衰弱：嚴重衰弱、低膽固醇、體重減輕、活力差、依賴、

一年內高死亡率。

對於認知功能障礙衰弱老年人，比照疾病三段五級預防模式，擬定「以衰弱症為導向的失智老年人三段五級預防」，在高齡友善健康照護機構和高齡友善健康城市的環境建構中，分述如下：

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失智症的認識

( 一 ) 初級預防策略：社區老年人健康促進，對象是健康老年人。透過健康促進、慢性病控制、生活型態、預防注射來預防前期衰弱的發生。

( 二 ) 二級預防策略：老年人健檢，篩檢出認知功能障礙衰弱之高危險群。醫療院所提供門診老年人周全性老年醫學評估與照護，透過老年人健康檢查的實施，以找出潛在可能發生認知功能障礙衰弱症的高危險群。針對 80 歲以上門診病人進行周全性老年醫學評估，預防老年病症候群發生。

( 三 ) 三級預防策略：醫療院所提供住院老年人周全性評估與照護，對象是認知功能障礙衰弱高危險群。在住院時進行周全性老年醫學評估，減少住院併發症及醫源性問題之發生，以期能健康返回社區。

( 四 ) 四級預防策略：醫療院所提供中期照護、社區復健，對象是有認知功能障礙的衰弱老年人。提供急性後期照護，透過評估後以積極的復健協助病人重返社區，避免成為失能老年人。

( 五 ) 五級預防策略：居家照護、長期照護、安寧緩和照護，對象是失能、失智症及末期老年人。

推薦讀物

1. 陳慶餘。衰弱症。台灣老年學暨老年醫學會，老年病症候群，台北市，合記圖書出版社，2012:141-157。

2. 吳風鈐、陳慶餘、許志成、謝博生。以衰弱症為導向的老年人三段五級預防。台灣醫誌 2013;56(9):17-22。

誌謝

感謝陳晶瑩醫師、黎家銘醫師提供資料；林名男醫師以基層醫師的角度提供寶貴的建議。

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● 失智症是一種由腦部疾病、身體疾病、藥物或成癮物質使用所引起的持續認知功能下降及相關症候群。90%

失智症患者會出現精神行為症狀。

● 失智症的認知功能障礙包括：記憶、學習、注意力、語言、推理、計算、組織、規劃、視覺空間動作整合等執行功能或社交認知功能等。

● 譫妄及憂鬱症常與失智症混淆，鑑別診斷的重要根據有疾病的發展史、憂鬱症狀或是意識變化之發生時間序、

認知與精神狀態檢查的變化等因素。

● 最常見的失智症依序為阿茲海默症、血管性失智症、路易體失智症及額顳葉失智症，其中阿茲海默症是以記憶缺損為早期的主要症狀，少於 5% 的失智症是可逆性。

● 早期找出可逆性的病因或認知功能惡化的共存原因，是可以延緩或改善失智狀態。

彰化基督教醫療財團法人鹿東基督教醫院歐陽文貞醫師台大醫院精神部黃宗正醫師

失智症的診斷

第二章

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失智症的診斷

一、失智症的診斷準則

失智症是一種由腦部神經疾病、身體系統性疾病、藥物或成癮物質使用所引起的持續性認知功能下降的疾病；患者出現的認知功能障礙包括：記憶與學習功能、注意力、語言功能、知覺- 空間 - 動作整合功能、推理 - 計算 - 組織 - 規劃等執行功能、障礙或社交認知功能等。個案的意識清楚，整個認知功能下降或缺損的病程不能只發生在譫妄期間。而且超過90% 個案在失智症的病程中會出現精神行為症狀(behavior and psychological symptom of dementia, BPSD)，且增加照顧者身體、心理、社會及經濟上的沉重負擔，

也增加社會成本。

失智症診斷概念或準則隨著年代有些改變。1950 年 Martin Roth 到 1977 年 ICD-9 定義失智症為「記憶的嚴重退化並伴隨時間與地點的定向感退化」，1987 年 DSM-III-R 雖強調記憶受損必須短期及長期記憶均受損，但就沒有強調定向感退化。1992 年 ICD-10、1994 年 DSM-IV 及 2000 年 DSM- IV-TR（見表 4）都放寬失智症診斷準則：不一定要同時有近期與遠期記憶力缺損，但是仍需要有多重認知障礙。失智症精神行為症狀雖被注意到，但仍然沒被廣泛納入診斷準則之中；經過診斷準則放寬後值得一提的是，1998 年起至2002 年台灣就有相關團體倡議將「癡呆症」改為「失智症」。

表 4、DSM-IV-TR 失智症的診斷標準 A 發展出多重認知缺損，同時表現以下兩項

1. 記憶受損 ( 學習新訊息或記起過去已學會資訊能力受損 ) 2. 存在下列認知障礙之一種 ( 或一種以上 )

(1) 失語症 (aphasia)

(2) 失用症 (apraxia)，即運動功能良好，仍有執行運動活動之能力缺損 (3) 失認症 (agnosia)，即感官功能良好，仍有認識或分辨物體之能力缺損 (4) 執行功能障礙，即計畫、組織、排序、抽象思考之障礙

B 準則 A1 及 A2 的認知障礙造成社會或職業功能的顯著損害，並彰顯了由原先功能水準的顯著下降。

C 此缺損不只是發生在譫妄的病程之中。

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但在 2011 年美國國家老化研究院與阿茲海默症協會 (National Institute on Aging & Alzheimer's Association, NIA-AA) 與 2013 年美國精神醫學會的 DSM-5 失智症診斷準則都大幅放寬失智症的診斷標準 ( 見表 5)，其中最重要的概念是「放棄以記憶力作為失智症的主要認知功能缺損」，前者將「人格精神行為改變」放入擴大的五項認知或行為領域中，但仍維持至少需兩項認知領域缺損才可診斷失智症，後者則更放寬失智症診斷，並將其概念往預防失智症及失智症臨床前期推演，並因去標籤化及汙名化作用而將失智症更名為「認知障礙症 (major neurocognitive disorder)」，其診斷準則的認知範疇擴大為六大領域，且包容原本 DSM-IV 中的失憶、失認、失語或失用症狀與執行功能及 ICD-9 的「記憶與學習能力」及隱性學習 (implicit learning)，將「語言功能、

注意力 (complexed attention)、知覺 - 動作整合、社交認知 (social cognition)、

學習 - 記憶及執行功能」都放入認知範疇 (neurocognitive domains) 中，而且只要有一項認知範疇出問題即可診斷為「認知障礙症」，並且首次將額顳葉退化症 (frontotemporal lobar degeneration) 或路易體症 (Lewy body disease) 列入失智症的病因中。

表 5、DSM-5 認知障礙症 (major neurocognitive disorder) 的診斷標準 A 一項或多項認知範疇，包括複雜注意力、執行功能、學習和記憶、語言、

知覺 - 動作、或社交認知的認知力表現顯著降低，證據根據：

1. 瞭解病情的資訊提供者或是臨床專業人員知道個案有認知功能顯著降低。

2. 標準化神經認知測驗或另一量化的臨床評估顯示認知功能顯著減損。

B 認知缺損干擾日常活動獨立進行 ( 指至少複雜工具性日常生活活動需要協助，例如付帳單或是吃藥)。

C 認知缺損非只出現於譫妄情境。

D 認知缺損無法以另一精神疾病作更好的解釋 ( 例如重鬱症、思覺失調症 )。

本表格參考自台灣精神醫學會 ( 譯者與審訂 ) DSM-5 精神疾病診斷準則手冊 ( 第一版，譯自APA 的 Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5)。台灣台北市；合記圖書出版公司，2014 年。

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失智症的診斷

二、鑑別診斷：失智症、譫妄、憂鬱

譫妄及憂鬱症常與失智症混淆，而失智症在其病程中也容易合併譫妄或憂鬱症，所以三者的鑑別診斷十分重要。鑑別診斷的重要根據是疾病的發展史、發病的快慢、發病前或當時是否有共存的神經疾病、身體疾病或代謝與營養問題、意識是否清楚或起伏、憂鬱症狀是否在失智症( 或是意識變化 ) 之前或之後、認知與精神狀態檢查的變化等因素，詳見表6。

表 6、失智症、譫妄及憂鬱症三者的鑑別診斷

譫妄失智症憂鬱症

認知症狀與憂鬱症狀出現先後

不一定，大多認知症狀先

先有認知症狀，之後才憂鬱

憂鬱先出現，之後才有認知症狀意識清醒與否意識不清或起伏

變化大

意識清楚( 除非到末期 )

意識清楚 ( 除非到嚴重的僵直狀態) 記憶問題的抱怨恍惚或明顯記憶

力差

常掩飾其認知障礙經常強調或誇大其認知障礙

回答問題的情形回答錯誤，常胡言亂語

經常回答錯誤，但接近正確答案

經常回答「不知道」

記憶缺損的表現疾病早期就有立即、近期、長期記憶障礙

大部分疾病在早期，僅有近期記憶障礙

疾病輕或中度時期無記憶力障礙幻覺的出現一開始或疾病早

期就出現幻覺

大部分疾病早期無幻覺 ( 路易體失智症例外)

疾病嚴重時才出現

妄想的出現早期就出現妄想，且以被害妄想或恐怖內容為主

早期大多無妄想 ( 路易體失智症例外)，常見的為被偷或錯認妄想

疾病嚴重時才出現

認知或精神行為症狀的可逆性或是大幅改善

是；認知或精神行為症狀可在一天內起伏變化，

有黃昏日落症

非可逆性；中或重度時容易有黃昏日落症；可透過藥物或非藥物延緩退化

一般為可逆性，無黃昏日落症

發病快慢急性發病

( 數小時到數天 )

緩慢發病 ( 數月到數年 )

發病較快 ( 數週 )

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三、尋找失智症的病因

失智症的病因簡單分為腦部神經退化疾病引起之失智症（包括阿茲海默症、額顳葉失智症、路易體失智症、帕金森症或亨汀頓症引起的失智症等）、

血管性失智症及其他續發性失智症 ( 參見表 7)。續發性失智症包括下列原因引起的失智症：酒精成癮物質或醫藥、頭部創傷、梅毒、人類後天免疫不全病毒、庫賈氏症、缺乏維生素B12 或葉酸、甲狀腺功能低下、硬腦膜下出血、

腦部慢性生長的腫瘤、轉移的腫瘤、放射線治療、一氧化碳或重金屬中毒所引起失智症等。其中少於5% 是可逆性失智症，經過治療可能恢復。所有失智症中以阿茲海默症占超過60% 為最多，其次是腦中風相關的血管性失智症約占10-15%，再其次是路易體失智症或是額顳葉失智症，續發性失智症的比例並不高；因此早期找出可逆性失智症的病因或惡化認知功能的共存原因，

以延緩或改善失智狀態。

上述最常見的四種失智症中，阿茲海默症是以記憶力為主要缺損的緩慢發病失智症，其幻覺或妄想在該失智症的中期十分常見，而失語及帕金森症狀在中後期才明顯，其發病年齡在70 歲以後最為常見。血管性失智症的發病較快，常在中風後三個月內認知功能逐漸缺損，但不一定以記憶力缺損為主，

許多個案因中風或腦血管損傷引起的部位而有局部神經症狀、帕金森症狀、

失語症、幻覺或妄想，且上述症狀可能在該失智症的早期或任何時期出現，

發病年齡也跟腦血管事件發生在40 歲以後有關。額顳葉失智症是一種以額葉相關的社交行為不適切或是顳葉相關的語言功能缺損為主的失智症，其幻覺或妄想並不多見，發病年齡較早，約在45 到 65 歲之間；路易體失智症則在疾病早期以視幻覺、注意力、意識或認知功能起伏及隨後的自發性帕金森症狀為主的失智症，記憶力不一定在早期明顯受損，且對抗精神病藥的副作用明顯，發病年齡在50 到 83 歲之間。除了額顳葉失智症對抗乙醯膽鹼酶抑制劑(acetylcholinesterase inhibitors, AChEI) 的抗失智症藥物效果不佳外，上述的其他三種失智症都建議早期使用AChEI 藥物。上述的比較詳見表 8。

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失智症的診斷

表 7、常見的失智症病因一覽表

表 8、阿茲海默症、血管性失智症、額顳葉失智症、路易體失智症的比較阿茲海默症

額顳葉失智症路易體失智症血管性失智症

Alzheimer's disease (AD)

Frontotemporal dementia (FTD) Dementia with Lewy bodies (DLB) Vascular dementia

阿茲海默症血管性失智症額顳葉失智症路易體失智症

認知範疇的缺損

以近期記憶力為早期的主要症狀

以注意力、執行功能

社交認知或語言功能為主

知覺- 動作整合功能及注意力 ( 或意識起伏 ) 幻覺的出現

與特徵

在疾病早期幾乎沒有幻覺，但進到疾病中期或後期幻覺比例高( 超過30%)。

視幻覺的影像模糊、且維持短暫。

有些個案有聽或嗅幻覺。

幻覺出現與腦部中風部位有關；

整體而言，幻覺比例少於13%，

有幻覺者認知功能較嚴重。

整個過程少有幻覺(10%)。

視幻覺與聽幻覺為主；疾病早期即有影像完整或生動的視幻覺。

其他因素導致之失智症： Other dementias 營養不足：缺乏維他命 B9 (葉酸)、B12等。

新陳代謝異常：甲狀腺、血糖、電解質失調。

傳染病：梅毒、愛滋病等。

中毒：一氧化碳或重金屬中毒、酒精成癮物質或醫藥等。

疾病引起：庫賈氏症、帕金森症、亨汀頓症、

常壓性水腦症、腫瘤、腦創傷。

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阿茲海默症血管性失智症額顳葉失智症路易體失智症妄想的出現

與特徵

早期不常見，中期十分常見( 約 60%) ，經常有被偷妄想、忌妒妄想、被害妄想及錯認妄想，疾病的後期妄想減少。

妄想出現與腦部中風部位有關，比例上不高 (<13%)。

妄想十分少見；

而反覆刻板、

強迫、儀式化固執行為或失去節制的行為常被誤以為有妄想。

疾病早期即有妄想，且妄想和大部分與幻覺相關，尤其是 Capgras 症候群。

失語症或語言缺損的出現與特徵

早期及中期無明顯失語症，中期常見的語言功能是找字及物品命名問題，後期失語症才明顯。

可能因中風或腦損傷部位，在疾病早期就出現失語症；語言問題如發音流暢性、

文法及音調問題在疾病早期就十分常見。

語言型的疾病在一開始就有明顯的語言問題。

疾病早期很少有語言問題 (<5%)，語言問題通常在疾病後期才出現。

帕金森症狀的出現

疾病的後期才有一部分個案有帕金森症狀。

可能因中風或腦損傷部位，在疾病早期就出現帕金森症現象。

早期及中期無帕金森症狀。

但10-20% 個案有動作障礙²。

疾病早期就有自發性帕金森症狀。

抗精神病藥物的使用

抗精神病藥物有效，但長期增加中風與死亡風險；

高劑量抗精神病藥要減藥時須緩慢減藥，以避免復發。

儘量短期低劑量使用，對幻覺妄想可能有效。

抗精神病藥物對激躁不安無實證支持。

對所有抗精神病藥都十分敏感，

容易產生帕金森症副作用或抗精神藥物惡性症候群，建議考慮使用極低劑量 quetiapine，並緩慢加藥。

乙醯膽鹼酶抑制劑的使用

有效；輕、中、

重度可以使用。

部分個案有效。無效有效

發病的快慢發病十分緩慢大部分在中風後三個月內逐漸發病

發病緩慢發病緩慢

發病年齡大多在70 歲以後發病

中年到老年都可發病

平均60 歲

(常見於45-65歲) 50-83 歲病程 5-12 年依腦損傷/ 惡化

健康因素而定

2-10 年 5-7 年

占失智症 60% 10-15% <10% 10%

(21)

失智症的診斷

四、失智症的診斷流程

圖一為診斷失智症的一般流程。初診時會先釐清病史及必要的理學、神經學、精神狀態檢查，並先排除譫妄、憂鬱及藥物造成失智的可能。若排除之後仍懷疑是失智症或失智症前驅期，則進行標準的檢查流程，包括認知功能檢測及實驗室檢查( 相關細節可參見第 3 章 )。

備註*：

簡易智能檢查：Mini-Mental Status Examination；MMSE 知能篩檢測驗：Cognitive Ability Screening Instrument；CASI

CERAD 神經心理測驗：Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease Neuropsychological Battery；CERAD neuropsychological battery

臨床失智症評估量表：Clinical Dementia Rating；CDR

完整神經心理功能評估：Comprehensive Neuropsychological Test；Comprehensive NP 圖一：診斷失智症的一般流程

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推薦讀物

1. 黃正平失智症之行為精神症狀。台灣精神醫學 2006;20:3-18。

2. 參考自 UK 失智症協會網頁 http://www.alz.org/dementia/types-of- dementia.asp 及 http://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_

info.php?documentID=167 及 http://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/

documents_info.php?documentID=113

3. 參考自網頁 http://www.alzheimer-europe.org/Dementia/Other-forms-of- dementia/Neuro-Degenerative-Diseases/Dementia-with-Lewy-Bodies- DLB?#fragment-1

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失智症的評估

● 失智症的診斷上必需在記憶、推理判斷，視覺空間、

語言、和個性行為這５個面向上至少有兩項有功能減退且影響到日常生活或工作能力。

● 不同類型的失智症在起始症狀的表現上有所不同，如阿茲海默症通常由短期記憶面向的衰退開始，而路易體失智症則在早期時即有明顯的視空間能力減退和視幻覺的症狀。

● 精神行為症狀可以在失智症病程中任何時期出現，是照顧者精神心理負荷及崩潰最大的來源，憂鬱、妄想、錯認和幻覺都是常見的症狀。

● 雖然失智症的診斷是基於病人的臨床病史與理學檢查，但仍需要配合實驗室的檢查結果來進一步確認失智症的病因。

● 失智症患者常合併有其他的共病症，將周全性老年醫學評估的概念和方法應用在失智症患者，可以幫我們對失智病患做整體全人的評估與治療。

台北榮民總醫院精神部老年精神科黃正平醫師長庚紀念醫院神經內科徐榮隆醫師台北榮民總醫院神經內科王培寧醫師

失智症的評估

第三章

(24)

一、認知功能

( 一 ) 症狀分類：

失智症的疾病早期是以認知功能障礙為主，而相關的認知功能症狀包含有五大面向( 表 9)：

表 9、失智症在不同面向認知功能障礙的症狀與表現認知面向症狀與表現

記憶早期的失智症病人會有持續性惡化的記憶喪失，病人常遺忘重大且近期發生的事件，甚至無法經由提示再回想起整件事件。

語言某些失智症的病人早期症狀的表現是以語言功能障礙為主，病人的日常溝通能力減弱、減少語言的表達、常無法說出物品的正確名稱而以代名詞取代之，或病人的理解能力下降卻被誤以為重聽。

視空間在視覺症狀上，病人對熟知的人可能無法辨識面孔或認不得物品。

在空間方面，病人可能認不得周圍的環境或常有迷路的狀況。

推理與判斷病人在日常生活中無法解決突發的小狀況、無法了解生活中的潛在危險、無法處理複雜的事情，或在決定事情上顯得猶豫不決。

個性或行為病人的個性改變，失去主動性、生活上變得較退縮、出現重複性的行為或不恰當的社會行為。

依照NIA-AA 診斷失智症的標準，這些認知功能的症狀至少需要出現兩個以上才符合失智症的診斷標準。最常見的退化性失智症是阿茲海默症，疾病早期的認知功能異常以記憶症狀為主要表現，不同類型的失智症也會有不同的早期臨床表現，例如額顳葉失智症有些以個性或行為症狀為主要表現，

有些則以語言症狀為其表現；路易體失智症則有失智症合併視幻覺與帕金森症。( 表 10)

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失智症的評估

( 二 ) 認知評估量表

1. 認知功能常用的評估量表是以 MMSE 為主，一般認為失智症的標準是在 26 分以下，然而此分數容易受病人年齡、性別、教育程度與其它因素之干擾，

解讀時需謹慎；其次在詳細的神經心理學檢查則會依照上述的認知功能面向選取合適的檢查 (可參考台灣臨床失智症學會網站 : http://www.tds.org.tw)。

2. 生活功能評估：一般是以基本的 ADL (Activities of Daily Living) 與 IADL (Instrumental Activities of Daily Living) 量表為主，另外亦有針對失智症病人的生活功能評估工具 (Disability Assessment for Dementia, DAD)。

3. 失智症嚴重度評估：常用的量表為臨床失智症評估量表 (CDR 量表可參考台灣臨床失智症學會網站 : http://www.tds.org.tw) 或阿茲海默症功能性評估量表 (Functional Assessment Staging Test, FAST)。

二、精神行為症狀

( 一 ) 症狀分類

BPSD 常見之症狀分類如下 ( 表 11)，BPSD 可能在失智症病程中任何時間發生，而在失智症中、重度時出現之頻率及強度較高。病人就醫時，家屬通常只表達當下最困擾的症狀，以前曾發生或較不嚴重的症狀則容易忽略，且現在尚未出現之症狀未來也可能出現，因此建議醫師須主動詢問及關懷。

表 10、不同面向的起始認知障礙與相對應的退化性失智症

起始認知障礙主要臨床症狀相對應之

退化性失智症記憶症狀持續性的近期記憶喪失，無法學習新的

事務。

阿茲海默症語言症狀語言溝通上有困難，理解能力下降，無

法說出物品名字。

語言性失智視空間症狀對熟知的人面孔無法辨識，常有迷路的

現象，或是重複出現的視幻覺。

路易體失智症個性或行為症狀個性改變，失去主動性，生活上變得較

退縮，或產生不恰當的社會行為。

額顳葉失智症

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( 二 ) 評估量表

評估量表常見的有Behave-AD 量表、柯恩 - 曼斯菲爾德激動情緒行為量表(Cohen-Mansﬁeld Agitation Inventory, CMAI) 及神經精神評估量表 (Neuropsychiatric Inventory, NPI)，而在臨床與研究上較常用的是 NPI，因此現以NPI 為例，它包括 10 個評分項目，先評估有無此項症狀，若有出現，則再記錄其出現的頻率和嚴重度( 表 12)。

表 11、BPSD 常見之症狀

A. 情感症狀 B. 精神病症狀 C. 行為症狀憂鬱

冷漠欣快感焦慮

妄想幻覺錯認

(misidentification)

激動/ 攻擊行為重複行為(repetition)

漫遊/ 迷路 (wandering/getting lost) 睡眠障礙

食慾/ 飲食行為障礙 (appetite/eating change) 病態收集行為(hoarding behavior)

不恰當/ 失控行為 (inappropriate/disinhibition) 日落症候群(sundown syndrome)

表 12、神經精神評估量表

項目有無此症狀頻率嚴重性是否偶爾時常經常常常輕中重妄想 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 幻覺 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 激動/ 攻擊行為 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 憂鬱/ 情緒不佳 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 焦慮 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 怡然自得/ 欣快感 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 冷漠/ 毫不在意 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 言行失控 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 暴躁易怒/ 情緒易變 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 異常動作( 主要指重複性動作 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □

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失智症的評估

( 三 ) 行為症狀對病人和照護者的影響：

對 BPSD 病患用藥時常造成困擾，因用藥有其風險，例如可能增加中風或死亡之機率。而BPSD 可在失智症病程中任何時間發生，也是家屬照顧病患最重要的負荷來源，有時可能造成對老年病患言語及身體上的虐待，使病患及家屬的生活品質下降，並提早送病患到慢性安養院，增加照顧的費用及家庭經濟壓力。如此亦會加速認知功能退化、預後變差、加重日常生活功能障礙及增加身體上的約束。

三、實驗室檢查與神經影像學

( 一 ) 實驗室檢查項目和原因：

雖然失智症的診斷是基於病人的臨床病史與理學檢查，但仍需配合實驗室的檢查結果來進一步確認失智症的病因，失智症的實驗室檢查基本上分成三大面向( 表 13)：

1. 神經心理學檢查：必要項目包含 MMSE 與 CDR，此項檢查的目的在於確認失智症病人的整體認知功能受損狀況，並評估其疾病嚴重度；而選擇性檢查則包含各認知功能檢查的細項，例如額顳葉失智症則可用額葉行為量表 (Frontal Behavioral Inventory,FBI) 評估負向症狀與去抑制症狀，路易體失智症的起伏症狀可以用梅奧波動量表(Mayo Fluctuation Scale) 評估，在精神症狀方面可以選用神經精神評估量表(NPI)。

2. 抽血檢查：必要項目包含血紅素、肝與腎臟功能、甲狀腺功能、維生素 B12 與梅毒血清反應。此項檢查的目的在排除由於嚴重的貧血或是肝、腎病變，

或甲狀腺低下所引起類似失智症的表現。其它選擇性的檢查則包含鈣離子、

腎上腺素、腫瘤指標、自體免疫與HIV 病毒、重金屬含量的檢查。

3. 其他選擇性檢查：對於一些有診斷不確定的失智症則需要安排選擇性檢查來確定病因。如有懷疑中樞神經感染，則病人應抽取腦脊髓液做進一步的檢查以排除慢性腦膜炎的可能。神經電生理的檢查在失智症的診斷上為選擇性的。然而在一些特殊的疾病診斷上有其必要性，其一是庫賈氏病，其腦波有特殊的週期性癲癇樣放電，另外在鑑別譫妄與失智症或是癲癇時，腦波也有

(28)

其角色。另外、心電圖的檢查則有助於了解心律異常的可能，以避免使用藥物治療時引起心律過慢的副作用。

( 二 ) 神經影像學的檢查：

失智症的診斷至少需要做一次神經影像學的檢查來協助診斷。神經影像學的檢查分成構造性與功能性檢查。

1. 構造性：包含有頭部電腦斷層 (Brain CT) 與磁振造影 (MRI)，檢查的目的在尋找構造性的病變，例如額葉與顳葉腫瘤、慢性硬腦膜下出血、水腦症或腦血管病變。磁振造影可以顯示海馬迴與附近相關構造，更能清楚顯示老年失智症的構造性病變。

2. 功能性：包含有腦部單光子電腦斷層掃描 (SPECT) 與正子斷層造影 (FDG- PET)，此檢查主要是呈現腦部血流的變化與細胞活性的變化，典型的阿茲海默症會於雙側的頂顳葉有血流降低或是代謝下降的現象。

表 13、失智症的實驗室檢查

面向必要項目選擇項目

神經心理學檢查 MMSE, CDR MoCA, CASI, ADAS-cog, CERAD neuropsychological battery, CDT, WMS, NPI, FAST, basic ADL, IADL, etc.

抽血檢查 Hb, MCV, GOT(AST)/

G P T ( A LT ) , B U N / Cr, TSH/T3/T4, B12, VDRL

Na, K, Ca, P, Cl, cortisol, ammonia, ESR, CRP, albumin, homocysteine, folate, tumor marker, autoimmune, HIV, heavy metals, etc.

神經影像學檢查 Brain CT Brain MRI, SPECT, FDG-PET, etc.

其他檢查 CSF, CXR, EKG, etc.

備註：蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)

阿茲海默症評估量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale, ADAS-cog)

畫鐘測驗(Clock Drawing Test, CDT)

魏氏記憶量表(Wechsler Memory Scale, WMS)

(29)

失智症的評估

四、失智症相關共病症及周全性老年醫學評估

由於失智症病人的年齡較大，所以除了會出現和失智症相關的認知功能減退和精神行為症狀外，也常合併有其他的共病症和老年症候群的症狀，如高血壓、糖尿病、高血脂、易跌倒、衰弱等。而這些生理和身體上的變化，也會影響到病患的生活功能以及病程的變化。

將周全性老年醫學評估的概念和方法應用在失智症病患的臨床評估，可以幫我們對失智病患做整體全人的評估，醫師不僅應注意失智病人的認知功能和行為症狀，也應重視其共病症的控制、活動力和生活功能的問題( 表 14)，以給予病患全面性的治療建議。

周全性老年醫學評估中各個主要項目都可用一些量表來幫助評估，如起身－行走能力可以測試病人從無扶手椅子起身、走3 公尺、轉身，然後再度坐下所需的時間來量化，老年人的憂鬱症狀可用老年憂鬱量表來評估。

血管疾病相關危險因子如高血壓，糖尿病，高血脂，心血管疾病等不只是失智症的危險因子，這些相關疾病的治療也會影響到失智症退化的病程，除了應考慮可能的藥物相互作用，多重用藥的問題之外，將這些血管因子控制在較適當的程度，可減緩失智症退化的速度。

表 14、失智症相關共病症及周全性老年醫學評估項目和主要內容項目主要內容

過去病史血管危險因子相關疾病、手術、重大疾病史、精神疾病史、住院史、

跌倒史

藥物目前使用藥物，多重藥物評估，藥物過敏史視力是否有視力障礙

聽力是否有聽力障礙

活動性起身－行走能力，走路速度，步態，平衡性情緒焦慮、不安、憂鬱、躁動

睡眠失眠、白天嗜睡、睡眠週期改變

營養身體質量指數（BMI）過重或過輕，體重變化，食慾，偏食，素食排尿頻尿、尿失禁、排尿困難

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五、家庭照顧者壓力和需求評估

失智症伴隨著精神變化與行為改變，不僅病人辛苦，照顧者更承受了極大的照顧壓力容易心力交瘁，常成為隱形的病人，醫師在治療病人的同時，也需注意到家屬對此疾病是否瞭解，是否有足夠的照顧技巧，對社會資源是否熟悉，

能否應付照顧上所產生的壓力，以及其心理或生理狀況是否仍可負荷。

( 一 ) 照顧者常出現的身心症狀

醫師應提醒照顧者要留意自己的身心狀況，在和照顧者詢問失智症病人近況時也可同時觀察照顧者是否有疲倦、勞累，焦慮，憂鬱，易怒、易流淚、注意力無法集中、體重明顯改變、失眠等症狀。出現上述徵兆時要主動建議照護者及時就醫。有些照顧者可能因這些問題沒有得到適當的處置，而造成心理疾病，如重度憂鬱症，嚴重時可能有輕生的念頭。也因無法好好照顧自己原有的疾病而引發病情加重，如心臟病、高血壓、高血糖、氣喘等，甚至發生意外事件或延遲癌症等重大疾病的診斷。

( 二 ) 照顧者評估

照顧者的評估應包括生理、心理、和社會三大面向。

面向評估內容

生理疲倦、疼痛、失眠、血壓、食慾不振…

心理焦慮、憂鬱、易怒、失去興趣、缺乏決斷…

社會工作調整、生活不便、社交活動、家人支持、經濟壓力…

推薦讀物

1. 黃正平。2011 年。臨床老年精神醫學。台北：合記圖書。

2. 台灣老年學暨老年醫學會 ( 主編 )。2009 年。周全性老年醫學評估的原則與技巧。台北：合記圖書。

(31)

失智症的治療

● 至目前為止並無任何藥物或治療方法可以阻止或逆轉退化性失智症的病程。

● 目前在輕至中度的阿茲海默症的病人建議給予乙醯膽鹼酶抑制劑治療，中至重度的建議給予 NMDA 受體拮抗劑治療。

● 修正生活習慣，養成健康行為，非藥物的介入或治療是當今防治失智症的重要對策。

● 失智症的精神行為症狀的治療仍以非藥物的治療為優先，須使用藥物時由低劑量，單純的藥物開始，隨時檢討藥物使用的必要性。

● 失智症患者共病的治療對減緩認知退化有幫助，但須考慮共病治療的副作用與多重用藥的交互作用。

中山醫學大學附設醫院精神科賴德仁醫師草屯療養院精神科楊詠仁醫師台大醫院神經部陳達夫醫師台大醫院神經部邱銘章醫師成功大學附設醫院神經科白明奇醫師

失智症的治療

第四章

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一、認知的治療

( 一 ) 藥物治療 1. 阿茲海默症

(1) 輕至中度的阿茲海默症病人建議給予乙醯膽鹼酶抑制劑治療；健保申請規定請見附錄六。

(2) 三種目前可以使用的乙醯膽鹼酶抑制劑包括，donepezil( 如 , 愛憶欣 )、

rivastigmine( 如 , 憶思能 )、galantamine( 如 , 利憶靈 )，在療效與副作用的比較上並無明顯差別，建議依病人反應及服藥順從性來選擇使用藥物。

使用方式與常見副作用請見表15。

(3) 中至重度的阿茲海默症病人建議給予 NMDA 受體拮抗劑治療 ( 如 ,memantine)；而重度病人也可使用 donepezil 治療。健保申請規定請見附錄六。

(4) 乙醯膽鹼酶抑制劑與 memantine 的主要治療效果在於減緩退化病程，建議治療前應與病人與家屬適當說明。

(5) 學理上可考慮乙醯膽鹼酶抑制劑與 memantine 的合併治療，但目前並無足夠證據支持或反對這項療法。

(6) 其他藥物：如維他命 E、銀杏萃取物、諾必佳 (piracetam)、ergoloid 血循促進劑目前也無足夠臨床證據支持其顯著療效。

(7) 建議停止藥物治療時機：

A. 病患對藥物順從性不佳。

B. 病患在使用藥物後智能、精神行為、或生活功能減退速度反較治療前為快。

C. 病患對藥物產生無法忍受之副作用。

D. 疾病末期治療已無意義。

2. 帕金森失智症：建議給予輕至中度病人乙醯膽鹼酶抑制劑治療；但健保只給付rivastigmine 膠囊，申請規定請見附錄六。

3. 路易體失智症：致病機轉與帕金森症類似，因此亦建議給予乙醯膽鹼酶抑制

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失智症的治療

表 15、認知藥物一覽表

藥物/ 劑型建議劑量副作用注意事項

donepezil tablet

5mg/10mg 孕婦用藥: C

起始： 5mg HS 維持： 5-10mg HS

噁心、嘔吐、

腹瀉、肌痙攣、尿失禁、

倦怠、失眠、

食慾減退、暈厥、心博徐緩

● 與食物同時服用、或分開劑量服用可減緩症狀。

● 若出現干擾睡眠症狀，可改至白天飯後服用。

● 起始治療後可依其治療反應在4-6 週後提高劑量。

rivastigmine capsule

1.5mg/3mg/

4.5mg/ 6mg 孕婦用藥: B

起始：1.5mg BID 維持：3-6mg BID

同上 ^●腸胃副作用可能較其他乙醯膽鹼酶抑制劑容易發生，建議以每4 週增加 3mg/day 逐漸提高劑量。

● 不經肝臟代謝。

rivastigmine patch

9mg-5cm² (4.6mg/24 時 ) 18mg-10cm² (9.5mg/24 時 ) 孕婦用藥: B

起始：4.6 mg/24 時維持：4.6-9.5mg/

24 時

同上

及輕至中度的皮膚反應

● 起始治療後可依其治療反應在4 週後提高劑量。

● 由口服劑量轉換：

■6mg/day → 4.6mg/24 時

■6-12mg/day → 9.5mg/24 時

galantamine capsule

8mg/16mg 孕婦用藥: B

起始：8mg QAM 維持：16-24mg QAM

同上 ^●起始治療後可依其治療反應在4 週後提高劑量。

memantine tablet

5mg/10mg 孕婦用藥：B

起始：5mg BID 維持：10mg BID

頭痛、頭暈、

鎮靜、躁動、

便秘

● 起始治療後可依其治療反應在二週後提高劑量。

● 腎功能不佳者(Creatinine Clearance 40-60 ml/

min/1.73 m2)，建議維持劑量調整至5mg BID。

* 有嚴重心搏徐緩或心臟傳導阻斷（heart block）之病患，不建議使用乙醯膽鹼酶抑制劑

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劑治療；但健保並未給付。

4. 血管性失智症：目前並無足夠臨床實驗證據支持或反對使用乙醯膽鹼酶抑制劑，健保亦未給付。

5. 額顳葉失智症：目前並無有效控制或減緩病程之藥物。

6. 輕度認知障礙：目前並無任何藥物有臨床證據可降低惡化成失智症的風險。

7. 其他較罕見之退化性失智症，如亨汀頓症、皮質基底核退化症 (corticobasal degeneration, CBD)、進行性核上性麻痺 (progressive suprabulbar palsy, PSP) 等，或其他可治療之病因則不在本節討論。

( 二 ) 非藥物治療

2014 年 7 月，在哥本哈根舉行的阿茲海默協會國際研討會提到預防失智的概念，學者專家們指出，修正生活習慣、養成健康行為是遠離失智的王道。

首先，從年輕開始就要養成健康的行為習慣，不要抽菸，隨時控制體重，避免發生、或治療已經發生的高血壓、糖尿病、高血脂等心臟血管危險因子。

短期內，終結失智症的藥物問世還不甚樂觀；而且，由於阿茲海默症者的大腦病變在發病前已經累積快20 年，即使根治失智用藥明天突然問世，往後十幾年全球仍有上千萬的失智者將繼續出現與共存。因此非藥物的介入或治療已經成為當今防治失智症的重要對策。

1. 懷舊治療 (reminiscence therapy)：

基本上，生命的回顧是很多老年人生活的一部分，但對於失智長者來說，他們的記憶力因疾病而受損，但遠程記憶相對較遲受到影響，因此他們大多記不得現在發生的事，但能記得許多過去的事。因此懷舊治療是透過與他人或團體的活動，聊聊過去的生活紀錄、事件與經驗，通常會利用引導物如照片、日常用品、年代音樂、錄音帶、錄影帶或光碟等來幫忙回憶、並述說個人的經驗，透過回想，可以讓人覺得溫暖熟悉；藉由傾聽老人的故事來安定他們的心情，加強他們與週遭人們互動，藉以維持腦部活動、表達能力、

減緩退化，更重要的是增進愉悅之情緒。

2. 認知活動

認知障礙是失智症患者其中一個最主要問題，許多失智症患者因為認知

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失智症的治療

問題造成生活上許多活動無法參與或參與困難而需要協助。以認知訓練為團體主軸，結合生活中各項功能，透過團體活動的設計，讓病友在活動中不斷地運用各項認知能力，例如: 專注力、計算能力、記憶力、邏輯推理能力，

藉以維持現有之認知功能，延緩退化速度。

3. 音樂團體

運用音樂的元素，包括旋律、律動、節奏活動、創作等，讓病友在團體過程中感受音樂的豐富多元，藉由音樂的媒介增進團體成員間的互動，達到社會參與之目的，並協助病友在音樂的世界中擁有正向的情緒，及增加社會互動及歡愉的感覺。

4. 藝術創作

藝術創作是人與生俱來自我表達的方式。藝術創作團體運用廣義「藝術創作即為治療」的概念，相信藝術創作的過程具有療癒的能量，讓團體成員一同創作、一起說「畫」；運用藝術創作過程與圖像，幫助失智長輩獲得接納與支持，以回顧、重整、傳承生命經驗。且團體中透過病友感興趣的主題與媒材，激發病友投入創作過程，將其表達由作品的形式發揮。透過適當的活動設計可提供成員感官刺激、提升其專注力，並藉由作品的分享獲得使成員成就感及達到與團體成員間的互動。

5. 運動團體

失智患者隨著疾病進展，身體動作功能也已經開始出現退化的現象，例如體能漸漸變差，開始出現走路速度變慢，平衡能力變差導致容易跌倒等情況。而這些身體動作功能退化的現象，可以透過體能活動達到有效的改善；

同時，體能活動也能增進肌力、改善平衡功能，增加體能、維持生活功能，

增進人際互動、增加成就感，減緩認知功能退化，更能促進生活品質提升。

6. 現實定向感治療 (reality orientation therapy, ROT)

隨著時間，失智病人有可能逐漸與人群疏遠，而發生沒有現實感的窘境。為了避免外來的刺激不足，增進互動，現實定向感治療的應用就是利用情境或環境安排讓病人感受周遭的真實情況，例如日期、時間、地點、天氣、

季節、親朋等現況，有助於提升自尊、並減緩問題行為。

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7. 其他

其它還包括舞蹈、園藝、芳香療法、園藝治療、寵物治療、娃娃治療、

感官刺激等。也常有家屬詢問是否要鼓勵病人打麻將？打麻將可以活動大腦，目的在於能維持病人既有之功能，但是長時間在麻將桌前沒有活動，不見得有利於健康，病人也可能為輸贏有挫折，要注意拿捏利與弊。

二、失智症精神行為症狀的治療

失智症患者因其疾病特性，會出現智能與認知功能缺損及精神行為症狀，因此在制定治療方向時必須有通盤性考量，由身體、心理與社會環境模式

（bio-psycho-social model）多面向來著手。如同之前所提過的，BPSD 是失智症患者在罹病病程中所特有的臨床表現，且由於其發生原因與促發因子的獨特性，以及老年患者身體機能的脆弱與易感性，使得治療者在面對BPSD 時，

切勿完全單以藥物治療為之。

根據國際老年精神醫學會針對基層醫師處理BPSD 的建議：臨床上不論採取非藥物或藥物治療，都要極力以「增進失智症患者獨立功能與生活品質」及

「減輕照護者負荷、增進其因應技巧與照護能力」為治療的終極目標。由於非藥物療法在治療BPSD 的療效不遜於藥物療法，且極少有副作用。對於不論是輕至中度或是中至重度的BPSD，均必須優先採用非藥物療法，若成效不足時，

再考慮結合與藥物治療的協同治療模式。

對於治療BPSD，基層醫師應能做到以下建議：

1. 分辨與確認出個別 BPSD 症狀。

2. 標定欲處理的目標症狀；若有一個以上的症狀，依照嚴重度與急迫性訂出處理的先後次序。

3. 探求 BPSD 可能的發生原因。

4. 擬定治療計畫。

5. 進行療效評估，以及依照療效調整治療內容，並要預設停用藥物的時機及計畫。

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失智症的治療

( 一 ) BPSD 的非藥物治療

1. BPSD 的非藥物治療包括下列原則：

(1) 調整與控制相關環境因素，例如減少噪音和過度刺激。

(2) 對照護者提供訓練，使其具有解決干擾行為的技巧，以及熟練使用相關技巧的能力。

(3) 鼓勵照護者使用懷舊訊息與回憶的方式來解讀病人所呈現的情境。

(4) 與病人互動時利用提供線索的方式引導思考、減少混淆。

(5) 將日常生活活動結構化。

2. BPSD 的非藥物治療介紹如下：

(1) 行為處置的因應策略：

A. 尋找與標定可處理的促發因素，尤其必須尋求是否有未獲滿足的需求，例如疼痛、飢餓、便秘、尿滯留、尿布濕了等等。

B. 評估是否有其他精神狀況，如譫妄與憂鬱。

C. 評估外在環境是否有可能引發焦慮或恐懼的干擾因素，並加以改正或減緩。

D. 提供適當的保證與安撫。

E. 活動作息與態度盡量要前後一致。

F. 提供對照護者照護技巧的訓練與教育，例如要教導照護者：

(A) 使用簡短、易懂的語言與病人溝通，速度放緩，而且一次只講一件事。

(B) 盡量不要使用負向表達，例如：「不要」出去…。

(C) 與病人溝通時要保持眼神接觸，而且可以用手勢或輔具協助溝通。

(D) 避免讓病人有過多的選擇，以減少病人混淆。

(E) 當病人出現錯誤的資訊，不要直接面質或糾正，以避免病人錯誤

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解讀而導致衝突。

(2) 一些有用的非藥物治療技巧：

A. 善用病人健忘的特性，以活動或是小點心將病人由不良的情緒或情境中轉移。

B. 可以用適度的肢體接觸、和緩音樂、朗讀來緩解病人的焦慮與增加病人的認同。

C. 對病人的某些動作，需要適度加以解讀，例如，坐立不安、拉扯衣服，

有可能是病人要上廁所，卻無法表達的行為表徵。

D. 有時候讓病人撫摸或抱著洋娃娃（尤其是女性病人），或是讓病人適度與寵物互動，有助於緩和激躁情緒、讓病人安定下來。

E. 對於遊走、反覆尋找出口的病人，將門作適度的偽裝、用布幕遮起來，或是將門鎖或把手移至病人視線外的地方（例如高於病人視線以上的地方），可以有效減少激躁地尋找出口、破壞與遊走的狀況。

F. 身體約束應盡量避免，應僅在用盡各種方式都無法降低傷害的風險時，方能為之。

(3) 在專業領域中，非藥物治療尚有其他的專業治療模式，例如支持性團體、

懷舊治療、行為治療、確認治療、現實導向治療、美術治療、音樂治療、

活動治療、芳香療法、光照治療、多元感官刺激等。基層醫師可以對有需要的病人與家屬提供轉介，以讓病人接受良好的照護。

( 二 ) BPSD 的藥物治療

1. BPSD 的藥物治療包括以下的原則：

(1) 僅在非藥物治療效果不佳時，再加上藥物處理。

(2) 盡可能以最低劑量、最單純的神經精神類藥物達到期待的效果（亦即藥物劑量能低就低，種類能少就少）減少藥物對身體造成的負荷與副作用。

(3) 對於老年失智症病人，神經精神類藥物的使用原則為低起始劑量、緩慢調整（start low, go slow!）。

目錄

目錄

失智症的認識

第一章

一、失智症的早期病徵與案例

二、失智症診斷之重要原則

三、門診或臨床可以使用的簡易檢查與診斷工具

四、基層醫師在失智症病人照護所扮演的角色

五、失智症友善門診及照護團隊

六、衰弱與失智症

失智症的診斷

第二章

一、失智症的診斷準則

二、鑑別診斷：失智症、譫妄、憂鬱

三、尋找失智症的病因

四、失智症的診斷流程

失智症的評估

第三章

一、認知功能

二、精神行為症狀

三、實驗室檢查與神經影像學

四、失智症相關共病症及周全性老年醫學評估

五、家庭照顧者壓力和需求評估

失智症的治療

第四章

一、認知的治療

donepezil tablet

rivastigmine capsule

rivastigmine patch

galantamine capsule

memantine tablet

二、失智症精神行為症狀的治療

目 錄

目 錄

失智症的認識

第 一 章

一、失智症的早期病徵與案例

二、失智症診斷之重要原則

三、門診或臨床可以使用的簡易檢查與診斷工具

四、基層醫師在失智症病人照護所扮演的角色

五、失智症友善門診及照護團隊

六、衰弱與失智症

失智症的診斷

第 二 章

一、失智症的診斷準則

二、 鑑別診斷：失智症、譫妄、憂鬱

三、尋找失智症的病因

四、失智症的診斷流程

失智症的評估

第 三 章

一、認知功能

二、精神行為症狀

三、實驗室檢查與神經影像學

四、失智症相關共病症及周全性老年醫學評估

五、家庭照顧者壓力和需求評估

失智症的治療

第 四 章

一、認知的治療

donepezil tablet

rivastigmine capsule

rivastigmine patch

galantamine capsule

memantine tablet

二、失智症精神行為症狀的治療

目錄

目錄

第一章

第二章

二、鑑別診斷：失智症、譫妄、憂鬱

第三章

第四章