烏日區東園國民小學附設幼兒園
109學年度新生報名登記卡(階段二) 第一聯：學校留存聯
登記時間：109 年 3 月 30(一)~109 年 3 月 8 日(四)、109 年 4 月 11 日(六至中午 12 時)編 號 S2- 登記資格
（家長勿填寫）
□滿____足歲且符合需要協助，第 項
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項 幼兒姓名 □滿__足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本或戶籍謄本。
身分證字號 性 別 □男
□女 生 日 年 月 日 現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓
父親姓名 聯絡
電話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
母親姓名 聯絡
電話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
填表者簽名 聯絡
電話
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1. 身心障礙：鑑輔會核發之 109 學年
度入幼兒園鑑定安置結果。 1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介輔導 之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉介文件。
2.中度以上身心障礙者子女：持有政
府核發之身心障礙手冊或證明者。 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障礙手 冊或證明者。
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案 並取得證明者。
3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土 地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編制內 教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒【限就讀其一親等直 系血親所任職之校(園)】(名額以當年度可招收幼生 名額 15%為限)
4.中低收入戶子女：社政單位列冊有
案並取得證明者。 4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
5.原住民：戶口名簿登載為原住民身
分者。 5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名簿正
本或戶籍謄本。
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊 有案並取得證明者。
（三） 一般入園資格及應繳證件（打）
1.設籍本市年滿二足歲以上至入國民小學前之幼 兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
2.寄居本市且有合法監護人之幼兒(合法監護人應設 籍同戶):戶口名簿正本或戶籍謄本。
審核員簽章
填 表 日 期
109 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
※如錄取，109 年 4 月 11 日（六）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯到本園辦理報到不另行通知，當日下午 4 時前未完成報到手續者以棄權論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
臺中市烏日區東園國民小學附設幼兒園 109 學年度第二階段 新生報到聯
編號： 幼兒姓名： 性別：□男 □女
臺中市 109 學年度公立幼兒園及非營利幼兒園 放棄登記/鑑定安置/錄取資格切結書
本人 子女 ( 年 月 日出生，身分證字號: ) 於 年 月 日至臺中市 幼兒園 參加第 階段
□原園直升登記
□經鑑輔會安置
□入園登記
□錄取報到
□其他:
現因
(務必填寫)放棄貴園□登記□鑑定安置□錄取資格。
此致
臺中市 烏日區東園國民小學附設 幼兒園
父： （簽名或蓋章）
國民身分證統一編號：
電 話：
母： （簽名或蓋章）
國民身分證統一編號：
電 話：
監護人： （簽名或蓋章）
國民身分證統一編號：
電 話：
中 華 民 國 年 月 日
※本切結書所蒐集之個人資料，依據個人資料保護法之規定，僅針對本切結目的進行蒐集、處理及利用，
不另作其他用途。
委 託 書
委託人 （本人簽名）因 緣故，無法至臺中市烏日區東園國民小學附設幼
兒園辦理新生 □登記□報到□其它 事
宜，特委託受託人 (姓名) (出具本人□身分證□駕照□護照□附有照片健保卡正 本 及
受託人□身分證□駕照□護照□附有照片健保卡正 本 供 查 驗 )代為辦理。
委託人： （簽章）
身分證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：
受委託人： （簽章）
身分證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：
中 華 民 國 年 月 日
§本委託書所蒐集之個人資料，依據個人資料保護法之規定，僅針對本委託目的進行蒐 集、處理及利用，不另作其他用途。
臺中市 109 學年度公立幼兒園及非營利幼兒園 雙 (多) 胞 胎 切 結 書
本人 為幼生 之 (關係)，為參加貴園 109 學年度新生招生抽籤 作業，本人選擇下列抽籤方式:(請勾選)
□雙(多)胞胎分別抽籤。
□雙(多)胞胎併同一籤卡抽籤。
本人同意上述事項，為免日後爭議，特此切結為憑。
此致
臺中市 烏日區東園國民小學附設 幼兒園 切結人: (簽章) 身分證字號:
連絡電話:
連絡地址:
中 華 民 國 年 月 日
※本切結書所蒐集之個人資料，依據個人資料保護法之規定，僅針對本切結目的進行 蒐集、處理及利用，不另作其他用途。
