「我是創客

「我是創客-創意設計競賽」報名表

團隊名稱*

參賽作品名稱*

隊長姓名*

(代表人) 出生年月日*

性別* □男 □女 身分證統一編號*

行動電話* 電子信箱*

電話 傳真

通訊地址* 郵遞區號:

戶籍地址*

□同通訊地址 郵遞區號:

隊員(1)姓名* 連絡電話

電子信箱

隊員(2)姓名* 連絡電話

電子信箱

隊員(3)姓名* 連絡電話

電子信箱

隊員(4)姓名* 連絡電話

電子信箱

團隊簽名欄*

【註】隊長須為主辦單位活動聯繫窗口、獎金及補助作品佈置與成品製作材料費之發放代表人 附件一：報名表

「我是創客-創意設計競賽」作品簡介說明及設計企劃書

1.作品簡介內容須包含「作品名稱、開發背景、作品功能與主題介紹、

作品創新性與使用情境之說明、應用層面…等」，以簡單說明為宜，

內容不用繁述。

2.設計企劃書：建議依下列目錄架構撰寫企劃書，並依實際需要，自行 增減項目。

(1). 設計緣起。（動機、欲解決之問題描述…等）

(2). 設計內容。

(3). 設計理念：具體構想、功能等說明。

(4). 設計特色：針對可執行性、創新性、商業市場價值與創業機會性 等競賽評選重點進行說明。

(5). 預期效益。

(6). 參考資料。

【註】以上檔案請同步檢附 WORD 及 PDF 格式電子檔。

附件二：作品簡介說明及設計企劃書

「我是創客-創意設計競賽」切結書

本團隊報名參加勞動部勞動力發展署北基宜花金馬分署委託銘傳大學(以下簡 稱主辦單位)「我是創客-創意設計競賽」，並完成報名表簽署，願意遵守及同 意主辦單位競賽之各項相關規定。

一、本人已詳閱「我是創客-創意設計競賽」競賽辦法，在此保證，參賽作品 為本團隊自行獨立創作，從未以任何形式公開展示或販售，絕無侵害他 人智慧財產權之情事，及報名資料正確無誤，並遵守評選結果，絕無異 議。參賽作品於競賽期間，若被舉發，疑有抄襲、仿冒之嫌或確有抄 襲、仿冒、為他人代勞之實，主辦單位保有取消參賽資格、取消獲獎資 格及追回獎金、獎狀之權利。日後若有涉及著作權或其他糾紛，本人願 負相關法律責任，與主辦單位無關。如造成主辦單位損害者，應負民事 賠償責任。

二、本人同意永久無償授權主辦單位(含勞動力發展署北基宜花金馬分署)擁 有入圍複賽之作品刊登、展示及使用於學術或推廣活動及使用參賽者之 肖像、學、經歷等個人資料，並同意配合參與賽程全程之相關活動（包 括但不限於主辦單位(含勞動力發展署北基宜花金馬分署)之宣傳活動、

花絮拍攝、媒體採訪、廣編報導）。

三、本人已閱讀並同意主辦單位依個人資料保護法（以下簡稱個資法）第 8 條規定告知下列事項：

(一) 依據個人資料保護法，參賽者所提供主辦單位之個人資料，受主辦 單位妥善維護並僅於主辦單位管理、推廣與執行業務之合理範圍內 使用。主辦單位將保護參賽者的個人資料並避免損及其權益。

(二) 蒐集目的：「我是創客-創意設計競賽」報名、活動通知與聯繫、評 選、領獎及成果發表。

(三) 個人資料類別：含姓名、出生年月日、身分證號碼、地址、電話、

電子郵件。

(四) 個人資料利用期間：參賽者所提供之個人資料將於執行業務所必須 的保存期間內合理使用。

附件三：切結書

(五) 得獎人部分：所提供之個人基本資料，僅作為領取獎項及申報個人 所得使用；依據稅法規定本資料最長保存 7 年，屆時銷毀，不移作 他用。

(六) 個人資料利用地區：主辦單位所在地區執行業務所需，依中華民國 法令得合法傳輸個人資料之地區。

(七) 個人資料利用對象及方式：由主辦單位或主辦單位委託之執行活動 時必要相關人員利用之，利用人員應依執行本活動作業所必要方式 利用此個人資料。

(八) 參賽者可自由選擇是否提供主辦單位參賽者的個人資料，惟參賽者 不同意提供個人資料時，參賽者將無法參與前述蒐集目的所列各項 內容。

四、本人同意其他本競賽簡章公告之相關規定辦法。

此致 銘傳大學

立書人：（每位團隊成員皆需簽章）

_____________________________

_____________________________

_____________________________

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簽 署 日 期 ： 中 華 民 國 1 0 8 年 月 日

「我是創客-創意設計競賽」法定代理人同意書

本人為未滿 20 歲參賽者 (參賽者姓名)之法定代理人，

謹以本同意書同意 (參賽者姓名)參加銘傳大學舉辦 之「我是創客-創意設計競賽」活動，並同意主辦單位於競賽簡章 中所規範之所有事項。

此致 銘傳大學

參賽者姓名： （蓋章或親簽）

聯絡電話： 手機：______________

法定代理人姓名： （蓋章或親簽）

身分證統一編號：_____________

聯絡電話： 手機 : ______________

簽 署 日 期 ： 中 華 民 國 1 0 8 年 月 日

附件四：法定代理人同意書

勞動部勞動力發展署北基宜花金馬分署創客基地使用人員 (會員)申請書

編號： 申請日期： 年 月 日

姓 名 身份證統一編號

照片黏貼處

(請貼 1 張 1 吋照片) 性 別 □男 □女 出生年月日 年 月 日

聯絡電話 手機號碼

緊急聯絡人 緊急聯絡人電話

戶籍地址 □□□

通訊地址 □同戶籍地址 電子信箱

最高學歷

學校名稱 畢業科系

最高學歷 □博士 □碩士 □大學 □專科 □

高中(職)□國中(含以下) 畢業狀況 □畢業

□肄業 目前任職狀況 □學生□待業中□在職中□職訓學員

職業類別 □金融業 □營造業 □電子業 □服務業□資訊業 □製造業 □大眾傳播業

□運輸業 □通信業 □農牧業□自由業 □家管 □醫務人員 □商業 □無 訊息來源

(可複選)

□創客基地官網□FB粉絲頁□電子郵件/EDM□vMaker網站□老師/同學告知

□工作坊/主題講座□其他_____________

應備文件

□1.報名表 □2.最近 1 吋半身照片 1 張 □3.身分證正反面影本（請黏貼於報名表上）

□4.本分署辦理機具設備研習證明 □5 其他

勞動力發展署北基宜花金馬分署(以下簡稱本分署)，為推動創客業務、職業訓練、就業服務相關政策所需，依個 人資料保護法規定，在您提供個人資料前，特告知下列事項：

1. 個人資料蒐集目的：

(1) 辦理推動創客業務關事宜。

(2) 作為政府機關辦理推動創客業務、職業訓練或就業服務相關統計、分析。

(3) 寄送政府機關有關創客、職業訓練或就業服務相關訊息。

2.個人資料類別：包含姓名、性別、出生年月日、身分證號、聯絡方式、學歷、身分證影本等。

3.個人資料利用之期間、地區、對象及方式：您的個人資料僅供本分署暨相關訓練單位於蒐集目的之必要範圍 內，以合理方式利用至蒐集目的消失為止。

4.當事人權利：得依個人資料保護法就自身之個人資料向本分署(1)查詢或請求閱覽(2)請求製給複製本(3)請求補 充或更正(4)請求停止蒐集、處理或利用及(5)請求刪除您的個人資料之權利。若您向本分署申請(4)及(5)項，

將終止提供您使用創客基地所屬資源，若因此導致您的權益產生減損時，本分署不負相關賠償責任。

5.不提供個人資料之權益影響：若您拒絕提供個人資料為特定目的之利用，勞動力發展署所屬分署暨相關訓練單 位恐無法提供您蒐集目的之相關服務。

本人已充分獲知且瞭解上述事項，並同意於上開所列蒐集目的之合理範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資 料。

簽名(請親簽)：

附件五：會員申請書

國民身分證影印本粘貼處 (正面，請浮貼)

國民身分證影印本粘貼處 (反面，請浮貼)

審查結 果

□通過會員：依據創客基地空間暨使用人員管理要點第 4 點第 3 款規定

□通過準會員：依據創客基地空間暨使用人員管理要點第 4 點第 2 款規定

□通過學員：依據創客基地空間暨使用人員管理要點第 4 點第 1 款規定

□不通過，說明

承辦人 單位主管 機 關 首 長

勞動部勞動力發展署北基宜花金馬分署創客基地空間進駐申請書

姓名(1) (代表人)

身分證統 一編號

通訊 地址 聯絡

電話

電子 信箱

學歷

□國小 □國中

□高中職 □專科

□大學 □研究所

專業 領域

□物聯網 □機構設計 □服裝設計

□其他：_________________

作品 領域

□物聯網 □機構設計

□文化創意

□其他：__________

進駐 目地

□創業規劃 □提升工作能力

□專題製作 □興趣

□其他：_________________

姓名(2) 身份證字 號

通訊 地址 聯絡

電話

電子 信箱

學歷

□國小 □國中

□高中職 □專科

□大學 □研究所

專業 領域

□物聯網 □機構設計 □服裝設計

□其他：_________________

作品 領域

□物聯網 □機構設計

□文化創意

□其他：__________

進駐 目地

□創業規劃 □提升工作能力

□專題製作 □興趣

□其他：_________________

姓名(3)

(團體進駐依人 數新增欄位)

身份證字 號

通訊 地址 聯絡

電話

電子 信箱

學歷

□國小 □國中

□高中職 □專科

□大學 □研究所

專業 領域

□物聯網 □機構設計 □服裝設計

□其他：_________________

作品 領域

□物聯網 □機構設計

□文化創意

□其他：__________

進駐 目地

□創業規劃 □提升工作能力

□專題製作 □興趣

□其他：_________________

附件六：創客基地空間進駐申請書

身分別 □個人 □團隊(團隊成員每位必須具備會員資格)

申請進駐 空間

□共同交誼空間(Social Space)

□共同工作空間(coworking space)

□創客空間(Maker Space) 申請進駐

時間

年 月 日至 年 月 日止

(申請空間進駐時間最長以不超過 3 個月為原則。)

預計使用 設備

□3D印表機（ □MINI □REPLICATOR □Z18）

□金屬雕刻機 □雷射切割機（□C180II □Spirit GLS）

□平台式切割機 □熱轉印繪圖機 □多功能熱印機

□熱昇華印表機 □電腦繡花機 □雷射雕刻機

□氣壓式熱轉印機 □服裝製作機具（三本車、拷克機、平車）

□其他：__________________（依實際需求增減列）

應備文件

□具備會員資格文件 □切結書

□審查通過之創客空間進駐計畫書

□其他：__________________

簽名

(個人請親簽、團體成員每位親簽)

審查結果 □符合規定，同意進駐

□不符規定，不同意進駐_____________________________

承辦人 單位主管 機關首長

勞動部勞動力發展署北基宜花金馬分署創客基地空間使用人員切結書

向勞動力發展署北基宜花金馬發展署(以下簡稱分署)申請使用場 地，訂定條件如下：

一、 活動日期及時間：自民國 年 月 日 時起至 年 月 日 時止。

二、 使用者須遵守分署使用時間之規定，場地經核定提供使用後，不得私自轉借或變更使 用性質及內容。

三、 場地使用後應即恢復原狀並歸還器具，並須經授課教師及管理人員檢查確認無毀損或 短少之情事。

四、 場地使用規範：

(一) 使用分署之機具設備加工材料及加工方式，未經授課老師及管理人員許可不得擅自 操作。

(二) 操作機具時，為保護個人安全與健康應確實依規範配戴安全防護具。

(三) 場地使用完畢應儘速復原，並保持場內清潔；非本分署物品，使用完畢應即撤離，

分署不負保管責任。

(四) 未經分署同意，不得自行接配電源管線、移動場內設備、破壞牆面、地板或任意張 貼海報等。

(五) 場地設備、材料如遇有遺失或非正常使用而致損壞時，使用者應負責修復或賠償之 責。

(六) 使用者如有違背上述有關規定，致使相關之損害，分署概不負責任，並得隨時終止 使用場地及設備，日後並拒絕受理該使用者之申請。

五、 分署僅提供場地設備及指導之使用，若造成使用者個人損失，與分署無關。

六、 參加培訓課程及短期創作使用之作品及肖像等，使用者須同意本分署做為展示、文宣 及其他用途使用，並不得提出異議。

七、 人員於進駐期間之人體傷亡或財物損失，不負賠償責任。對於人體傷亡或財物損失之 風險，應自行投保必要之保險。

八、 人員進駐期間之構想、技術或產品若有侵害第三人合法權益時，應自行負責處理並承 擔一切法律責任。

九、 人員進駐期間研發內容衍生之專利權歸專依中華民國專利權法及智慧財產權等相關法 令原則處理。

十、 本切結書未盡事項，悉依分署及訓練場相關規定辦理。

申 請 人： （簽章）

身分證字號：

地 址：

電 話：

附件七：創客基地空間 使用人員切結書

勞動部勞動力發展署北基宜花金馬分署創客基地空間進駐 計畫書

申請人： 會員編號：

填寫說明：

一、 作品名稱

二、 申請動機

三、 計畫理念

四、 計畫內容

五、 預期效益

(請採條列式說明，預 期於進駐期間 可獲得 之效益)

六、 預計進駐空間

□共同交誼空間(Social Space)

□共同工作空間(coworking space)：

□創客空間(Maker Space)

七、 預計使用設備

□氣壓式熱轉印機 □熱昇華印表機

□電腦繡花機 □雷射雕刻機

□YUKA電腦打版 □服裝製作機具(三本車、拷克機、平車)

□3D印表機(□MINI □REPLICATOR □Z18)

□金屬雕刻機 □雷射切割機(□C180II □Spirit GLS)

□平台式切割機 □熱轉印繪圖機

□其他________________(依實際需求增減列)

八、 進駐時間 自核定起 年 月 日至 年 月 日止計 月(週)

(不超過 3 個月)

九、 其他說明

( 相 關 能 力 證 件 及 其 他 獲獎成績等附件，請條 列於本欄，影本請裝訂 於本申請表後面)

附件 1：_____________

附件 2：_____________

附件八：創客基地空 間進駐計畫書