第 1 聯 國際貿易局留存 （頁數： 之 ）
1
經濟部國際貿易局
一氧化二氮(笑氣)輸入許可文件申請書
證 號核 發 日 期 有 效 日 期
進
口
人
中英文名稱
地址
營利事業統一編號 負 責 人 聯絡人
電子郵件 聯絡電
話 進口人切結：
1.進口非屬應向衛生福利部、經濟部工業局等相關主管機關申請許可文件之 一氧化二氮(笑氣)。
2.輸入一氧化二氮(笑氣)儲放於符合消防安全之處所，其運送、儲存、分裝、
使用，如有導致污染、災害之情事，願自負全責。
3.依「進口人申請輸入一氧化二氮許可文件作業要點」規定辦理。
4.本許可文件相關資料將存檔列管 5 年(含)。
5.本許可文件所填各欄資訊已據實填報，如有違背或涉及違法，願接受貿易 局依貿易法及相關法規議處。
附件名稱：
1.申請書。
2.輸入一氧化二氮(笑氣)流向切結書。
3.進口人與工廠之交易證明文件。
4.其他經貿易局指定之證明文件。
進口人簽章：（請加蓋公司大小章）
項次 貨品分類號列 貨品名稱 數量/單位
重量/公斤 金額(單價條件) 生產國別
要點附件一
第 2 聯 進口人留存 （頁數： 之 ）
2
經濟部國際貿易局
一氧化二氮(笑氣)輸入許可文件申請書
證 號核 發 日 期 有效日
期 進
口
人
中英文名稱
地址
營利事業統一編號 負 責 人 聯 絡 人
電子郵件 聯 絡 電
話 進口人切結：
1.進口非屬應向衛生福利部、經濟部工業局等相關主管機關申請許可文件 之一氧化二氮(笑氣)。
2.輸入一氧化二氮(笑氣)儲放於符合消防安全之處所，其運送、儲存、分裝、
使用，如有導致污染、災害之情事，願自負全責。
3.依「進口人申請輸入一氧化二氮許可文件作業要點」規定辦理。
4.本許可文件相關資料將存檔列管 5 年(含)。
5.本許可文件所填各欄資訊已據實填報，如有違背或涉及違法，願接受貿 易局依貿易法及相關法規議處。
附件名稱：
1.申請書。
2.輸入一氧化二氮(笑氣)流向切結書。
3.進口人與工廠之交易證明文件。
4.其他經貿易局指定之證明文件。
進口人簽章：（請加蓋公司大小章）
項次 貨品分類號列 貨品名稱 數量/單位
重量/公斤 金額(單價條件) 生產國別
第 3 聯 海關通關留存 （頁數： 之 ）
3
經濟部國際貿易局
一氧化二氮(笑氣)輸入許可文件
證 號核 發 日 期 有 效 日 期
進
口
人
中英文名稱
地址
營利事業統一編號 負 責 人 聯 絡 人
電子郵件 聯 絡 電 話
進口人切結：
1.進口非屬應向衛生福利部、經濟部工業局等相關主管機關申請許可文件之一氧化二氮(笑氣)。
2.輸入一氧化二氮(笑氣)儲放於符合消防安全之處所，其運送、儲存、分裝、使用，如有導致污染、災害之情事，願 自負全責。
3.依「進口人申請輸入一氧化二氮許可文件作業要點」規定辦理。
4.本許可文件相關資料將存檔列管 5 年(含)。
5.本許可文件所填各欄資訊已據實填報，如有違背或涉及違法，願接受貿易局依貿易法及相關法規議處。
項次 貨品分類號列 貨品名稱 數量/單位
重量/公斤 金額(單價條件) 生產國別
