投 標 廠 商 聲 明 書
本 廠 商 參 加 經 濟 部 國 際 貿 易 局 招 標 採 購 辦 理 「 拉 丁 廣 場 二 ○ ○ 四 展 覽 活 動 」 委辦計畫案之投標，茲明如下：
項次 聲明事項 是(打Ｖ) 否(打Ｖ)
一 本廠商之營業項目不符合公司法或商業登記法規定，無法於得標後作為簽約廠商，合 法履行契約。
二 本廠商有違反政府採購法（以下簡稱採購法）施行細則第三十三條之情形。
三 本廠商或負責人與招標機關之首長/採購案之洽辦機關之首長/受委託辦理採購之法人 或團體之負責人，有採購法第十五條第四項規定之涉及本人、配偶、三親等以內血親或 姻親，或同財共居親屬之利益之情形。
四 本廠商是採購法第三十八條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。
五 本廠商之負責人或合夥人是採購法第三十九條第二項所稱同時為規劃、設計、施工或供 應廠商之負責人或合夥人。
六 本廠商是採購法第三十九條第三項所稱與規劃、設計、施工或供應廠商同時為關係企業 或同一其他廠商之關係企業。
七 本採購案如係以選擇性招標或限制性招標辦理，或係以公開招標辦理但投標廠商未達 三家之情形，本廠商之得標價款會有採購法第五十九條第一項所稱高於本廠商於同樣 市場條件之相同工程、財物或勞務之最低價格之情形。
八 本廠商已有或將有採購法第五十九條第二項所稱支付他人佣金、比例金、仲介費、後謝 金或其他利益為條件，促成採購契約之簽訂之情形。
九 本廠商或分包廠商是採購法第一百零三條第一項及採購法施行細則第三十八條第一項 所規定之不得參加投標或作為決標對象或分包廠商之廠商。
十 本廠商是依法辦理公司或商業登記且合於中小企業發展條例關於中小企業認定規定之 中小企業。
(答「否」者，請於下列空格填寫得標後預計分包予中小企業之項目及金額，可自備附件 填寫)
項目 金額 項目 金額 項目 金額 合計金額 十
一
本廠商目前在中華民國境內員工總人數逾一百人。
(答「是」者，請填目前總人數計╴╴人；其中屬於身心障礙人士計╴╴人，原住民計╴╴
人。)
附
註
1. 第一項至第九項答「是」或未答者，不得參加投標；其投標者，不得作為決標對象；聲明書內容有誤者，不得 作為決標對象。
2. 第十項至第十一項未填者，機關得洽廠商澄清。
3. 得標廠商應依政府採購法第九十八條及政府採購法施行細則第一百零七、一百零八條、原住民族工作權保障 法、身心障礙者保護法施行細則等相關規定，於本案履約期間，辦理僱用身心障礙者及原住民之相關事宜。
4. 本聲明書填妥後附於投標文件遞送。
投標廠商名稱：
投標廠商章及負責人章： 日期：九十三年九月 日
