聯絡人：王明誠 通訊處：704臺南市勝利路138號 國立成功大學醫學院附設醫院內科部腎臟科
慢性腎臟病患的骨質疏鬆症治療
施得恩1,4 吳至行3 楊倫欣2,3 王明誠4
郭綜合醫院 1腎臟內科 2家庭醫學科
國立成功大學醫學院附設醫院 3家庭醫學部 4內科部腎臟內科
前言
隨著人口的老化，骨質疏鬆症(osteoporosis) 已是全球重要的疾病之一。臨床上骨質疏鬆症 會導致骨折及其併發症，除了急性期的醫療費 用外，亦將耗費極大的人力及社會資源。據估 計在美國有超過一千萬的人有骨質疏鬆症，每 年有超過一百五十萬人因骨質疏鬆症導致骨折，
而每年花費在骨質疏鬆症及相關的骨折超過美 金一百四十億1-3。全球則有超過兩億的人有骨質 疏 鬆 症 ， 每 年 發 生 髖 部 骨 折 的 次 數 ， 估 計 從 1990年約一百六十六萬次，每年約增加1-3%，
至2050年時估計將高達約六百二十六萬次，其 中亞洲人佔約將近一半1,4,5。而髖部骨折後的第 一年死亡率高達20％；有40％的人因髖部骨折 無法獨立行走，60％的生活起居需要協助6-9。
在台灣，根據研究指出從1996年至2000年 這五年當中，50歲以上男性髖部骨折的發生率 是每十萬人有225人，50歲以上女性則是每十萬 人有505人，這樣的高發生率居全華人地區之冠
，和美國白人相當10；2002年，台灣65歲以上男 性每年髖部骨折約為5000例 ，女性則約為8000 例11。1997年至2001年五年間，我國健保平均每
摘
要
骨質疏鬆症（osteoporosis）是一種造成骨骼強度減低的骨骼疾病。慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）則因腎功能降低導致礦物質與骨骼代謝異常使得骨骼代謝轉換（bone turnover）、礦物化（mineralization）及骨量（volume）有複雜的變化及異常的系統性疾病 (CKD-mineral and bone disorders，CKD-MBD)。慢性腎臟病患比一般人更易有骨質疏鬆症。
當骨質疏鬆症及慢性腎臟病導致礦物質與骨骼代謝異常的系統性疾病同時存在時，則骨折的 危險性會增加，其相關的併發症及死亡率也增加。對於慢性腎臟病患的骨質疏鬆症藥物治療 仍未有足夠的研究證實其治療的效果及安全性。本篇文章主要回顧目前對慢性腎臟病患骨質 疏鬆症的治療。
關鍵詞：骨質疏鬆症（Osteoporosis）
慢性腎臟病（Chronic kidney disease）
雙磷酸鹽類（Bisphosphonate）
副甲狀腺素（Parathyroid hormone）
選擇性雌激素接受器調節劑（Selective estrogen receptor modulator）
年花在骨折之住院醫療費用共計六十億台幣，
而髖部骨折約佔十三億台幣12。在台灣，依健保 資料顯示，發生髖部骨折的老人，一年內死亡 率男性約為22%，女性約為15%13。
一個人終生因骨質疏鬆症導致骨折的機會，
女性有30-50%，男性有15-30%14-17。而慢性腎臟 病（chronic kidney disease，CKD）患者有骨質 疏鬆症的比例、骨折的風險及骨折後產生的併 發症及死亡率比一般人口更高2,14。研究顯示洗 腎 病 人 的 骨 折 風 險 度 約 為 正 常 人 的 四 倍18； NHANES III的報告也指出腎功能中度至重度不 全者的髖骨骨折風險也比正常腎功能者多了兩 倍19。因此在慢性腎臟病患者之骨質疏鬆症的診 斷及防治就顯得格外的重要，可惜的是目前在 這一部分仍未有一致性之結論。本篇文章主要 回 顧 慢 性 腎 臟 病 患 者 骨 質 疏 鬆 症 防 治 上 的 建 議。
一般病患骨質疏鬆症之治療
一、非藥物部份
根據研究指出足夠的鈣質及維生素D攝取可 以有正向的鈣平衡並減少骨質的流失，但是在 減少骨折的發生率方面目前則沒有一致性的結
果20-23。 在 鈣 質 的 攝 取 方 面 一 般 建 議 每 天 約
1000-1200 mg（包含食物及補充劑），隨著年 齡、性別、種族及同時合併的疾病等所建議的 劑量也有所不同，若是五十歲以上病患則建議 的劑量會稍多一些，每天約1200 mg（包含食物 及 補 充 劑 ） ， 停 經 後 婦 女 則 建 議 每 天 約 1200-1500 mg（包含食物及補充劑），目前建議 每天不要超過2000 mg(包含食物及補充劑)24-25。 在 維 生 素D 的 攝 取 方 面 目 前 則 建 議 每 天 約 400-800 IU，五十歲以上病患建議至少每天約 800-1000 IU24。若有維生素D不足時所需的劑量 則 應 更 高 ， 目 前 建 議 補 充 的 維 生 素D種類以 cholecalciferol (維生素D3)較ergocalciferol(維生素 D2)為適合，因較能有效增加25-hydroxyvitamin D（25(OH)D，25氫氧化維生素D），但目前也 有研究顯示兩者效果相當26-28。在補充鈣質及維 生素D時應定期追蹤血鈣以防高血鈣症之發生。
飲食上除了鈣質及維生素D的攝取及補充外，
充足均衡的營養也是很重要的。非藥物治療的 部份尚包括避免菸酒、適度的負重式運動如散 步、慢跑等都有助於防止骨質疏鬆的發生。預 防跌倒也是很重要的議題，包括保持患者肌肉 的力量及協調性、平衡感，無障礙的環境，所 使用的藥物如肌肉鬆弛劑、降血壓的藥物等都 是應小心的部份。
二、藥物治療部分
主要包括雙磷酸鹽類(bisphosphonate)、選 擇性雌激素接受器調節劑(selective estrogen receptor modulator，SERM)、人工合成的副甲狀 腺 素( p a r a t h y r o i d h o r m o n e ) 、 抑 鈣 激 素 (calcitonin)、鍶化合物(Strontium)及雌激素 (estrogen)等。目前衛生署核准的骨質疏鬆症藥 物種類、適應症、常見副作用及注意事項如表 一。其中最常使用的就是雙磷酸鹽類這類藥物，
其對骨頭有抗分解及抗骨再吸收(anticatabolic、
antiresorptive)作用，為骨質疏鬆症治療的主要藥 物 。 有 四 種 藥 物 用 於 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療 包 括 alendronate、risedronate、ibandronate及 zoledronic acid。目前最常使用alendronate及 risedronate(後者尚未在台灣上市)，因為這兩者皆 已證實能增加骨質密度及減少脊椎骨及非脊椎
骨之骨折29-36，且每週服用一次即可，長期使用
的安全性及效果也已證實37,38。若病患無法忍受 口服錠的副作用時，則可考慮靜脈注射的雙磷 酸鹽類如ibandronate及zoledronic acid，這兩種藥 物亦可增加骨質密度及減少骨折的發生，但目 前仍未證實長期使用是安全且有效的，ibandronate 在非脊椎骨之骨折的減少也未證實39-43。若為停經 後婦女亦可考慮使用raloxifene（SERM），較嚴 重者或治療失敗者可考慮使用人工合成的副甲 狀腺素治療。
Raloxifene 是一種選擇性雌激素接受器調節 劑，為新一代之類雌激素。與雌激素不同的是 其主要作用是針對在骨骼內之雌激素接受器上，
對骨頭有抗分解及抗骨再吸收作用，故可減少 骨質流失，增加骨質密度，有效降低脊椎骨骨 折發生率，且無乳房及子宮方面的副作用，但無 法消除停經症候群的症狀。對於骨頭方面的療 效比雙磷酸鹽類之藥物為弱且可能會增加靜脈
表一：衛生署核准的骨質疏鬆症藥物種類、適應症、副作用及禁忌症
藥物 藥物類別及 劑量 適應症1 副作用及 禁忌症或
主要作用機轉 可能的危險性 不建議使用之情況2
Alendronate 雙磷酸鹽類 70毫克/每週 治療停經後婦女、
如Fosamax 抗骨再吸收 (10毫克/每天) 男性骨質疏鬆症 福善美
Risedronate 雙磷酸鹽類 5毫克/每天 治療及預防停經後 如Actonel 抗骨再吸收 (35毫克/每週) 婦女和類固醇性之
愛骨泰(未上市) 骨質疏鬆症
Ibandronate 雙磷酸鹽類 3毫克/每三個月 治療停經後婦女骨 如Bonviva 抗骨再吸收 靜脈注射 質疏鬆症
骨維壯 (2.5毫克/每天)
Zoledronic acid 雙磷酸鹽類 5毫克/每年 治療停經後婦女骨 如Aclasta 抗骨再吸收 靜脈注射 質疏鬆症
骨力強
Alendronate ＋ 雙磷酸鹽類 70毫克＋ 2800 治療停經後婦女、 同上。 同上及不規則性過
維生素D3 ＋維生素D3 IU /每週 男性骨質疏鬆症 度製造calcitriol
如Fosamax Plus 抗骨再吸收 疾病4。
福善美保骨錠
Raloxifene 選擇性雌激 60毫克/每天 治療及預防停經後 熱潮紅，噁心， 已知或可能懷孕。
如Evista 素接受器調 婦女骨質疏鬆症 靜脈栓塞，腿部 已有或曾有靜脈栓
鈣穩 節劑 痙攣，中風。 塞。對此藥過敏。
抗骨再吸收
Estrogen 雌激素 0.625毫克/每天 治療及預防缺乏雌 乳癌，中風，靜 對此藥過敏。已知 如 Premarin 抗骨再吸收 激素引起之骨質疏 脈栓塞，冠狀動 或懷疑有懷孕、乳
普力馬林 鬆症 脈疾病，子宮內 癌、雌激素相關癌
膜癌，陰道出血 症。血管栓塞疾病
，膽結石。 。不明生殖道出血 Calcitonin 抑鈣激素 200 IU 治療停經後婦女骨 鼻塞，流鼻水， 對此藥過敏。
如 Miacalcic 抗骨再吸收 噴鼻/每天 質疏鬆症 流鼻血，噁心，
密鈣息 頭痛，背痛。
Teriparatide 副甲狀腺素 20 μg 停經後婦女及男性 噁心，頭痛，暈 對此藥過敏。骨肉 如Forteo 骨頭合成 皮下/每天 骨質疏鬆症具高骨 眩，關節痛，腿 瘤高危險群5。代
骨穩 折風險者 部痙攣，高血鈣 謝性骨病變。轉移
，高尿鈣，高尿 性骨腫瘤。高血 酸，姿態性低血 鈣。
壓，骨肉瘤。
Strontium 鍶化合物 2 克/每天 治療停經後婦女骨 腸胃道不適（如 對此藥過敏。肌酸 Ranelate 抗骨再吸收 質疏鬆症 腹瀉）、頭痛、 酐廓清率
如Protos 及骨頭合成 皮膚炎、濕疹。 ＜30 ml/min。
補骨挺疏 少數有意識障礙
、記憶喪失、靜 脈血栓危險增加。
註：1.衛生署核准的適應症在同一藥物但不同劑型及劑量時可能略有不同，且與健保給付規定不同，多數藥物僅給付治療停經 後婦女骨質疏鬆症。Alendronate有給付治療男性骨質疏鬆症。Teriparatide有給付治療停經後婦女及男性之嚴重骨質疏鬆 症。Strontium Ranelate目前健保尚未給付。
2.健保給付的骨質疏鬆症藥物，依規定不可合併使用。Teriparatide使用期限不得逾18個月。Alendronate、risedronate和 Zoledronic acid的使用應符合血清肌酸酐小於或等於1.6 mg/dL；ibandronate 的使用應符合血清肌酸酐小於或等於2.3 mg/
3.口服雙磷酸鹽類使用注意事項，需空腹至少半小時以上與約200cc的白開水一起服用，藥錠需整顆吞下不可咬碎或磨粉dL。
，服藥後上半身需保持直立30分鐘以上以避免食道黏膜的刺激且30分鐘內不能吃或喝東西。
4.不規則性過度製造calcitriol疾病如白血病、淋巴瘤、肉狀瘤之病患，維生素D3可能會增加其高血鈣症、高尿鈣症的量。
5.骨肉瘤高危險群包括骨骼柏哲德氏症 (Paget's disease)病患、開放性骨垢生長板未癒合 (open epiphyses)的孩童或青少年病 患、曾接受涵蓋骨骼的外在電波或植入放射線治療之病患等。
上消化道症狀如消 化不良、噁心、吞 嚥困難、食道炎，
胃潰瘍等。骨骼、
關節或肌肉疼痛。
類流感症狀，顎骨 壞死( osteonecrosis of jaw)，腎毒性 (這些較常發生在 靜 脈 注 射) 。 皮 疹、搔癢、罕見嚴 重的皮膚反應。
對 此 藥 過 敏 。 低 血 鈣。無法配合服用此 藥物的注意事項3。 明顯已有上消化道問 題 。 肌 酸 酐 廓 清 率
＜30-35 ml/min。
栓塞及致命性中風的機會，因此在骨質疏鬆症 治療藥物的選擇上仍以雙磷酸鹽類為優先。而 雌激素雖以往被認為是治療停經後婦女骨質疏 鬆症的首選藥物，可減少骨質流失、增加骨質 密度、減少骨折的機會，但目前發現會增加冠 狀動脈疾病、中風及乳癌的機會，因此已不被 建議作第一線藥物使用10,44-49。
人工合成的副甲狀腺素（如rhPTH 1-34，
teriparatide）對骨頭有促進合成（anabolic）的 效果，可刺激骨頭合成、使骨質密度增加、減 少脊椎骨骨折50,51，但缺點是需皮下注射且價格 昂貴，目前建議用於較嚴重的骨質疏鬆症及無 法使用第一線藥物或對第一線藥物治療失敗的 病患。使用時需注意高血鈣、高尿鈣、高尿酸 的發生。此外亦有動物實驗指出會增加骨肉瘤 (osteosarcoma)的機會52，故不建議使用超過兩 年。抑鈣激素對骨頭亦有抗分解及抗骨再吸收 作用，研究也證實可減少脊椎骨骨折的發生及 增加骨質密度，但對於減少非脊椎骨骨折的發 生則尚未有一致的結果53。其對骨折疼痛有一定 的效果，因此在骨折急性期可考慮使用。鍶化 合物（strontium ranelate）對骨頭則兼具合成代 謝及抗分解、抗骨再吸收作用，亦可增加骨質 密度、減少脊椎骨及非脊椎骨的骨折，但會稍 微增加罹患靜脈血栓的機會54-57。
慢性腎臟病患骨質疏鬆症防治的注 意事項
一、非藥物部份
在慢性腎臟病患，鈣質及維生素D的補充則 和一般病患有所不同，主要是因為慢性腎臟病 會 導 致 礦 物 質 與 骨 骼 代 謝 異 常 的 系 統 性 疾 病 (CKD-mineral and bone disorders，CKD-MBD)。
美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 （N a t i o n a l K i d n e y Foundation，NKF）於2004年定義所謂的腎性骨 病變（renal osteodystrophy，ROD）即腎臟功能 惡 化 所 導 致 的 骨 骼 相 關 疾 患 。2006年，The Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO) 委員會擴充ROD的定義，以CKD-MBD代表因慢 性腎臟病導致礦物質與骨骼代謝異常的系統性 疾病，包含了：(一).鈣、磷、副甲狀腺素或維
生 素D代謝異常；(二).骨骼代謝轉換(bone turnover)、礦物化(mineralization)、骨量 (volume)、線性生長(linear growth)以及骨骼力量 等的異常；(三).血管或其他軟組織的異常鈣化 情形58。對於慢性腎臟病患，不論是CKD-MBD 或骨質疏鬆症或兩者同時存在，患者都會有較 高的骨折風險，甚至比一般骨質疏鬆症的病患 風險更高2,14。因此在補充鈣質及維生素D時便需 考慮CKD-MBD中鈣、磷、副甲狀腺素及維生素 D代謝的平衡。
依照美國國家腎臟基金會所提出的準則(K/
DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease，2003)，慢性 腎臟病第三期（慢性腎臟病分期是依據2002年 NKF K/DOQI Chronic Kidney Disease的分期，第 三期指腎絲球過濾率介於30-59 ml/min/1.73m2)59 以上者，應定期監測病患之鈣、磷、副甲狀腺 素（iPTH）及維生素D，使達到所建議的目標 值（如表二）。在鈣質的攝取方面一般建議每 天不要超過2000 mg（包含食物、補充劑及含鈣 的磷結合劑），若有使用含鈣的磷結合劑建議 每天不要超過1500 mg。當鈣值大於10.2 mg/dL 或iPTH小於150 pg/mL （連續兩次）時，不應使 用含鈣的磷結合劑；當鈣值小於8.4 mg/dL且合 併低血鈣之症狀或iPTH大於目標值時，應補充 鈣質及維生素D。在慢性腎臟病患除鈣質的控制 外，磷的控制也相當重要，因為隨著腎臟功能 惡 化 ， 體 內 磷 的 堆 積 也 隨 著 增 加 ， 進 而 導 致 鈣、磷、維生素D及副甲狀腺素的不平衡而引起 骨頭的病變。因此若磷或iPTH大於目標值時，
則 飲 食 上 磷 的 攝 取 應 有 限 制 ， 建 議 每 天 約 800-1000 mg，若還是無法達到目標值時，則應 使用磷結合劑治療。在維生素D的部分，慢性腎 臟病第三、四期(第三期：腎絲球過濾率介於 30-59 ml/min/1.73m2；第四期：腎絲球過濾率介 於15-29 ml/min/1.73m2)59病患其iPTH大於目標值 時，應測量血中25 hydroxyvitamin D(25(OH)D)，若 低於30 ng/mL，應補充維生素D；若高於30 ng/
mL，則應補充活性維生素D。若是慢性腎臟病 第五期（腎絲球過濾率小於15 ml/min/1.73m2或 已接受透析治療）病患其iPTH大於目標值時，
表二：依慢性腎臟病之分期所建議血中鈣、磷及副甲狀腺素濃度的目標值及追蹤頻率
慢性腎臟病之分期 腎絲球過濾率範圍 副甲狀腺素 鈣 磷 鈣磷乘積 追蹤頻率
(ml/min/1.73m2) (pg/mL) (mg/dL) (mg/dL) (mg2/dL2)
第三期 30-59 35-70 一般正常範圍 2.7-4.6 ＜55 每十二個月
第四期 15-29 70-110 一般正常範圍 2.7-4.6 ＜55 每三個月
第五期 ＜15 or 透析治療 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 ＜55 每個月1 參考文獻60
註 1. 慢性腎臟病第五期 副甲狀腺素濃度追蹤頻率為每三個月。
表三：慢性腎臟病第三期至第五期，副甲狀腺素(iPTH)大於目標值時應補充維生素D之劑量及注意事項 慢性腎臟病 第三期、第四期
25(OH)D
(ng/mL) 維生素D 補充劑量 補充時注意事項 口服ergocalciferol 每週50,000 IU × 12週，之後
＜5 每月 50,000 IU × 3個月 或
肌肉注射ergocalciferol 500,000 IU一次 口服ergocalciferol 每週 50,000 IU × 4週，之後 5-15 每月 50,000 IU × 5個月
16-30 口服ergocalciferol 每月 50,000 IU × 6個月
口服 calcitriol 每天 0.25μg 或
＞30 口服 alfacalcidol 每天 0.25μg 或
口服 doxecalciferol 每週3次 0.25μg
慢性腎臟病 第五期
iPTH 維生素D 補充劑量
補充時注意事項 (pg/mL) (每週三次，若為血液透析病患可配合洗腎時間)
靜脈注射或口服calcitriol 每週三次 0.5-1.5 μg 或 300-600 靜脈注射paricalcitol 每週三次 2.5-5.0 μg 或
口服doxecalciferol 每週三次 5.0 μg 或
靜脈注射doxecalciferol 每週三次 2.0 μg 靜脈注射calcitriol 每週三次1.0-3.0 μg 或
口服calcitriol 每週三次 1.0-4.0 μg 或 600-1000 靜脈注射paricalcitol 每週三次 6.0-10.0μg 或
口服doxecalciferol 每週三次 5.0-10.0 μg 或 靜脈注射doxecalciferol 每週三次 2.0-4.0 μg
靜脈注射calcitriol 每週三次3.0-5.0 μg 或 1.符合鈣<10.0 mg/dL、磷<5.5 mg/dL，
口服calcitriol 每週三次 3.0-7.0 μg 或 鈣磷乘積<55mg2/dL2。
>1000 靜脈注射paricalcitol 每週三次 10.0-15.0μg 或 2.追蹤同iPTH 300-1000 pg/mL之病患。
口服doxecalciferol 每週三次 10.0-20.0 μg 或 3.依追蹤鈣、磷、iPTH之情況調整維生素D的補充及 靜脈注射doxecalciferol 每週三次 4.0-8.0 μg 磷結合劑。
參考文獻60
1.符合鈣<9.5 mg/dL、磷<5.5 mg/dL，
鈣磷乘積<55mg2/dL2 。
2.第一個月每2星期追蹤鈣、磷，之後每個月追蹤一 次；前3個月每個月追蹤iPTH，之後每3個月追蹤一 次。
3.依追蹤鈣、磷、iPTH之情況調整維生素D的補充及 磷結合劑。
亦應補充活性維生素D。補充維生素D的劑量如 表三且補充時皆應定期監測鈣、磷及iPTH以隨 時做適當的調整60。
二、藥物部分
在骨質疏鬆症治療的主要藥物中，有大部 分是有抗分解及抗骨再吸收的作用，如常用的
1.符合鈣＜10.2 mg/dL、磷＜4.6 mg/dL。
2.每6個月追蹤25(OH)D；每3個月追蹤鈣、磷。
3.依追蹤鈣、磷、iPTH之情況調整維生素D的補充及 磷結合劑。
1.符合鈣＜9.5 mg/dL、磷＜4.6 mg/dL，腎功能穩定，
有好的醫囑遵從性。
2.前3個月每個月追蹤鈣、磷，之後每3個月追蹤一次
；每3個月追蹤iPTH。
3.依追蹤鈣、磷、iPTH之情況調整維生素D的補充及 磷結合劑。
第一線治療藥物雙磷酸鹽類就是，其他如選擇 性雌激素接受器調節劑、抑鈣激素及雌激素等 也是。這類藥物在治療骨質疏鬆症時固然有所 幫助，但對於已有CKD-MBD低骨骼代謝轉換率 (low bone turnover)情況，包括骨軟化症 (osteomalacia)、無動態骨病變 (adynamic bone disease) 及混合型骨病變 (mixed bone disease)，
可能會有更不利的影響。因此對慢性腎臟病患 之骨質疏鬆症，在考慮藥物治療時，最重要的 就是診斷上的確認，確認是骨質疏鬆症且無合 併低骨骼代謝轉換率CKD-MBD的情況。臨床上 的 評 估 包 含 理 學 檢 查 及 實 驗 室 檢 查 包 括 鈣 、 磷、維生素D、副甲狀腺素及骨骼代謝轉換率的 指數（bone turnover marker）等。但目前唯一的 標準診斷方式仍須倚賴骨頭切片（由四環素作 為骨形成位置的標誌之後施行的腸骨脊的骨頭 切片），這樣的侵入性檢查當然有其潛在風險，
施行上也較不方便且費時，費用上也比較昂貴，
這些都使得骨頭切片在臨床上不常施行。另外，
近 年 來 也 開 始 有 一 些 新 的 骨 頭 影 像 學 檢 查 如 Micro-magnetic resonance imaging (Micro-MRI)及 ultra-high resolution peripheral quantitative computed tomography（HR-pQCT）等，這些檢 查可能可以較一般病患骨質疏鬆症的標準診斷 工具中軸型雙能量X光吸收儀（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）更能精準地評估慢 性腎臟病患骨頭的狀況及預測骨折的風險，但 仍有待更多的發展及研究證實2。目前輕度腎功 能不全病患之骨質疏鬆症，其診斷可能適用一 般人的診斷標準，但若為重度腎功能不全與末 期腎病變已接受透析（包含血液透析及腹膜透 析）治療的病患則在藥物治療前仍應考慮做骨 頭切片檢查確認診斷61-63。
在藥物的選擇部分，目前陸續有一些研究 顯示包括alendronate、risedronate、raloxifene及 teriparatide等使用在輕、中度，甚至重度腎功能 不全的病患皆可增加骨質密度並減少骨折機會，
而且沒有明顯的副作用64-67。但是這些研究一開 始即將腎功能較嚴重者排除，排除條件是以血 清肌酸酐(serum creatinine)值作為標準，之後分 析時則以肌酸酐廓清率（creatinine clearance）
來區分腎功能不全之程度，因此在輕度腎功能 不全的病患，這些藥物似乎是可以小心的使用，
但在重度腎功能不全的病患的使用仍無法證實 其效果及安全性。在末期腎病變已接受透析治 療的病患其骨質疏鬆症治療的研究則更少。有 研究顯示在接受長期血液透析的病患以抑鈣激 素每週三次50 U皮下注射，配合鈣片及維生素D，
可有效預防骨質流失，保持骨密度，且無明顯
副作用68,69。另一項研究是在接受長期血液透析
的病患且有骨質密度下降及iPTH過高（大於兩 倍正常值以上）情形者使用ibandronate 每四週 一次2 mg，持續48週，可有效增加骨質密度及 降低骨骼代謝轉換率70。但整體而言，對於重度 腎功能不全或已接受透析治療的病患，其骨質 疏鬆症藥物治療的效果及安全性，目前仍待進 一步證實。
一般常用的首選藥物雙磷酸鹽類，這類藥 物在腎功能不全的病患身上使用時有幾項可能 的安全疑慮。第一、雙磷酸鹽類有抑制骨再吸 收的作用，使用時可能因此使得骨骼強度變差 而較易骨折，特別是在腎功能不全較嚴重時，
易有低骨骼代謝轉換率CKD-MBD的情況發生，
此時使用雙磷酸鹽類可能會促使或加重低骨骼 代謝轉換率CKD-MBD，但目前尚未證實這樣的 危險性會增加。第二、研究顯示雙磷酸鹽類會 有腎毒性產生，特別是高劑量靜脈注射時，包 括塌陷型局部節段性腎絲球硬化症（collapsing focal segmental glomerulosclerosis）、腎病症候 群、急性腎小管壞死（acute tubular necrosis）及 急性腎衰竭等，但這些腎毒性似乎和藥物使用 劑量較高及靜脈注射時間較短有關61。在骨質疏 鬆症的治療時，因所使用的劑量較低，產生腎 毒性的機會並不多，臨床意義並不大。第三、
此類藥物主要由腎臟排出，當腎功能下降時藥 物可能會在體內或骨頭堆積造成可能的副作用 或危險性增加。根據目前的研究顯示，在輕度 腎功能不全的病患似乎可以小心的使用這類藥 物，並無明顯副作用64,65，但在重度腎功能不全 或末期腎病變已接受透析治療的病患，目前仍 無研究證實其效果及安全性61,71。依國內健保的 規定，alendronate、risedronate和zoledronic acid的
使用應符合血清肌酸酐小於或等於1.6 mg/dL；
ibandronate 的使用應符合血清肌酸酐小於或等 於2 . 3 m g / d L 。 人 工 合 成 的 副 甲 狀 腺 素 (teriparatide)，國內健保在腎功能不全者並無特 別規定，但使用須在嚴重骨質疏鬆症而造成二 個（含）以上脊椎或一個髖骨骨折之患者，且使 用期限不得逾18個月；若有副甲狀腺素亢進時則 不適合使用。鍶化合物目前國內健保尚未給付，
一般不建議在重度腎功能不全的病患身上使用，
因尚未有足夠的證據顯示其安全性；甚至有動 物實驗顯示鍶化合物使用在腎功能不全的老鼠會 造成骨軟化症72。至於選擇性雌激素接受器調節 劑、抑鈣激素及雌激素，在腎功能不全者國內 健保亦無特別規定。
結論
在輕度腎功能不全病患的骨質疏鬆症的診 斷及治療可能適用一般人的診斷標準及治療建 議，但對於重度腎功能不全與末期腎病變已接 受透析（包含血液透析及腹膜透析）治療的病 患，在骨質疏鬆症的診斷上應考慮做骨頭切片 檢查，以確認骨質疏鬆症及有無低或高骨骼代 謝轉換率的情況，治療上則須同時兼顧因慢性 腎臟病導致礦物質與骨骼代謝異常的系統性疾 病。建議應依照美國國家腎臟基金會所提出的 準則給予適當的治療及飲食上的調整並定期監 測病患鈣、磷、維生素D及副甲狀腺素濃度使達 到所建議的目標值，以維持礦物質與骨骼代謝 的平衡。
在骨質疏鬆症的藥物治療部分，須注意病 患是否有低骨骼代謝轉換率的情況，這包括了 骨軟化症、無動態骨病變及混合型骨病變。若 有這樣的狀況存在時，則一些有抑制骨再吸收 作用及抑制骨骼代謝轉換率的藥物如雙磷酸鹽 類、選擇性雌激素接受器調節劑、雌激素、抑 鈣激素等可能不適合使用，但即使沒有低骨骼 代謝轉換率的情況，這些藥物在慢性腎臟病患 使用的安全性也仍未有一致性的結論。若有副 甲狀腺素亢進時則人工合成的副甲狀腺素不適 合使用。因此在慢性腎臟病患骨質疏鬆症藥物 的治療需格外的小心。目前有一些藥物雖然已
有研究顯示使用在腎功能不全病患是安全且有 效的，但更多的臨床試驗以證實這些藥物在預 防或治療慢性腎臟病患的骨質疏鬆症的安全性 及治療效果仍有迫切需要。
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Therapeutic Approach to Osteoporosis in Patients with Chronic Kidney Disease
Te-En Shih1,4, Chih-Hsing Wu3, Lun-Hsin Yang2,3, and Ming-Cheng Wang4
1Division of Nephrology, Department of Internal Medicine,
2Department of Family Medicine, Kuo General Hospital, Tainan, Taiwan;
3Department of Family Medicine,
4Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, National Cheng Kung University Hospital, Tainan, Taiwan
Osteoporosis is a skeletal disease characterized by decreased bone strength. Patients with chronic kidney disease (CKD) have disturbances in bone and mineral metabolism leading to complex changes in bone turnover, mineralization and volume, which has been defined as chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD- MBD) recently. Patients with CKD may have higher prevalence of osteoporosis compared to general population.
The coexistence of osteoporosis and CKD-MBD seems to be related to increased fracture risk, leading to increased morbidity and mortality. There is little information about the appropriate pharmacological therapy for osteoporosis in patients with CKD, including the beneficial effect and the safety. This article reviews the current therapeutic approach to osteoporosis in patients with CKD.（J Intern Med Taiwan 2009; 20: 514-523）
