阻塞型睡眠呼吸中止症患者伴隨失眠之非藥物處置：個案報告
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(2) ● 94 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 中風（Brown, 2006）有密切的關連，也與較多健 康照護系統的使用率（Albarrak et al., 2005）及車 禍發生率（Young, Blustein, Finn, & Palta, 1997） 有關。此外，OSAS也會導致認知處理、注意力維 持（sustained attention）及執行功能的受損，以及 生活品質的降低（Weaver & George, 2005）。因 此，OSAS是相當常見且影響層面相當廣泛的睡眠 問題。 在臨床上，OSAS伴隨著失眠的發生相當常見。 就過去的研究來看，OSAS患者中抱怨失眠的比率 約為42~54.9%（Chung, 2005; Krakow et al., 2001; Krell & Kapur, 2005），遠高於失眠症狀在一般人口 中所佔的比率—25~35%（Doghramji, 2006; Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006）。雖 然OSAS常伴隨著失眠的發生，然而失眠發生的原 因及其特性是否不同於一般失眠的病理因素，目前 仍不清楚（Chung, 2005）。事實上，失眠除了可能 受內在因素（例如：疼痛或過度焦慮）及外在因素 （例如：睡眠環境太吵或太亮）的影響外，也可能因 為睡眠呼吸的干擾導致半夜短暫擾醒（arousals）， 甚或完全的清醒（Spielman, Conroy, & Glovinsky, 2003）。 在臨床上，醫師對失眠患者的處理多採用助眠 藥物來幫助個案容易入睡或減少睡眠中斷的發生。 然而，使用助眠藥物治療OSAS患者的失眠問題時， 反而增加睡眠時呼吸道肌肉鬆弛癱塌的程度，導致 睡眠呼吸中止更為惡化（Morin & Espie, 2003）。 另一方面，在OSAS的處置上，持續性呼吸道正壓 治療（continuous positive airway pressure，以下簡稱 CPAP）是第一線的治療方法。CPAP治療是一種持 續性給予呼吸道正壓的呼吸治療法，可應用於自發 呼吸或使用呼吸器患者。經由呼氣通路阻抗性氣閥 （resistive valve）的作用，使患者呼吸道於整個呼 吸週期中都維持著大於大氣壓的壓力，藉以維持睡 眠時呼吸道的暢通。雖然CPAP的治療效果已經獲得 相當多的證據支持（Engleman & Wild, 2003; Haynes, 2005; Sullivan, Issa, Berthon-Jones, & Eves, 1981）， 但是因為CPAP價格昂貴，加上使用上有許多副作用 （例如：鼻塞、口乾、面罩不適、半夜容易醒來、 機器噪音及幽閉恐懼症等），常常使得病人在使用 初期即放棄（Engleman & Wild, 2003）。對於OSAS 伴隨失眠的患者來說，原本已經不易入睡，使用 CPAP時所帶來的副作用，更增添入睡及睡眠維持的 困難，使得患者使用CPAP的順從度更低。 除 了 C PA P 治 療 外 ， 減 重 及 側 睡 也 是 常 見 的 改善O S A S的治療方法。減重治療法雖然可以改. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 95. 善OSAS（Peppard, Young, Palta, Dempsey, & Skatrud, 2000），然而，減重不僅是一件困難的事，維持 減重後的體重更是一件困難的事（Kuo & Kushida, 2003），對重度OSAS病人來說，減重策略也常常是 緩不濟急。此外，對某些因顱顏結構所引起OSAS病 人而言，減重策略也未必適合。 側睡治療(positional therapy)已被證實可以有 效地改善因睡姿所引起的OSAS（Cartwright, et al.,1985；Jokic, Klimaszewski, Crossley, Sridhar, & Fitzpatrick, 1999）。研究發現，50~60%的OSAS病 人會因為睡眠姿勢的不同而影響睡眠呼吸中止發生 的頻率與嚴重度（Kuo & Kushida, 2003; Richard et al., 2006）。側睡治療的原理乃是讓患者在睡眠期 間維持側睡的姿勢，減少口腔內軟組織塌陷，阻塞 呼吸道，並維持呼吸暢通。在治療方式的選擇上， 包括：在睡衣背部縫上高爾夫球或網球、背著登山 背包入睡或採用裝有位置偵測裝置的警報器，當該 機器偵測到患者平躺時則警報聲響起，喚醒患者維 持側睡姿勢。由於側睡治療不僅沒有CPAP價錢昂貴 的缺點與擾人的副作用，也沒有減重需曠日費時或 減重後體重維持不易等限制，所以在臨床上頗易實 施，患者也較易接受。 在失眠問題的處置方面，認知行為治療（cognitivebehavioral therapy, 以下簡稱CBT）對失眠問題的處置 效果也已被證實。例如，Morin, Culbert 與Schwartz （1994），以及Murtagh與Greenwood（1995）採後設 分析探討CBT對於失眠患者效果的研究，結果顯示， CBT確實可以有效地改善失眠問題，包括減少睡眠潛伏 期、減少夜裡醒來次數及醒來時間，以及增加整體睡 眠時間與增進睡眠品質。此外，CBT也已被證實可以 有效地應用於伴隨其他疾患的失眠的治療上，諸如 長期疼痛（Currie, Wilson, Pontefract, & deLaplante, 2000）、癌症（C a n n i c i, M a l c o l m, & P e e k, 1983）、精神疾患（Dashevsky & Kramer, 1998） 及老化（Lichstein, Wilson, & Johnson, 2000）等因 素所引起的失眠問題。 有鑑於此，本個案報告乃以OSAS伴隨失眠之患 者為對象，採睡衣背部縫高爾夫球的側睡治療方式 來降低因OSAS所引起的睡眠困擾，並以CBT處置其 失眠問題。. 病例報告 背景資料與主訴 個案為47歲已婚男性，某工廠負責人，目前育 有四名子女，均就讀於小學。此次求診乃因幾乎每. 天的入睡困難、無法維持較長睡眠、淺睡、易醒及 打鼾。. 對於治療的期望則希望治療後可以讓自己想睡就 睡，且睡得很沈。. 睡眠問題評估 個案自述於2003年開始有明顯的打鼾與入睡 困難，在這之前他的睡眠品質就不是很好，包括偶 爾不易入睡及夜裡易醒，當遇到壓力時，睡眠問題 會更惡化。個案認為導致睡眠障礙的原因是因為自 己不易放鬆，以及來自於工作及家庭的壓力。失眠 期間對他造成的影響包括常感煩躁、憂鬱、動機下 降、工作表現變糟，以及注意力、記憶力、思考能 力都變得較差。過去曾求助於中醫，但效果不大。. 疾病史與睡眠衛生習慣 個案報告沒有身體或精神方面重大病史，但他 的個性較嚴謹，做事有條有理，對於無法符合其 預期的人、事或物易感不耐煩。在睡眠衛生習慣 方面，個案自述平常不抽煙，偶爾會喝酒，常整 天飲茶，也沒有固定的運動習慣。個案的睡眠習 慣如表一所示，他的睡眠習慣在週間及週末約略 相同。. 表一 睡眠問題處置前個案生活習慣 習慣項目. 內容. 1. 睡前活動. 做家事、看電視、整理衣服。. 2. 上床時間. 22:00左右。. 3. 關燈就寢時間. 23:00左右。. 4. 入睡所需時間. 1-1.5小時左右。. 5. 半夜醒來次數/時數. 2-3次，沒有特別原因地醒來。. 6. 早上醒來時間. 6至7點。. 7. 起床時間. 常賴床30分鐘。. 8. 平均睡眠量. 7小時 (個案表示大多淺睡或只是躺著，實際上沒有睡這麼多) 。. 9. 午睡／打盹. 從小就沒有睡午覺的習慣。. 10. 睡不著的時候做些什麼？. 躺床。. 11. 睡不著時想些什麼？. 腦筋空白。.
(3) ● 94 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 中風（Brown, 2006）有密切的關連，也與較多健 康照護系統的使用率（Albarrak et al., 2005）及車 禍發生率（Young, Blustein, Finn, & Palta, 1997） 有關。此外，OSAS也會導致認知處理、注意力維 持（sustained attention）及執行功能的受損，以及 生活品質的降低（Weaver & George, 2005）。因 此，OSAS是相當常見且影響層面相當廣泛的睡眠 問題。 在臨床上，OSAS伴隨著失眠的發生相當常見。 就過去的研究來看，OSAS患者中抱怨失眠的比率 約為42~54.9%（Chung, 2005; Krakow et al., 2001; Krell & Kapur, 2005），遠高於失眠症狀在一般人口 中所佔的比率—25~35%（Doghramji, 2006; Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006）。雖 然OSAS常伴隨著失眠的發生，然而失眠發生的原 因及其特性是否不同於一般失眠的病理因素，目前 仍不清楚（Chung, 2005）。事實上，失眠除了可能 受內在因素（例如：疼痛或過度焦慮）及外在因素 （例如：睡眠環境太吵或太亮）的影響外，也可能因 為睡眠呼吸的干擾導致半夜短暫擾醒（arousals）， 甚或完全的清醒（Spielman, Conroy, & Glovinsky, 2003）。 在臨床上，醫師對失眠患者的處理多採用助眠 藥物來幫助個案容易入睡或減少睡眠中斷的發生。 然而，使用助眠藥物治療OSAS患者的失眠問題時， 反而增加睡眠時呼吸道肌肉鬆弛癱塌的程度，導致 睡眠呼吸中止更為惡化（Morin & Espie, 2003）。 另一方面，在OSAS的處置上，持續性呼吸道正壓 治療（continuous positive airway pressure，以下簡稱 CPAP）是第一線的治療方法。CPAP治療是一種持 續性給予呼吸道正壓的呼吸治療法，可應用於自發 呼吸或使用呼吸器患者。經由呼氣通路阻抗性氣閥 （resistive valve）的作用，使患者呼吸道於整個呼 吸週期中都維持著大於大氣壓的壓力，藉以維持睡 眠時呼吸道的暢通。雖然CPAP的治療效果已經獲得 相當多的證據支持（Engleman & Wild, 2003; Haynes, 2005; Sullivan, Issa, Berthon-Jones, & Eves, 1981）， 但是因為CPAP價格昂貴，加上使用上有許多副作用 （例如：鼻塞、口乾、面罩不適、半夜容易醒來、 機器噪音及幽閉恐懼症等），常常使得病人在使用 初期即放棄（Engleman & Wild, 2003）。對於OSAS 伴隨失眠的患者來說，原本已經不易入睡，使用 CPAP時所帶來的副作用，更增添入睡及睡眠維持的 困難，使得患者使用CPAP的順從度更低。 除 了 C PA P 治 療 外 ， 減 重 及 側 睡 也 是 常 見 的 改善O S A S的治療方法。減重治療法雖然可以改. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 95. 善OSAS（Peppard, Young, Palta, Dempsey, & Skatrud, 2000），然而，減重不僅是一件困難的事，維持 減重後的體重更是一件困難的事（Kuo & Kushida, 2003），對重度OSAS病人來說，減重策略也常常是 緩不濟急。此外，對某些因顱顏結構所引起OSAS病 人而言，減重策略也未必適合。 側睡治療(positional therapy)已被證實可以有 效地改善因睡姿所引起的OSAS（Cartwright, et al.,1985；Jokic, Klimaszewski, Crossley, Sridhar, & Fitzpatrick, 1999）。研究發現，50~60%的OSAS病 人會因為睡眠姿勢的不同而影響睡眠呼吸中止發生 的頻率與嚴重度（Kuo & Kushida, 2003; Richard et al., 2006）。側睡治療的原理乃是讓患者在睡眠期 間維持側睡的姿勢，減少口腔內軟組織塌陷，阻塞 呼吸道，並維持呼吸暢通。在治療方式的選擇上， 包括：在睡衣背部縫上高爾夫球或網球、背著登山 背包入睡或採用裝有位置偵測裝置的警報器，當該 機器偵測到患者平躺時則警報聲響起，喚醒患者維 持側睡姿勢。由於側睡治療不僅沒有CPAP價錢昂貴 的缺點與擾人的副作用，也沒有減重需曠日費時或 減重後體重維持不易等限制，所以在臨床上頗易實 施，患者也較易接受。 在失眠問題的處置方面，認知行為治療（cognitivebehavioral therapy, 以下簡稱CBT）對失眠問題的處置 效果也已被證實。例如，Morin, Culbert 與Schwartz （1994），以及Murtagh與Greenwood（1995）採後設 分析探討CBT對於失眠患者效果的研究，結果顯示， CBT確實可以有效地改善失眠問題，包括減少睡眠潛伏 期、減少夜裡醒來次數及醒來時間，以及增加整體睡 眠時間與增進睡眠品質。此外，CBT也已被證實可以 有效地應用於伴隨其他疾患的失眠的治療上，諸如 長期疼痛（Currie, Wilson, Pontefract, & deLaplante, 2000）、癌症（C a n n i c i, M a l c o l m, & P e e k, 1983）、精神疾患（Dashevsky & Kramer, 1998） 及老化（Lichstein, Wilson, & Johnson, 2000）等因 素所引起的失眠問題。 有鑑於此，本個案報告乃以OSAS伴隨失眠之患 者為對象，採睡衣背部縫高爾夫球的側睡治療方式 來降低因OSAS所引起的睡眠困擾，並以CBT處置其 失眠問題。. 病例報告 背景資料與主訴 個案為47歲已婚男性，某工廠負責人，目前育 有四名子女，均就讀於小學。此次求診乃因幾乎每. 天的入睡困難、無法維持較長睡眠、淺睡、易醒及 打鼾。. 對於治療的期望則希望治療後可以讓自己想睡就 睡，且睡得很沈。. 睡眠問題評估 個案自述於2003年開始有明顯的打鼾與入睡 困難，在這之前他的睡眠品質就不是很好，包括偶 爾不易入睡及夜裡易醒，當遇到壓力時，睡眠問題 會更惡化。個案認為導致睡眠障礙的原因是因為自 己不易放鬆，以及來自於工作及家庭的壓力。失眠 期間對他造成的影響包括常感煩躁、憂鬱、動機下 降、工作表現變糟，以及注意力、記憶力、思考能 力都變得較差。過去曾求助於中醫，但效果不大。. 疾病史與睡眠衛生習慣 個案報告沒有身體或精神方面重大病史，但他 的個性較嚴謹，做事有條有理，對於無法符合其 預期的人、事或物易感不耐煩。在睡眠衛生習慣 方面，個案自述平常不抽煙，偶爾會喝酒，常整 天飲茶，也沒有固定的運動習慣。個案的睡眠習 慣如表一所示，他的睡眠習慣在週間及週末約略 相同。. 表一 睡眠問題處置前個案生活習慣 習慣項目. 內容. 1. 睡前活動. 做家事、看電視、整理衣服。. 2. 上床時間. 22:00左右。. 3. 關燈就寢時間. 23:00左右。. 4. 入睡所需時間. 1-1.5小時左右。. 5. 半夜醒來次數/時數. 2-3次，沒有特別原因地醒來。. 6. 早上醒來時間. 6至7點。. 7. 起床時間. 常賴床30分鐘。. 8. 平均睡眠量. 7小時 (個案表示大多淺睡或只是躺著，實際上沒有睡這麼多) 。. 9. 午睡／打盹. 從小就沒有睡午覺的習慣。. 10. 睡不著的時候做些什麼？. 躺床。. 11. 睡不著時想些什麼？. 腦筋空白。.
(4) ● 96 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 97. 吸 中 止 時 間 為 2 5 ~ 5 9 . 4 秒 ； 淺 呼 吸 （hypopnea） 共有152次，介於29.7~63.5秒 ； 最 低 血 氧 濃 度 （m i n i m u m S a O2）則降到83%。雖然個案的睡 眠效率（s l e e p e f f i c i e n c y ）為91.5%，但他的 睡眠較淺，大多介於階段1（19.6%）到階段2 （70.4%）的睡眠，R E M時期也僅佔所有睡眠時 間的2%。. 夜間多頻道睡眠檢查 個案於2005年3月做第一次夜間多頻道睡眠 檢 查（p o l y s o m n o g r a p h y，以下簡稱P S G），檢查 結果如表二及圖一所示。從表二第一次P S G檢查 結 果 來 看 ， 他 的 R D I 為 3 4 . 3 註， 顯 示 個 案 有 重 度 睡眠呼吸中止症。其中多數為阻塞型睡眠呼吸中 止（obstructive sleep apnea），共有30次，每次呼. 表二 個案第一次及第二次夜間睡眠多頻道檢查結果對照表（兩次施測時間間隔78天） 項目. 第一次睡眠多頻道檢查. 第二次睡眠多頻道檢查. 身體質量指數 (BMI). 21.76. 20.96. 睡眠呼吸障礙指數 (RDI). 34.3. 7.6. 血氧飽和度降低指數 (desaturation index). 10.9. 0.3. 睡眠階段 (%) 睡眠第一期 (stage 1). 19.6. 15.1. 睡眠第二期 (stage 2). 70.4. 52.5. 睡眠第三期 (stage 3). 0. 1.4. 睡眠第四期 (stage 4). 0. 0. 快速動眼期 (REM). 2. 23.8. 清醒 (awake). 8. 7.3. 睡眠效率 (sleep efficiency) (%). 91.5. 91.7. 入眠時間 (sleep Latency) (分). 12.5. 4. 30 25~59.4. 19 10.1~29.8. 152 29.7~63.5. 24 10-35.6. 83. 92.2. 阻塞型呼吸中止 (obstructive Apnea) 次數 (counts) 期間 (duration) (秒) 淺呼吸 (hypopnea) 次數 期間 (秒) 最低血氧濃度 (minimum SaO2 ) (%). 圖一、個案第一次夜間睡眠多頻道檢查睡眠摘要圖 (summary graph). 從圖一可以看出，個案的睡眠姿勢以仰臥 （supine）為主，多淺睡，OSAS多發生於凌晨04:00 左右，淺呼吸雖然整夜都會發生，但相對來說， 前半夜（02:30以前）發生次數多於後半夜（02:30 以後）。. 失眠成因推論 根據Spielman與Glovinsky（1991）所提出的失 眠病因模式，個案失眠可能導因於容易焦慮及追求 完美的人格特質（前置因子, predisposing factor）， 加上2年前父親中風及母親罹患風濕性關節炎均需 要個案照顧，以及在工作上因意見不合常與職員及.
(5) ● 96 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 97. 吸 中 止 時 間 為 2 5 ~ 5 9 . 4 秒 ； 淺 呼 吸 （hypopnea） 共有152次，介於29.7~63.5秒 ； 最 低 血 氧 濃 度 （m i n i m u m S a O2）則降到83%。雖然個案的睡 眠效率（s l e e p e f f i c i e n c y ）為91.5%，但他的 睡眠較淺，大多介於階段1（19.6%）到階段2 （70.4%）的睡眠，R E M時期也僅佔所有睡眠時 間的2%。. 夜間多頻道睡眠檢查 個案於2005年3月做第一次夜間多頻道睡眠 檢 查（p o l y s o m n o g r a p h y，以下簡稱P S G），檢查 結果如表二及圖一所示。從表二第一次P S G檢查 結 果 來 看 ， 他 的 R D I 為 3 4 . 3 註， 顯 示 個 案 有 重 度 睡眠呼吸中止症。其中多數為阻塞型睡眠呼吸中 止（obstructive sleep apnea），共有30次，每次呼. 表二 個案第一次及第二次夜間睡眠多頻道檢查結果對照表（兩次施測時間間隔78天） 項目. 第一次睡眠多頻道檢查. 第二次睡眠多頻道檢查. 身體質量指數 (BMI). 21.76. 20.96. 睡眠呼吸障礙指數 (RDI). 34.3. 7.6. 血氧飽和度降低指數 (desaturation index). 10.9. 0.3. 睡眠階段 (%) 睡眠第一期 (stage 1). 19.6. 15.1. 睡眠第二期 (stage 2). 70.4. 52.5. 睡眠第三期 (stage 3). 0. 1.4. 睡眠第四期 (stage 4). 0. 0. 快速動眼期 (REM). 2. 23.8. 清醒 (awake). 8. 7.3. 睡眠效率 (sleep efficiency) (%). 91.5. 91.7. 入眠時間 (sleep Latency) (分). 12.5. 4. 30 25~59.4. 19 10.1~29.8. 152 29.7~63.5. 24 10-35.6. 83. 92.2. 阻塞型呼吸中止 (obstructive Apnea) 次數 (counts) 期間 (duration) (秒) 淺呼吸 (hypopnea) 次數 期間 (秒) 最低血氧濃度 (minimum SaO2 ) (%). 圖一、個案第一次夜間睡眠多頻道檢查睡眠摘要圖 (summary graph). 從圖一可以看出，個案的睡眠姿勢以仰臥 （supine）為主，多淺睡，OSAS多發生於凌晨04:00 左右，淺呼吸雖然整夜都會發生，但相對來說， 前半夜（02:30以前）發生次數多於後半夜（02:30 以後）。. 失眠成因推論 根據Spielman與Glovinsky（1991）所提出的失 眠病因模式，個案失眠可能導因於容易焦慮及追求 完美的人格特質（前置因子, predisposing factor）， 加上2年前父親中風及母親罹患風濕性關節炎均需 要個案照顧，以及在工作上因意見不合常與職員及.
(6) ● 98 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 太太產生衝突（促發因子 , precipitating factor）， 之後養成了不良的睡眠衛生習慣，包括躺床時間 過長、睡前飲茶及不規律的睡眠時間（持續因子 , perpetuating factor）。此外，由於個案患有重度 的OSAS，更可能惡化個案的睡眠品質，包括入睡困 難、淺睡與夜裡容易有短暫的擾醒。 處置 個案接受每週一次，每次50分鐘的晤談。在 初次見面時，先有一次約50分鐘的時間對個案 問題作初步的評估，包括主訴、相關疾病史、睡 眠問題及其可能原因外，也會告知個案往後晤談 的目標及可能的家庭作業。在個案同意接受晤談 後，給予個案睡眠日誌空白表格，教導如何填寫. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 99. 睡眠日誌，並提醒下週晤談時將睡眠日誌帶回一 同討論。 第一次晤談 本次晤談的主要目標是檢視個案的睡眠日誌， 協助個案了解失眠的成因，修正錯誤的睡眠信念， 並採用助眠行為技巧治療其失眠問題。圖二(a)是個 案尚未接受處置前的睡眠狀 態 。 他 晚 上 入 睡 時 間 約為23:30~00:00，但在23:00即躺床。早上大約 03:30~05:00醒來，再躺床到07:00~08:00。記錄 顯示個案躺床時間太長，睡眠效率差，這可能增 加焦慮與睡眠環境的不當制約，使睡眠環境成為 誘發睡眠焦慮的刺激（Bootzin,1972；Bootzin & Epstein,2000）。. （a）. 此外，個案平時有飲茶的習慣，雖然睡眠日誌 所列飲茶時間（標記為C）多數在中午時段，但是個 案表示這只是自己約略紀錄而已，實際上幾乎整天 都泡茶喝。個案自評睡眠品質介於3-4分之間（多數 為4分，分數越高表示睡眠品質越佳），白天清醒程 度介於1-5分之間（多數為4-5分，分數越高表示白天 越清醒）。 在失眠問題的處置上，採用的方式包括睡眠限 制法、刺激控制法、教導腹式呼吸技巧及調整睡眠 衛生習慣。具體作法如下： (1) 睡眠限制法：此法乃根據睡眠日誌評估個案睡 醒時間，並將其睡眠時間限制在某一範圍內，以減 少躺床的時間，提高睡眠效率。因此根據圖二(a) 睡眠日誌的記錄，將睡眠時間限制在23：30~05： 30。 (2) 刺激控制法：教導個案睡不著時，躺床約略20分 鐘後起床，離開寢室，到客廳做輕鬆的事情，如看 書、聽音樂或做放鬆練習，待有睡意後，再躺床試 著睡著。如此可以一個晚上進行多次。 (3) 規律的運動：規律運動可以促進睡眠深度，提升睡 眠品質。所以將運動時間訂為06：00~06：30。 (4) 調整喝茶時間：17:00後喝白開水代替飲茶，以避 免咖啡因對睡眠造成干擾。 (5) 教導個案腹式呼吸法。 (6) 記錄睡眠日誌：給予個案睡眠日誌，提醒他記錄 未來一週的睡眠情形。. 第二次晤談 本次晤談的主要目標是，除了檢視個案家庭作 業執行情形外，並採用側睡治療法以改善個案OSAS 的干擾。從圖三來看，個案在第一次晤談後，平均 入睡時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度 均顯著地改善，顯示CBT已產生效果。因此，本次 的晤談重點，除了針對CBT內容作細部的微調外， 另一方面則針對個案OSAS進行處置。由於個案在態 度上相當抗拒CPAP治療或外科手術治療，加上個案 體型適中，減重法並不適合。因此，此次晤談乃建 議個案採用側睡治療法，以減少OSAS的干擾。整體 處置如下： (1) 睡眠限制法：睡眠時間調整為23：30~06：30。 (2) 規律的運動：為配合個案逐漸增加的睡眠時間， 故將運動時間調整為06：50~07：50。 (3) 側睡治療法：請個案在睡衣背後縫上兩顆高爾夫 球（在脊椎骨中線位置上下兩顆），睡眠時盡量維 持側睡姿勢，即使夜裡因仰臥後背部壓迫到高爾夫 球不舒服醒來，也盡可能地轉身至另外一側，隨時 保持側睡姿勢，以減少OSAS的發生。 (4) 其他諸如刺激控制法、調整飲茶時間、腹式呼吸 放鬆法及記錄睡眠日誌則與第一次晤談時的處置相 同。. （b）. 圖二、(a)第一次晤談個案睡眠日誌 (b)第九次晤談個案睡眠日誌. 圖三、晤談次數與平均入睡時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度的關係圖.
(7) ● 98 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 太太產生衝突（促發因子 , precipitating factor）， 之後養成了不良的睡眠衛生習慣，包括躺床時間 過長、睡前飲茶及不規律的睡眠時間（持續因子 , perpetuating factor）。此外，由於個案患有重度 的OSAS，更可能惡化個案的睡眠品質，包括入睡困 難、淺睡與夜裡容易有短暫的擾醒。 處置 個案接受每週一次，每次50分鐘的晤談。在 初次見面時，先有一次約50分鐘的時間對個案 問題作初步的評估，包括主訴、相關疾病史、睡 眠問題及其可能原因外，也會告知個案往後晤談 的目標及可能的家庭作業。在個案同意接受晤談 後，給予個案睡眠日誌空白表格，教導如何填寫. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 99. 睡眠日誌，並提醒下週晤談時將睡眠日誌帶回一 同討論。 第一次晤談 本次晤談的主要目標是檢視個案的睡眠日誌， 協助個案了解失眠的成因，修正錯誤的睡眠信念， 並採用助眠行為技巧治療其失眠問題。圖二(a)是個 案尚未接受處置前的睡眠狀 態 。 他 晚 上 入 睡 時 間 約為23:30~00:00，但在23:00即躺床。早上大約 03:30~05:00醒來，再躺床到07:00~08:00。記錄 顯示個案躺床時間太長，睡眠效率差，這可能增 加焦慮與睡眠環境的不當制約，使睡眠環境成為 誘發睡眠焦慮的刺激（Bootzin,1972；Bootzin & Epstein,2000）。. （a）. 此外，個案平時有飲茶的習慣，雖然睡眠日誌 所列飲茶時間（標記為C）多數在中午時段，但是個 案表示這只是自己約略紀錄而已，實際上幾乎整天 都泡茶喝。個案自評睡眠品質介於3-4分之間（多數 為4分，分數越高表示睡眠品質越佳），白天清醒程 度介於1-5分之間（多數為4-5分，分數越高表示白天 越清醒）。 在失眠問題的處置上，採用的方式包括睡眠限 制法、刺激控制法、教導腹式呼吸技巧及調整睡眠 衛生習慣。具體作法如下： (1) 睡眠限制法：此法乃根據睡眠日誌評估個案睡 醒時間，並將其睡眠時間限制在某一範圍內，以減 少躺床的時間，提高睡眠效率。因此根據圖二(a) 睡眠日誌的記錄，將睡眠時間限制在23：30~05： 30。 (2) 刺激控制法：教導個案睡不著時，躺床約略20分 鐘後起床，離開寢室，到客廳做輕鬆的事情，如看 書、聽音樂或做放鬆練習，待有睡意後，再躺床試 著睡著。如此可以一個晚上進行多次。 (3) 規律的運動：規律運動可以促進睡眠深度，提升睡 眠品質。所以將運動時間訂為06：00~06：30。 (4) 調整喝茶時間：17:00後喝白開水代替飲茶，以避 免咖啡因對睡眠造成干擾。 (5) 教導個案腹式呼吸法。 (6) 記錄睡眠日誌：給予個案睡眠日誌，提醒他記錄 未來一週的睡眠情形。. 第二次晤談 本次晤談的主要目標是，除了檢視個案家庭作 業執行情形外，並採用側睡治療法以改善個案OSAS 的干擾。從圖三來看，個案在第一次晤談後，平均 入睡時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度 均顯著地改善，顯示CBT已產生效果。因此，本次 的晤談重點，除了針對CBT內容作細部的微調外， 另一方面則針對個案OSAS進行處置。由於個案在態 度上相當抗拒CPAP治療或外科手術治療，加上個案 體型適中，減重法並不適合。因此，此次晤談乃建 議個案採用側睡治療法，以減少OSAS的干擾。整體 處置如下： (1) 睡眠限制法：睡眠時間調整為23：30~06：30。 (2) 規律的運動：為配合個案逐漸增加的睡眠時間， 故將運動時間調整為06：50~07：50。 (3) 側睡治療法：請個案在睡衣背後縫上兩顆高爾夫 球（在脊椎骨中線位置上下兩顆），睡眠時盡量維 持側睡姿勢，即使夜裡因仰臥後背部壓迫到高爾夫 球不舒服醒來，也盡可能地轉身至另外一側，隨時 保持側睡姿勢，以減少OSAS的發生。 (4) 其他諸如刺激控制法、調整飲茶時間、腹式呼吸 放鬆法及記錄睡眠日誌則與第一次晤談時的處置相 同。. （b）. 圖二、(a)第一次晤談個案睡眠日誌 (b)第九次晤談個案睡眠日誌. 圖三、晤談次數與平均入睡時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度的關係圖.
(8) ● 100 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 第三次晤談 本次晤談的主要目標是，檢視個案家庭作業執 行情形，以了解C B T之效果是否延續，以及側睡 治療法改善個案O S A S的干擾後，個案平均入睡 時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度是 否有改善。從圖三來看，個案在平均入睡時間、 睡眠品質及白天清醒度仍能維持與上週相似的效 果，平均睡眠時間則有較明顯的改善。個案表示 自從睡衣背部縫了高爾夫球後，雖然夜裡會因翻 身壓到高爾夫球不舒服而醒過來，但覺得還能接 受這樣的睡眠方式，且在記憶力及注意力方面， 也感到明顯的改善。 在處置方面，調整家庭作業為：睡眠時間改為 23:30~07:00，其他處置不變。 第四次到第九次晤談 第四次到第九次晤談的主要目標，主要是對 個案的生活及睡眠習慣做部分調整，並持續觀察記 錄個案的改善情形。在這六次的晤談中，除了第七 週因為個案工廠作業出問題，使其感受到頗大的壓 力，進而影響其睡眠外，其餘晤談次數均顯示個案 在平均入睡時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天 清醒度方面，都能維持改善的效果（請參照圖二(b) 及圖三）。 表二與圖四顯示個案第二次睡眠夜間檢查結果 及摘要圖。單就睡眠呼吸中止的嚴重程度來說，和 第一次睡眠檢查結果相比，嚴重度已從重度降低為 輕度（RDI值從34.3降到7.6）。此外，阻塞型睡眠呼 吸中止在整夜的發生次數為19次，每次發生的時間 為10.1~29.8秒，淺呼吸共發生24次，每次發生時間 為10~35.6秒。最低血氧濃度為92.2%。對照第一次 睡眠檢查結果來看，顯示藉由穿著縫高爾夫球的睡 衣維持側睡，可以有效地減少睡眠呼吸中止發生的 次數與嚴重度。 在睡眠結構方面，個案的階段1睡眠佔全部睡眠 為15.1%，階段2睡眠為52.5%，階段3睡眠為1.4%， 沒有階段4睡眠，快速動眼期為23.8%，夜間清醒為 7.3%，睡眠效率為91.7%，睡眠潛伏期為4分鐘。 比起第一次睡眠檢查，顯示個案入睡較快，睡眠中 醒來的次數與時間比較少，且整體睡眠時間較長， 換句話說，第二次的睡眠檢查顯示個案有比較好的 睡眠質與量。最後，從個案主觀評量來看，處置前 及處置後睡眠潛伏期顯著地從55分鐘，減少到15分 鐘；平均睡眠時間從4.9小時增加到6.9小時，睡眠品 質則從平均3.67分（範圍3~4分）增加到每天4分； 白天清醒度也從平均3.67分（範圍1-5分）增加到每. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 101. 天4分。顯示在主觀評量上，亦呈現入睡困難、平均 睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度獲致明顯的改善 （參考圖二(a), (b)及圖四）。. 討論 本個案報告係以睡衣背部縫高爾夫球的側睡治 療來降低OSAS所引起的睡眠困擾，並以CBT處置 病人的失眠問題。在OSAS的治療方面，側睡治療 法是針對睡姿有關的睡眠呼吸中止症狀（positional sleep apnea syndrome）的設計，讓病人維持側睡 以避免因仰臥引起呼吸道坍塌的治療法。睡姿有 關的OSAS被定義為當仰臥時RDI為非仰臥時RDI 的兩倍或兩倍以上（Cartwright, Ristanovic, Diaz, Caldarelli, & Alder, 1991; Richard et al., 2006）。根 據上述定義，Oksenberg等人研究發現，和睡姿有關 的OSAS患者佔所有OSAS患者的55.9%（Oksenberg, Silverberg, Arons, & Radwan, 1997），Richard等人的 研究也發現類似的結果（Richard et al., 2006）。這 說明了有一半以上的OSAS患者，可以藉由側睡而 獲得改善。Jokic等人（1999）將側睡治療與CPAP 治療效果做比較，結果顯示側睡治療和CPAP治療 效果類似，兩者均可改善睡眠結構、夜間醒來次數 （arousal frequency）、白天嗜睡、心情（mood） 與認知測驗表現。不過，在RDI的改善方面，CPAP 治療顯著地優於側睡治療（15±1.8SEM vs. 19.4± 1.9SEM）（Jokic, Klimaszewski, Crossley, Sridhar, & Fitzpatrick, 1999）。雖然如此，比起CPAP昂貴的 價格及病人不易接受來說，側睡治療法不僅容易執 行，在價格上也相當便宜。因此，對於和睡姿有關 的OSAS病人來說，側睡仍不失為CPAP外有效的替 代治療方式。 在失眠的治療方面，助眠藥物對於OSAS伴隨 失眠問題的患者可能存在著兩個問題：第一，雖然 助眠藥物對於改善急性或短期失眠有效，但對於長 期失眠的病人來說，助眠藥物的效果仍缺乏實證基 礎（Morin & Espie, 2003）。第二，對於重度OSAS 病人而言，助眠藥物的使用可能惡化OSAS，導致 更嚴重的後遺症，例如，中風（Brown, 2006）、高 血壓（Peppard, Young, Palta, & Skatrud, 2000）或充 血性心臟病（Lanfranchi & Somers, 2003）等。CBT 則可以迴避這兩個問題，並能實際地應用於OSAS 伴隨失眠問題的患者。研究顯示，CBT可以顯著地 改善失眠問題（Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh & Greenwood, 1995），並且與藥物相較之 下，長期追蹤顯示效果能維持很久（Jacobs，Pace-. 圖四、個案第二次夜間睡眠多頻道檢查睡眠摘要圖.
(9) ● 100 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. 第三次晤談 本次晤談的主要目標是，檢視個案家庭作業執 行情形，以了解C B T之效果是否延續，以及側睡 治療法改善個案O S A S的干擾後，個案平均入睡 時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度是 否有改善。從圖三來看，個案在平均入睡時間、 睡眠品質及白天清醒度仍能維持與上週相似的效 果，平均睡眠時間則有較明顯的改善。個案表示 自從睡衣背部縫了高爾夫球後，雖然夜裡會因翻 身壓到高爾夫球不舒服而醒過來，但覺得還能接 受這樣的睡眠方式，且在記憶力及注意力方面， 也感到明顯的改善。 在處置方面，調整家庭作業為：睡眠時間改為 23:30~07:00，其他處置不變。 第四次到第九次晤談 第四次到第九次晤談的主要目標，主要是對 個案的生活及睡眠習慣做部分調整，並持續觀察記 錄個案的改善情形。在這六次的晤談中，除了第七 週因為個案工廠作業出問題，使其感受到頗大的壓 力，進而影響其睡眠外，其餘晤談次數均顯示個案 在平均入睡時間、平均睡眠時間、睡眠品質及白天 清醒度方面，都能維持改善的效果（請參照圖二(b) 及圖三）。 表二與圖四顯示個案第二次睡眠夜間檢查結果 及摘要圖。單就睡眠呼吸中止的嚴重程度來說，和 第一次睡眠檢查結果相比，嚴重度已從重度降低為 輕度（RDI值從34.3降到7.6）。此外，阻塞型睡眠呼 吸中止在整夜的發生次數為19次，每次發生的時間 為10.1~29.8秒，淺呼吸共發生24次，每次發生時間 為10~35.6秒。最低血氧濃度為92.2%。對照第一次 睡眠檢查結果來看，顯示藉由穿著縫高爾夫球的睡 衣維持側睡，可以有效地減少睡眠呼吸中止發生的 次數與嚴重度。 在睡眠結構方面，個案的階段1睡眠佔全部睡眠 為15.1%，階段2睡眠為52.5%，階段3睡眠為1.4%， 沒有階段4睡眠，快速動眼期為23.8%，夜間清醒為 7.3%，睡眠效率為91.7%，睡眠潛伏期為4分鐘。 比起第一次睡眠檢查，顯示個案入睡較快，睡眠中 醒來的次數與時間比較少，且整體睡眠時間較長， 換句話說，第二次的睡眠檢查顯示個案有比較好的 睡眠質與量。最後，從個案主觀評量來看，處置前 及處置後睡眠潛伏期顯著地從55分鐘，減少到15分 鐘；平均睡眠時間從4.9小時增加到6.9小時，睡眠品 質則從平均3.67分（範圍3~4分）增加到每天4分； 白天清醒度也從平均3.67分（範圍1-5分）增加到每. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 101. 天4分。顯示在主觀評量上，亦呈現入睡困難、平均 睡眠時間、睡眠品質及白天清醒度獲致明顯的改善 （參考圖二(a), (b)及圖四）。. 討論 本個案報告係以睡衣背部縫高爾夫球的側睡治 療來降低OSAS所引起的睡眠困擾，並以CBT處置 病人的失眠問題。在OSAS的治療方面，側睡治療 法是針對睡姿有關的睡眠呼吸中止症狀（positional sleep apnea syndrome）的設計，讓病人維持側睡 以避免因仰臥引起呼吸道坍塌的治療法。睡姿有 關的OSAS被定義為當仰臥時RDI為非仰臥時RDI 的兩倍或兩倍以上（Cartwright, Ristanovic, Diaz, Caldarelli, & Alder, 1991; Richard et al., 2006）。根 據上述定義，Oksenberg等人研究發現，和睡姿有關 的OSAS患者佔所有OSAS患者的55.9%（Oksenberg, Silverberg, Arons, & Radwan, 1997），Richard等人的 研究也發現類似的結果（Richard et al., 2006）。這 說明了有一半以上的OSAS患者，可以藉由側睡而 獲得改善。Jokic等人（1999）將側睡治療與CPAP 治療效果做比較，結果顯示側睡治療和CPAP治療 效果類似，兩者均可改善睡眠結構、夜間醒來次數 （arousal frequency）、白天嗜睡、心情（mood） 與認知測驗表現。不過，在RDI的改善方面，CPAP 治療顯著地優於側睡治療（15±1.8SEM vs. 19.4± 1.9SEM）（Jokic, Klimaszewski, Crossley, Sridhar, & Fitzpatrick, 1999）。雖然如此，比起CPAP昂貴的 價格及病人不易接受來說，側睡治療法不僅容易執 行，在價格上也相當便宜。因此，對於和睡姿有關 的OSAS病人來說，側睡仍不失為CPAP外有效的替 代治療方式。 在失眠的治療方面，助眠藥物對於OSAS伴隨 失眠問題的患者可能存在著兩個問題：第一，雖然 助眠藥物對於改善急性或短期失眠有效，但對於長 期失眠的病人來說，助眠藥物的效果仍缺乏實證基 礎（Morin & Espie, 2003）。第二，對於重度OSAS 病人而言，助眠藥物的使用可能惡化OSAS，導致 更嚴重的後遺症，例如，中風（Brown, 2006）、高 血壓（Peppard, Young, Palta, & Skatrud, 2000）或充 血性心臟病（Lanfranchi & Somers, 2003）等。CBT 則可以迴避這兩個問題，並能實際地應用於OSAS 伴隨失眠問題的患者。研究顯示，CBT可以顯著地 改善失眠問題（Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh & Greenwood, 1995），並且與藥物相較之 下，長期追蹤顯示效果能維持很久（Jacobs，Pace-. 圖四、個案第二次夜間睡眠多頻道檢查睡眠摘要圖.
(10) ● 102 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. Schott，Stickgold & Otto, 2004）。此外，CBT並沒 有使用助眠藥物後可能導致OSAS惡化的副作用，因 此，就治療效果與安全性而言，CBT更優於助眠藥 物。 本個案報告採用CBT，其內涵包含了刺激控制 法、睡眠限制法、放鬆技術及改善睡眠衛生等。本 報告認為，個案在治療後整體睡眠品質獲得改善的 主要原因，可能與睡眠衛生習慣的調整（包括規律 的睡眠與運動習慣，以及減少夜間飲茶行為）、重 新建立睡意與睡眠環境的連結、減少躺床時間以提 高睡眠效率、學習放鬆技巧及改變睡眠不良信念有 關，這些改變可以幫助個案誘發較深度的睡眠， 並減少入睡困難、夜間驚醒及醒後不易再入睡的問 題。 CBT與側睡治療法對個案睡眠品質的改善具有 相輔相成的效果。個案在接受側睡治療期間，可能 因睡姿長時間固定不舒服或改變睡姿過程中，背部 壓到高爾夫球而驚醒，但因CBT提供的睡眠衛生、 改變不良睡眠信念（例如，教導個案偶爾半夜的醒 來並不至於影響白天的精神）、學習放鬆技巧、規律 的睡眠等，提供個案睡眠受干擾後的因應方式，幫 助個案在短時間內適應側睡治療法。另一方面，個 案因睡姿的改變，進而改善OSAS的干擾，包括入睡 困難、淺睡、睡眠維持不易及早醒等問題，這將有 助於提高個案的睡眠品質及白天的清醒程度，進而 增強個案改善動機，持續接受治療。 由於本研究屬個案報告，研究結果是否能適 用於不同性別、年齡、教育程度的患者，仍需未來 進一步的探究。在評估方面，雖然個案的OSAS嚴 重程度在側睡治療前及治療後可以由PSG做客觀的 記錄，但在失眠問題的評估上，主要仍是根據個案 主觀的睡眠日誌記錄。和使用較為客觀的儀器測量 （例如：actiwatch）比較起來，雖然睡眠日誌缺乏 絕對的客觀記錄，但是，多數學者仍同意睡眠日誌 是測量失眠穩定且有效的指標（Coates et al., 1982; Morin, Culbert, & Schwartz, 1994）。 綜合而言，對於OSAS伴隨失眠患者的處置， 除基本的失眠相關評估以及OSAS嚴重度的指標外， 需留意個案PSG檢查報告是否呈現因睡姿變換而導 致RDI不同的情形。當個案仰臥時RDI明顯地高於 側睡，且個案沒有意願使用CPAP時，側睡治療法合 併失眠的CBT可以作為臨床上經濟且有效的治療方 式。. 附註. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 103. 註：睡眠呼吸障礙指數（respiratory disturbance index, RDI）係指全部睡眠時間每小時呼吸中止與淺 呼吸的次數。根據美國睡眠醫學學會的區分RDI介於 5-15次屬輕度；15-30次屬中度；30次以上則為重度 （AASM,1999）。. 文獻參考 Albarrak, M., Banno, K., Sabbagh, A. 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Lanfranchi, P. A., & Somers, V. K. (2003). Sleepdisordered breathing in heart failure: characteristics and implications. Respiratory Physiology ＆ neurobiology, 136 (2-3), 153-165. Lichstein, K. L., Wilson, N. M., & Johnson, C. T. (2000). Psychological treatment of secondary insomnia. Psychology and Aging, 15 (2), 232-240. Morin, C. M., Culbert, J. P., & Schwartz, S. M. (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151 (8), 1172-1180. Morin, C. M., & Espie, C. A. (2003). Insomnia: A Clinical Guide to Asseessment and Treatment. New York: Kluwer Academic/ Plenum Publishers. Morin, C. M., LeBlanc, M., Daley, M., Gregoire, J. P., & Merette, C. (2006). Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Med, 7 (2), 123-130. M u r t a g h, D. R., & G r e e n w o o d, K. M. (1995). 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(11) ● 102 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. Schott，Stickgold & Otto, 2004）。此外，CBT並沒 有使用助眠藥物後可能導致OSAS惡化的副作用，因 此，就治療效果與安全性而言，CBT更優於助眠藥 物。 本個案報告採用CBT，其內涵包含了刺激控制 法、睡眠限制法、放鬆技術及改善睡眠衛生等。本 報告認為，個案在治療後整體睡眠品質獲得改善的 主要原因，可能與睡眠衛生習慣的調整（包括規律 的睡眠與運動習慣，以及減少夜間飲茶行為）、重 新建立睡意與睡眠環境的連結、減少躺床時間以提 高睡眠效率、學習放鬆技巧及改變睡眠不良信念有 關，這些改變可以幫助個案誘發較深度的睡眠， 並減少入睡困難、夜間驚醒及醒後不易再入睡的問 題。 CBT與側睡治療法對個案睡眠品質的改善具有 相輔相成的效果。個案在接受側睡治療期間，可能 因睡姿長時間固定不舒服或改變睡姿過程中，背部 壓到高爾夫球而驚醒，但因CBT提供的睡眠衛生、 改變不良睡眠信念（例如，教導個案偶爾半夜的醒 來並不至於影響白天的精神）、學習放鬆技巧、規律 的睡眠等，提供個案睡眠受干擾後的因應方式，幫 助個案在短時間內適應側睡治療法。另一方面，個 案因睡姿的改變，進而改善OSAS的干擾，包括入睡 困難、淺睡、睡眠維持不易及早醒等問題，這將有 助於提高個案的睡眠品質及白天的清醒程度，進而 增強個案改善動機，持續接受治療。 由於本研究屬個案報告，研究結果是否能適 用於不同性別、年齡、教育程度的患者，仍需未來 進一步的探究。在評估方面，雖然個案的OSAS嚴 重程度在側睡治療前及治療後可以由PSG做客觀的 記錄，但在失眠問題的評估上，主要仍是根據個案 主觀的睡眠日誌記錄。和使用較為客觀的儀器測量 （例如：actiwatch）比較起來，雖然睡眠日誌缺乏 絕對的客觀記錄，但是，多數學者仍同意睡眠日誌 是測量失眠穩定且有效的指標（Coates et al., 1982; Morin, Culbert, & Schwartz, 1994）。 綜合而言，對於OSAS伴隨失眠患者的處置， 除基本的失眠相關評估以及OSAS嚴重度的指標外， 需留意個案PSG檢查報告是否呈現因睡姿變換而導 致RDI不同的情形。當個案仰臥時RDI明顯地高於 側睡，且個案沒有意願使用CPAP時，側睡治療法合 併失眠的CBT可以作為臨床上經濟且有效的治療方 式。. 附註. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 103. 註：睡眠呼吸障礙指數（respiratory disturbance index, RDI）係指全部睡眠時間每小時呼吸中止與淺 呼吸的次數。根據美國睡眠醫學學會的區分RDI介於 5-15次屬輕度；15-30次屬中度；30次以上則為重度 （AASM,1999）。. 文獻參考 Albarrak, M., Banno, K., Sabbagh, A. A., Delaive, K., Walld, R., Manfreda, J., Kryger, M. H. (2005). Utilization of healthcare resources in obstructive sleep apnea syndrome: a 5-year follow-up study in men using CPAP. Sleep, 28 (10), 1306-1311. American Academy of Sleep Medicine Task Force. (1999). Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Sleep, 22 (5), 667-689. Brown, D. L. (2006). Sleep disorders and stroke. Seminars in Neurology, 26 (1) , 117-122. Bootzin, R. R. (1972). A stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of The American Psychological Association., 395-396. Bootzin, R. R. & Epstein, D. R. (2000). Stimulus control (pp. 167-184). In K. L. Lichstein, & C. M. Morin (Eds). Treament of late-life insomnia. Thousand Oaks, Ca. : Sage Publications. Cannici, J., Malcolm, R., & Peek, L. A. (1983). Treatment of insomnia in cancer patients using muscle relaxation training. 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(12) ● 104 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. Research Online, 2 (1), 11-14. Richard, W., Kox, D., den Herder, C., Laman, M., van Tinteren, H., & de Vries, N. (2006). The role of sleep position in obstructive sleep apnea syndrome. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-RhinoLaryngology Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology-Head and Neck Surgery, 263 (10), 946-950. Spielman, A. J., Conroy, D., & Glovinsky, P. B. (2003). Evaluation of insomnia. In M. L. Perlis & K. L. Lichstein (Eds.), Treating Sleep Disorder-Principles and practice of behavioral sleep medicine. Spielman, A.J. &Glovinsky, P.B. (1991). The varied nature of insomnia (pp.1-15) . In P. Hauri (Ed). Case studies in insomnia. New York: Plenum Press. Sullivan, C. E., Issa, F. G., Berthon-Jones, M., & Eves, L. (1981). Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet, 1 (8225), 862-865.. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 105. Weaver, T. E., & George, C. F. P. (2005). Cognition and performance in patients with obstructive sleep apnea. In M. H. Kryger, T. Roth & W. C. Dement (Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine, 4 th Edition (pp. 1023) : Saunders. Young, T., Blustein, J., Finn, L., & Palta, M. (1997). Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep, 20 (8) , 608-613. Young, T., Palta, M., Dempsey, J., Skatrud, J., Weber, S., & Badr, S. (1993). The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. The New England Journal of Medicine, 328 (17) , 1230-1235.. 初稿收件：2006年03月01日 完成修正：2007年07月17日 正式接受：2007年07月31日. Nonpharmacological Interventions for Obstructive Sleep Apnea Cormorbid with Insomnia : Case Report Ming-Hui Chen1, Chien-Ming Yang1, Ning-Hung Chen2 Departments of Psychology, National Chengchi University. 1 2. Sleep Center, Departments of Pulmonary and Critical Care Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University. Abstract Objective:. The present case report demonstrates the efficacy of non-pharmacological strategies, namely positional therapy and cognitive behavior therapy(CBT), in the management of insomnia and sleep apnea symptoms in patients with obstructive sleep apnea comorbid with insomnia. Method: The patient was a 47-year-old male with a chief complain of insomnia and snoring, and was diagnosed with a severe sleep apnea syndrome. Positional therapy was introduced to reduce sleep apnea by having the patient wear night clothes with two golf balls stitched on its back, in order to keep a lateral sleep position. In addition, CBT for insomnia was applied with the following components: stimulus control instruction, sleep restriction therapy, relaxation training, and sleep hygiene education to eliminate his insomnia. Sleep diary and polysomnography (PSG) were used to evaluate the patient’s progress and treatment effects. Results: The treatment consisted of nine weekly 50-minutes individual sessions. The patient’s sleep apnea and insomnia symptoms were improved significantly after treatment. Respiratory disturbance index decreased from 34.3/hr to 7.6/hr, PSG sleep onset latency decreased from 12.5min.to 4 min., subjective sleep latency decreased from 55min. to 15min., and average sleep time increased from 4.9hrs to 6.9hrs. The ratings on both quality of sleep and daytime alertness improved from 3.67 points to 4 points. Conclusion: Positional therapy in combination with CBT for insomnia can improve position-related obstructive sleep apnea symptoms and associated insomnia. Because these non-pharmacological strategies are safe, inexpensive, and can be conducted relatively easily, they could be the treatment of choice for patients with insomnia complaints associated with position-related sleep apnea. Keywords: Obstructive sleep apnea, insomnia, positional therapy, cognitive-behavior therapy.
(13) ● 104 陳明輝、楊建銘、陳濘宏. Research Online, 2 (1), 11-14. Richard, W., Kox, D., den Herder, C., Laman, M., van Tinteren, H., & de Vries, N. (2006). The role of sleep position in obstructive sleep apnea syndrome. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-RhinoLaryngology Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology-Head and Neck Surgery, 263 (10), 946-950. Spielman, A. J., Conroy, D., & Glovinsky, P. B. (2003). Evaluation of insomnia. In M. L. Perlis & K. L. Lichstein (Eds.), Treating Sleep Disorder-Principles and practice of behavioral sleep medicine. Spielman, A.J. &Glovinsky, P.B. (1991). The varied nature of insomnia (pp.1-15) . In P. Hauri (Ed). Case studies in insomnia. New York: Plenum Press. Sullivan, C. E., Issa, F. G., Berthon-Jones, M., & Eves, L. (1981). Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet, 1 (8225), 862-865.. 睡眠呼吸中止症伴隨失眠之非藥物處置 ● 105. Weaver, T. E., & George, C. F. P. (2005). Cognition and performance in patients with obstructive sleep apnea. In M. H. Kryger, T. Roth & W. C. Dement (Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine, 4 th Edition (pp. 1023) : Saunders. Young, T., Blustein, J., Finn, L., & Palta, M. (1997). Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep, 20 (8) , 608-613. Young, T., Palta, M., Dempsey, J., Skatrud, J., Weber, S., & Badr, S. (1993). The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. The New England Journal of Medicine, 328 (17) , 1230-1235.. 初稿收件：2006年03月01日 完成修正：2007年07月17日 正式接受：2007年07月31日. Nonpharmacological Interventions for Obstructive Sleep Apnea Cormorbid with Insomnia : Case Report Ming-Hui Chen1, Chien-Ming Yang1, Ning-Hung Chen2 Departments of Psychology, National Chengchi University. 1 2. Sleep Center, Departments of Pulmonary and Critical Care Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University. Abstract Objective:. The present case report demonstrates the efficacy of non-pharmacological strategies, namely positional therapy and cognitive behavior therapy(CBT), in the management of insomnia and sleep apnea symptoms in patients with obstructive sleep apnea comorbid with insomnia. Method: The patient was a 47-year-old male with a chief complain of insomnia and snoring, and was diagnosed with a severe sleep apnea syndrome. Positional therapy was introduced to reduce sleep apnea by having the patient wear night clothes with two golf balls stitched on its back, in order to keep a lateral sleep position. In addition, CBT for insomnia was applied with the following components: stimulus control instruction, sleep restriction therapy, relaxation training, and sleep hygiene education to eliminate his insomnia. Sleep diary and polysomnography (PSG) were used to evaluate the patient’s progress and treatment effects. Results: The treatment consisted of nine weekly 50-minutes individual sessions. The patient’s sleep apnea and insomnia symptoms were improved significantly after treatment. Respiratory disturbance index decreased from 34.3/hr to 7.6/hr, PSG sleep onset latency decreased from 12.5min.to 4 min., subjective sleep latency decreased from 55min. to 15min., and average sleep time increased from 4.9hrs to 6.9hrs. The ratings on both quality of sleep and daytime alertness improved from 3.67 points to 4 points. Conclusion: Positional therapy in combination with CBT for insomnia can improve position-related obstructive sleep apnea symptoms and associated insomnia. Because these non-pharmacological strategies are safe, inexpensive, and can be conducted relatively easily, they could be the treatment of choice for patients with insomnia complaints associated with position-related sleep apnea. Keywords: Obstructive sleep apnea, insomnia, positional therapy, cognitive-behavior therapy.
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