臺灣攝護腺癌專家共識 Taiwan Advanced Prostate Cancer Consensus

(1)

第一部分

Pre-Treatment Workup

評論分析：吳東霖

所謂“局部侵犯型攝護腺癌”(locally advanced prostate cancer, LAPC) 指的是肛門指診或影像學檢查懷疑，或病理檢查確認包膜侵犯(T3a)、儲精囊侵犯(T3b)、鄰近組織器官侵犯 (T4)，及骨盆腔淋巴結侵犯 ( N1) 之攝護腺癌。

然而在這章節裡，我們要討論的部分題目，是還沒有影像學檢查前的處置方式，因此我們討論的對象 (Index patient)，絕大多數是NCCN risk classification ”high risk group” (AJCC T3a or Gleason score 8~10 or PSA> 20 ng/mL) 以及 “very high risk group” (AJCC T3b~ T4, primary Gleason grade 5, more than 4 cores with Gleason score 8~10) 的攝護腺癌患者，並非僅指 LAPC。

Taiwan Advanced Prostate Cancer Consensus

局部侵犯性攝護腺癌

Locally Advanced Prostate Cancer

(2)

How do you identify locally advanced prostate cancer? Suppose you already have the DRE findings, PSA, and biopsy Gleason score. Which imaging study do you think is essential when local definitive therapy is considered? (單選)

【選項】左側紅色數字為第一輪所有專家通訊投票之結果

64% 1. Multi-parametric MRI (mpMRI) and whole body bone scan (WBBS) for all patients 21% 2. mpMRI for all patients. WBBS for patients with indications (註1)

13% 3. mpMRI for patients with indications (註2). WBBS with indications (註1)

1% 4. mpMRI for patients with indications (註2). WBBS for patients with bone pain or suspicious LN invasion/bone metastasis in mpMRI

1% 5. None of the above

1% X. Abstain (棄權，不表示意見)

Y. Unqualified to answer (平常臨床業務，不處理此類病人)

註1. Indication for WBBS: DRE T3/T4 or PSA>20 ng/mL or [DRE T2+ PSA > 10] or bone pain 註2. Indication for MRI: DRE T3/T4 or [T2 + LN invasion probability >10% based on nomogram]

【第二輪結果】

•評論分析：

20

子題1-1

選項 1 2

所有專家 (N=46)

83%

13%

泌尿科醫師 (N=33)

91%

6%

放射腫瘤科醫師 (N=12)

58%

33%

高治療量醫師 (N=33)

85%

12%

資深醫師 (N=25)

88%

8%

NCCN Guidelines for Prostate Cancer (2016 Version 2) 指出，影像檢查應該是在「需要決定治療方式」或「考慮改變治療方法」時才是必需的。所謂multiparametric MRI (mpMRI) 指的是T2 weighted image + Diffusion weighted image (DWI) or Dynamic contrast enhanced (DCE) image。EAU guidelines on Prostate Cancer (2015) 認為在High-risk locally advanced prostate cancer 病人為了local staging, mpMRI是必要的。他們也指出1.5T MRI 區分T2和T3 的準確性約50~85%，若加上endorectal coil 準確性可以提高到77~83%。至於較新的3T MRI依判讀醫師經驗不同，準確性約67%~93%。

(3)

MRI vs. Pathological Staging (1998~2011, 台大、長庚、北榮、高榮, N=1,337)

Personal data (unpublished)

Personal data (unpublished) Hosp. A

Hosp. B Hosp. C Hosp. D Average cT1b~cT2

cT2 cT3 cN1

pT0 0.7%

0.5%

pT1 0.4%

0.1%

pT2 63.9%

62.6%

pT3a

30.6%

pT3b

27.4%

pT4

2.5%

pN1

7.0%

57.1%

MRI staging

35.0% understaged 36.7% understaged 32.4% overstaged

42.9% overstaged

37.5%

48.2%

43.9%

25.5%

36.7%

26.3%

13.8%

25.9%

51.7%

32.4%

cT2 understaged

Patho staging > MRI staging cT3 overstaged

MRI staging > Patho staging

(4)

2016 TUA年會外賓Noel Clarke & Christopher Evans 認為for staging purpose, MRI 即可；

mpMRI主要用在判定患者是否適合接受active surveillance. 2016 STOP-6 (Symposium treatment of prostate cancer) 中，有不少專家主張未來Ga-PSMA PET, Choline PET 等modern image technique將扮演更重要角色

至於WBBS, NCCN Guidelines的建議是T1+PSA≧20 ng/mL, 或T2+PSA≧10 ng/mL, 或 Gleason≧8, 或T3/4患者等，應該接受WBBS。我們的index patient事實上是完全符合這條件的。

兩輪投票結果顯示幾乎全數泌尿科和放射腫瘤科醫師都認為當此種Index patient 考慮接受local definitive treatment時，為了排除骨骼轉移以及確認腫瘤局部和淋巴結侵犯狀況

，mpMRI 和 WBBS 都是必要的。

22

(5)

How do you identify locally advanced prostate cancer? Suppose you already have the DRE findings, PSA, and biopsy Gleason score and patients are considering observation or primary ADT due to short life expectancy/co-morbidities. What do you do next for workup? (單選)

【選項】

30% 1. mpMRI and bone scan for all patients 27% 2. CT + WBBS for all patients

12% 3. mpMRI for all. WBBS for patients with indications (註1) 11% 4. CT for all. WBBS for patients with indications (註1) 11% 5. mpMRI/ WBBS based on indications (註1&2)

9% 6. No further study. Use nomogram to determine probability of LAPC/metastasis 1% X. Abstain (棄權，不表示意見)

註1 & 註2：請參見子題1-1

•評論分析：

選項

1 2 3

所有專家 (N=46)

41%

33%

13%

36%

39%

9%

50%

17%

25%

36%

39%

15%

資深醫師 (N=25)

40%

36%

16%

因為要評估是否有骨骼轉移，所以WBBS是必要的，這點泌尿科和放射腫瘤科醫師都同意。

是否有淋巴轉移攸關治療選項，所以影像學檢查也是必要的，然而在兩輪投票中，泌尿科和放射腫瘤科醫師對於到底該安排mpMRI 或 CT scan 均未達成共識。從比例上來看，

泌尿科醫師傾向選擇CT scan，放射腫瘤科醫師則偏好mpMRI。在以下題目中我們還會有進一步討論。

(6)

Do you think mpMRI should be a routine workup procedure before radical prostatectomy?

(單選)

【選項】

86% 1. Yes, for all patients because it helps to guide my surgery

0% 2. Only when I plan NOT to perform extended pelvic lymph node dissection 6% 3. Only when I plan to preserve neurovascular bundles

5% 4. No, it should not be a routine 3% X. Abstain (棄權，不表示意見)

•評論分析：

子題1-3

選項 1

所有專家 (N=46)

98%

97%

100%

96%

資深醫師 (N=25)

96%

泌尿科醫師的共識是手術前mpMRI檢查是絕對必要的，理由在下一題。放射腫瘤科醫師也認同。

24

(7)

If you choose to perform mpMRI prior to radical prostatectomy, what do you expect from the mpMRI? (複選)

【選項】

55% 1. Help to determine the feasibility of prostatectomy

84% 2. Help to reduce positive surgical margin by showing foci of possible extraprostatic extension, anterior cancer, bladder base/seminal vesicle invasion, external sphincter invasion, etc.

59% 3. Help to make decisions about neurovascular bundle preservation 0% 4. I don’t perform mpMRI before prostatectomy

0% 5. None of the above 4% X. Abstain (棄權，不表示意見)

•評論分析：

選項

1 2 3 4

所有專家 (N=46)

58%

95%

63%

3%

56%

63%

0%

60%

80%

60%

20%

69%

92%

65%

4%

資深醫師 (N=25)

68%

95%

64%

5%

本題為複選。手術前mpMRI檢查有助於泌尿科醫師確認病患是否適合接受攝護腺根除手術，

且術前瞭解腫瘤所在、可能侵犯部位、和週邊組織 (特別是neurovascular bundle) 的相對位置，有助於手術醫師減少術中併發症、避免留下陽性切緣 (positive surgical margin)、及儘可能保留控尿(urinary continence)和勃起功能。

(8)

Do you think mpMRI should be a routine workup procedure before energy ablation therapy, such as cryotherapy or HIFU? (單選)

【選項】

88% 1. Yes, for all patients to evaluate local tumor extension and LN status 4% 2. No, CT scan can do the same job

3% 3. I don’t do mpMRI prior to energy ablation 5% X. Abstain (棄權，不表示意見)

Y. Unqualified to answer (I don’t do energy ablation. 平常臨床業務，不處理此類病

人)

•評論分析：

子題1-5

絕大多數泌尿科和放射腫瘤科醫師都認為，冷凍治療或海福刀治療前安排mpMRI檢查，有助於瞭解腫瘤局部侵犯和淋巴結侵犯情形，因此是必要的。CT scan或許在評估淋巴結侵犯的準確性不亞於mpMRI，但評估腫瘤局部侵犯的可靠性，就不如mpMRI。但台灣有執行冷凍治療或海福刀治療經驗的醫師畢竟是少數，此投票結果僅供參考，不過根據有經驗的醫師，在實體共識會議中表示，mpMRI是必要的。

選項 1

所有專家 (N=46)

97%

100%

80%

96%

資深醫師 (N=25)

95%

26

(9)

Do you think mpMRI should be a routine workup procedure before definitive radiotherapy? (單選)

【選項】

80% 1. Yes, for all patients

6% 2. No, because pelvic LNs will be covered by RT field anyway 0% 3. No, because ADT will be given anyway

9% 4. Both 2 & 3

•評論分析：

在第一輪投票時，只有73%的泌尿科醫師認為放射治療前的mpMRI是必要的，但放射腫瘤

科醫師則是一致認為需要。經過實體會議討論(理由在下一題)後91%的泌尿科醫師認同放射腫瘤科醫師的主張。

選項 1

所有專家 (N=46)

93%

91%

100%

91%

資深醫師 (N=25)

96%

(10)

If you choose to perform mpMRI prior to EBRT, what do you expect from the mpMRI?

(複選)

【選項】

34% 1. Help to determine the feasibility of radiotherapy

65% 2. Help to deploy adequate or higher radiation doses to the prostate and seminal vesicles, if mpMRI shows favorable separation from the bladder and rectum

63% 3. Help to deploy sufficient doses to extraprostatic extension or invasion to seminal vesi cles or external sphincter

0% 4. None of the above.

7% 5. I don t perform mpMRI before EBRT.

•評論分析：

子題1-7

選項 1 2 3

所有專家 (N=46)

25%

83%

70%

22%

78%

70%

33%

92%

28%

84%

75%

資深醫師 (N=25)

25%

83%

79%

泌尿科醫師可能會覺得放射治療靠的是CT定位，先做mpMRI再做CT定位形同醫療資源浪費。另一個理由是，MRI檢查因為比較費時，因此通常局限在骨盆腔的掃描，CT scan則通常涵蓋腹部和骨盆腔，掃描時間很短，所以CT scan 可發現骨盆腔外淋巴轉移，MRI則否。

然而在實體會議時，放射腫瘤科醫師認為，由於放射治療技術的進步 (IGRT + IMRT)，加上近年來的治療趨勢，主張提高照射劑量，有必要在治療前藉助mpMRI瞭解腫瘤所在、

可能侵犯部位、和週邊組織的關係，才能把最大劑量涵蓋攝護腺本體、包膜外侵犯處和儲精囊，同時避開膀胱、直腸，以期達到最好的腫瘤控制和最低副作用。因此，我們可以說，台灣攝護腺癌治療專家共識是：對於高風險和極高風險 (high risk, very high risk group) 攝護腺患者，若計畫進行局部確定性治療 (radical prostatectomy, radiotherapy, 或 energy ablation therapy)，應該安排mpMRI檢查，以瞭解腫瘤局部侵犯和淋巴結侵犯狀況。

’

28

(11)

選項 2 3 4

所有專家 (N=46)

12%

64%

19%

9%

61%

24%

25%

75%

0%

14%

66%

17%

資深醫師 (N=25)

21%

67%

13%

When is the optimal time for mpMRI study after prostate biopsy for patients who may undergo radical prostatectomy or energy ablation? (單選)

【選項】

2% 1. Immediately after biopsy

21% 2. Wait for 2-4 weeks after biopsy 52% 3. Wait for 6 weeks after biopsy 14% 4. Wait for 8 weeks after biopsy 0% 5. Wait for 10 weeks after biopsy 6% 6. Wait for 12 weeks after biopsy 0% 7. mpMRI not necessary

•評論分析：

請見下一題。

(12)

When is the optimal time for mpMRI study after prostate biopsy for patients who may undergo radiotherapy? (單選)

【選項】

3% 1. Immediately after biopsy

37% 2. Wait for 2-4 weeks after biopsy 37% 3. Wait for 6 weeks after biopsy 11% 4. Wait for 8 weeks after biopsy 0% 5. Wait for 10 weeks after biopsy 2% 6. Wait for 12 weeks after biopsy 4% 7. mpMRI not necessary

•評論分析：

子題1-9

選項 2 3 4

所有專家 (N=46)

20%

64%

11%

19%

63%

13%

17%

75%

8%

19%

66%

13%

資深醫師 (N=25)

36%

56%

8%

切片後多久適合做mpMRI的爭議，由來已久。大家都同意，攝護腺切片造成的出血，可能影響儲精囊或包膜是否受侵犯的判讀，因此需要延後；可是泌尿科醫師的壓力，會來自病患等待MRI檢查的焦慮。實體會議中，我們沒有對恰當時機達成共識，不過大家較認同的看法，是儲精囊侵犯(cT3b)可能會影響泌尿科醫師放棄手術，或包膜的侵犯，可能影響神經保留術的決定，因此當考慮攝護腺根除術 (或energy ablation therapy) 時，將mpMRI 延到切片後六週再執行，以減少因為出血造成的誤判，似乎較妥。至於放射治療，因為一定會把近端儲精囊涵蓋在照射範圍，區分T3a 或 T3b就不是那麼重要，因此若選擇放射治療，可以提前在切片後4~6週就執行。會議中放腫專家認為在切片後，立即做MRI，有可能因出血因素，造成看到的病灶比實際大，因此最好還是4週以後，再執行MRI檢查。

在實體會議時，筆者把選項改成「2) 2~4 wk」,「3) 4~6 wk」，可能是這些改變，造成第一次結果與實體會議結果的變動。

30

(13)

選項 1 2

所有專家 (N=46)

72%

28%

82%

18%

42%

58%

64%

36%

資深醫師 (N=25)

84%

16%

Do you think CT scan can provide as adequate information about LN status as MRI and can be used as an alternative for patients NOT intending to undergo radical prostatectomy? (單選)

【選項】

66% 1. Yes 32% 2. No

•評論分析：

NCCN guidelines提到，CT scan 在評估淋巴結轉移的準確性和mpMRI相當。EAU guidelines 指出，若以淋巴結大於1公分當做判定淋巴轉移的標準，CT 和 mpMRI 的靈敏度都不到 40%。泌尿科醫師的主張是既然一樣好(或一樣不準)，CT scan較便宜又可發現骨盆腔外淋巴轉移，當然選擇CT scan。放射腫瘤科醫師則認為，放射治療前原本就需要mpMRI (子題 1-6, 1-7)，這是CT scan無法取代的，所以本議題根本不存在。況且這些病患接受放射治療時，原本就需要併用2~3年ADT，有無骨盆腔外淋巴轉移，並不會影響治療方式。所以若是要採取放射治療，我們泌尿科醫師最好還是做完mpMRI，再把患者轉給放射腫瘤科醫師。

(14)

選項 3 5

所有專家 (N=46)

67%

13%

85%

3%

9%

45%

63%

19%

資深醫師 (N=25)

75%

8%

子題1-11

此狀況在實際臨床上並不罕見，筆者在子題1-1 提到的台灣1,337例攝護腺根除術患者的分析中發現，1.5 T MRI認為有骨盆腔淋巴轉移的患者，術後病理發現無轉移的機率是42.9%。

當然如今mpMRI的結果是否更準確不得而知。2016年AUA年會時Society of Uro-oncology 會議中，也特別提到cN1 disease的處理原則，有愈來愈多的醫師主張(和間接證據顯示) cN1 / pN1 患者若接受radical prostatectomy會有較長存活期。本題在第一輪投票時，有61%泌尿科醫師選擇「3. 不等冷凍切片結果，直接進行radical prostatectomy + pelvic LN dissection」，

實體會議時更高達85%。放射腫瘤科醫師就相對保守，在第一輪投票時，有23%選擇「5.

先給3~6個月ADT，再追蹤CT/MRI看淋巴結是否縮小」，有27%則選擇「7. radiotherapy- /cryoablation/HIFU + ADT」。實體會議時45%選擇「5」，可是我們並沒有進一步討論追蹤CT/MRI後又該如何處置。

For patients with a good life expectancy and good performance status, DRE T2c, PSA 21 ng/ml, biopsy Gleason 7, MRI: regional LN enlargement (≦ 2 LNs, ≦ 1.5 cm each), and negative bone scan, how do you determine the nature of the enlarged lymph nodes? (單選)

【選項】

6% 1. Lymph node dissection (open, laparoscopic, or robotic) 7% 2. CT-guided LN biopsy/aspiration if accessible

46% 3. Simultaneous radical prostatectomy + pelvic LN dissection without waiting for frozen section results

10% 4. Simultaneous lymph node dissection and radical prostatectomy if frozen section con firms negative LN metastasis

11% 5. Neoadjuvant ADT for 3-6 months, followed by CT/MRI to see if the nodes regress in size

7% 6. Other imaging modality, for instance, 18F-choline PET or 68Ga-PSMA PET/CT 10% 7. I don t determine the nature of the enlarged nodes. I advise him to undergo radiother apy/cryoablation/HIFU with adjuvant ADT

1% 8. Primary life-long ADT only 0% 9. Observation

•評論分析：

’

32

(15)

For patients scheduled for focal energy ablation therapy (Cryo or HIFU), how many cores of biopsy are needed from the contralateral lobe of the prostate to ensure NO tumors at the contralateral side? (單選)

【選項】

35% 1. ≧ 6 cores 15% 2. ≧ 8 cores 4% 3. ≧ 10 cores 17% 4. ≧ 12 cores 17% 5. Saturation biopsy

•評論分析：

選項

1 3 4 5

所有專家 (N=46)

35%

12%

15%

38%

13%

17%

0%

50%

0%

32%

11%

21%

16%

資深醫師 (N=25)

28%

11%

22%

17%

台灣只有極少數專家真正有focal energy ablation therapy的經驗，也沒有研究告訴我們該如何做，這題目的投票結果僅供大家參考。不過與會有經驗的專家表示，focal cryoablation 之前，例行會作再次切片，確定對側無腫瘤。雖然如此，若有再發，通常仍在未治療側(對側)。

(16)

選項 2 5

所有專家 (N=46)

17%

71%

18%

73%

0%

50%

9%

78%

資深醫師 (N=25)

5%

80%

子題1-13

Multiple re-biopsies of the prostate are sometimes necessary in patients who are undergoing active surveillance. How many times of biopsy do you think will increase complication rates of radical prostatectomy? (單選)

【選項】

3% 1. 2 times of biopsy (including the first positive biopsy) 34% 2. 3 times

4% 3. 4 times

3% 4. 5 times or more

41% 5. Not related to complication rates 15% X. Abstain (棄權，不表示意見)

•評論分析：

目前沒有研究可以提供答案，但是高達73%的泌尿科醫師，及78%的高治療量醫師，在第

二輪認為，切片次數多寡與手術的併發症無關。

34

(17)

選項 2 4

所有專家 (N=46)

21%

63%

19%

69%

33%

15%

63%

資深醫師 (N=25)

18%

73%

Do you routinely do seminal vesical biopsy as part of the staging procedure? (單選)

【選項】

4% 1. Yes, for all patients

22% 2. Only when MRI shows possible seminal vesicle invasion

12% 3. Only in patients scheduled for radical prostatectomy with suspicious seminal vesicle invasion by MRI

37% 4. Only in patients scheduled for energy ablation therapy with suspicious seminal vesicle invasion by MRI

•評論分析：

這題目的答案相當分歧。參予第一輪投票的48位泌尿科醫師中僅有33%選擇「4」，而參

加實體會議的33位泌尿科醫師，卻有69%選擇「4」。但我們並沒有進一步詢問參予投票的醫師，是否都有執行energy ablation therapy的經驗。