第三章、產險業火災保險之內部控制與稽核
第一節、 火災保險之特性
火災保險之「火」與一般常見之「火」有所差異，在美國 法院認為所謂「火」，僅限於「不友善之火( Unfriendly Fire ) 或敵火( Hostile Fire)」。所謂不友善之火或敵火，指無法控 制之火，或有害之火，凡非基於利用目的而燃燒，燃燒範圍又 無法控制者均屬之。因此，屬於「不友善之火或敵火」所造成 之毀損或滅失，才是火災保險之承保範圍。反之，「友善之火 ( Friendly Fire)」基於利用目的而燃燒，燃燒程度在控制範 圍內，若因此而發生損失，保險人不負賠償責任。易言之，火 災保險所謂之「火災」，係指違反人們意願而發生標的之燃燒，
此種燃燒有繼續性、有擴大性，不論人為或自然因素所造成，
均有滅火之必要，為基本要件。在英國法院認為所謂「火」則 以較通俗之意義界定，凡無發火或燃燒之現象，則不屬火之範 疇1。
按我國火災保險制度自西方傳入，並非國人自創，故保單 條款初期均承襲英國。政府遷台後，因與美國關係較為密切，
自受美國影響較深。故現行我國火災保險單對於火災之解釋並 無明確界定，而由法院於實際案例中予以採用，惟原則上仍有 其一定之前提，即採美國法院標準認定。換言之，火與火災之 差異。前者重點在「火」，後者重點在「災」，因此，保險單上 所保之火災，應具下列五個要件:
(一)火災之形成須有燃燒、灼熱、火燄三因素。
1 財團法人保險事業發展中心，火災保險修訂一版，民國 92 年 7 月 ，P1~P2
(二)火力須超出一定範圍並無法控制。
(三)火災之發生，須意外發生與不可抗力。
(四)火災損失之標的物，須屬普通物品。
(五)火災造成之損失，須為直接損失。
火災保險之意義，依我國保險法第七十條規定:「火災保 險人，對於由火災所致保險標的物之毀損或滅失，除契約另有 約定外，負賠償之責」。同條第二項亦規定:「因救護保險標的 物，致保險標的物發生損失者，視同所保危險所生之損失」。
可見火災保險基本上係指因火災發生，所致保險標的受損的一 種財產保險。易言之，火災保險乃指被保險人以其動產或不動 產為保險標的，對於火災或其他約定危險事故發生而遭受損 失，由保險人予以補償的一種契約行為。而此標的如前所述，
可分為動產與不動產。所謂動產:指住宅內之傢俱、衣李、書 籍等，商店內之商品、存貨、營業生財，工廠內之機器設備、
原料、成品，辦公處所之辦公設備等。所謂不動產:指住宅、
店舖、工廠、倉庫、醫院等各種建築物，並包括附屬於建築物 營業裝修2。
以下針對國內產物保險公司現行火險作業之內部流程與 控管加以介紹，包含：核保、批改作業流程、分出再保作業、
分進業務承保作業流程、理賠作業流程及損害防阻作業流程。
第二節、火災保險核保之控制與稽核
一、法令規範
我國火災保險承保作業辦法之主要依據，為現行之「保險
2財團法人保險事業發展中心，火災保險修訂一版，民國 92 年 7 月 ，P4~P5
業招攬及核保理賠辦法」(中華民國九十年十二月三日財政部 (90)台財保字第 0900751295 號)，該辦法係依保險法第一百四 十八條之三第二項規定訂定之。該辦法所稱保險業核保人員，
指為保險業從事評估危險並簽署應否承保之人。保險業應建立 其內部核保制度及程序，應包含下列內容：(一)聘用核保人員 之資格、職責、訓練及獎懲；(二)核保作業之處理準則及程序；
(三)其他主管機關規定應遵行之事項。
另外，保險業核保人員，應具備下列資格之一：(一)國內 外大專以上學校畢業或具有同等學歷，曾修習保險相關學科合 計一百二十小時以上，並實際協助處理核保業務四年以上，而 其中至少一年係在國內從事者；(二)國內外大專以上學校畢業 或具有同等學歷，並實際協助處理核保業務五年以上，而其中 至少一年係在國內從事者；(三)曾任保險業理賠人員，並在國 內實際協助處理核保業務一年以上者；(四)取得國內外保險學 會、保險研究機構或依法設立登記有案並具聲譽卓著之保險專 業機構授與相當於保險業核保人員之資格，並在國內實際協助 處理核保業務一年以上者；(五)本辦法發布生效前已取得保險 業核保人員資格證書者；(六)本辦法發布生效前已經主管機關 核准聘用之核保人員；(七)本辦法發布生效前已取得保險業助 理核保人員資格證書，並實際協助執行核保業務滿二年者。
保險業應確實執行其核保制度及程序。對於核保人員未依 規定執行業務者，保險業應按其情節輕重，予以警告或其他適 當之處置。
二、實務作業
火險承保作業包括核保作業及批改作業，分述如下：
(一)核保作業(如圖 3-1)：
核保作業程序係根據「火險要保資料填寫作業要點」檢查要 保書、續保到期要保書所填載資料無誤後依照「核保準則」審查 要保內容，再根據產險公會之「費率規章」填寫使用性質代號並 核算保費；控制要點則包含要保書承保條件是否符合核保準則，
不符之案件是否授權單位主管簽核，核算費率是否依照費率規章 辦理，欲需辦理臨分再保案件，應俟再保人員辦妥再保後始可出 單；依據資料為核保準則及火災保險費率規章。
<圖 3-1>火險核保作業流程圖
各 單 位 業 務 部 財 會 單 位 核保科 再保科
經 辦 人 員
要保書 查勘報告書 圖面
消減報告書 加減費工作底
初核
出 單
製作保單
保 單 校 定
日結
日報表
再 保
會計 覆核
(二)批改作業(如圖 3-2)：
批改作業程序先由營業人員填寫申請書或銀行行員電話告 知欲更改內容，再根據「火災保險含附加險批改申請書」檢查資 料無誤後，戳蓋收件日期並編排批改號碼，由批改人員輸入電腦 並製作批單，校對資料無誤後，郵寄批單或交由營業人員送達指 定地點，此批單日結後並列印日報表交由財會單位；控制要點為 受理申請書保戶或經辦是否填寫詳細、證明文件是否齊全、保險 單期間是否仍有效、保險單內容是否批改過及儘快製作批單，以 利保戶退費或轉貸；依據資料為火災保險含附加險批改申請書、
批單申請書須由保戶親自填寫及蓋章、被保險人過戶須有被保險 人過戶同意書及被保險人戶籍謄本。
歸檔
<圖 3-2>火險批改作業流程圖
營業人員填寫 申請書或銀行 電話申請批改
初核同一地址 投保金額 計算應收保費 或應退保費
初核、計算應 收保費或應退 保費
再保科
給批單號
輸入電腦並 製作批單
校對
列印日報表 日結
會計室
歸檔
銀行或營業人員 核保科、再保科 財會單位
商業
住宅
超額知會
第三節、火災保險再保之控制與稽核
一、法令規範
為確保保險業辦理再保險分出之經營安全，火災保險再保 作業係依據保險業管理辦法第二十一條之規定，即「保險業辦 理再保險分出業務應注意事項」(中華民國 94 年 12 月 29 日金 管保三字第 09402540991 號)規定處理。
保險業於辦理再保險分出業務時，其分出之對象，符合下 列情形之一者，屬適格再保險分出業務：(一)主管機關核准在 中華民國境內專營或兼營再保險業務之保險業；(二)經主管機 關許可在中華民國境內專營或兼營再保險業務之外國保險業；
(三)經國際信用評等機構評等達一定等級以上之外國再保險或 保險組織；(四)依照我國法律規定得經營再保險業務之再保險 組織、保險組織或風險分散機制；(五)性質特殊經主管機關核 准之再保險組織、保險組織或風險分散機制。
其中，第三項所稱「國際信用評等機構評等達一定等級」，
係 指 下 列 評 等 機 構 之 等 級 ： ( 一 ) 標 準 普 爾 信 用 評 等 公 司
（Standard & Poor's Corporation）之 BBB 等級。(二)貝氏 信用評等公司（A.M. Best Company）之 B+等級。(三)穆迪信 用評等公司（Moody's Investors Service）之 Baa 等級。(四) 惠譽信用評等公司（Fitch Ratings Ltd.）之 BBB 等級。(五)
中華信用評等公司之 twA+等級。(六)其他經主管機關認可信用 評等機構所評定相當等級之信用評等者。
保險業於委託保險經紀人辦理再保險分出業務時，亦須依 照第三項及第五項之規定辦理。若該保險經紀人為未經主管機 關核准領有執業證書之國外保險經紀人，且分出業務非屬主管 機關許可得境外投保之險種，該再保險分出業務視為未適格再 保險分出。
保險業安排再保險時，應符合費率充分性原則，自留費率 應不得低於再保險費率。以比例性再保險方式安排再保險分出 之自留費率，不得低於出單費率；以非比例性再保險方式安排 再保險分出者，低層之費率不得低於高層之費率，各層之費率 水準應與國際再保險市場接軌並有合理之保費分配比例關係。
保險業對於保險金額新台幣三十億元以上之商業火災保險 業務之再保險分出，包括透過保險經紀人之安排方式，若係以 非比例性再保險方式安排臨時再保險分出者，有國內保險業參 與承接之部分，包括但不限於再保險實務所稱之基層超賠 (primary layer) 及 保 單 自 負 額 或 自 保 額 買 回 (policy deductible or self insurance retention buydown/buyback) 等型式，應有經國際信用評等機構評等達一定等級以上之國外 再保險或保險組織以原承保範圍報價並共同承接該部分業務百 分之十以上。保險業再保分出未符合前項規定者，視為未適格 再保險分出，國內保險業亦不得以自留方式承接。
保險業辦理再保險分出業務，如違反上述注意事項之規 定，主管機關得依保險法第一百四十九條及相關規定，依其情 節輕重為適當之處分。
二、實務作業
火險再保作業包括分出再保作業及分進業務承保作業，分
述如下：
(一)分出再保險作業(如圖 3-3)：
分出再保作業程序係依照「核保準則」決定是否須辦理臨 時再保作業，再根據適格再保人表循序繕製臨時再保通知書，
分別傳送各相關再保險人，完成全部臨時再保作業後，按再保 公司別分別繕製臨分再保帳單及洽分書，寄發各相關臨時再保 險人及交付財會單位以利對帳；控制要點則包含保險範圍或同 險總額超過合約範圍或限額者，應分別辦理臨時再保，臨分洽 分對象以直接再保人為優先，其次為再保經紀人，原則上以舊 有之直接再保人或再保經紀人為第一優先，此些臨分再保人應 符合保險局訂定之適格再保人規範。
<圖 3-3>火險分出再保作業流程圖
核保科 再保科 財會單位及臨分再保人
接 洽 臨分再保險人
覆證同意
再保作業 全部完成
完成臨分作業後將資料輸 入電腦，製作臨分再保帳 單
決定是否 臨時再保 要保書或
報價單
寄接洽書及帳單 給臨分再保人
(二)分進業務承保作業(如圖 3-4)：
分進業務承保作業程序也須依照「核保準則」決定是否承 保，一旦決定承保則判斷是否需要分保，完成全部核保作業後，
按經辦單位別繕製統計資料，按季彙集交付精算單位以利績效 評比作業；控制要點為分進業務需注意是否為招標業務或一般 案件，又是否與一般簽單業務相衝突及業績之歸屬。
財會單位簽 收
<圖 3-4>火險分進業務承保作業流程圖
分進公司 核保科 再保科及精算單位
核保單位決定 是否承保
完成承保作業後將 資料輸入電腦
分進業務統計表 精算單位簽
收 決定是否
臨時再保 臨分流程
分進公司要約 之要保書
第四節、火災保險理賠之控制與稽核
一、法令規範
我國火災保險理賠作業辦法之主要依據，為現行之「保險 業招攬及核保理賠辦法」(中華民國九十年十二月三日財政部 (90)台財保字第 0900751295 號)，該辦法係依保險法第一百 四十八條之三第二項規定訂定之。該辦法所稱保險業理賠人 員，指為保險業依保險契約簽署應否賠償之人。保險業應建立 其內部理賠處理制度及程序，應包含下列內容：(一)聘用理賠 人員之資格、職責、訓練及獎懲；(二)理賠作業之處理準則及 程序；(三)其他主管機關規定應遵行之事項。
另外，保險業理賠人員，應具備下列資格之一：(一)國內 外大專以上學校畢業或具有同等學歷，曾修習保險相關學科合 計一百二十小時以上，並實際協助處理理賠業務四年以上，而 其中至少一年係在國內從事者；(二)國內外大專以上學校畢業 或具有同等學歷，並實際協助處理理賠業務五年以上，而其中 至少一年係在國內從事者；(三)曾任保險業核保人員，並在國 內實際協助處理理賠業務一年以上者；(四)取得國內外保險學 會、保險研究機構或依法設立登記有案並具聲譽卓著之保險專 業機構授與相當於保險業理賠人員之資格，並在國內實際協助 處理理賠業務一年以上者；(五)本辦法發布生效前已取得保險
業之理賠人員資格證書者；(六)本辦法發布生效前已經主管機 關核准聘用之理賠人員；(七)本辦法發布生效前已取得保險業 助理理賠人員資格證書，並實際協助執行理賠業務滿二年者。
保險業應確實執行其理賠處理制度及程序。對於理賠人員 未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重，予以警告或其 他適當之處置。
二、實務作業
火險理賠作業包括受理作業、結案作業、分出再保理賠攤 回作業及分進理賠作業，分述如下：
(一)受理作業：
受理作業程序係依理賠手冊當接獲保戶來電或來函之出 險報案後，立即調閱保單等相關資料，確定出險當時契約之存 在並瞭解契約承保內容，此時即派員赴損失現場勘查，其重點 為承保內容與現場是否相符、現場拍照、初估保險標的物損失 金額、瞭解事故發生之時間及情形並衡量損失程度，必要時委 任公證人辦理公證，編列賠案號碼並登入賠案登記本，並依理 賠電腦操作手冊鍵入損失初步報告並呈主管簽核，通知再保科 進行火險分保配額，最後請被保險人提出賠償申請書及損失清 單；控制要點則包含出險事故及內容是否在承保範圍內、是否 有現場勘查、是否有編入賠案登記本及鍵入電腦系統、損失初 步報告填寫是否完整及是否有分保配額及損失初步報告是否 有呈主管簽核。
(二)結案作業：
結案作業程序為丈量清點現場並依「中華民國產物保險商 業同業公會台灣地區住宅類建築造價表」理算，於協商賠款後 作結案報告，依據結案報告登入賠案登記本，並依「理賠電腦
操作手冊」鍵入理賠計算書並呈主管簽核，最後於電腦系統程 式裡印出彙計表並連同賠案送至財會單位作帳並支付賠款；控 制要點為是否有結案報告、結案時是否有登入賠案登記本及鍵 入電腦系統、理賠計算書是否與結案報告相符及再保分攤金額 是否正確、理賠計算書是否有呈主管簽核、是否有做日結及列 印彙計表。
(三)分出再保理賠攤回作業(如圖 3-5)：
分出再保理賠攤回作業程序係按理賠科提供之出險通知 書，繕製再保配額表，以利理賠科之理算作業，對於己決賠案 則按理賠計算書上所載之內容和相關再保險人/合約應攤賠之 金額，視攤賠金額大小以帳上攤銷方式或現金攤賠方式攤回再 保賠款，最後由單位主管依據再保合約摘要表、己決賠款明細 表及帳單進行覆核；控制要點則包含由理賠科提供之理賠文 件，從而篩選屬於合約再保險或臨時再保險，據此計算各相關 再保險人應攤賠之金額，嗣後繕製帳單攤回賠款，再循序自各 相關再保險人攤回再保賠款。保險理賠現金攤賠作業係依據再 保契約於出險賠案其攤回賠款金額達到再保契約所規定之現 金攤賠限額以上時啟動，每年度由再保單位提供各險理賠單位 有關再保契約所規定之現金攤賠限額。理賠單位於完成初步出 險報告書面呈核後，一份須送至再保單位，再保單位製作配額 表傳回理賠單位，嗣後再保單位應即刻根據初步出險報告書製 作“初步出險通知書＂通知再保人。理賠單位於結案完成，保 險理賠計算書於呈核之同時，將保險理賠計算書及公證報告送 交再保單位簽收。理賠單位應於保險理賠計算書上加註“Cash Call＂，再保單位簽收後，於七日內製作“現金攤賠通知書＂
通知再保人並送交財會單位簽收，財會單位簽收入帳後，應注 意再保人現金攤賠之支付情況並積極催收；控制要點為視各險 賠案應攤回賠款金額達到其再保契約所規定現金攤賠限額以
上時，裨決定是否辦理攤賠之依據。
<圖 3-5>火險理賠作業流程圖 火險分出再保理賠攤回作業流程圖
理賠科 再保科 財會單位和相關再保險人
繕製再保配額表
非現金攤賠 按月或按季製 作及帳單 倘係現金攤賠 案件，製作現 金攤賠通知書
列印以 帳上攤 銷方式 攤回賠 款 初步出險
通知書
再保配額表
已決理賠 計算書
合約季帳單 寄合約再保人
(四)分進理賠作業(如圖 3-6)：
分進理賠作業程序為按分進公司提供之出險通知書，由 理賠科立案後，交再保科繕製再保配額表，以利理賠科之理 算作業，對於己決賠案則按理賠計算書上所載之內容審核；
控制要點為分進公司提供之理賠文件審核是否齊全，賠款是 否屬實及恰當。
<圖 3-6>火險分進業務理賠作業流程圖
分進公司 理賠科 再保科
寄臨分再保人
財會單位簽收帳 單及追蹤賠付
繕製再保配額 表及歸檔 初步出險
通知書
再保配額表 理賠科立案
第五節、火災保險損害防阻之控制與稽核
一、法令規範
為確保財產保險業提供損害防阻業務，或以保險資金投資 設立風險管理顧問或損害防阻顧問公司，符合相關法令規定，
並提昇服務品質降低意外災害發生，中華民國產物保險商業同 業公會特訂立「財產保險業辦理損害防阻業務應注意事項及內 部控制規範」，以健全保險市場經營。
保險公司提供損害防阻服務並收取服務費用其服務對 象：包括保險公司既有客戶及潛在客戶；服務範圍：以保險公 司經營之業務範圍為原則，包括火災保險、工程保險、責任保 險、海上保險、陸空保險及經主管機關核准之其他保險；收費 標準：當事人雙方以自由市場價格為依據訂立服務契約；收費 方式：被保險人或保險契約關係人得託保險公司的損害防阻工 程師執行相關服務，收費方式完全依照委任合約，並由提供服 務的保險公司開立統一發票或收據，服務費以“手續費收入－
損害防阻＂科目入帳。
已決理賠 計算書
理賠科審核及結案 再保理賠攤回
作業流程
保險資金投資設立風險管理（或損害防阻）顧問公司其服 務對象：包括母公司（保險公司）、其他保險公司、再保險公 司、被保險人等自然人及企業法人客戶；服務範圍：依各公司 的專長與定位提供相關的風險管理或損害防阻顧問服務，如協 助客戶進行工程設計檢視、工地現場安全稽核、消防安全檢 測、風險評估與改善等服務；收費標準：1.提供母公司收費服 務應訂立各項服務收費標準，並遵循利害關係人交易之相關規 定辦理。2.提供母公司以外第三人之收費服務，收費標準依市 場自由競爭定價；收費方式：無論提供服務對象為何，均應依 規定開立統一發票或收據作收費憑證。
風險控制與內控管理包含(一)責任風險控制：與客戶訂立 之損害防阻服務契約，應能有效排除或限制責任風險；(二) 員工風險控管：聘用之員工有因執行職務而知悉他人業務機密 時應有保密責任；(三)稽核單位應依規定檢視損害防阻部（或 公司）與第三人簽訂之服務契約、保密協議及內部作業程序是 否符合相關規定；(四)保險公司投資設立風險管理或損害防阻 顧問公司者，雙方間若有委任契約時應遵循利害關係人交易相 關規定辦理。
二、實務作業
如圖 3-7 所示現行產險業之火險損害防阻/查勘作業流 程，其程序為營業人員依據「商業火災保險基本條款」及「火 險核保準則」規定，對保險標的物提出查勘申請，填寫火險業 務查勘申請表，詳載被保險人基本資料、保險金額及承保範 圍，由核保科收件並檢查所填載資料無誤後簽章，再轉交損防 科分派人員進行核保前之現場勘查。查勘報告繕寫係根據「火 災保險費率規章」釐定使用性質、建築等級、同一危險範圍及 評估最大可能損失(PML)，另外，損害防阻建議書繕寫乃依據
實地查勘所見，給予標的物風險改善建議；控制要點則包含申 請表上是否有核保科人員之簽章、報告資料是否詳實並填載、
查勘是否確實執行、使用性質、建築等級、同一危險範圍是否 依照費率規章辦理及報告完成之時效性等；依據資料為商業火 災保險基本條款、火險核保準則、火災保險費率規章及建築等 級表。
<圖 3-7>火險損害防阻作業流程圖
業 務 部 財會單位 各 單 位
第六節、小結
有關產險業火災保險之內部控制與稽核中本文先介紹相關
應遵循法令規定，其後介紹實務之作業程序與控制要點。首先，火災 火險現勘報告
損害防組建議書 被保險人資
料、保額 保險範圍 火險查勘
申請表
營業人員 核保科收件、初核
損害防阻科收件
實地現勘
核保科 業務審核 報告繕打
歸檔
出差費用申請 財會單位
保險承保、理賠作業辦法係依保險法第一百四十八條之三第二項規定 訂定之，即「保險業招攬及核保理賠辦法」；火災保險再保作業係依 據保險業管理辦法第二十一條之規定，即「保險業辦理再保險分出業 務應注意事項」規定處理。再者，參考國內產物保險公司現行火險的 作業內容包含：核保、批改作業流程、分出再保作業、分進業務承保 作業流程、理賠作業流程及損害防阻作業流程。此些流程橫跨其他 部、室，主要目的為規範業務經辦人員之作業程序及協助各單位主 管，了解所屬員工處理業務之績效、檢查及驗證各項作業是否符合法 令規定與公司內部規章之規定，以確保營運的效果、效率及財務報導 之可靠性及相關法令之遵循。
