□符合 □不符合

(1)

( 單位全銜 )申請承辦技術士技能檢定術科測試場地及機具設備評鑑自評表

公告日期：108.11.06 (適用 109 年 7 月 1 日啟用試題)

第一部份：基本資料

單位負責人：場地聯絡人：

單位地址：□□□ 電話：

場地地址：□□□ 手機：

承辦部門（科系）：電子郵件：

職類名稱及代號：08101 下水道設施操作維護─管渠系統級別：乙級場地□自有 □租借(需檢附租賃契約或使用同意書 2 年以上)

租期自民國年月日至民國年月日

申請本職類場地評鑑屬□首次 □增加崗位數 □降低崗位數 □場地遷移 □試題變動（調整）

□場地到期 □即將到期 □其他本單位本職類級別合格場地： □ 無

□ 有，已有經評鑑合格崗位數之合格場地（請於填寫下表「申辦單位現有每場檢定崗位數量」時，將原有合格數量併計，重新接受評鑑）。

第二部分：申請單位自評：下水道設施操作維護─管渠系統職類場地機具設備乙級，每場檢定崗位數量人數人。

（一）場地部分：

1、檢附場地於單位所處位置平面圖（標示建物、樓層、確實位置）。

2、檢附工作崗位圖及場地照片：依試題規定，並配合測試崗位、動線配置機具設備，建置完成後，檢附工作崗位配置圖（標示工作崗位數）並佐以前、後、左、右四面之照片，並貼於 A4 紙張（每各場地空間 4 張照片）。

項目場地需求說明申辦單位自評

（申請單位現有數量、規格）

實地評鑑情形

(評鑑人員逐項按數量、規格詳填）

1. 試場位置

1. 測試場地位置 ( 建物、樓層與空間名稱)。

2. 電梯 (僅為提供場地訊息使用)

1.第一站：

大樓(館) 樓室

第二站：

□室內空間

□三面有遮蔽之空間

大樓(館) 樓室

第三站：

□室內空間

大樓(館) 樓室

2.該樓層是否設置電梯

□是(第站) □否

1.第一站：

大樓(館) 樓室

□設置電梯第二站：

□室內空間

大樓(館) 樓室

□設置電梯第三站：

□室內空間

大樓(館) 樓室

□設置電梯

□符合 □不符合

2. （乾粉）滅火器

藥劑須在有效期內、壓力足夠。

＊滅火器如為永久有效，於有效期限需註明永久有效壓力正常與

滅火器：具

有效期限：

□壓力正常

1.滅火器：

有效期限：

壓力： □正常 □不正常數量：

(2)

□崗位配置圖

4. 應檢人休息區應有與應檢人數相同之座位數，提供應檢人休息用。

大樓(館) 樓

室座位：位

大樓(館) 樓

室座位：位 □符合 □不符合二、機具設備部分：檢附機具設備一年內定期維護紀錄(首次評鑑者免附)

下水道設施操作維護─管渠系統職類場地及機具設備乙級，每場檢定人數 12 人(固定崗位數)。

表中所列每場檢定人數及機具設備名稱、規格、單位、數量等項目內容請勿擅自更動。

申辦單位自評

（申請檢定崗位數：

人）

實地評鑑情形

（評鑑人員逐項按數量、規格或廠牌詳填）

項目

機具或設備

名稱規格單位數量備註申請單位請詳填自評之

現有數量、規格(或廠牌) 第一站線上測試試題

1 識別場地大小

一、空間：應設識別場地 1 間。

每位應檢人活動空間：

1.左右 90 公分(含) 以上。

2.前後 90 公分(含) 以上(從桌面中心往應檢人方向測量)。

3.應檢人四周至少一邊(請註明後左右)有 45 公分 (含)以上之走道 (不含前兩項要求空間)。

二、設施：

1.空調設備：窗型或分離式或箱型，或中央空調或長年均溫 26°C 以下考場可免，

另特殊環境專案核定。

2.擴音設備：擴音設備 1 套 (含擴大機、麥克風及喇叭)。

間 1

一、空間：

1.識別場地間。

2.每位應檢人活動空間：

2-1.左右公分。

2-2.前後公分。

2-3. 不含前兩項要求空間，應檢人邊有公分。

二、設施：

1. 空調設備：

□窗型、□分離式

□箱型、□中央空調

□長年均溫 °C 2. 擴音設備：

數量：套

□

擴大機、

□

麥克風

□

喇叭

一、空間：

1.識別場地間。

2.每位應檢人活動空間：

2-1.左右公分。

2-2.前後公分。

2-3. 不含前兩項要求空間，應檢人邊有公分。

□符合 □不符合

二、設施：

1. 空調設備：

□窗型、□分離式

□箱型、□中央空調

□長年均溫 °C 2. 擴音設備：

數量：套

□

擴大機、

□

麥克風

□

喇叭

□符合 □不符合

(3)

申辦單位自評

人）

實地評鑑情形

項目

機具或設備

現有數量、規格(或廠牌)

2

桌上型電腦或筆記型電腦

1. 中央處理器 CPU：

雙核心、2GHz(含) 以上。

2. 主記憶體 RAM ： 2GB(含)以上。

3.硬式磁碟機 HDD：

50GB(含)以上【不可使用無硬碟架構】。

4.螢幕：桌上型電腦 15 吋(含)以上，筆記型電腦 13 吋(含) 以上。

5.鍵盤。

6.滑鼠。

7.100/1000 Mbps 網路卡。

8.電腦網速：

8-1：實際網路傳輸：

上傳速度須達 10 Mb/

秒以上;下載速度須達 25Mb/秒以上。

8-2：參考測速網址：

http：

//searchzone.so-net.net.t w/speedtest/speed01/spe ed01.do

9. 作業系統：Windows 7 家用進階版（含）

以上【內含 IE11 瀏覽器】。

10.防毒軟體。

11.以上項目需事先安裝完成。

套 15

1. 同一考場需為全部桌上型電腦或筆記型電腦。

2. 使用筆記型電腦，

限以實體網路線連線，不可使用無線網路。

3. 應檢人總計需 14 套(含 2 套預備)、監控電腦 1 套。

數量：套規格：

1.□桌上型電腦

□筆記型電腦 2.中央處理器 CPU：

雙核心、 GHz

3.主記憶體 RAM：

GB 4.硬式磁碟機 HDD：

GB 5.螢幕：

□

桌上型吋

□

筆記型吋

6. □鍵盤 7. □滑鼠 8. 網路卡：

Mbps 9.網速：

上傳速度 Mb/秒下載速度 Mb/秒 10.作業系統：

版本：Windows

【內含 IE11 瀏覽器】

11.□防毒軟體

數量：套規格：

1.□桌上型電腦

□筆記型電腦 2.中央處理器 CPU：

雙核心、 GHz

3.主記憶體 RAM：

GB 4.硬式磁碟機 HDD：

GB 5.螢幕：

□

桌上型吋

□

筆記型吋

6. □鍵盤 7. □滑鼠 8. 網路卡：

Mbps 9.網速：

上傳速度 Mb/秒下載速度 Mb/秒 10.作業系統：

版本：Windows

【內含 IE11 瀏覽器】

11.□防毒軟體

(4)

3 印表機

1. 列印速度：16ppm

（含）以上。

2. 解析度：600dpi

（含）以上。

3. 印表機型式：雷射式黑白。

4. 紙張尺寸：A4（含）

以上。

台 1

須能與試場之監控電腦連結於同一區域網路上並含外接式或內建式 ( 不得使用無線網路方式架設)

數量：台規格：

1.列印速度： ppm 2.解析度： dpi 3.印表機型式：

4.紙張尺寸：

5.□能與試場之監控電腦連結於同一區域網路上

□外接式網路方式架設或

□內建式網路方式架設

□未使用無線網路方式架設

1.列印速度： ppm 2.解析度： dpi 3.印表機型式：

4.紙張尺寸：

5.□能與試場之監控電腦連結於同一區域網路上

□外接式網路方式架設或

□內建式網路方式架設

□未使用無線網路方式架設

4 白板或黑板 150cm100cm以上張 1

數量：張

□白板 □黑板長： cm 寬： cm

數量：張

□白板 □黑板長： cm 寬： cm

5 時鐘個 1 數量：個數量：個

□符合 □不符合第二站電動清管機操作

6

獨立室內空間或三面有遮蔽之空間

空間大小至少48平方公尺以上(單邊4米以上)可供術科測試使用

間 1

1.□獨立室內空間

□三面有遮蔽之空間 2.空間大小：

□ m m= ㎡

□單邊米

1.□獨立室內空間

□ m m= ㎡

□單邊米 □符合 □不符合

(5)

申辦單位自評

人）

實地評鑑情形

項目

機具或設備

7 等待區

(1) 空間大小至少 21平方公尺 (2) 各放置5張簡易座

椅。

間 1

供輪站測試時應檢人等待使

用

數量：間 (1)空間大小：

m m= ㎡ (2)放置張簡易座椅

m m= ㎡

(2)放置張簡易座椅

8

鼓式電動清管機(含刮物

器)

鼓式電動清管機規格：清管能力達

Ø200mm

台 2 包含漏電斷路器

數量：台清管能力達Ø mm

9

刮物器規格：可處理 (1)毛髮、布料(2)油脂 (3)泥塊、硬油垢等之刮物器，每組至少3 種括物器

組 2

每台配置1 組，現場不安裝

數量：組規格：

刮物器可處理

□毛髮、布料：種

□油脂：種

□泥塊、硬油垢：種

刮物器可處理

□毛髮、布料：種

□油脂：種

□泥塊、硬油垢：種

10 模擬下水道管渠

Ø200 mm塑膠類直管及90度彎頭另件，組裝成 L 型 ( 長邊 2±0.1m 、短邊 1±0.1m)，檢定時應適當固定於地面

組 2

□Ø mm塑膠類直管及度彎頭另件，

□組裝成L型，長邊 m、短邊 m

□固定於地面

□Ø mm塑膠類直管及度彎頭另件，

□組裝成L型，長邊 m、短邊 m

□固定於地面 □符合 □不符合

11 安全帽

符合CNS1336 或ANSI Z89.1 或EN397

頂 6

供應檢人、監評人員、工作人員使用

數量：頂規格：

□CNS1336

□ANSI Z89.1

□EN397

□CNS1336

□ANSI Z89.1

□EN397

12 工作手套皮質或防滑雙 4 供應檢人輪流使用

數量：雙規格：

□皮質

□防滑

(6)

13 延長線長度足夠電動清管機

動力使用組 2 每台清管

機配置1組

□長度 M

□足夠電動清管機動力使用

□長度 M

14 計時器個 2

供監評人員計時使用

數量：個

15 記事夾板 A4大小個 2

供監評人員評分使用

數量：個規格：

□符合 □不符合第三站模擬進入人孔操作

16

獨立室內空間或三面有遮蔽之空間

空間大小至少48平方公尺以上(單邊4米以上)可供術科測試使用

間 1

數量：間 1.□獨立室內空間

□ m m= ㎡

□單邊米

數量：間 1.□獨立室內空間

□ m m= ㎡

□單邊米 □符合 □不符合

17 等待區

(1) 空間大小至少21 平方公尺

(2) 各放置5張簡易座椅。

間 1

供輪站測試時應檢人等待使

用

m m= ㎡ (2)放置張簡易座椅

m m= ㎡

(2)放置張簡易座椅

18 交通錐個 8

每位應檢人分配4 個，輪流使用

數量：個

19 連桿支 6

每位應檢人分配3 支，輪流使用

數量：支

20 活動拒馬只 2 數量：只

數量：只

(7)

申辦單位自評

人）

實地評鑑情形

項目

機具或設備

21 安全護欄方型或圓型，單邊或

直徑大於75cm 個 2

1.□方型或 □圓型 2.□單邊或 □直徑

________cm

1.□方型或 □圓型 2.□單邊或 □直徑

________cm

22

鑄鐵人孔框蓋 (含人孔開啟

器)

鑄鐵人孔框蓋規格：直徑Ø60cm以上，人孔蓋厚度7.5cm 以上，檢定時人孔框座應適當固定

組 2

□直徑Ø cm

□人孔蓋厚度 cm

□孔框座適當固定

□直徑Ø cm

□人孔蓋厚度 cm

□孔框座適當固定 □符合 □不符合人孔開啟器支 2 數量：支

數量：支

23 背負式安全帶

符合CNS14253 或CE0299,0321 或EN354,361,362

組 4 供應檢人輪流使用

□CNS14253

□CE0299,0321

□EN354,361,362

□CNS14253

□CE0299,0321

□EN354,361,362

24

捲揚式防墜器 (含防墜器三

腳架)

長度5m以上，鋼索式、織帶式或鏈條式均可

組 2 掛防墜器三角架

□鋼索式

□織帶式

□鏈條式

□長度 m

□含防墜器三腳架

□鋼索式

□織帶式

□鏈條式

□長度 m

□含防墜器三腳架 □符合 □不符合防墜器三腳架組 2 數量：組

數量：組

25 抽送風機及風管

風量每分鐘30立方公

尺以上組 2

風量每分鐘_ __立方公尺

風量每分鐘____立方公尺

(8)

26 四用氣體偵測器

可測定O²、H²S、CO、

可燃性氣體LEL，含背帶及偵測管等附件

台 2

□可測定O2、H2S、CO、

可燃性氣體LEL，

□含背帶及偵測管等附件

□可測定O2、H2S、

CO、可燃性氣體 LEL，

□含背帶及偵測管等附件

27 生命偵測器

可偵測使用者是否動作，25秒不動作則發出預警警報，再15秒不動作將發出高分貝聲響

組 2

1.可偵測人員動情形之裝置 2.應檢人輪流使用

□可偵測使用者是否動作

□25秒不動作則發出預警警報，再15秒不動作將發出高分貝聲響

□可偵測使用者是否動作

□25秒不動作則發出預警警報，再15秒不動作將發出高分貝聲響

28 延長線長度足夠抽送風機動

力使用組 2

每台抽送風機配置 1 組

□長度 M

29 安全帽

符合CNS1336 或ANSI Z89.1

或EN397

頂 6

供應檢人、監評人員、工作人員使用

□CNS1336

□ANSI Z89.1

□EN397

□CNS1336

□ANSI Z89.1

□EN397

30 工作手套棉質，20兩以上雙 6

供監評人員、工作人員使用

□棉質

□ 兩

□棉質

□ 兩

31 計時器個 2

供監評人員計時使用

數量：個

32 記事夾板 A4大小個 6

供應檢人放置並填寫本站相關表單及供監評人員評分使用

(9)

申辦單位自評

人）

實地評鑑情形

項目

機具或設備

33 哨子只 2

供監評人員隨機模擬警報狀況(每場測

試結束後贈送該監評人員)

數量：只

34 工作桌

桌子高寬度以應檢人方便放置器具及書寫為原則

張 2

放置四用氣體偵測器、缺氧作業測定紀錄表、局限空間 ( 缺氧作業 ) 作業進入申請表及背負式安全帶

數量：張規格：

□高 cm、

寬 cm

□應檢人方便放置器具及書寫

數量：張規格：

□高 cm、

寬 cm

□應檢人方便放置器具及書寫

填報人簽章：日期：填報單位用印：

備註：

一.申請場地涉及技術上與公共安全有關者或法規效用者，必要時，中央主管機關得隨時會同有關單位會勘評鑑。

二.請確實依據技術士技能檢定及發證辦法第四章術科測試場地機具設備評鑑與補助之相關規定申請場地評鑑。

三.經評鑑合格之場地，有下列情形之一者，中央主管機關應廢止其職類級別場地合格之處分，並註銷合格證書及通知其繳回：

1、場地及機具設備嚴重毀損或變更用途，致已無法辦理術科測試者。

2、場地經建管、環保、消防或安全衛生或相關機關（構）檢查不符規定，經各該目的事業主管機關限期改善，屆期未改善。

3、評鑑合格後縮減場地空間、機具設備，經中央主管機關限期改善，屆期未改善。

4、無正當理由，拒絕接受主管機關委託辦理術科測試。

5、同一場地及機具設備不得作為二個以上單位申請評鑑使用。

6、場地自評表有更動時，應依中央主管機關所訂期間內提出評鑑申請或填報調整情形。

7、辦理技能檢定有徇私舞弊。

8、其他違反技術士技能檢定及發證辦法及相關法令規定情節重大者。

四.評鑑合格單位有第三點第 1、2 款情形時，應立即停止辦理技能檢定，並通知中央主管機關，未通知經查獲者，

除註銷其評鑑合格證書外，不再受理其申請同職類級別場地評鑑。

五.評鑑合格單位所提供申請評鑑之資料、文件，有偽造、變造或其他虛偽不實情事者，撤銷其評鑑合格證書。

六.附件各項目均為評鑑需求。

七.請每頁間加蓋騎縫章，並檢查有無缺頁。