臺北市立大安高級工業職業學校

核准文號：

教育部 109 年 1 月 20 日臺教授體字第 1090002151 號函核定

臺北市政府教育局 109 年 2 月 3 日北市教體字第 1093009063 號函核定

臺北市立大安高級工業職業學校

109 學年度運動成績優良學生單獨招生簡章

校名 臺北市立大安高級工業職業學校 學校代碼 3 3 3 4 0 1 校址 臺北市大安區復興南路二段 52 號 電話 (02)2709-1630#1231 網址 http://www.taivs.tp.edu.tw/tw/index.aspx 傳真 (02)27844005 招生科班別 高職各科(不含綜高)，依甄選成績依序選填志願，每科至多一名

招生類別 運動成績優良學生單獨招生（自行辦理招生）

招生範圍 全國各直轄市、縣市

招生目標 提供運動成績優良或具運動潛能之國中畢業學生繼續升學，以培育運動人才，發 展學校運動特色。

甄選條件

運動成績符合『臺北市公私立高級中等以下 學校運動成績優良學生升學輔導辦法』之成 績規定；或對招生種類之運動有興趣，若具 有實際比賽經驗者，請附國中三年內參賽證 明。

招生種類 名 額 男生 女生

跆拳道 6

合計 6

甄選 方式

術科 測驗

測驗種類 跆拳道術科測驗

測驗時間 109 年 5 月 2 日（星期六）上午9時(8 時 30 分前報到)

測驗地點 本校活動中心 5 樓體育館

測驗項目 及計分方 式（含各項 目及其配 分）

測驗項目及計分方式（含各項目及其配分）

一、總成績=術科測驗成績 60 分+特別條件比賽成績 40 分(採計方法如三) 二、術科項目及配分：佔評選總成績 60 分。其配分方式如下：

（一）基本技術測驗：佔評選總成績 20 分。

基本動作：前進 360 度下壓、360 度旋踢、360 度後踢、空中雙腳旋踢、

360 度後旋踢，各項動作均以前進 3 次、迴旋 3 次、左右腳各 3 次。

（二）自選一專項(對練或品勢擇一測驗)：佔評選總成績 40 分。

1.對練：

(1)依考生體重分級對練，每組 3 回合，1 回合 1 分鐘，護具自備（依 中華民國跆拳道協會競賽規定之護具標準）。

(2)如考生量級無法配對時，得由本校指定本校跆拳道隊員分級對練。

2.品勢：

(1)指定型場：金剛型。

(2)抽測型場：太極 4~8 章、高麗、太白等 7 個型場抽 1 場。

三、特別條件比賽成績及配分：採國中期間跆拳道比賽最佳 1 次成績計算。

佔評選總成績 40 分。配分方式如下表:

目

競賽等級 給分

一 名

二 名

三 名

四 名

五 名

六 名

對 練

全國中等學校運動會 中華民國跆拳道協會主辦之全國

性比賽

40 35 30 25 20 15 各縣市教育局、體育局處主辦之

比賽 25 20 15 各縣市單項協會、委員會所舉辦

之比賽 15 10 5

品 勢

全國中等學校運動會 中華民國跆拳道協會主辦之全國

性比賽

40 30 20

各縣市教育局、體育局處主辦之

比賽 15 10 5

備註：各招生甄選種類僅採計術科成績，總分為 100 分。

錄取 方式

1.各種類按總成績高低依序錄取，未達最低標準 60 分（含）者，不予錄取。

2.如總成績相同時，參酌 1.術科測驗成績、2.特別條件比賽成績順序錄取，不列 備取

備註

1.報名時間：109 年 4 月 27 日（星期一）至 4 月 29 日（星期三），每日上午 9 時至 12 時及下午 1 時至 4 時。

2.報名地點：本校學務處體育組。

3.有意報名同學，請先至本校首頁 http://www.taivs.tp.edu.tw/tw/index.aspx 填寫資料列 印後至本校組報名，並繳驗以下資料：

(1)報名表（正本）。（附件 1）

(2)身分證明文件(戶口名簿或戶籍謄本)影本（正本驗畢後歸還）。

(3)學歷證件：在學證明（或畢業證書）。

(4)參賽成績證明影本（正本驗畢後歸還）。

(5)家長同意書。（附件 2）

(6)健康聲明切結書。（附件 3）

(7)報考切結書（附件 4）

(8)需自備 2 吋大頭照兩張。

(9)回郵信封(寄發成績單用，請貼28元掛號郵票，並填妥收件人及收件地址)。

(10)其他：志願表（附件 7）

4.報名費用：新台幣 700 元（含報名費及術科測驗費）。低收入戶子女或其直系血親 親屬支領失業給付者，免收各項報名費用，但須隨報名資料檢附下列相關證明文件

（其有效日期以涵蓋報名日期為準）：

(1)低收入戶子女：應檢附鄉（鎮、市、區）公所核發之低收入戶證明正本（如為影 本，須由核發單位加註「與正本相符」）。

(2)直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業【再】認 定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本。

(3)中低收入戶子女，報名作業費減為新臺幣 280 元整，報名時應檢附鄉(鎮、市、區) 公所核發之中低收入戶證明文件正本及戶口名薄影本。

5.測驗時間：109 年 5 月 2 日（星期六）上午9時整。(8 時 30 分前報到)

6.參加運動測驗時，應著運動服裝。患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症等不適劇烈運動 者，不宜參加甄選。

7.放榜日期：109 年 5 月 4 日（星期一）下午 5 時整。

8.成績複查：自放榜翌日起三天內（109 年 5 月 5 日至 5 月 7 日上午 9 時至 12 時）填

寫成績複查申請表（如附件 5）向本校招生委員會提出申請（逾期恕不受理）。

9.報到日期：109 年 7 月 10 日（星期五）上午 9 時至 12 時。

10.經錄取之學生於報到日期未及繳交畢業證書者，應切結由原畢業國中逕送錄取學校。

11.經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於 109 年 7 月 13 日（星期一）下 午 5 時前填具「放棄錄取資格聲明書」，由考生或家長親送至錄取學校辦理放棄錄 取資格。未完成放棄錄取資格者，不得至其他入學管道報到，經查證屬實者，將取 消後項考試錄取資格。

12.甄選錄取之學生必須加入專長種類之校隊接受訓練，如不願接受訓練及參加比賽 者，應由學校依規定輔導轉學不得異議。

13.依據「臺北市各級學校體育獎勵金發給辦法」、「臺北市市立中等以下學校體育學 生助學金及培訓補助金發給要點」領取獎勵金、助學金及培訓補助金者，須設籍本 市。

14.以本運動成績優良學生單獨招生入學之學生，在校成績評量依「高級中等學校學生 學習評量辦法」中之運動成績優良學生辦理。

15.身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（如附件 5）並於報名時一併提出申請。

16.本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相 關規範告知事項（如附件 6），請考生詳細閱讀。

17.測驗當天，如遇天候或不可抗力因素，招生學校得以變更測驗場地及測驗項目。

臺北市立大安高級工業職業學校

109 學年度運動成績優良學生單獨招生報名表

項目：跆拳道(術科項目測驗 □對練 □品勢) 編號：

姓 名

照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪

【照片黏貼處】

照片 1 式 2 張，1 張實貼，1 張貼於 下方准考證上，請於照面背面填寫姓 名

出 生 年 月 日 年 月 日

性 別 身高 公分 體重 公斤

身 分 證 字 號

電 話

家裡電話 學生手機 家長公司 家長手機

畢 業 學 校 民國 年 月 日畢業 （縣、市） （國）中學 通 訊 處 □□□

※注意事項：

1.報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。

2.請攜帶：

□（1）學歷證件：在學證明（或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。

□（2）身分證明文件(戶口名簿或戶籍謄本)影本（正本驗畢退還）。

□（3）參加比賽成績證明影本（正本驗畢退還）。

□（4）報考切結書、家長同意書及健康聲明切結書（共 3 份）。

□（5）回郵信封乙個（寄發成績單，請貼28元掛號郵票）。

□（6）報名費 700 元（低收入戶子女或其直系親屬支領失業給付者，免收各項報名費用；中低 收入戶子女，減免百分之六十之報名費用）。

3.詳閱簡章內容及各附件資料，確認無誤請於以下欄位簽名/簽章

學生簽名 監護人簽章

證件審查人 報名收費人

---

臺北市立大安高級工業職業學校

109 學年度運動成績優良學生單獨招生 ^准考證

請實貼

2 吋 照片

准 考 證 號 碼 姓 名 身 分 證 字 號

甄選測驗種類 跆拳道

(術科項目測驗□對練 □品勢) 測驗報到時間

上午 9 時（8 時 30 分報到）

上午

時

家長同意書

敝子弟 ，經公開甄選錄取為臺 北市立大安高級工業職業學校 109 學年度運動成績優良學 生單獨招生入學學生。茲同意在學期間願意遵守學校規範 及代表隊訓練規定。

入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規

範者，同意遵守學校輔導其轉校 之決定及措施。

謹此

學生簽名：

父母（或監護人）簽章：

：

中 華 民 國 年 月 日

健康聲明切結書

敝子弟 ，參加臺北市立大安高級 工業職業學校 109 學年度運動成績優良學生單獨招生，確 定無患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體 育訓練之情形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決 定，辦理轉學 ，絕無異議。

謹此

學生簽名：

父母（或監護人）簽章：

：

中 華 民 國 年 月 日

附件 3

報考切結書

本人 報考臺北市立大安高級工 業職業學校 109 學年度運動成績優良學生單獨招生前，未 經由 109 學年度各項入學方案及考試升學管道獲得錄取，

且至各公私立高中職報到之情事。若有違背，願意被撤銷 貴校之錄取資格。特此切結

此致

臺北市立大安高級工業職業學校

立切結書人：

父母(或監護人)簽章：

聯絡電話：（日）

（手機）

中 華 民 國 年 月 日

成績複查申請表

姓名 准考證號碼 聯絡電話

身分證字號 測驗種類 測驗項目

事由

申請術科測試成績複查

原得成績: 申請日期: 申請人簽章:

成績複查申請填註說明

一、自放榜翌日起三天內(109年5月5日至5月7日上午9時至12時)填寫成績複查申請表向本校 招生委員會提出申請（逾期恕不受理）。

二、 成績複查應注意事項： (一)考生應親自簽名。

(二)測驗種類及測驗項目請務必寫明。

(三)請以橫式正楷書寫或電腦打字黏貼。

附件 5

身心障礙考生應考服務申請表

考生姓名 性 別 □男 □女

畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部

緊急連絡人 聯絡電話

（電話）

（手機）

身心障礙手冊正反面影本 或

縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)

◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請

申請項目 需求情形 審定結果

特殊需求

□是

□否

考生親自簽名：

監護人代簽： （原因說明： ）

（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）

審查單位核章：

臺北市立大安高級工業職業學校對於學生個人資料蒐集、處理 及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項

一、學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、

成績計算作業運用。

二、 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報 到作業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業 使用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表所列各項內容、術科測驗成績資 料及由「108年國中教育會考試務會」所轉入之考生身分基本資料、國中 教育會考測驗成績資料為限。

三、本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報 名作業後，即同意本校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。

四、 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報 名作業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文 件應於報名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未 附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及 相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進 行該學生之甄選、錄取等相關作業，請特別注意。

五、完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範 圍、方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於 學生個人資料進行蒐集或處理。

學生簽名：______________________

父母(或監護人)簽章:______________________

中華民國_________年_________月__________日 附件 7

臺北市立大安高級工業職業學校 109 學年度運動成績優良學生單獨招生

（重點運動項目）甄選入學招生志願表

編號 姓名 原畢業 學校

志願順序

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

附件 8