核准文號：
臺中市政府教育局 110 年 1 月 6 日中市教體字第 1090113596 號函核定
【臺中市立后綜高級中學】 109 學年度第二學期高中體育班轉學考試簡章
校名 臺中市立后綜高級中學 學校代碼 0 6 4 3 0 8 校址 42149 臺中市后里區廣福里三豐路三段 968 號 電話 04-25562012 網址 http://hzsh.tc.edu.tw/ 傳真 04-25578018 招生科班別 體育班(高一)
招生類別 特色招生甄選入學（單獨招生）
招生區範圍 全部 15 個招生區
招生目標 提供運動成績優良或具運動潛能之國中畢業學生，繼續升學就讀體育班之招生管 道及名額，以利施以專業體育及運動教育，輔導其適性發展，培育運動專業人才。
甄選條件
運動成績符合『中等以上學校運動成績優 良學生升學輔導辦法』之成績規定；或對 招生種類之運動有興趣，並如具有實際比 賽經驗者，請附國中三年內參賽證明。
招生種類 名 額 男生 女生 不限
柔道 1
羽球 3
籃球 2
滑冰 2
合計 8
甄選 方式
術科 測驗
測驗種類 柔道 羽球 籃球 滑冰
測驗時間 110 年 1 月 25 日（星期一）上午八時
測驗地點 本校柔道場 本校體育館 本校籃球館 三陽公園 測驗項目
及計分方 式（含各 項目及其 配分）
一、 移動連攻法
（20％）
二、 一分鐘摔倒
（20％）
三、比賽（60％）
一、基本動作測驗 (25％）
二、全場綜合基本 球(25％）
三、專長測驗比賽 （50％）
一、1 分鐘三分線投籃
（20％）
二、全場比賽
（80％）
一、地板操測驗 (50％）
二、競速測驗 （50％）
備註：各招生甄選種類僅採計術科成績，總分為 100 分。
錄取 方式
1.各種類按總成績高低依序錄取，未達最低標準 60 分（含）者，不予錄取。
2.如總成績相同時，參酌測驗項目比例高低順序錄取，不列備取。
備註
1.報名時間：110 年 1 月 21 日（星期四），09:00-12:00 及 13:00-16:00。
2.報名地點：本校學務處體育組。
3.有意報名同學，請先至本校首頁（如網址）列印報名表填寫資料後至本校學務處體育 組報名，並繳驗以下資料：
(1)報名表（正本）（附件 1）。
(2)身分證明文件影本（正本驗畢後歸還）。
(3)學歷證件：在學證明（或畢業證書）。
(4)參賽成績證明影本（正本驗畢後歸還）。
(5)家長同意書（附件 2）。
(6)健康聲明切結書（附件 3）。
(7)報考切結書（附件 4）。
(8)需自備 2 吋大頭照兩張。
(9)回郵信封一個。
4.報名費用：
(1)報名學生每人繳交報名作業費：新臺幣 700 元（含報名費及術科測驗費）。
(2)低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免收各項報名費用，但須隨報 名資料檢附下列相關證明文件（其有效日期以涵蓋報名日期為準）：
A.低收入戶子女：應檢附鄉（鎮、市、區）公所核發之低收入戶證明正本（如為 影本，須由核發單位加註「與正本相符」）。
B.直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業【再】
認定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本。
(3)中低收入戶子女，報名作業費減為新臺幣 280 元整，報名時應檢附鄉(鎮、市、區) 公所核發之中低收入戶證明文件正本及戶口名簿影本。
5.測驗時間：110 年 1 月 25 日（星期一）上午八時整並配合量測體溫等防疫措施，
繳交因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情健康聲明切結書。
6.參加運動測驗時，應著運動服裝。患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症等不適劇烈運動 者，不宜參加體育班甄選。
7.放榜日期：110 年 1 月 26 日（星期二）。
8.成績複查：110 年 1 月 27 日向本校招生委員會提出申請（郵戳為憑，逾期恕不受理）。
9.報到日期：110 年 1 月 29 日（星期五）上午 09:00-12:00。
10.經錄取之學生於報到日期繳交轉學證明書。
11.經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於 110 年 2 月 5 日（星期五）前填 具「放棄錄取資格聲明書」，由考生或家長親送至錄取學校辦理放棄錄取資格。
12.以本轉學考之學生，在校成績評量依「高級中等學校學生學習評量辦法」辦理。
13.本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相 關規範告知事項（如附件 6），請考生詳細閱讀。
14.術科測驗，應製詳細測驗成績之文字記錄，必要時得將測驗過程以錄影方式記錄。
文字紀錄應於招生委員會決定錄取名單前完成。對評分成績特優或特低者，應於評 分表件中註明理由。
15.「依據『教育部補助高級中等學校學生學費實施要點』第 2 點規定，學生因重讀、
轉學或復學後，依其條件得申請本辦法第 4 條附表一或附表二之學費補助額度優於 原學期已申請之學費補助者，得就扣除原學期學費補助額度後之差額申請補助。」
【臺中市立后綜高級中學】 109 學年度第二學期高中體育班轉學考試 報名表
項目：
□柔道
□羽球
□籃球
□滑冰 編號：
姓 名
照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪
【照片黏貼處】
照片 1 式 2 張，1 張實貼於此、1 張 貼於下方准考證上，請於照面背面填 寫姓名及報考項目
出 生 年 月 日 年 月 日
性 別 身高 公分 體重 公斤
身 分 證 字 號
電 話
家裡電話 學生手機 家長公司 家長手機
畢 業 學 校 民國 年 月 日畢業 （縣、市） （國）中學
通 訊 處 □□□
※注意事項：
1.報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2.請攜帶：
□（1）學歷證件：在學證明（或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。
□（2）戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢退還）。
□（3）參加比賽成績證明影本（正本驗畢退還）。
□（4）報考切結書、家長同意書及健康聲明切結書（共 3 份）。
□（5）回郵信封乙個（寄發成績單，請貼28元掛號郵票）。
□（6）報名費 700 元（低收入戶子女或其直系親屬支領失業給付者，免收各項報名費用；中低 收入戶子女，報名作業費新臺幣 280 元）。
證件審查人 報名收費人
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【臺中市立后綜高級中學】109 學年度第二學期高中體育班轉學考試 准考證
請實貼
2 吋 照片
准 考 證 號 碼 姓 名 身 分 證 字 號 甄選測驗種類
測驗報到時間 110 年 1 月 25 日（星期一）
上午八時
附件 1
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為【臺 中市立后綜高級中學】109 學年度第二學期高中體育班轉學 考試學生。茲同意在學期間願意遵守學校規範及代表隊訓 練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規 範者，同意遵守學校輔導其轉班或轉校之決定及措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加【臺中市立后綜高 級中學】109 學年度第二學期高中體育班轉學考試，確定無 患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體育訓 練之情形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決定，
辦理轉班或轉學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
附件 3
報考切結書
本人 報考【臺中市立后綜高級 中學】109 學年度第二學期高中體育班轉學考試前，未經由 109 學年度各項入學方案及考試升學管道獲得錄取，且至各 公私立高中職報到之情事。若有違背，願意被撤銷貴校之 錄取資格。特此切結
此致
【臺中市立后綜高級中學】
立切結書人：
父母(或監護人)簽章：
聯絡電話：（日）
（手機）
中 華 民 國 年 月 日
身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求
□是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
審查單位核章：
附件 5
【臺中市立后綜高級中學】對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績 計算作業運用。
二、本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作 業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考 生資料蒐集之範圍以本校報名表所列各項內容、術科測驗成績資料及由「109 年國中教育會考試務會」所轉入之考生身分基本資料、國中教育會考測驗成績 資料為限。
三、本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作 業後，即同意本校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作 業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報 名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未附證明文件或 證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證明文件亦不 退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學生之甄選、錄取 等相關作業，請特別注意。
五、完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方 式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資 料進行蒐集或處理。
