短期補習班外籍專任教師健康檢查項目表
Health Certificate for Full-time Foreign Teacher at a Short-term Class Registered for Supplementary Schooling
(國名、醫院名稱、地址、電話、傳真) (Country Name, Hospital Name, Address, Tel, Fax)
基 本 資 料/ Basic Data 姓 名
Name
性別 Sex
照 片 Photo 護 照 號 碼
Passport No.
國 籍
Nationality 居 留 證 號
ARC No.
出 生 年 月 日 Date of Birth 工作縣市別
City/County (Workplace in R.O.C.)
手 機
(Mobile Phone)
住 家
(Home Phone)
病 史/ Medical History
曾罹患的疾病/ Prior illnesses：
身 體 檢 查/ Physical Examination
身高/ Height： cms 頭頸部/ Head and neck：
□正常/ Normal □異常/ Abnormal 體重/ Weight： kgs 胸部/ Thorax：
□正常/ Normal □異常/ Abnormal 血壓/ Blood pressure： / mmHg 心臟聽診/ Heart auscultation：
□正常/ Normal □異常/ Abnormal 脈搏/ Pulse： beats/min 腹部/ Abdomen：
□正常/ Normal □異常/ Abnormal 體溫/ Body temperature： ˚C 體肢運動/ Locomotion：
□正常/ Normal □異常/ Abnormal 視力/ Vision：右/ Right 左/ Left 精神狀態/ Mental status：
□正常/ Normal □異常/ Abnormal 其他/ Others：
檢查日期/ Date of Examination YYYY / MM / DD
：
：YYYY / MM / DD
：□ 男/ M □ 女/ F 醫院標誌
Hospital Logo
：
：
：
：
：
：
實 驗 室 檢 查/ Laboratory Examinations A. 胸部 X 光肺結核檢查/ Chest X-ray for Tuberculosis：
X 光發現/ Findings：
判定/ Result：
□ 合格/ Passed □ 疑似肺結核/ TB suspect □ 無法確認診斷/ Pending □ 不合格/ Failed B. 梅毒血清檢查/ Serological Tests for Syphilis：
檢驗/ Tests：
a. □ RPR □ VDRL
□ 陽性/ Positive，效價/ Titers □ 陰性/ Negative，效價/ Titers b. □ TPHA □ TPPA □ FTA-abs □ TPLA □ EIA □ CIA
□ 陽性/ Positive，效價/ Titers □ 陰性/ Negative，效價/ Titers c. □ other □ 陽性/ Positive，效價/ Titers
□ 陰性/ Negative，效價/ Titers 判定/ Result：□ 合格/ Passed □ 不合格/ Failed
C. 麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢驗報告或預防接種證明/ Proof of Positive Measles and Rubella Antibody or Measles and Rubella Vaccination Certificates：
a. 抗體檢查/ Antibody Tests
麻疹抗體/ Measles Antibody □ 陽性/ Positive □ 陰性/ Negative □ 未確定/ Equivocal 德國麻疹抗體/ Rubella Antibody □ 陽性/ Positive □ 陰性/ Negative □ 未確定/ Equivocal
b. 預防接種證明/ Vaccination Certificates (證明應包含接種日期、接種院所及疫苗批號；接種日期
與出國日期應至少間隔兩週/ The certificate should include the date of vaccination, the name of administering hospital or clinic and the batch no. of vaccine; the date of vaccination should be at least two weeks prior to traveling overseas.)
□ 麻疹預防接種證明/ Measles Vaccination Certificate □ 德國麻疹預防接種證明/ Rubella Vaccination Certificate
c. □ 有接種禁忌，暫不適宜預防接種/ Having contraindications, not suitable for vaccination d. □ 申請展延聘僱許可，得免驗/ Not required for the application for extension of the employment permit)
健康檢查總結果/ The final result of health examination：
□ 合格/ Passed □ 須進一步檢查/ Need further examinations □ 不合格/ Failed
負責醫檢師簽章/ Signature of Chief Medical Technologist：
負責醫師簽章/ Signature of Chief Physician：
醫院負責人簽章/ Signature of Superintendent：
日期/ Date：YYYY / MM / DD
備註/ Note：本證明三個月內有效。/ The certificate is valid for three months.
附錄 愛滋篩檢與治療費用通知書
(請健檢醫院將此通知書併同健康檢查證明發給受檢者)
一、 中華民國政府已修改法規，取消非本國籍人類免疫缺乏病毒(HIV)感染者之入境、停留及居 留限制，也取消此項健康檢查項目。
二、 由於非本國籍人士在中華民國治療 HIV 感染之費用，中華民國政府不提供補助，每年治療 費用約為新臺幣三十萬元(約美金一萬元)，建議非本國籍人士先於母國接受 HIV 篩檢，了 解自身健康狀況；如為 HIV 感染者，建議留在母國接受治療。欲來中華民國工作者，請先 行購買醫療保險，以免造成個人財務負擔。
三、 外籍人士進入中華民國後，可自行至醫院進行 HIV 篩檢，了解自身感染狀況，傳染病諮詢 電話為 0800-001922。
Appendix Notice for HIV Screening and Treatment Costs
(Health examination hospitals shall issue this notice and health certificate to the examinee) 1. The Government of Republic of China (Taiwan) has revised its laws to lift restrictions on entry, stay
and residence of non-ROC nationals infected with human immunodeficiency virus (HIV) in addition to removing this item from health examination.
2. The Government of Republic of China (Taiwan) does not offer subsidies to non-ROC nationals infected with HIV infection for treatment in Taiwan. The annual treatment costs for HIV is NTD$300,000 (approximately USD$10,000). It is strongly advised that non-ROC nationals to undergo HIV screening in their homeland prior to visiting Taiwan in order to understand their own health conditions. Persons infected with HIV are strongly advised to stay in their homeland for treatment. Persons intending to work in Taiwan are advised to purchase medical health insurance in advance to avoid financial burdens.
3. Upon entry into the Republic of China (Taiwan), foreigners may undergo HIV screening at a hospital to determine their infection status. The consultation hotline for infectious diseases is 0800-001922.
Phụ lục Giấy thông báo chi phí xét nghiệm và điều trị HIV
(Đề nghị bệnh viện khi cấp Báo cáo khám sức khỏe thì cấp kèm Giấy thông báo này) 1. Chính phủ Đài Loan đã sửa đổi pháp lệnh, hủy bỏ quy định hạn chế nhập cảnh, tạm trú và cư trú đối
với người nước ngoài bị Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV), và cũng hủy bỏ hạng mục xét nghiệm này trong quy định khám sức khỏe.
2. Do Chính phủ Đài Loan không trợ cấp chi phí điều trị HIV tại Đài Loan cho người nước ngoài, mà chi phí điều trị mỗi năm khoảng 300 ngàn Đài tệ (khoảng 10 ngàn Đô la Mỹ), nên kiến nghị người nước ngoài, trước khi đến Đài Loan hãy tiến hành xét nghiệm HIV ở nước mình để nắm bắt tình hình sức khỏe của bản thân; nếu bị nhiễm HIV, kiến nghị hãy ở lại nước mình để điều trị. Đối với người dự định đến Đài Loan làm việc, kiến nghị hãy mua Bảo hiểm Sức khỏe trước, nhằm tránh gánh nặng tài chính cho bản thân.
3. Người nước ngoài sau khi đến Đài Loan có thể tự đến bệnh viện xét nghiệm HIV để nắm bắt tình hình nhiễm bệnh của mình, số điện thoại tư vấn bệnh truyền nhiễm tại địa bàn Đài Loan là: 0800- 001922.
ภาคผนวก ใบแจ้งค่าใช้จ่ายในการตรวจและรักษาโรคเอดส์
(ให้โรงพยาบาลทีรับการตรวจแนบใบแจ้งนี้พร้อมกับใบตรวจสุขภาพให้กับเจ้าตัว)
1. รัฐบาลไต้หวันได้ยกเลิกค าสั่งการห้ามชาวต่างชาติที่ติดโรคเอดส์ (HIV) เข้าประเทศ หยุดแวะและ อยู่อาศัยในไต้หวัน รวมทั้งการตรวจสุขภาพในรายการนี้ด้วย
2. เนื่องจากรัฐบาลไต้หวันไม่ออกค่าใช้จ่ายในการตรวจและรักษาโรคเอดส์ให้กับบุคคลที่ไม่ใช่สัญชาติ
ไต้หวัน ค่ารักษาพยาบาลโรคเอดส์ตกประมาณปีละ NT$ 300,000 (หรือประมาณ US$ 10,000) จึง ขอแนะน าชาวต่างชาติให้ตรวจโรคเอดส์ (HIV) ในประเทศของตนก่อนเดินทางมาไต้หวัน หากป่วย เป็นโรคเอดส์ให้รับการรักษาในประเทศของตนเสียก่อน ผู้ที่ประสงค์จะมาท างานในไต้หวันให้ซื้อ ประกันการรักษาพยาบาลล่วงหน้า เพื่อป้องกันภาระที่อาจเกิดขึ้นในภายหลัง
3. ชาวต่างชาติเมื่อเดินทางเข้ามาไต้หวันสามารถขอตรวจโรคเอดส์ (HIV) จากโรงพยาบาลได้ด้วย ตนเอง เพื่อรับรู้สภาพร่างกายตนเอง หรือติดต่อสอบถามได้ที่ศูนย์ให้ค าปรึกษาโรคติดต่อ 0800- 001922
Lampiran Surat Pemberitahuan Seleksi AIDS dan Biaya Pengobatan
(Mohon rumah sakit yang mengadakan pemeriksaan menyampaikan surat pemberitahuan ini beserta dengan surat keterangan pemeriksaan kesehatan kepada orang yang melakukan
pemeriksaan)
1. Pemerintah Taiwan telah mengubah peraturan , dimana telah membatalkan non warga negara Taiwan yang terjangkit virus (HIV）masuk ke negara ini , menetap dalam jangka waktu pendek atau menetap dalam jangka waktu yang lama yang dibatasi waktunya dan juga telah membatalkan item ini dari pemeriksaan kesehatan .
2. Mengenai biaya pengobatan dari non warga negara Taiwan yang terjangkit virus (HIV）di Taiwan tidak ditanggung oleh pemerintah Taiwan lagi , pemerintah Taiwan tidak akan memberikan subsidi , setiap tahun biaya pengobatan kira-kira sebesar tiga ratus ribu NT$ ( kira-kira sepuluh ribu US $) , sarankan sebelum non warga negara Taiwan datang ke Taiwan , terlebih dahulu mengadakan pemeriksaan HIV di negara asal , dan untuk mengetahui kondisi kesehatan badan sendiri ; bila telah terjangkit HIV , sarankan mengadakan pengobatan di negara asal terlebih dahulu . Bagi yang hendak bekerja di Taiwan mohon terlebih dahulu membeli asuransi pengobatan , demi untuk menghindari terjadinya beban keuangan secara pribadi .
3. Setelah pendatang asing masuk ke Taiwan , dapat melakukan pemeriksaan seleksi HIV ke rumah sakit dengan sendiri , demi untuk lebih jelas tentang kondisi terjangkit virus ini , boleh telpon ke nomor telepon konseling penyakit menular di wilayah Taiwan adalah : 0800-001922 .
