附件一
教育部中小學國際教育108年國際高中生高峰會 報名表
校名
PHOTO
中文姓名 身分證號碼
護照號碼 英文姓名
（須與護照相 同）
科別/年級/班 級
出生日期 年 月 日 性別 □男 □女
聯絡電話 （H） 飲食習慣 □葷 □素
行動電話 宗教信仰
電子信箱 聯絡地址
緊急聯絡人 與本人之關係 □父 □母 其他 緊急聯絡
電話
（H）
（O） 緊急聯絡人手機
身心健康 調查表
1、□身心健康，且無不良嗜好。
2、是否曾患過下列疾病：□心臟病 □癲癇 □過敏體質 □糖尿病 □肺結核 □腦 炎 □重 大 疾 病 □腎 臟病 □氣 喘 □疝 氣 □蠶 豆 症 □精 神 疾病 □其 他 ____________________；□無
3、目前學生本人經常服用的藥物是__________________；□無 4、易過敏的藥物是_________________；□無
5、曾經過敏的藥物是_____________________；□無
6、家族病史：□心臟病 □癲癇 □過敏體質 □糖尿病 □肺結核 □腦炎 □重大疾病 □腎臟病 □氣喘 □疝氣 □蠶豆症 □精神疾病 □其他 ____________________；□無
父及母(或監護人)簽名： 學校承辦人簽名： 申請人簽名：
附件二
教育部中小學國際教育108年國際高中生高峰會 參與學生家長同意書
本人同意子女 報名申請教育部中小學國際教育108年國際高中生高 峰會之選送學生，已詳讀計畫且承諾若錄取為選送學生，將遵守本計畫之規 定，並履行其中所規範之義務。
學生簽章：
父及母(或監護人)簽章：
日期：民國 年 月 日
附件三
教育部中小學國際教育108年國際高中生高峰會 參與學生中文自我推薦提報資料說明
請簡述:
一、個人基本資料及優良事蹟(須附佐證資料影本)。
二、曾經與他人合作完成一件工作/事情/作品的經驗。
三、參與高峰會之國家的城市發展議題為何？請分別簡要條列。
四、對聯合國「全球永續發展目標」11的了解。
五、參與教育部中小學國際教育108年國際高中生高峰會之學習目標。
備註：以3000字以內，書寫或打字均可，參考資料請以附件併送備審。
附件四
教育部中小學國際教育108年國際高中生高峰會 參與學生學校甄選推薦名單(向任務學校報名用) (附件四)
薦送單位：
序 號
中文 姓名
學校 年級 科別
英文 姓名
身分證 號碼
連絡
電話
E-mail 1
2 3 4 5 6 7 8
承辦人: 服務單位：
聯絡電話：
電子信箱：
