各國長期照護制度之共通異同與優缺點

本研究將文獻資料分析與深度訪談結果整理之後發現依照研究目的可分成八大主題「社 會價值」、「科層體制」、「長期照護需求評估工具」、「長期照護服務輸送」、「長期照護管理」、

「長期照護服務」、「長期照護財源」、「長期照護政策與法制」、「長期照護人員教考訓用」。以 下將就各國制度做整體的探討。

一、社會價值理念

長期照護為新的社會理念價值，大多數人不熟悉、不了解、甚至不會操作，以至於無法 順利推動長期照護。所以須優先將長期照護思維理念價值界定清楚並建立基礎之後，再推廣 深植於社會大眾，才能進一步去操作推動長期照護(李世代，2010a)。

在長期照護界定方面，首先需有公認的社會基本價值，必須有辭典性來規定基礎界定；

然後，再有學術認定，乃是經學術學理研究而創造新的社會基本價值，或是專業認定，即建 立專業的專書論定；還有實務認定，從臨床實務中操作發展出新事物的實用價值；最後，乃 是法定，透過制定法令讓新事物獲得社會集體共識者(李，2010a)。

特別值得一提的是日本在推動「介護保險」，優先是將其人文理念哲學觀紮根於全國各地，

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之後才陸續在規劃、法令、運行、經算、教育及專業定位上著手，前後歷時二十年以上(李世 代等，2009)，足見日本獨特的民族性格。

日本早自80年代起創始辭彙「介護」以應「長期照護」一辭之迫切需要性。為有效成功 推動「介護保險」，日本教育科研單位先將「介護」新名詞收入新字典中釐清理念價值，再 加以立法界定清楚，最後由行政及教育系統通令全國透過國民教育、社會教育、大眾傳播等 體系，長期鎖定目標方向持續推動，形成社會價值、社會框架，讓全國人民瞭解「介護保險」

(李世代，2010a)。

雖各國長期照護執行理念與重點亦不一致，但並無對錯…(A)

北歐國家的瑞典一直被視為是社會福利國家的典範是有其脈絡可循的。福利國家最早出 現於 40 年代的英國，起源可追溯到 1883 年德國鐵血首相俾斯麥受到抨擊而實施的疾病及工 作傷害保險。德國的社會民主黨的經驗傳到瑞典。德國的很多保險也在 1890 年代被瑞典學習 (劉人偉，2004)。

瑞典建立了從“搖籃到墳墓”的社會福利保障制度，其最大特點就是強制性的社會化，

人人都必須參加統一的社會福利保障體制，並享受國家統一提供的各種社會福利。所以瑞典 的長期照護制度具有強調國家支配與普遍性原則、人人享有同樣權利、國家提供服務解除家 庭壓力以及高度可近性的服務提供多項優點(杜秀秀，2013)。

德國模式與瑞典模式的福利國家，兩者的差異在於德國比較強調職業別的保險，其工人 或者公務員都有自己的保險制度，且這些保險制度是分別各自去組成保險基金，以德國現在

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的健康保險為例，德國沒有叫做全民健康保險，但是德國的所有人民幾乎都加入健康保險，

有 95％左右的人都納入健康保險基金，但是他的健康保險不是只有一套，全國有一千多個保 險基金，這樣的經驗是在 1880 年代的時候就已經是如此，而且現在慢慢在整合。在瑞典他們 就是打破這種職業別，而有全民的、普及的保障，他讓所有國民不分職業都納入疾病保險、

老年保險，跟德國有一些差異。這種不分年齡、不分性別的保險比較像英國，因為瑞典有一 部份是從英國學來的(劉人偉，2004)。

而德國自1995年實施法定強制性、全民性的長期照護保險以來，制度的成就受到其他工 業先進民主國家的重視，而有制度學習參考以及類似制度的推動與實施(例如日本及韓國)。

制度的最大成就在於透過法律規範，確認「長期照護」/「照護需求」為一種集體性的社會風 險，因此需要公部門介入提供社會保障；透過將「長期照護」定義為「社會的責任」，國家以 公共制度的介入，分擔以及舒緩家庭照護的責任與經濟負擔，因而開辦長期照護保險制度以 保障「照護需求性」。

德國透過法律規範「長期照護」是因為其認為國家有照護人民生活基本需求之義務，國 家當有義務針對此需求，提供正確之法。德國照護保險制度藉由立法方式，確認照護保險法 在法律上之地位及內容，以達到國家有效照護與保障人民基本需求之目標。

在德國以社會保險制度為核心的社會國結構下，對抗「長期照護」風險採行強制性、全 民涵蓋的制度，以法定長期照護保險配合強制性私人長期照護保險的方式運作。與其他社會 保險制度相同，長期照護保險採行隨收隨付的方式，在制度實施後得以立即提供保險給付，

無須等待基金累積，社會救助體系的財務壓力也因此獲得立即的舒緩(陳明芳，2012)。

另一項對台灣制度設計與運作的啟發表現於須重視各社會安全制度間的連結。德國的長

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期照護保險雖是獨立制度，但在運作上附屬於全民健康保險，不另設新的行政單位，保費收 繳隨健保制度運作，以節省行政成本。德國的長期照護保險因為附屬於健康保險，因此在被 保險人對象的定義無特殊規定的空間，但制度的強制性使得風險分擔極大化一直是德國社會 國家的典型，其除了有助於制度財務的穩定外，可以減少社會不平等、促進社會團結，這點 在晚近歐盟長期照護政策的討論中不斷被強調，也是台灣在制度設計時應學習之處(陳明芳，

2012)。

德國以全體人民為長期照護保險保障客體，並以「照護需求性」作為長期照護給付核心 概念，此應值得我國參考。因照護需求性是一種生活風險，任何人隨時都可能有此需求，固 然，越高齡者，此風險越高；然以「具照護需求者」為長期照護保障客體，對人民社會安全 之保障，顯然優於僅以高齡者作為保障對象(江等，2009)。

德國透過確立「照護需求」作為一種社會風險，以強制性、全民性的制度設計集體分擔 風險，傾向以權利為基礎的福利國家取向。台灣未來長期照護保險制度的推動，應結合各縣 市建立的社區照顧關懷據點、社區志願服務發展網絡、長期照護居家服務人力規劃及培訓，

將既有的相關策略與資源做有效的垂直與水平連結整合，建構具有服務品質、確保福利需求 者實質選擇權的福利市場，而不是作為政府卸除福利提供責任的藉口(陳明芳，2012)。

除此之外，德國照護制度特色之一，即是高度重視「家庭照護（包括家屬及親友）」，

與其住機構，寧願住自宅的養老生活，成就了以居家照護為主軸及發展居家醫療體系的照護 模式(李光廷，2009)。

另外，北歐的芬蘭長期照護體系亦係以普及式的照顧服務為理念，不分年齡、性別及收 入 ， 希 望 每 一 位 有 照 護 需 求 的 老 人 能 獲 得 適 切 的 、 公 平 的 以 及 個 別 化 的 服 務 (Social

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Protection Committee,2002)。此概念與瑞典相同，其原因係芬蘭曾經被瑞典統治過，且其 皆屬於北歐國家，有著共同的特色，並使用重稅收、高福利來重新分配財富。

西歐國家的荷蘭則是全球第一個推動長期照護保險的國家，甚至比社會保險大國德國還 早，因此成為德國、日本、韓國等陸續開辦長照保險國家的重要參考(林建成，2014)。比較 特別的是，荷蘭AWBZ的發展還是保有濃厚的社會統合主義傳統，例如重視公民選擇自由的現 金給付制度、民眾可分別向不同服務提供者購買服務，提供公民自由選擇的空間，以及注重 服務品質、服務輸送的照顧服務方案，即能充分顯示荷蘭對於AWBZ的改革並不僅止於財務的 考量，對於被保險人需求的滿足、服務提供的彈性化，與公民權利的提昇等，都是荷蘭AWBZ 未來改革的重要方向(柯木興、林建成，2009；江等，2009)。且包括荷蘭在內的歐洲國家，

均關注貧富差距、崇尚福利國家平等及公平原則，民眾的健康照護是社會權利。還有不僅為 了解決醫療費用的膨脹，同時國家應保障失能等弱勢民眾就醫的權利，促使荷蘭政府改革傳 統醫療保險，將長期照護抽離醫療保險範疇(柯木興、林建成，2009)。

另外，英國雖同樣屬於西歐國家，但所採取的長照模式(稅收制)與荷蘭並不一致。英國 貫徹在地老化理念則是英國優點之一，由中央到地方政府，不論是服務模式的設置或是經費 的使用，其考量重點之一乃是與「就地老化」理念的一致性(吳淑瓊等，2001)。社區照顧亦 是英國今日社會福利工作的重點，且英國發展失能民眾的社區照護，長久以來即以照顧管理 作為將照護服務予以整合協調的重要機制(黃松林、許秀月，2006；吳肖琪、林麗嬋、蔡誾誾，

2009)。

英國認為唯有與社區一同照顧或在社區各部門互助的照顧是政府與民間合作提供一個混 合式的經濟照顧或福利多元主義的概念，可能也是社區照顧的重要發展趨勢。因此社區照顧

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是英國今日社會福利工作的重點，當它面對普及式的社會福利服務時是解決財政危機的良方，

亦是解決人力危機的良方，也是面對殘補式的社會福利服務時解決福利資源不足的良方(黃松 林、許秀月，2006)。

此外，英國並未對照護需要或需照護之風險課題獨立界定，建立獨立制度加以運作，而 是容納於社區照護之中。英國一般長期照護之相關資訊也未能如德、日之明確與系統化，此 皆是因其未將風險事故獨立架構之緣故。有效而系統化之資訊為建立以及管理社會風險管理 制度之前提，是以為求有效經營管理，宜建構明確而獨立運作之體系(鄭清霞等，2006)。

原則上英國有關長期照護制度為國家責任之制度設計，透過NHS與社區照護共同提供，理 念上屬於全民普及，以稅收支應費用支出，但缺點是有排富條款之限制。英國長期照護制度 透過資產調查手段，逐漸加重有照護需要之國民之自負額，類似普及式殘補模式(鄭清霞等，

2006)。

東方國家的日本因應少子化、面臨家庭功能式微後，照顧老人的責任勢必移轉到社會，

台灣亦然。而長照保險制度規劃的導入，正在建立市場服務的競爭機制，且將老人照顧對於 家人造成的重擔，由家庭轉向社會與國家共同分擔的公共化制度層面；另一方面，政府介入 公辦長照保險的目的，乃是為了減輕全民發生長照費用的個人負擔，嘗試以較為經濟實惠的 價格，統一購買長期照護服務，且在一定的品質與擇優基準下提供照顧服務(朱日僑，2014)。

所以日本2000年起推動介護保險，提出使用者本位、普遍主義、提供綜合性服務及社區 主義等四大基本理念，還包括促進自助、互助(志願者、地方協助)、共助(介護保險、民間保 險)、公助(生活輔助)之間的相互補充(葉至誠，2011)。介護保險法第一條明示，介護保險的 設立是基於國民共同連帶的理念，對於因高齡伴隨而來之疾病而需要照顧的人，找出其殘存