第二章 文獻探討
第三節 長期照護之政策、法制
為建立一個長期照護體系，且能得到健全、持續的運作，就必須建立法政社會框架，導 向正確的社會價值觀，才能打造建置長期照護新體制、規範相關人事物之最佳工作模式動態。
換句話說，當長期照護模式達到穩固時，呈現體制化之趨勢，就會發展成為「長期照護 體制」，而使體制塑造成形則是需要建構相關法政及社會框架。而法政框架優先仰賴法律之 立法、公佈及施行，構成一龐大之法系。法政框架能形塑社會框架，有其重要性、關鍵性與 優先性，一旦有效建置並能運作成熟，必為社會資產，亦是現今社會所不可缺乏的。還有，
48
社會會因合理的法政框架而達到更高的共識(李世代等，2009；李世代，2010a)。
一、長期照護之政策與策略方案
為因應高齡化社會之來臨，許多國家相繼研訂與推動長期照護政策措施，如德國於1990 年12月，以照護需求性之確保為內涵之社會保險，成為當時立法階段重要的社會政策任務；
1992年6月各政黨取得對長期照護保險立法基本概念之共識；1993年6月23日，聯邦內閣提出
「照護需求性風險之社會保障法—照護保險法」；1994年，正式成為德國社會保險第五支柱，
但長期照護保險法公布後，除1995年1月1日保費開始繳交外，正式開辦則分兩階段：1995年4 月1日開始實施居家照護、1996年7月1日開始提供機構式照護給付(江清馦等，2009)。
荷蘭政府則是在1962年提出一項保障全民免於主要疾病風險的社會保險計劃，尤其是針 對需要長期照護且有沈重醫療費用負擔的失能民眾或精神病患者提供必要的照顧服務，稱之 為「特殊醫療費用支出」。鑑於長期住院醫療費用的高漲，荷蘭國會乃於1967年通過特殊醫 療費用支出法(AWBZ)，並於1968年開始實施，為全世界最早對長期照護採社會保險方式的國 家。為了進一步提高服務的品質，擴大民間的參與，荷蘭政府更於2006年6月29日通過社會支 持法(WMO)，並於2007年1月1日付諸實施(江清馦等，2009)。
為推動長期照護社區化，英國於1989年通過「照顧人民」的社區照顧白皮書。2001年，英 國政府再通過「老人之全國性服務架構」，期待透過照顧標準的建立，降低國民健康服務（NHS）
之健康及社會服務提供時的差異；計畫目的旨在確保老人能夠獲得公平、高品質，以及整合 性的健康和社會服務(行政院，2007)。
台灣也陸續建立許多計畫方案，如(表2-3)；目前台灣政府以「我國長期照顧十年計畫」
為當今的施政主軸，但面臨許多執行困境，包含各縣市照管中心執行力不一、服務人力因勞
49
動條件不佳不易留任、縣市服務供給量落差大，民眾仍偏好使用外籍看護工以及部分負擔之 設定影響民眾使用意願等(經建會，2009)。
表 2-3 台灣重要長期照護相關政策摘要表
年份 單位 計畫名稱 計畫內容摘要
1991 行政院衛生署 醫療發展基金 申請作業要點
慢性病床是衛生單位早期最支持的長期照 護資源，服務對象為病情穩定且日常生活 障礙，需求受積極治療或復健者。由於長期 照護病人佔用急性病床，需後續療養出院 的病人逐漸增長，衛生署乃決定一般醫院 下設慢性病床以滿足需求，因此公告此法 案，以基金給予利息補助的方式，鼓勵民間 設置慢性病床。
1995 行政院衛生署 全民健保 全民健保在開辦後就陸續擴展長期照護的 給付範圍，於1995 年時開始給付居家照 護、1995 年辦理「安寧居家療護納入健保 給付試辦計畫」；於1996 年辦理「呼吸器 長期依賴病患居家與機構式照護服務」。
1996 行政院衛生署 建立醫療網 第三期計畫
其中納入出院準備服務，輔導各級醫院建 立出院病人追蹤照顧制度，訂定長期照護 病患出院準備服務。
1998 行政院 加強老人安養 服務方案
此為由行政院核定，內政部負責執行之方 案。此方案除加強推動養護機構、日間照 顧、居家服務等資源的發展外，並明訂於每 一個鄉鎮、區普設「居家服務支援中心」以 提供居家服務。
50
1999 行政院衛生署 老人長期照護 三年計畫
此計畫之五大目標：
（一）普及機構式照護服務。
（二）增加居家護理服務量。
（三）提供每年一千人的機構式喘息服務。
（四）成立十五家日間照護中心。
（五）鼓勵試辦長期照護資源管理中心，推 動單一窗口和個案管理制度。
2001 行政院衛生署
新世紀健康照 護計畫
「老人長期照護三年計畫」，至2001年延伸 為「新世紀健康照護計畫」，規劃研析長 期照護制度、研修相關法規、建立整合性服 務網路、推動多層級照護設施、加強人力培 訓宣導等。
2001 內政部與行政 院衛生署
建構長期照護 體系先導計畫
核定「在地老化」為我國照護制度之策略。
2002 行政院經建會 照顧服務福利 及產業
(一）照顧服務對象由中低收入失能者擴及 至一般失能國民，提高照顧服務之規模經 濟；透過使用者付費機制，減少民眾對福利 資源之濫用，提升福利資源的有效運用。
(二）鼓勵非營利團體及民間企業共同投入 照顧服務產業，建構多元化照顧服務輸送 系統，全面提升照顧服務品質，達成選擇多 元化、價格合理化與品質高級化之目標。
(三）全面開發照顧服務就業人力，同時減 少違法進用外籍監護工，並以本國人力取 代外籍監護工，以提升國內人力資源有效 運用。
51
2003 內政部與行政 院衛生署
照顧服務員訓 練實施計畫
統一「居家服務員」及「病患服務員」之訓 練課程。
2007 行政院 大溫暖社會福 利套案旗艦計 畫我國長期照 顧十年計畫 (為當今政府的 施政主軸)
服務項目以協助日常生活活動服務為主，
即所謂「照顧服務」；另為維持或改善服務 對象之身心功能，也將居家護理、居家復健 納入；其次為增進失能者在家中自主活動 的能力，故提供輔具購買、租借及居家無障 礙環境改善服務；再其次以喘息服務支持 家庭照顧者。
資料來源： 吳淑瓊、陳正芬(2000)。長期照護資源的過去現在與未來。社區發展季刊，92，p21-24。
行政院經濟建設委員會、內政部(2002)。照顧服務產業發展方案。台北：經建會。
行政院(2007)。我國長期照顧十年計畫－大溫暖社會福利套案之旗艦計畫(核定本)。臺北：
行政院。
二、長期照護之財務規劃
在長期照護財務制度規劃的考量原則方面，財源的部分可區分為財務充足性、支出控管、
收支調整機制三方面；其次為財務負擔面向；最後為財務誘因與運用效率(鄭文輝等，2009):
(一)財務收入的充足性: 為因應未來老化社會所需照護支出成本的成長，必須選擇穩定 且具自然彈性的稅、費基(計費基礎)為財源，財源必須足以支應支出，以維持財務收支平衡，
達到制度永續經營的目標，再者，應避免與其他政事競用，而影響財務收入的穩定性。此外，
也應考慮補充性財源的取得，像是政府補助與部分負擔。
(二)財務支出的管控: 宜建置完善的照護管理機制，依需求評核，設定不同需要照護程 度的給付上限。基於個人及家屬責任分擔與道德危險的考量，也可考慮提供現金給付和部分 負擔，超過給付上限或非給付項目部份(例如機構的食宿費用)採自付額方式。對於服務提供 者，則可考慮採行適當的論人和論質支付制度。
52
(三)財務收支調整機制: 為確保財務收支的長期維持平衡，宜提撥適當安全準備金，一 則因應短期緊急變故所需，再則避免稅率或費率急劇變化，影響代間負擔的公平性與民眾的 接受度。更重要的是，應建置可落實的財務責任制度。
(四)財務負擔: 應先考量照護服務使用公平性，必須依民眾需要提供普遍而多元化的照 護服務，且允許需照護者自主選擇。各項資源無論居家、社區或機構服務，都應以社區為基 礎，提供必要的服務。繼則考量財務負擔的公平性，主要以量能負擔(例如按個人經濟能力作 為課稅多少之依據)為考量原則，再考慮是否引進部分使用者付費的設計，但應有負擔上限，
避免造成弱勢者負擔過於沉重。由於長期照護制度涉及長期風險的承擔，必須考量個人生命 週期，同代間與代間財務負擔的公平性，此涉及財務分擔比例與財務處理方式。
(五)財務誘因與運用效率:首先，應注重整體資源運用效率，考量長期照護費用占GDP 比 率的適當性，再依預防優先原則，考慮不同照護類型間的資源配置。其次，應考量不同照護 服務的財務誘因設計，給付與支付制度設計時應避免正式與非正式服務間，居家、社區與機 構服務間，不同服務項目間產生偏倚現象。最後，就節省行政成本而言，應考慮財務收入取 得的徵收費用與組織體制的運作方式。綜合上述的討論，財務規劃原則主要有三點：1.選擇 充足、穩定的財源，健全財務責任制度；2.財務負擔應兼具公平性與合理性；3.財務制度設 計應提供適當財務誘因，兼顧服務品質與合理成本。
另外，長期照護的財源籌措之基本類型有五類，包括：
(一) 一般稅收
以一般稅收來支應長期照護之財源，依其內容可分為: 1.普遍式的福利服務，其保障範 圍為全體國民；2.選擇性的社會救助，僅針對低收入者、弱勢者提供保障(王正、徐偉初，1993）。
53
財源來自一般稅收亦可再分為一般性租稅者(所得稅、銷售稅、財產稅)，無法確切辨別財源 來自哪一項租稅收，如英國、瑞典；另外主要財源來自指定用途稅者大致上以社會保險提供 長期照護的國家，如德國、日本，由於保費之負擔與收取方式，具有強制課徵與強制消費之 特性，類似薪資稅，其收入主要做為社會保險給付經費，其用途被限制於相關支出上，因此，
可稱為一種指定用途稅。
(二) 社會保險
社會保險係由保險人負擔長期照護的費用，被保險人繳納保費以使用服務，而保費一般 由勞動者的薪資直接扣繳一定的比例作為保險費(周麗芳，2000)。目前，長期照護之社會保 險有獨立開辦型(如荷蘭(1967)、德國(1994)、日本(2000))、也有依附於既有之健康保險型，
以既有的健康保險為基礎，擴大給付範圍涵蓋部分長期照護，但通常僅限於機構式照護中醫 療的部分(OECD，1996）、及納入既存的年金保險型，如瑞士是由年金基金來負責統合長期照 護工作及其所需經費，或如法國，由中央老人年金基金補助在宅服務及住宅改善(衛生署，1996；
葉至誠，2011)。
(三) 儲蓄帳戶(醫療儲蓄帳戶)
以個人(或家戶)為風險單位，由每個月薪資中提撥固定比例之金額，轉入個人專屬之儲 蓄帳戶，做為未來支應長期照護的支出(葉秀珍，2000)。目前僅有新加坡國家採用此種方式。
(四）私人保險
可區分為國家強制投保的方式，或是自由投保。此外，政府也可以用租稅減免的措施或 直接對保費的價格補貼來獎勵私人投保(周麗芳，2005)。
(五）個人自行儲備與子女提供之家庭內移轉