國立臺北護理健康大學健康事業管理所碩士論文指導教授
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(2) I.
(3) 誌謝 很開心終於到了寫論文誌謝的時刻，投入離場已逾 15 年，沒想到有機會再 次回到母校繼續完成研究所的學業，回顧二年半的生活點滴，總是在工作、學 業及家庭三方的奔波，盡力扮演好各種角色，能夠支撐我到今日要感謝的人真 的太多了，也承蒙大家的鼓勵及支持才能完成這份論文。 首先要感謝的是我的指導教授蘇慧芳老師，從碩一的研究方法就開始奠定 我們未來論文的寫作，而撰寫論文期間老師總是不厭其煩，很清楚明確的指引 我研究的方向，同時給予我很大的鼓勵和信心，真的讓我獲益匪淺，要特別感 謝三位口試委員林寛佳主任、謝碧晴老師及蔡水沼副院長，百忙之中願意擔任 我的口試委員，在專業上提供精闢的見解及寶貴的建議，使我的論文更臻完善， 還要謝謝求學期間所有授課的老師們提供各專業領域的教學。 我要感謝我的上司黃明美前副院長及葉憶萱主任，不論在工作或生活上對 我的提攜及照顧，感謝資訊室黃淑真小姐除了工作上的合作外，在論文上更是 協助我完成資料檔案的整理，感謝營運中心小鄂學姐提供課業上經驗的分享， 感謝我的好朋友們，傾聽我的煩憂，紓解我的壓力，還有我的同窗好友們，郁 倫、明徽、英妃、嘉琪、儷文、沁婷、恩誠和蘇大哥，認識你們真好，這段時 間有你們的陪伴和相互勉勵，真是太棒了！ 最後，我要感謝我摯愛的家人，我的父母親、先生、寶貝雋凱、大姐和弟 弟，你們一直以來都是我強而有力的後盾，是我精神上的支柱，有你們對我的 信任、包容及支持，讓我在追求自己的理想時不孤單寂寞，感謝之意銘記在心， 此時此刻也與你們分享我這份喜悅。 林雅雯 謹誌 2015 年 2 月 II.
(4) 中文摘要 研究所別：健康事業管理所碩士班 論文名稱：某區域醫院骨科實施 TW-DRGs 前後之醫療耗用及照護結果趨勢分析 指導教授：蘇慧芳. 博士. 研究生：林雅雯. 目的：探討骨科住院病人 2006-2009 年採論病例計酬與 2010-2013 年實施 TwDRGs 兩種不同支付制度對醫療耗用及照護結果之長期趨勢變化及其影 響因素 方法：採台北市某一區域教學醫院健保申報資料分析，分析單位為第一階段實 施 Tw-DRGs 之主要疾病類別 MDC08 骨骼、肌肉系統及結締組織之前十 大 DRGs 群組之骨科住院病人，研究樣本包含論病例計酬共 1,202 筆及 Tw-DRGs 支付制度共 1,762 筆，以 SAS 9.3 統計套裝軟體進行分析，統 計方法包含 t 檢定、卡方檢定、複迴歸和邏輯斯迴歸分析。 結果：Tw-DRGs 實施後，經控制相關因素，平均住院天數及醫療費用顯著下降， 病人年齡、病例組合指標及疾病分類編碼數與住院天數呈正相關，主治 醫師間之住院天數有明顯差異，影響醫療費用方面，年齡、性別、病例 組合指標及疾病分類編碼數與骨科病人住院醫療費用均有相關，八項 DRG 碼（20904、21103、21904、22302、22404、22504、22902、47103） 之病人年齡、病例組合指標及疾病分類編碼數與醫療費用呈正相關，主 治醫師間之醫療費用有明顯不同，而 DRG20903 全髖關節置換術、 DRG20905 全膝關節置換術實施 Tw-DRGs 後，男性醫療費用少於女性， 而主治醫師間之醫療費用無差異。在照護結果方面，出院後 14 天再住院 及出院後 3 天再急診呈現微幅增加，但統計上均無顯著差異，影響出院 後 14 天再住院因素有主治醫師別和疾病分類編碼數，因個案數太少，因 此未進一步分析影響病人出院後 3 天再急診之相關因素。 結論：以長期趨勢來看，發現骨科實施第一階段 Tw-DRGs 後，住院人次逐年上 升，醫療照護品質穩定，服務效率提升，醫療院所在擴展業務量的同時， 醫師在臨床上需掌握病人的特性，醫院管理者應持續提昇病歷書寫內容 的完整性，並針對不同的主治醫師加強對 DRG 的觀念並落實監控，未來 研究可採用健保資料庫進行全國性趨勢分析，在選樣上可包含自費項目， 並串連人事資料庫，增加研究變項，結合病歷回溯研究，深入分析臨床 品質，將有助於因應 Tw-DRGs 陸續分階段性的實施。 關鍵字：診斷關聯群、骨科、醫療耗用、照護結果. III.
(5) Abstract Objectives ： The purposes of this study were to compare the trend of medical utilization and care outcomes among orthopedic inpatients between the case payment system (2006-2009) and the Tw-DRGs payment system (2010-2013) and explore factors contributing to the differences. Methods：From the national health insurance claims data of a regional hospital in Taipei City, data of orthopedic inpatients in the top 10 DRGs of MDC08 musculoskeletal system and connective tissue during the first phase of Tw-DRGs implementation were selected. Comprising 1202 cases under case payment and 1762 cases under Tw-DRGs, the data were analyzed using SAS 9.3. t-test, Chi-square test, multiple regression, and Logistic regression analysis were applied for comparison between the two groups of data. Results ：After implementation of Tw-DRGs, the average length of stay and the medical cost declined significantly with related factors controlled. More specifically, patient’s age, CMI (case mixed index), and disease classification codes were positively related to length of stay, and length of stay also varied across physicians. As to factors affecting medical costs, it was found that inpatient’s age, gender, CMI, and disease classification codes were all related to medical costs of orthopedic inpatients. More specifically, in eight DRGs (including codes of 20904, 21103, 21904, 22302, 22404, 22504, 22902, and 47103), inpatient’s age, CMI, and disease classification codes were positively related to medical costs, and medical costs also varied across physicians. After implementation of Tw-DRGs, the medical costs of DRG20903 total hip replacement and DRG20905 total knee replacement were smaller for male inpatients than for female ones, but differences between physicians were insignificant. In terms of care outcomes, both hospital readmission within 14 days after discharge and emergency(ER) revisit within 3 days after discharge slightly increased, but not to the degree of statistical significance. Physician and disease classification codes were factors affecting hospital readmission within 14 days after discharge. Due to the small sample size, factors affecting ER revisit within 3 days after discharge were not analyzed. Conclusions：The tendency found in this study shows a gradual increase in the number of inpatients, stable medical care quality, and an improvement in service inefficiency after the first phase of Tw-DRGs implementation. While in pursuit of revenue, hospital administrators should encourage their physicians to get hold of the clinical characteristics of patients and continuously endeavor to improve the integrity of medical records, increase physicians’ understanding of DRGs, and deploy effective monitoring measures. Future researchers are advised to include use a national health database or self-pay treatment items or connect with the personnel database to consider more variables or conduct a retrospective study to have an in-depth analysis of clinical quality. The results will be helpful for staged implementation of Tw-DRGs. Key words：diagnosis related groups, orthopedic, medical utilization, care outcome. IV.
(6) 目錄 碩士學考試委員會審定書…………………………………………..………………Ⅰ 誌謝……………………………………………………………………..……………Ⅱ 中文摘要……………………………………………………………..………………Ⅲ 英文摘要……………………………………………………………..………………Ⅳ 目錄…………………………………………………………………..………………Ⅴ 表目錄…………………………………………………………………..……………Ⅵ 圖目錄…………………………………………………………………..……………Ⅶ 第一章 緒論 第一節. 研究背景及動機…………………………………………..…………...1. 第二節. 問題陳述…………………………………………………..…………...3. 第三節. 研究目的………………………………………………..……………...4. 第四節. 研究重要性……………………………………………..……………...5. 第二章 文獻查證 第一節 臺灣健康保險支付制度的變遷…………………………..……………8 第二節 DRGs 支付制度與醫療耗用和照護結果的相關研究……….……….11 第三節 在 DRGs 支付制度下影響醫療耗用及照護結果之因素….…………39 第四節 醫療服務利用行為模式…………………………………….…………60 第三章 研究方法 第一節. 研究設計………………………………………………….…………...66. 第二節. 研究場所及對象………………………………………….…………...66. 第三節. 研究變項之操作型定義………………………………….…………...68. 第四節. 資料處理與分析………………………………………….…………...71. 第五節. 研究倫理………………………………………………….…………...75. 第四章 研究結果 第一節. 樣本描述性統計分析……………………………………..…………...77. 第二節. 骨科實施 Tw-DRGs 前後之醫療耗用及照護結果之變化…..……….89. 第三節. 骨科實施 Tw-DRGs 前後影響醫療耗用及照護結果之因素…..…….97. 第五章 研究結論與建議 第一節. 研究結論與討論……………………………………………………...117. 第二節. 研究限制……………………………………………………………...123. 第三節. 研究建議……………………………………………………………...124. 參考資料 中文部分………………………………………………………………………...128 英文部分………………………………………………………………………...133 附錄…………………………………………………………………………………136 V.
(7) 表目錄 表 1 Tw-DRGs 支付分類表………………………………………………….……..…9 表 2 整理 DRGs 醫療耗用與照護結果相關文獻統計表…………………….…….. 15 .. 表 3 DRGs 支付制度與醫療耗用中文文獻相關研究………………………………19 表 4 DRGs 支付制度與醫療耗用英文文獻相關研究…………………….………...35 表 5 實施 DRGS 支付制度對醫療耗用之影響…………………………………….. 53 .. 表 6 實施 DRGS 支付制度對照護結果之影響………………………………..……57 表 7 2006-2013 年骨科 DRG 實施前後前十大項目及人次…………………..……67 表 8 研究變項一覽表……………………………………………….…………….….69 表 9 2006-2013 年 Tw-DRGs 實施前後骨科住院人次之分佈情形…………..……78 表 10 2006-2013 年 Tw-DRGs 實施前後 DRG 碼之分佈情形……………………..79 表 11 Tw-DRGs 實施前後病人基本特質之分佈情形……………….….….……….80 表 12 Tw-DRGs 實施前後各主治醫師總住院人次之分佈情形……..…………….81 表 13 Tw-DRGs 實施前後疾病分類編碼數之分佈情形…………….……………..82 表 14 2006-2013 年 Tw-DRGs 實施前後各年度平均住院天數之分佈情形….…...84 表 15 2006-2013 年 Tw-DRGs 實施前後傾向、能用、需要因素平均住院天數 之分佈情形…………………………………………………………….………85 表 16 2006-2013 年 Tw-DRGs 實施前後平均醫療費用之分佈情形……………....87 表 17 2006-2013 年 Tw-DRGs 實施前後傾向、能用、需要因素平均醫療費用 之分佈情形………………………………………………………….…………88 表 18 Tw-DRGs 實施前後出院後 14 天再住院及出院 3 天再急診之分佈情形…..89 表 19 實施 Tw-DRGs 前後各 DRG 碼對平均住院天數之差異分析………….…...91 表 20 傾向、能用、需要因素在平均住院天數之差異分析………………….…...92 表 21 實施 Tw-DRGs 對平均醫療費用之差異分析(t 檢定)…….……..…….……..94 表 22 傾向、能用、需要因素在平均醫療費用之差異分析………………….…...95 表 23 實施 Tw-DRGs 對出院後 14 天再住院及 3 天再急診之差異分析………....96 表 24 住院天數之複迴歸分析結果…………………………………………….…..102 表 25 DRG20903、DRG20905 總醫療費用之複迴歸分析結果……………….…107 表 26 總醫療費用之複迴歸分析結果(DRG20904、21103、21904、22302、 22404、22504、22902、47103)……………………………………………..110 表 27 出院後 14 天再住院之邏輯斯迴歸分析結果…………………….…………113 表 28 驗證研究假設結果彙整表………………………………………….………. 114. VI.
(8) 圖目錄 圖 1 臺灣健康保險支付制度的變遷…………………………………..……………11 圖 2 第二階段醫療服務利用行為模式…………………………………..…………62 圖 3 研究架構圖…………………………………………………………..…………63 圖 4 資料篩選及處理流程圖…………………………………………..……………74 圖 5 Tw-DRGs 實施前後四年骨科住院人次趨勢圖…………………..…………...78 圖 6 Tw-DRGs 實施前後四年骨科平均住院天數趨勢圖……………..…………...84 圖 7 Tw-DRGs 實施前後四年骨科平均醫療費用趨勢圖……………..…………...87 圖 8 2006-2013 年骨科住院天數之直方圖…………………………………………99 圖 9 2006-2013 年骨科住院天數之常態機率圖(Q-Q plot)………………………...99 圖 10 2006-2013 年骨科醫療費用之直方圖………………………………………104 圖 11 Tw-DRGs 實施前 2006-2009 年骨科醫療費用之直方圖…………………..104 圖 12 Tw-DRGs 實施後 2010-2013 年骨科醫療費用之直方圖…………………..105. VII.
(9) 第一章 緒論. 本研究旨在瞭解 Tw-DRGs 實施前後骨科醫療耗用及照護結果的變化，以作 為醫療管理者決策之參考。本章主要是說明本研究之緣起及其目的，將分別從 四小節介紹。第一節為研究背景及動機，第二節為問題陳述，第三節說明研究 目的，第四節為本研究重要性，第五節本章總結。 第一節. 研究背景及動機. 臺灣於 1995 年 3 月起開辦全民健康保險，主要採論量計酬支付制度，為有 效控制醫療費用，選擇較單純的手術項目陸續採論病例計酬支付方式，並於 2010 年 1 月 1 日以前瞻性支付制度為基礎實施第一階段住院診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups，簡稱 Tw-DRGs)，將 155 項原住院論病例計酬項目導 入 Tw-DRGs，2011 年 1 月起修訂第一階段 Tw-DRGs 項目共有 164 項，實施項 目維持至今。依據行政院衛生福利部中央健康保險署的定義，診斷關聯群支付 制度是以住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症或共病及併 發症、出院狀況等條件，分成不同的族群，同時依各群組醫療資源使用的情形， 於事前訂定各群組的包裹支付點數。強調實施診斷關聯群無法節省健保支付， 主要目的是資源的節省，而非錢的節省，不僅能提高醫療服務效率，也能讓總 額下之醫療資源分配更公平合理，尊重醫師專業擁有自由選擇治療方式的權利， 最大的優點是醫院申報治療費用公平化、加強醫療管理的效率、醫療品質透明 化（朱澤民，2007）。美國耶魯大學管理學者 Robert Fetter 指出，診斷關聯群可 作為醫院在預算、成本控制、品質控制的基礎 (Fetter, 1991)，通常有助於提高 醫院的工作效率、減少平均住院日，但也增加個案數(Mathauer & Wittenbecher,. 1.
(10) 2013) 。有研究顯示平均住院日下降，伴隨的再住院率提升(Cram et al., 2012)， 因此，DRGs 實施仍應以病人為中心思考，單一疾病單一給付的概念下，減少 非必要性的用藥、檢查、處置或是住院日，同時降低病人院內感染率或是出院 後短期內再住院率、出院後短期內再急診就診比率，唯有確保病人醫療照護品 質，在單一支付費用下，才能減少成本支出（張煥禎，2007）。 骨科是國內實施第一階段住院診斷關聯群中的主要疾病類別之一，行政院 衛生福利部統計處（2011）資料顯示，骨骼肌肉系統及結締組織之疾病佔全國 個人醫療費用6.7%，為個人醫療費用之前十大類疾病分析第六位，2007年至 2011年骨骼肌肉系統之住院手術人次由400,644人增加至454,850人，佔總住院手 術人次10%，是非常普遍的疾病。本研究樣本醫院2012年各科住院病患來源骨 科占總住院人次8.9%，2007年至2012年骨科住院病患人次每年由1,004人增加至 1,286人，2012年關節病變及相關疾患為該院十大疾病第七位，十大手術別包含 關節構造之修補及整形手術和骨折及脫臼之復位術，佔該院十大手術人次16.3%， 是本研究樣本醫院重點發展科別。骨骼肌肉系統因受傷與退化所衍生的疾病， 是目前極熱門的科學領域，隨著科學與醫療技術的進步，人類平均壽命的增加， 人體所有器官使用年限跟著延長，於是有些器官就會有磨損的問題產生，其它 如運動傷害、意外創傷、骨質疏鬆症等，都會造成骨骼肌肉系統的傷害，而須 要治療（張志豪、劉華昌、張至宏、王文志、李裕滄，2011）。骨骼肌肉疾病 會造成疼痛及殘疾，影響個人社會功能及心理健康，進一步降低病患生活品質， 間接對個人、衛生系統和社會保健系統造成嚴重的成本負擔 (Woolf & Pfleger, 2003)，在開發國家中殘疾病患會消耗了大量的健康和社會資源(Carmona, Ballina, Gabriel, & Laffon, 2001)。骨骼肌肉疾病是世界各地造成殘疾的主要原因. 2.
(11) 之一，聯合國世界衛生組織並將2000年至2010年訂為骨骼與關節健康十年(Bone and Joint Decade)，以降低對個人和社會所產生的衝擊(Brooks, 2006)。因此，引 發本研究以探討Tw-DRGs實施前後骨科醫療耗用及照護結果改變之動機。 第二節 問題陳述 臺灣自 2010 年實施 Tw-DRGs 後，陸續有許多相關 DRGs 支付制度與醫療 耗用研究，表示此議題十分受到研究者的重視，Tw-DRGs 實施至今已邁入第 五年，依據文獻探討與整理的結果，發現目前在國內 Tw-DRGs 支付制度與醫 療耗用、照護結果相關之研究，有下列幾項缺口：(1) 研究資料觀察的時間： 多數研究其觀察時間以 Tw-DRGs 實施前的資料居多，其次為實施前一年與實 施當年的比較，可能 Tw-DRGs 支付制度實施時間還太短，因此探討實施前後 較長期醫療耗用之趨勢分析的研究仍不足。(2) 資料分析來源或研究場域：以 觀察一家醫院佔最多，其次亦有以全國資料做分析，可能是一家醫院的資料或 相關影響變項的取得，再加上觀察時間要夠長的話，相較於全民健保資料來說 是比較容易，因此較多的探討仍是以一家醫院作為研究場域。(3) 研究對象： 可分為以診斷關聯群實施項目為例或以手術、疾病、科別為例，其中以診斷關 聯群為例者佔最多，可能以手術、疾病、科別為例需進一步取得相對應的相關 診斷關聯群，尤以科別為例相對取得的診斷關聯群較多，而特定或全部診斷關 聯群實施項目為例相較於以手術、疾病、科別為例較為明確單純，且誠如前述 骨科是我國實施第一階段住院診斷關聯群中的主要疾病類別之一，骨骼肌肉系 統及結締組織之疾病佔全國個人醫療費用 6.7%，為個人醫療費用之前十大類 疾病分析第六位（行政院衛生福利部統計處，2011），然而以骨科為例，僅有 劉興華（2012）和劉偉文等人（2013），相關文獻卻相對缺乏。(4)照護結果：. 3.
(12) 有關 DRGs 醫療耗用文獻 28 篇中，僅有 10 篇進一步分析照護結果，顯然相關 之實證研究仍不足，其中多數以探討出院後 3 天再急診率及出院後 14 天再住 院率為照護品質指標，另有以死亡率（郭奎妙，2012； Busato & Below, 2010; Louis et al., 1999; Sedam et al., 2004）、術後感染率（呂彥陞，2013；郭奎妙， 2012；劉偉文等人，2013）、出院後 30 天內再住院率（郭奎妙，2012； Louis et al., 1999; Sedam et al., 2004）及出院後 90 天內再住院率（Busato & Below, 2010）探討，可能與病人再住院及再就醫情形於申報資料中較易取得，因此多 數以短期出院後 14 天再住院率及出院後 3 天再急診率列為衡量指標。(5)理論 依據：有關 DRGs 醫療耗用文獻 28 篇中，有一篇引用 Aday 與 Andersen 醫療 服務利用行為模式作為研究架構之思考依據（鄭麗珠， 2008），和陳冠文 （2012 ）採 1994 年 Hodgkin 和 McGuire 文獻之理論模型。由上述問題分析後， 本研究擬以一家醫院作為研究場域，因此僅能彌補上述 4 項相關研究之缺口。 美國於 1983 年開始實施 DRGs，迄今仍為醫療給付主要付費方式，實施後 確實達到部分降低平均日與治療費用等目標，但後續亦有許多研究，臺灣未來 幾年將有更多 Tw-DRGs 項目陸續加入，事關整體給付制度的變更與對醫療生 態的衝擊，更對 Tw-DRGs 實行後成果與情形有重大的影響（王瑞揚等人， 2011），故 Tw-DRGs 實施前後趨勢是值得我們注意的。因此，本研究以一家醫 院為例，並透過 Aday 與 Andersen 之醫療服務利用行為模式作為研究架構，探 討骨科 Tw-DRGs 實施前後 4 年醫療耗用及照護結果。 第三節. 研究目的. 本研究是以台北市某一區域教學醫院為研究對象，藉由收集醫院住院健保 申報資料進行回溯性研究，針對主要疾病類別第八類（Major Diagnostic. 4.
(13) Category，簡稱MDC）骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病，探討2006-2009年採 論病例計酬與2010-2013年實施Tw-DRGs兩種不同支付制度對醫療耗用及照護結 果之長期性資料分析來達成下列目的： 一、 探討骨科實施 Tw-DRGs 前後之平均醫療費用、平均住院天數、出院後 14 天再住院、出院後 3 天再急診的變化 二、 分別探討病人性別、年齡、主治醫師別、病例組合指標及疾病分類編碼 數對骨科病人之醫療費用、住院天數、出院後 14 天再住院及出院後 3 天 再急診之影響情形 三、 控制相關變項後（即傾向因素包含病人性別及年齡，能用因素包含主治 醫師別、需求因素包含病例組合指標及疾病分類編碼數），骨科實施 TwDRGs 後之平均住院天數及醫療費用下降，出院後 14 天再住院及出院後 3 天再急診無差異 第四節. 研究重要性. 我國醫療保健費用一直持續而快速增加，醫療資源的分配是否適當、耗用 支出是否合理，其背後隱含之因素是否應調整保險支付制度及給付來矯正異常 狀況，在在都可提供醫院管理及政策制訂之參考（蘇喜、黃月桂、李丞華、郝 宏恕、湯靜怡，1997）。目前在國內 Tw-DRGs 支付制度與醫療耗用研究多集中 於探討實施前的資料收集，其次為實施前一年及實施當年的比較，卻顯少探討 實施前後醫療耗用趨勢分析（呂彥陞，2013；劉偉文等人，2013；Louis et al., 1999），本研究將利用台北市某一區域醫院的資料，以骨科 Tw-DRGs 為例，探 討 2006-2013 年實施前後 4 年的醫療耗用與照護結果。並引用 Aday 與 Andersen 醫療服務利用行為模式作為研究架構之思考依據，以彌補上述文獻不. 5.
(14) 足之研究，不論在實務、政策面及學術上都有其重要性： 一、 實務面：各醫療院所在全民健康保險體制環境下，財務上面臨許多經營 管理的壓力，經本研究趨勢分析結果可預測未來的需求及發展，掌握 TW-DRGs 在醫療費用、住院天數等醫療耗用情形及照護結果，以作為醫 院管理者醫療耗用、品質監測及經營管理決策之參考。 二、 政策面：趨勢統計資料可提供中央健康保險署瞭解趨勢發展並作為每年 調整支付標準之參考，使所訂定的支付標準能更公平、客觀，在有限的 醫療資源下做最適當的分配。 三、 學術面：延伸先前的研究，探討 TW-DRGs 發展的趨勢，增加實證研究 的結果。 第五節 本章總結 臺灣於 1995 年 3 月起開辦全民健康保險，主要採論量計酬支付制度，為有 效控制醫療費用於 2010 年 1 月 1 日以前瞻性支付制度為基礎實施第一階段住院 診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups，簡稱 Tw-DRGs)，將 155 項原住 院論病例計酬項目導入 Tw-DRGs，2011 年 1 月起修訂第一階段 Tw-DRGs 項目 共有 164 項，實施項目維持至今，美國耶魯大學管理學者 Robert Fetter 指出， 診斷關聯群可作為醫院在預算、成本控制、品質控制的基礎 (Fetter, 1991) 。在 國內骨科是實施第一階段住院診斷關聯群中的主要疾病類別之一，行政院衛生 福利部統計處（2011）資料顯示，骨骼肌肉系統及結締組織之疾病佔全國個人 醫療費用 6.7%，為個人醫療費用之前十大類疾病分析第六位，佔總住院手術人 次 10%，是非常普遍的疾病。骨骼肌肉系統因受傷與退化所衍生的疾病，是目 前極熱門的科學領域，聯合國世界衛生組織並將 2000 年至 2010 年訂為骨骼與. 6.
(15) 關節健康十年(Bone and Joint Decade)，以降低對個人和社會所產生的衝擊 (Brooks, 2006)。 Tw-DRGs 實施至今陸續有許多 DRGs 支付制度與醫療耗用相關研究，相當 受到研究者的重視，目前在國內 Tw-DRGs 支付制度與醫療耗用研究多集中於 探討實施前的資料收集，其次為實施前一年及實施當年的比較，卻顯少探討實 施前後醫療耗用趨勢分析（呂彥陞，2013；劉偉文等人，2013；Louis et al., 1999），以 Tw-DRGs 實施前後 4 年尚付闕如。研究對象大多以診斷關聯群為例， 以骨科為例，僅有劉興華（2012）和劉偉文等人（2013），相關文獻仍較為缺 乏。分析 DRGs 醫療耗用文獻 28 篇中，僅有 10 篇進一步分析照護結果，顯然 有關照護結果之實證研究仍不足。然而，相關的研究卻常缺乏理論依據，有一 篇引用 Aday 與 Andersen 醫療服務利用行為模式作為研究架構之思考依據（鄭 麗珠， 2008），和陳冠文（2012 ）採 1994 年 Hodgkin 和 McGuire 文獻之理論 模型。 本研究是以台北市某一區域教學醫院為研究對象，藉由收集醫院住院健保 申報資料進行回溯性研究，並透過 Aday 與 Andersen 理論之醫療服務利用行為 模式作為研究架構，針對主要疾病類別第 8 類（縮寫 MDC8）骨骼、肌肉系統 及結締組織之疾病，探討 2006-2013 年期間採論病例計酬與實施 Tw-DRGs 兩 種不同支付制度對醫療耗用及照護結果之長期趨勢分析，延伸先前的研究並掌 握 Tw-DRGs 長期在醫療費用、住院天數之醫療耗用情形及照護結果，以作為 醫院管理者在醫療耗用及品質監測上經營管理決策之參考。. 7.
(16) 第二章 文獻查證. 本章節主要目的是進行相關文獻回顧及整理，以建立本研究之理論架構及 研究假設。文獻查證分為四小節，第一節簡介臺灣健康保險支付制度的變遷， 第二節透過文獻整理 DRGs 支付制度與醫療耗用和照護結果的相關研究，第三 節說明 DRGs 支付制度影響醫療耗用及照護結果因素並提出研究假設，第四節 介紹 Andersen 醫療服務利用行為模式並依第二階段模式作為本研究的理論架 構 ，最後簡述本章總結。 第一節 臺灣健康保險支付制度的變遷 臺灣於1995年1月28日成立行政院衛生署中央健康保險局（2013年7月更名 為行政院衛生福利部中央健康保險署），負責推動及執行全民健康保險制度，全 民健康保險是屬於強制性的社會保險並於1995年3月起開辦，以論服務量計酬支 付制度為主，因醫療服務項目採實報實銷，容易導致醫療院所提供過度的醫療 浪費，故持續推動多元支付方式，讓醫療資源能有效合理的運用及提昇醫療照 護品質。健保開辦後即積極規劃論病例計酬支付方式，依病例組合定額給付某 一特定疾病的費用，1997年起選取部分較簡單且容易標準化的手術項目改採論 病例計酬方式，截至2009年12月實施項目共54項。2001年10月起推動醫療給付 改善方案，以醫療品質及效果作為支付費用的依據，引導醫療服務提供者朝向 提供整體性醫療照護發展，分階段實施子宮頸癌、乳癌、結核病、糖尿病及氣 喘等5項醫療給付改善方案，2010年1月新增精神分裂症、慢性B型肝炎帶原者 與C型肝炎感染者等2項論質方案，2011年再新增初期慢性腎臟病論質方案（衛 生福利部中央健康保險署，2013）。. 8.
(17) 然而，為有效控制健保總醫療費用成長，於 1998 年 7 月起分階段實施總額 支付制度，以牙醫門診相繼中醫門診、西醫基層至醫院總額制度，於 2002 年 7 月起已全面實施醫療費用總額支付制度，採用一種宏觀且前瞻性的醫療費用控 制方式，透過支付工具來改變醫療行為，以有效使用醫療資源。2004 年 7 月起， 則導入以醫療資源耗用愈多則支付點值愈多之相對值表制度，自 2010 年 1 月 1 日起，以前瞻性支付制度為基礎實施住院診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups，簡稱 Tw-DRGs)，分為一個主要疾病前期類別（簡稱 PRE MDC）及 24 個主要疾病類別 (Major Diagnostic Category，簡稱 MDC)，是以器官及系統為單 位，為耗費大量醫療資源的手術優先單獨分離出分類系統、有關 MDC1-24 之各 項主要疾病類別對應器官及系統名稱請見表 1。 表1 Tw-DRGs 支付分類表 MDC 編號. 中文名稱. PRE MDC. 心臟、肝、肺、骨髓移植，氣管造口. MDC1. 神經系統之疾病與疾患. MDC2. 眼之疾病與疾患. MDC3. 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患. MDC4. 呼吸系統之疾病與疾患. MDC5. 循環系統之疾病與疾患. MDC6. 消化系統之疾病與疾患. MDC7. 肝、膽系統或胰胰之疾病與疾患. MDC8. 骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患. MDC9. 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 (續下頁). 9.
(18) MDC. 中文名稱. MDC10. 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患. MDC11. 腎及尿道之疾病與疾患. MDC12. 男性性殖系統之疾病與疾患. MDC13. 女性生殖系統之疾病與疾患. MDC14. 妊娠、生產與產褥期. MDC15. 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒. MDC16. 血液及造血器官之疾病與疾患. MDC17. 骨髓增生性疾病或分化之不明腫瘤. MDC18. 傳染疾病寄生蟲病. MDC21. 損傷、中毒與藥品毒性作業. MDC22. 燒傷. MDC23. 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務. MDC24. 多重外傷. 註. 資料來源：中央健康保險局台北分局（2013）. 依據全民健康保險支付標準第七部全民健康保險住院診斷關聯群各 MDC 導入時程共分為五個階段，第一階段將 155 項原住院論病例計酬項目導入 TwDRGs，2011 年 1 月起修訂第一階段 Tw-DRGs 項目共有 164 項（附錄 1），第二 階段暫定 MDC 編號 5、8、12、13、14，第三階段暫定 MDC 編號 2、3、6、7、 9、10，第四階段暫定 PRE MDC、MDC 編號 4、11、17、23、24，第五階段暫 定 MDC 編號 1、15、16、18、21、22，排除不適用案件外，預計分五年以 MDC 為單位將大部份住院費用支付導入住院診斷關聯群，以提升醫療服務品質 及效率；並自 2011 年起試辦論人計酬支付制度。. 10.
(19) 小結. 茲將臺灣健康保險支付制度的變遷以下列圖示簡略說明之。 健保局於 1995 年 1 月 28 日成立，2013 年 7 月更名健保署. 1995/3. 1997. 2001/10. 2002/7. 2004/7. 2010/1. 2011. 開 辦 論 量 計 酬. 例部 計份 酬手 方術 式改 採 論 病. 醫 療 給 付 改 善 方 案. 總全 額面 支實 付施 制醫 度療 費 用. 多用導 之愈入 相多以 對支醫 值付療 表點資 制值源 度愈耗. 斷為以 關基前 聯礎瞻 群實性 施支 住付 院制 診度. 論 人 計 酬 支 付 制 度. 圖 1. 臺灣健康保險支付制度的變遷. 第二節. DRGs支付制度與醫療耗用和照護結果的相關研究. 美國實施 DRGs 支付制度迄今已 30 年，台灣於 2010 年開始導入，故在初 步文獻搜尋上未先設定年限，以搜尋 DRGs 支付制度與醫療耗用及照護結果相 關的文獻。文獻搜尋的過程及結果如下： 中文文獻採華藝線上圖書館 CPES 思博網，關鍵字”診斷關聯群”搜尋結果 共 17 篇，及碩博士論文共 33 篇，50 篇中能符合醫療耗用及照護結果文獻僅有 11 篇；HyRead 台灣全文資料庫，關鍵字”診斷關聯群”搜尋結果共 15 篇，其中 有 7 篇與思博網搜得文獻相同，扣除後又要能符合醫療耗用及照護結果文獻則 有 2 篇；碩博士論文篇名”診斷關聯群”搜尋結果共 23 篇，扣除與思博網搜得 相同之論文 8 篇，又能符合醫療耗用及照護結果則有 8 篇，因此搜尋結果符合 二項主題相關中文文獻共計 21 篇。 11.
(20) 英文文獻採 EBSCO Host 資料庫 title = DRG 檢索結果共 1,136 篇，縮小範 圍 title = DRG 及 Abstract = medical utiliztion 共 0 篇，title = DRG 及 Abstract = quality of care 共 23 篇及 title = DRG and before and after 共 6 篇，逐篇查閱後， 符合探討主題之醫療耗用及照護結果共有 4 篇。EBSCO Host 資料庫再以關鍵字 title = diagnosis related groups 及加入不限欄位”utilization”後，共得 8 篇，另以 PubMed 資料庫 title = diagnosis related groups and utilization 共得 4 篇，逐篇查閱 符合主題相關英文文獻共計 6 篇，排除 3 篇時間較久遠的文獻，分別為 1986 年 2 篇及 1998 年 1 篇，列入文獻整理者共計 3 篇。經中英文文獻搜尋結果，最後 納入文獻整理者共計 28 篇 臺灣自 2010 年實施 Tw-DRGs 後，陸續有許多相關 DRGs 支付制度與醫療 耗用研究，表示此議題十分受到研究者的重視，Tw-DRGs 至今實施已邁入第 5 年，由以上文獻回顧發現目前在國內外 Tw-DRGs 支付制度與醫療耗用研究，有 下列幾項特點：(1) 研究資料觀察的時間：多數研究其觀察時間以 Tw-DRGs 實 施前的資料居多（王淑蕙，2011；柯盈秀，2006；黃雅姿，2010；黃瑋婷， 2012；蔡東原，2008；鄭麗珠，2008；顏文榮，2011；嚴玉華等人，2008；饒 玲瑜，2006），其次為實施前一年與實施當年的比較（林瑩，2013；林惠珍， 2011；陳冠文，2012；陳素惠，2010；郭奎妙，2012；劉興華，2012），及國外 以探討 DRGs 實施後的資料為主(Busato & Below, 2010; Carpenter et al., 2007; Hensen et al., 2007; Sedam et al., 2004; Shon et al., 2011; Wenke et al., 2009)，而趨 勢分析的有 9 篇（呂彥陞，2013；黃雅姿，2010；劉偉文等人，2013；蔡東原， 2008； Busato & Below, 2010; Hensen et al., 2009; Louis et al., 1999; Shon et al., 2011; Wenke et al., 2009），劉偉文等人（2013）探討的是實施前後 2 年半的比較，. 12.
(21) 呂彥陞（2013）和 Louis 等人 (1999)是探討實施前後 2 年的比較，黃雅姿 （2010）與蔡東原（2008）的研究則是探討實施 Tw-DRGs 前的趨勢，國外 4 篇 文獻是探討 Tw-DRGs 後的趨勢( Busato & Below, 2010; Hensen et al., 2009; Shon et al., 2011; Wenke et al., 2009）；國內可能因 Tw-DRGs 支付制度實施時間太短， 因此探討實施前後較長期醫療耗用之趨勢分析的研究仍不足。(2)資料分析來源 或研究場域：以觀察一家醫院佔最多，共 13 篇（王瑞揚等人，2011；呂彥陞， 2013；林惠珍，2011；柯盈秀，2006；陳素惠，2010；康立盟，2010；曾宇庭 等人，2013；蔡東原，2008；鄭麗珠，2008；劉興華，2012；劉偉文等人， 2013；盧振鸞等人，2010；嚴玉華等人，2008），其次以全國資料做分析共 10 篇（王淑蕙，2011；林瑩，2013；陳冠文，2012；黃雅姿，2010；黃瑋婷， 2012；郭奎妙，2012；顏文榮，2011；饒玲瑜，2006； Sedam et al., 2004; Shon et al., 2011），以地區及 2 家醫院以上分析皆為以國外文獻居多，主要是著重於 醫院間的比較或介入性的研究共 5 篇(Busato & Below, 2010; Carpenter et al., 2007; Hensen et al., 2007; Louis et al., 1999; Wenke et al., 2009)；可能是一家醫院的資料 或相關影響變項的取得，相較於全民健保資料來說是比較容易，再加上觀察時 間要夠長的話，全民健保資料取得的難度可能增加，因此截至目前的研究，仍 以單一醫院作為研究場域者居多。(3) 研究對象：可分為以診斷關聯群實施項目 為例或以手術、疾病、科別為例，其中以全部診斷關聯群實施項目為例者佔最 多，共計 9 篇（王瑞揚等人，2011；林惠珍，2011；林瑩，2013；柯盈秀， 2006；陳素惠，2010；康立盟，2010；盧振鸞等人，2010；饒玲瑜，2006； Busato & Below, 2010），以手術為例的有 5 篇（呂彥陞，2013；陳冠文，2012； 曾于庭等人，2013；郭奎妙，2012; Shon et al., 2011），以疾病為例的有 3 篇. 13.
(22) （黃瑋婷，2012；蔡東原，2008；Sedam et al., 2004），以疾病及手術為例的有 2 篇（Carpenter et al., 2007 ; Louis et al., 1999），以科別為例則有 6 篇（黃雅姿， 2010；劉興華，2012；劉偉文等人，2013；嚴玉華等人，2008；Hensen et al., 2007; Wenke et al., 2009），其中僅有劉興華（2012）和劉偉文（2013）等人以骨 科為研究對象，可能以手術、疾病、科別為例需進一步取得相對應的相關診斷 關聯群，尤以科別為例相對需取得的診斷關聯群較多，而特定或全部診斷關聯 群實施項目為例之研究分析，相較於以手術、疾病、科別為例較為明確單純； 且誠如前述骨科是我國實施第一階段住院診斷關聯群中的主要疾病類別之一， 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病佔全國個人醫療費用 6.7%，為個人醫療費用之 前十大類疾病分析第六位，（行政院衛生福利部統計處，2011），然而以骨科 為例之相關文獻探討卻相對缺乏。(4)照護結果：有關 DRGs 醫療耗用文獻 28 篇 中，僅有 10 篇進一步分析照護結果（王瑞揚等人，2011；呂彥陞，2013；林惠 珍，2011；郭奎妙，2012；康立盟，2010；劉興華，2012；劉偉文等人，2013； Busato & Below, 2010; Louis et al., 1999; Sedam et al., 2004），顯見相關文獻之探 討仍不足，其中以探討出院後 3 天內再急診率及出院後 14 天內再住院率佔最多， 出院後 3 天內再急診率有 6 篇（王瑞揚等人，2011；呂彥陞，2013；郭奎妙， 2012；康立盟，2010；劉興華，2012；劉偉文等人，2013）、出院後 14 天內再 住院率 6 篇（王瑞揚等人，2011；呂彥陞，2013；林惠珍，2011；郭奎妙， 2012；康立盟，2010；劉興華，2012）、死亡率有 4 篇（郭奎妙，2012； Busato & Below, 2010; Louis et al., 1999; Sedam et al., 2004）、術後感染率有 3 篇（呂彥 陞，2013；郭奎妙，2012；劉偉文等人，2013）、出院後 30 天內再住院率有 3 篇（郭奎妙，2012； Louis et al., 1999; Sedam et al., 2004）及出院後 90 天內再住. 14.
(23) 院率有 1 篇（Busato & Below, 2010），可能與病人再住院及就醫情形於申報資料 中較易取得，因此多數以短期出院後 3 天內再急診率及出院後 14 天內再住院率 列為衡量指標。 (5)理論依據：有關 DRGs 醫療耗用文獻 28 篇中，僅有一篇鄭 麗珠（2008 ）的研究，引用 Aday 與 Andersen 醫療服務利用行為模式作為研究 架構之思考依據，探討病患年齡、疾病診斷和合併症或共病及併發症對醫療資 源耗用之影響，另有一篇陳冠文（2012 ）採 1994 年 Hodgkin 和 McGuire 文獻 之理論模型瞭解 DRGs 支付制度實施後對醫療行為的影響。本研究將「DRGs 支付制度與醫療耗用及照護結果」之相關文獻，作一簡單的整理，請詳見下表 2、表 3 和表 4： 表2. 整理 DRGs 醫療耗用與照護結果相關文獻統計表 項目 診 斷 關 聯 群 之 觀 察 時 間. 實施前(資料 收集時間). 文. 獻. 篇數. 黃雅姿(2001-2007 年)、黃瑋婷(2009 年)、 顏文榮(2007 年)、王淑蕙(2007 年)、 鄭麗珠(2007 年) 、饒玲瑜(2006 年)、 蔡東原(2004-2007 年)、 柯盈秀(2004/7~2005/6)、嚴玉華等人(1996 年) 曾宇庭等人(2009-2011 年). 9篇. 3篇. 前後二年. 康立盟(2009 年 1~6 月-2010 年 1~6 月)、王瑞揚等 人(2009 年 1~6 月-2010 年 1~6 月)、盧振鸞等人 (2009 年 1~6 月-2010 年 1~6 月) 林瑩(2009-2010 年)、郭奎妙(2009-2010 年)、陳冠 文(2009-2010 年)、劉興華(2009-2010 年)、林惠珍 (2009-2010 年)、陳素惠(2009-2010 年) 呂彥陞(2008-2011 年)、Louis et al.(1993-1996 年). 前後二年半. 劉偉文等人(2007 年 7 月-2012 年 6 月). 1篇. 實施前一年 和後二年 前後半年. 前後一年. 1篇. 6篇. 2篇. (續下頁). 15.
(24) 項目 國外實施後 (資料收集時 間) 觀 察 機 構 或 研 究 場 域. 以 診 斷 關 聯 群. 1 醫院. 文. 獻. 篇數. Hensen et al.(2003-2006 年) 、Carpenter et al. (2004 年 3~7 月) 、 Sedman et al.(1999-2002 年) 、 Wenke et al.(2003-2006 年) 、Busato & Below (2003-2007 年) 、 Shon et al.(2004-2007 年) 曾宇庭等人、呂彥陞、劉興華、王瑞揚等人、林 惠珍、康立盟、陳素惠、盧振鸞等人、嚴玉華等 人、蔡東原、鄭麗珠、柯盈秀、劉偉文等人. 6篇. 13 篇. 2 家醫院. Hensen et al.. 1篇. 3 家醫院. Carpenter et al.. 1篇. 13 家醫院. Wenke et al.. 1篇. 86 家醫院. Busato & Below. 1篇. 地區. Louis et al.(Friuli-Venezia-Giulia region of Italy). 1篇. 全國醫院. 林瑩、郭奎妙、黃瑋婷、陳冠文、顏文榮、王淑 蕙、黃雅姿、饒玲瑜、Sedman et al.、 Shon et al. 顏文榮（DRG014 特定性腦血管疾患）、王淑蕙 （DRG127 心臟衰竭和休克） 鄭麗珠（DRG46201 復健年齡大於等於 18 歲， 有合併症或共病或併發症，DRG46202 復健復 健，年齡大於等於 18 歲，無合併症或共病或併 發症） 王瑞揚等人、盧振鸞等人、林瑩、林惠珍、康立 盟、陳素惠、柯盈秀、饒玲瑜、Busato & Below. 10 篇. 1 項 DRG 2 項 DRGs. 研究期間之全 部 DRGs. 2篇 1篇. 9篇. 以 手 術 為 例. 自然生產、剖 腹生產 髖關節手術. 曾于庭等人、Shon et al.. 2篇. 呂彥陞、陳冠文. 2篇. 冠狀動脈繞道 手術. 郭奎妙. 1篇. 以 疾 病 為 例. 單純性肺炎及 胸 (肋)膜炎. 黃瑋婷. 1篇. 慢性阻塞性肺 病 氣喘. 蔡東原. 1篇. Sedman et al.. 1篇 (續下頁) 16.
(25) 項目. 文獻. 篇數. 以 疾 病 及 手 術 為 例. 6 項條件. Carpenter et al.（中風、股骨頸骨折、心肌梗 塞、急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、 跌倒）. 1篇. 9 項條件. Louis et al. （闌尾炎、糖尿病、大腸癌、膽囊 炎、支氣管炎／慢性阻塞性肺疾病、細菌性 肺炎、冠狀動脈疾病、腦血管疾病、髖部骨 折）. 1篇. 以 科 別 為 例. 骨科. 劉興華、劉偉文等人. 2篇. 婦產科. 黃雅姿. 1篇. 消化系統. 嚴玉華等人. 1篇. 皮膚科. Hensen et al.、Wenke et al.. 2篇. 醫療耗用及 照護結果. 3 日再 急診 王瑞揚 等、呂彥 陞、郭奎 妙、康立 盟、劉興 華、劉偉 文等. 依 變 項. 14 日再 入院 王瑞揚 等、呂 彥陞、 林惠 珍、郭 奎妙、 康立 盟、劉 興華. 30 日再 入院 郭奎 妙、 Sedman et al.、 Louis et al.. 90 日再 術後 入院 感染 Busato & 呂彥 Below、 陞、郭 奎妙、 劉偉文 等. 死亡. 10 篇. 郭奎妙、 Busato & Below、 Sedman et al.、Louis et al.. 小結 Tw-DRGs 實施後，陸續有許多相關 DRGs 支付制度與醫療耗用研究，此議 題受到相當的重視，依據文獻探討中研究資料收集時間、資料分析來源、研究 對象、照護結果、理論依據，目前在國內 Tw-DRGs 支付制度與醫療耗用研究 多集中於探討實施前的資料收集，其次為實施前一年及實施當年的比較，國外 多以實施後的比較居多，卻顯少探討實施前後醫療耗用趨勢分析（呂彥陞， 2013；劉偉文等人，2013；Louis et al., 1999），可見實施前後較長期醫療耗用 之趨勢分析的研究仍不足。研究資料分析來源或研究場域以觀察一家醫院佔最 17.
(26) 多，其次以全國資料做分析。研究對象大多以診斷關聯群為例，以科別為例僅 有 6 篇，分別有骨科、婦產科、消化系統及皮膚科，其中僅有劉興華（2012） 和劉偉文（2013）等人以骨科為研究對象，可能以手術、疾病、科別為例需進 一步取得相對應的相關診斷關聯群，尤以科別為例，相對需再取得的診斷關聯 群較多，而特定或全部診斷關聯群實施項目為例的研究，相較於以手術、疾病、 科別為例，則顯得較為明確單純，因而可見以骨科手術為例的相關文獻卻相對 缺乏。在照護結果方面的實證研究仍顯不足，大多數仍以探討出院後 3 日內再 急診率及出院後 14 日內再住院率佔最多。相關的研究大多缺乏理論依據，一 篇引用 Aday 與 Andersen 醫療服務利用行為模式作為研究架構之思考依據（鄭 麗珠， 2008），和陳冠文（2012 ）採 1994 年 Hodgkin 和 McGuire 文獻之理論 模型。 因此，本研究將針對上述文獻查證之整理結果，以台北市某一區域教學醫 院為例，並參考 Andersen 理論之醫療服務利用行為模式作為研究架構，探討 骨科 Tw-DRGs 實施前後 4 年醫療耗用及照護結果，以彌補上述 4 項相關研究 之缺口。. 18.
(27) 表3 DRGs 支付制度與醫療耗用中文文獻相關研究 作者 年代 劉偉文、 林紋華、 丁玉培、 徐文秀、 曾莉婷 （2013）. 林瑩 （2013）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. Tw-DRGs 導入前後醫 院經營績效 評估－以某 國軍醫院骨 科為例. 分析比較導入 Tw-DRGs 前後 兩年半的經營 效率及醫療品 質，採縱切面 資料研究法. 某國軍醫院 2007 年第三 季至 2012 年 第二季骨科 住院病患. 實施台灣診 斷關聯群對 醫療品質的 影響. 探討 Tw-DRGs 實施後，以住 院死亡率與出 院後 14 天再住 院率的變動情 形，採縱貫面 次級資料分析 與前後測研究 設計. 國家衛生研 究院全民健 康保險研究 資料庫 Tw-DRGs 實 施第一年第 一階段 97 項 DRGs 案件. 自變項 控制變項 台灣診斷關 聯群(TwDRGs) 醫師數 護理人員數 住院醫療成 本. 台灣診斷關 聯群(TwDRGs) 控制變項 醫院特性： 權屬別、特 約類別. 依變項. 統計分析. 結果. 1. 醫療績效： 醫療收入 住院手術人次 住院人日數 2. 品質績效： 平均住院日 (LOS) 3 日內再急診 率 術後感染率. 資料包絡 分析法 皮爾森積 差相關係 數分析 無母數之 相依樣本 檢定. 骨科導入 Tw-DRGs 前之平 均效率值為 126%，導入後 為 90%，產出項中住院人日 數在導入後下降，(p < .05)；在醫療照護品質方 面 LOS 及術後感染率減 少，(p < .05)，3 日內再急診 率在導入 Tw-DRGs 前後則 無顯著差異情形。. 1. 住院死亡率 2. 出院後 14 天 再住院率. 配對 t 檢 定 Probit 分 析. 住院死亡率 Tw-DRGs 實施 後 2010 年比實施前 2009 年 上升，(p = .11)。出院後 14 天再住院率實施後上升，配 對 t 檢定(p = .025)，以 probit 分析，控制醫院特性 後出院後 14 天再住院率上 升(p < .001)。 續下頁. 19.
(28) 表3 作者 年代 曾于庭、 楊美雪、 施驊華、 簡婉儀、 吳錦明 （2013）. 研究主題. 研究設計. 個案管理師介 入運用於支付 自然生產及剖 腹生產 TwDRG 制度之 探討. 探討當個 案管理師 介入後， 在管控自 然生產及 剖腹生產 病患的醫 療耗用及 改善病歷 書寫完整 性之成 效，採縱 貫面病歷 回溯性研 究設計. 樣本/取樣. 自變項 控制變項 某醫院 2009- 個案管理師介入 2011 年申報 資料庫 Tw-DRGs 自 然生產及剖 腹生產住院 案例. 依變項 1. 平均住院日 (LOS) 2. 平均醫療費 用(cost) 3. 合併症及併 發症 4. 病例組合指 標(CMI). 統計分析. 結果. 單因子變 1. 個案管理師介入後剖腹生 異數分析 產 LOS 低於介入前，(p 卡方 = .252)。自然生產個案只 Scheffe 法 有介入第一年低於個案管 事後多重 理介入前，(p = .652)。個 檢定 案管理師介入自然生產及 剖腹生產第一年皆低於介 入前之平均醫療費用(p = .305)和(p = .848)。 2. DRG 個案管理師介入與個 案合併症與併發症(2 = 35.181，p < .001)，個案 管理師介入後第一、二年 之 CMI 值也都高於介入前 (F = 43.61，p < .001)。. 續下頁. 20.
(29) 表3 作者 年代 呂彥陞 （2013）. 郭奎妙 （2012）. 研究主題 實施住院診斷 關聯群前後醫 療資源耗用與 醫療品質之比 較─以人工髖 關節置換術為 例. 台灣診斷關聯 群支付制度實 施前後對醫療 利用、醫療行 為及醫療品質 之影響－以冠 狀動脈繞道手 術為例. 研究設計. 自變項 控制變項 瞭解住院診 2008 年 1 台灣診斷關聯 斷關聯群實 月至 2011 群(Tw-DRGs) 施前後對醫 年 12 月中 病人特性： 療耗用及醫 部某區域醫 性別、年齡、 療品質之影 院向健保局 住院洗腎 響並探討其 申報之人工 影響因素， 髖關節置換 採縱貫面回 術住院資料 溯性研究 探討 Tw-. DRGs 實施 第一年對醫 療利用、醫 療行為及醫 療品質所產 生之影響， 採縱貫面回 溯性資料分 析. 樣本/取樣. 2008 年至 2010 年全 民健康保險 學術研究資 料庫所有 2009 年及 2010 年篩 選冠狀動脈 道手術病患. 台灣診斷關聯 群(Tw-DRGs) 控制變項： 病人特性： 年齡、性別、 當次住院之合 併症或併發症 醫院特性： 權屬別、層級 別、分局別. 依變項. 統計分析. 結果. 1. 平均住院日 (LOS) 2. 平均總醫療 費用 3. 醫療品質. Multiple regression. 住院診斷關聯群實施後人工 髖關節置換術 LOS 減少 1.69 天，平均總醫療費用較 實施前減少 12,345 點，病患 性別、年齡及住院是否洗腎 均會對平均總醫療費用造成 影響，醫療品質與住院診斷 關聯群實施前與實施後及病 患基本特性無差異。. 1. 住院日數 2. 總醫療費用 3. 門診費用 4. 醫療品質： 14 日再入院、30 日再入院、院內 死亡、出院後 30 日內死亡、3 日 內急診、使用抗 生素. 卡方檢定 Fisher’s Exact Test t-test Wilcoxon Rank Sum Test Multiple regression. 控制病人特性及醫院特性 後，Tw-DRGs 支付制度實 施後較實施前 LOS 下降約 0.42%，(p = .3279)，檢查費 下降 0.18%，(p = .6463)。 費用移轉至門診申報情形及 各項醫療品質，(p > .05)。. 續下頁. 21.
(30) 表3 作者 年代 劉興華 （2012）. 黃瑋婷 （2012）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 臺灣版診斷關 聯群實施後對 醫院經營管理 的影響. 比較 TwDRGs 實施前 後一年，住院 天數、醫療費 用及醫療品質 的差異，採縱 貫面回溯性資 料分析. Tw-DRGs 實 施前 2009 年 與實施後 2010 年之公 立醫學中心 骨科. 病人特性與醫 院特性對同一 組 DRG 住院 天數與醫療費 用影響力之比 較-以單純性 肺炎及胸 （肋）膜炎為 例. 以病人特性與 醫院特性探討 同一組 DRG 病人對住院天 數與醫療費 用，以及超出 幾何平均住院 天數與支付定 額是否有顯著 影響，採橫斷 面回溯性資料 分析. 2009 年國家 衛生研究院 健保資料庫 單純性肺炎 及胸肋膜炎 病患 DRG089DRG09102. 自變項 控制變項 台灣診斷關聯 群(Tw-DRGs). 病人特性：性 別、年齡、就 醫科別、合併 症或併發症、 入住加護病 房、手術處置 醫院特性：醫 院的權屬別、 特約類別、教 學性質、評鑑 類別、地區別. 依變項. 統計分析. 結果. 1. 平均住院 日(LOS) 2. 平均醫療 費用 3. 3 日內再 急診率 4. 14 日內 再住院率. t 檢定. TW-DRGs 實施後，LOS 由 7.4 天下降至 6.4 天(p < .0005) ，平均醫療費用由 82,974 元下降至 78,000 元(p ＝ .012)。3 日內再急診率由 1.73%上升至 1.91%及 14 日 內再住院率由 1.82%下降至 1.41%。. 1. 住院天數 2. 醫療費用. 單因子變 異數分 析、獨立 t 檢定、 卡方及階 層線性模 式. 住院天數方面，年齡 0-17 歲高於 18 歲以上，且與性 別、就醫科別、合併症或併 發症、手術處置及入住加護 病房有相關。醫療費用方 面，年齡 0-17 歲高於 18 歲 以上，醫學中心高於區域醫 院和地區醫院，且與就醫科 別、合併症或併發症、手術 處置及入住加護病房有相 關。 續下頁. 22.
(31) 表3 作者 年代 陳冠文 （2012）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. DRGs 對醫院 醫療服務影 響：以髖關節 手術為例. 瞭解 DRGs 支 付制度實 施之後， 對於醫院 醫療行為 的影響， 採縱貫面 回溯性資 料分析. 全民健康保 險研究資料 庫 2009 及 2010 年以髖 關節手術病 患為研究對 象. 自變項 控制變項 台灣診斷關聯群 (Tw-DRGs) 年度、性別、年 齡、居住區域、 醫院層級、醫院 型態、醫師年資. 依變項 1. 住院天數 2. 醫療費用. 統計分析. 結果. 最小平方 迴歸模型 差異中的 差異法. 實施 DRGs 支付制度後，住 院天數和醫療費用都下降， (p < .01)和(p < .05)。醫療費 用的影響，私立醫院比公立 醫院少(p < .0001)，地區醫 院少於醫學中心(p < .0001)，醫師年資越長， 醫療費用增加。平均天數的 影響，私立醫院和法人醫院 少於公立醫院(p < .001)，區 域醫院和地區醫院多於醫學 中心(p < .0001)，40-65 歲以 上少於 65 歲以上病患(p < .01)，男性少於女性(p < .05)，年資長多於年資短 的醫師(p < .001)。 續下頁. 23.
(32) 表3 作者 年代 林惠珍 （2011）. 顏文榮 （2011）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 實施住院 診斷關聯 群對醫療 資源耗用 及醫療品 質之影響. 探討論病例計酬及 Tw-DRGs 兩種不同 支付制度對醫療資 源耗用、醫師行為 及醫療品質之影 響，以及病患特質 對醫療資源耗用之 影響，採縱貫面回 溯性研究，次級資 料分析法 分析疾病嚴重度與 醫療資源耗用相關 性及 MS-DRGs 與 Tw-DRGs 之疾病嚴 重度分類的解釋力 差異，採橫斷面研 究性設計與模擬分 析. 2009 年 1 月至 2010 年 12 月， 以南部某一 區域教學醫 院實施住院 診斷關聯群 前後各 1 年 之個案. 疾病嚴重 度對台灣 特定性腦 血管疾患 住院診斷 關聯群之 解釋力分 析. 2007 年全 民健康保險 學術研究資 料庫 特定性腦血 管疾病病患 (DRG 014). 自變項 控制變項 支付制度： 論病例計 酬、台灣診 斷關聯群 (Tw-DRGs) 病人基本特 質：性別、 年齡. 自變變項： 疾病嚴重度 控制變項： 疾病診斷、 性別、年齡. 24. 依變項. 統計分析. 結果. 1. 平均住院日 (LOS) 2. 醫療費用 3. 出院後 14 天 內再住院率 4. 平均每件門診 醫療費用. 卡方檢定 單因子變 異數分析 獨立 t 檢 定. 住院診斷關聯群實施後， LOS 減少 0.22 天，但平均 每件醫療費用卻增加 361.10 點，在各科別並無一致之結 果。14 日內再住院率呈微幅 增加(2 = .007， p = .932)。 費用移轉及病患特質之年齡 與性別對醫療資源耗用在各 科別中並無一致的結果。. 1. 住院日數 2. 住院醫療費 用. 複迴歸分 析 變異係數 決定係數. 1. 控制性別、年齡後，疾病 嚴重度與醫療費用呈正向 關係，(p < .001)。控制疾 病診斷、性別與年齡後， 疾病嚴重度與住院天數呈 正向關係，(p < .001)。 2. 以 MS-DRGs 之病病嚴重 度分類高於 Tw-DRGs 醫 療耗用解釋力，醫療費用 與住院天數解釋力分別提 昇 10.52%及 5.10%。 續下頁.
(33) 表3 作者 年代 王瑞揚等 人 （2011）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 實施台灣診斷 關聯群組的比 較分析初探－ 以一區域醫院 為例. 了解台灣 診斷關聯 群組(TwDRGs)支 付制度前 半年在某 區域醫院 之績效分 析、醫療 效率與執 行成效的 指標概 況，採縱 貫面回溯 性資料分 析. 2009 年論病 例計酬及 2010 年 TwDRGs 前半 年某區域醫 院同期資料. 自變項 依變項 統計分析 控制變項 台灣診斷關聯群 1. 績效分析：投 t 檢定 (Tw-DRGs) 資報酬率 2. 醫療效率：平 均住院日 (LOS) 實際醫療點數 3. 成效測量： 3 日內再急診 率 2 週內再入院 率 病例組合指標 (CMI). 結果 1. 實施 Tw-DRGs 前半年與 去年同期論病例計酬比 較，申報點數上升 32.8%、實際醫療費用上 升 31.1%、投資報酬率 上升 1.5%， (p = .766)。 2. 實施 Tw-DRGs 前半年較 全國與北區同層級比 較，實施 Tw-DRGs 後 LOS 為 5.25 天，高於全 國與北區同層級 4.18 天 和 3.96 天，實際醫療點 數為 36,907 元低於 45,602 元，3 日內再急診 率 1.47%低於全國與北 區同層級 1.68%和 2.01%，病例組合指標 1.19 低於 1.37 和 1.22， 兩週內再入院率 6.86% 高於 2.65%和 2.57%。 續下頁. 25.
(34) 表3 作者 年代 王淑蕙 （2011）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 合併症及併發 症對台灣版診 斷關聯群解釋 力的影響－以 DRG127. 分析合併 症及併發 症對醫療 資源耗用 的影響， 及探討不 同合併症 及併發症 分類方式 對 DRGs 分類架構 解釋力的 影響，採 橫斷式模 擬研究. 2007 年全民 健康保險學 術研究資料 庫 心臟衰竭及 休克疾病. 自變項 依變項 控制變項 合併症及併發症 1. 醫療費用 控制變項： 2. 住院天數 病患特性：年 3. 相對權重 (Relative 齡、性別 Weight, RW) 醫院屬性：層 級、權屬別. 26. 統計分析 複迴歸分 析 單因子變 異數分析. 結果 1. 合併症及併發症會增加 DRG127 的醫療耗用， 合 併症及併發症的影響力大 於無合併症及併發症，(p < .01)。 2. 採 MS-DRGs 疾病嚴重度 三層分類（主要合併症及 併發症及有、無合併症及 併發症）相對於 Tw-DRGs 兩層分類法（有、無合併 症及併發症），MS-DRGs 的疾病嚴重度分類對醫療 耗用解釋力有明顯提昇， 醫療費用解釋力增加 14.55%、住院天數解釋力 增加 6.55%。MS-DRGs 無 合併症及併發症與主要合 併症及併發症相對權重差 值為 1.09 高於 Tw-DRGs 有、無合併症及併發症相 對權重差值 0.42。 續下頁.
(35) 表3 作者 年代 康立盟 （2010）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 實施疾病診斷 關聯群對醫院 經營績效及醫 療行為之初期 探討-以地區 醫院為例. 探討 TwDRGs 實施 前後，醫療 費用、經營 績效與醫療 品質的差 異，並分析 經營績效的 改變是否帶 來醫療行為 的改變，採 縱貫面資料 研究、個案 研究方法、 文獻蒐集和 問卷調查. 2010 年 1 月 1 日實施疾病診 斷關聯群健保 支付制度前後 各半年時間之 某地區醫院. 自變項 控制變項 台灣診斷關聯 群(Tw-DRGs). 27. 依變項. 統計分析. 1. 服務量：全 t-test 院及各科業 務量、開刀 人次 2. 生產力：全 院醫師 DRG 生產效率、 平均基準值 (BR) 3. 品質指標： 3 日內再急 診率 14 天再入院 率 各科 CMI 值 診斷正確率 4. 財務績效： 各科盈餘收 入比例 5. 病人滿意度. 結果 1. DRGs 實施後全院業務量 增加 2%，開刀人次下降 6.5%。 2. 全院醫師 DRG 生產效益 增加，BR 值有些許減少 2.6%，(p = .353)。 3. 3 日再急診率下降 0.3%，(p = .415)、14 天 再入院率下降 0.1%，(p = .442)、CMI 值增加 3.5%，(p = .382)，病歷 診斷正確率增加 52%。 4. DRG155 項的支付金額 比實際醫療費用提高， 全院盈餘收入比例增加 3%。 5. 住院病人各月份的滿意 度前後約 86%-91%，實 施前平均 88.83%，實施 後 88.00%，實施後病人 滿意度減少 0.83%。 續下頁.
(36) 表3 作者 年代 黃雅姿 （2010）. 研究主題. 研究設計. 實施 TwDRGs 前影響 住院資源利用 之因素及年度 變化－以婦產 科為例. 瞭解 TwDRGs 實 施前，醫 院婦產科 醫療資源 耗用變化 之相關因 素及年度 變化，並 比較不同 醫院特性 在醫療資 源耗用之 差異，採 縱貫面回 溯性資料 分析. 樣本/取樣. 自變項 控制變項 2001-2007 年 年度 國家衛生研 控制變項： 究院之住院 醫院特性： 費用清單 層級別 以 Tw-DRGs 醫院地區別 第一階段導 醫院權屬別 入婦產科項 論病例計酬 目 案件比率 病例組合指 標 合併症與併 發症個案比 率. 28. 依變項. 統計分析. 1. 平均住院 日(LOS) 2. 醫療費用 3. 醫療費用 差額（論 病例計酬 金額減總 醫療費 用）. 複迴歸 皮爾森積 差相關 單因子變 異數分析. 結果 1. 控制相關變項後，年度別之 LOS 約在 3.64-3.9 天，平均醫療費用 除 2003 年外其他年度分別較 2001 年上升，( p < .001)；醫療 費用差額，除 2004 年外，其他 年度較 2001 年多， (p < .001)。 2. 論病例計酬案件比例越高住院天 數及醫療費用越低， (p < .001)。 3. 病例組合指標 CMI 值每增加 1， 住院天數增加 1.64 天，醫療費 用增加 44,466 元，醫療費用差 額少 1,766 元，(p < .001)。 4. 合併症與併發症個案比率越高住 院天數越長(p < .001)，醫療費用 越多(p < .0053)，醫療費用差額 越低(p < .001)。 5. 醫院權屬別以公立醫院住院天數 4.10 天較長，財團法人醫療費用 26,132 較高，醫療費用差額以私 立醫院 7,470 元較高。 續下頁.
(37) 表3 作者 年代 陳素惠 （2010）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 疾病診斷關聯 群給付政策對 區域醫院影響 之研究─以署 立苗栗醫院內 外科為例. 透過醫療 費用支 出、給付 費用及住 院日數的 差異，以 及從科別 的角度來 分析政策 實施成 效，採縱 貫面回溯 性次級資 料分析和 深度訪談 法. 苗栗醫院 98 年 Tw-DRGs 實施前及 99 年實施後， 各類別健保 住院實際申 報費用資料. 自變項 控制變項 台灣診斷關聯 群(Tw-DRGs) 科別. 29. 依變項 1. 住院申報 費用 2. 住院日數. 統計分析 迴歸分析. 結果 1. Tw-DRGs 實施前後各日住院 病例數增減倍數進行比較， 內科住院日數 1-3 日分別增 加 2.19 倍、0.68 倍、0.2 倍，外科住院 2-3 日增加 0.21 倍，高住院日數有減少 跡象。 2. 以平均醫療費用增減百分率 與住院日數進行比較，內科 住院 1-2 日之醫療費用略有 增加（10%以內），外科部份 醫療費用均有減少，減少幅 度在 10%左右。14 日以內， 內科住院日數與健保醫療費 用支出呈線性相關，TwDRGs 實施前後相關係數 R2 分別 0.99 和 0.89，外科呈指 數相關，相關係數 R2 分別 0.85 和 0.78。 續下頁.
(38) 表3 作者 年代 盧振鸞、 龔志銘、 彭麗蓉、 嚴玉華 （2010）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 總額支付制 度下 TwDRGs 實施 前後醫療服 務價量影響 之初探－以 某區域醫院 為例. 探討TwDRGs支付 制度在2010 年1月公告 實施前後， 同期及同儕 比較醫院住 院醫療服務 價與量、診 斷數、手術 數、CMI及 財務風險等 差異變化情 形，採縱貫 面回溯性資 料分析. 南部某區域 醫院 2009 年 1 月至 6 月 及 2010 年 1 月至 6 月符 合健保局公 告之 99 年第 一期實施之 Tw-DRGs 住 院案件. 自變項 控制變項 台灣診斷關聯 群(Tw-DRGs) 健保局同儕值 比較 性別、年齡、 病例組合指標 (CMI) 、平均 住院天數、診 斷碼數、手術 處置碼數、合 併症／併發症 數. 30. 依變項 1. 實際醫療 點數 2. 差額點數 3. 差額點數 佔定額點 數比率 (R/R). 統計分析 t-test. 結果 1. LOS 由 2009 年 4.16 天下降 到 2010 年 3.66 天，( p < .001)。 2. 2009 年診斷數為 2.39 個及 手術處置數 2.02 個，2010 年診斷數為 2.5 個及手術處 置數 1.96 個。 3. 合併症／併發症數自 0.31 個 增加至 0.35 個，( p < .01)。 4. 整體 Tw-DRGs 之 CMI 值為 1.315，較健保局報告之同儕 區域醫院 1.299 高。 5. 每件實際醫療點數均較健保 局報告之同儕區域醫院低， 醫院管控差額空間較健保局 報告之同儕區域醫院高，財 務風險值(R/R) 統計結果兩 年度之間 MDC5、6、8、12 及部份 DRG 等項目呈現達 顯著差異(p < .001)。 續下頁.
(39) 表3 作者 年代 蔡東原 （2008）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 全民健保住院 診斷關聯群對 醫療耗用之探 討－以南部某 區域教學醫院 慢性阻塞性肺 病病患為例. 探討 DRGs前 瞻性給付 制度實施 前，對各 醫院住院 病患之全 民健康申 報費用之 影響趨勢 分析，採 縱貫面回 溯性資料 分析. 2004 年至 2007 年之南 部某區域教 學醫院慢性 阻塞性肺病 之住院病患. 自變項 控制變項 2004-2007 年 趨勢 病患特質： 性別、年齡 醫師特質： 個別主治醫師 疾病嚴重度： 出院預後. 依變項. 統計分析. 結果. 1. 醫療資源耗 用： 平均住院日 (LOS) 住院醫療申報 費用 2. 抗生素使用率. t-test 卡方檢定 ANOVA Tukeys HSD Scheffe Fisher’s LSD. 1. 各年度病患基本特質的分 配情況，性別(p = .243)， 年齡(p = .103，出院預後 p = .114)。 2. 平均住院醫療費用 2004 年 與 2007 年由 35,655 點上升 為 49,447 點，( p = .014)。 3. 不同主治醫師在醫療耗用 上，平均住院天數與平均 醫療總費用均無差異，(p > .05)。 4. 使用的抗生素種類在不同 年度，各世代抗生素所占 比率(p < .05)。第一代抗生 素使用率由 2004 年 68.1% 逐年下降至 2007 年 34.3%，而第二代 以上抗 生素的使用率則由 2004 年 23.1%逐年上升至 2007 年 51.7%。 續下頁. 31.
(40) 表3 作者 年代 鄭麗珠 （2008）. 研究主題. 研究設計. 樣本/取樣. 以診斷關聯群 為基礎住院接 受復健病患之 醫療資源耗 用—以台北某 醫學中心為例. 發展入院 接受復健 之病人資 源耗用關 係群，即 以患者特 性、疾病 特性為預 測變項， 資源耗用 為目標變 項，建立 患者的分 類系統， 採橫斷面 回溯性研 究. 北部某醫學 中心 2007 年 全年之復健 病人住院醫 療費用清單 明細檔 經健保局醫 療資訊服務 系統釋出之 軟體(DRG 編碼服務)轉 出 DRG 代碼 為研究資料 來源 DRGs46201 DRGs46202. 自變項 控制變項 患者特性： 性別 年齡 疾病特性： 疾病診斷別 合併症／併發症. 依變項. 統計分析. 結果. 總醫療費用. 卡方檢定 分類與迴 歸樹分析 法. 1. 影響入院接受復健病人醫 療資源耗用的因子，病人 性別(p = .531)，病人年齡 (p = .010)及疾病診斷別(p = .000)、合併症/併發症(p = .000)。 2. 年齡增加將加重資源的耗 用(p = .010)。 3. 疾病特性會影響資源耗用 (p = .000)，脊髓損傷後期 影響之病人年齡層較低、 所耗用資源較低，相對的 腦血管疾病後期影響與顱 內損傷後期影響之好發年 齡層較高、且偏向高資源 耗用。患者無合併症／併 發症者佔 51.2%，有合併 症／併發症者佔 48.8%， 有合併症／併發症又以 1 個佔最多，達 32.1%，其 所佔費用 59.3%。 續下頁. 32.
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