題目:醫囑資訊系統之探討
Title: Application of computerized physician order entry system (CPOE)
簡題：醫囑資訊系統 Running title: CPOE 于蓓華 許世欣 李亭亭*
馬偕紀念醫院 泌尿科 護理師 馬偕紀念醫院 資訊室 主任
國立台北護理學院護理系副教授*
Bey-Hwa Yui Steven S. H. Hsu Ting-Ting Lee*
RN, BS, Department of Urology, Mackay Memorial Hospital ; CIO, Department of information, Mackay Memorial Hospital ; RN, PhD, Associate professor, Department of Nursing,
National Taipei College of Nursing*
通訊作者：李亭亭
地址：11219台北市北投區明德路365號 電話：(02) 2822-7101/0933290463
Correspondence to : Ting-Ting Lee
Address : No.365, Ming-Te Rd., Peitou, Taipei 11219, Taiwan, ROC.
TEL: 886(2)2822-7101
E-mail：[email protected]
作者：于蓓華，馬偕紀念醫院泌尿科護理師，國立台北護理學院醫務 管理學系
Author: Bey-Hwa Yui, RN, BS, Department of Urology, Mackay Memorial Hospital; Graduate from department of health care management, National Taipei College of Nursing.
醫囑資訊系統之探討 摘要
近年來許多醫學中心正從事大量的投資及發展在其臨床醫療與護 理的科技應用，其中醫囑輸入是主要應用的系統之一。醫囑資訊系統 是現今的一種醫療資訊科技，在健康照護中用來預防藥物錯誤的一個 方法。其作業系統提供許多優點，包含了有效減低因醫令謄寫、傳送 及輸入等所發生的錯誤，且提供藥物標準名稱、劑量及自動計算劑量 的功能，更有相關指導方針、即時資訊及資源利用等的便利性。因 此，若能藉由此系統，在醫師開藥時予以適當的提示，告知可能出現 的藥物反應與因應策略，便可保障病人用藥安全。本篇文章中敘述使 用醫囑資訊系統可降低因手寫醫囑所帶來的錯誤及對於病人安全的影 響，另外也將探討護理人員在醫囑資訊系統中的角色與護理功能。在 醫院推行醫療資訊的同時，期望醫囑資訊系統除了省時及有效率外，
更能提高給藥的正確性，提昇醫療品質。
關鍵字：醫囑資訊系統，病人安全，醫療品質
Application of computerized physician order entry system (CPOE) Abstract
In recent years, many medical centers have invested in installing information systems and developing medical and nursing related applications. Among these installed systems, computerized physician order entry (CPOE) is one of the major systems used. CPOE is one of today’s healthcare methods and has been used to prevent medication errors. CPOE can effectively reduce the errors caused by manual prescription (e.g. illegible, transferring or typing errors), verify the correctness of prescription and dosage and also provide guideline, real time information and convenience of resource utilization. If we can utilize this good system to alert the physicians for potential medication effects and provide solutions, it will enhance greatly for healthcare quality and patients’ safety. This article discusses how CPOE can prevent medication errors and increase patient safety compared to hand- written prescriptions. We also evaluate the nursing staffs’ role and function in CPOE application. During a hospital’s promotion of computerized medical informatics, we hope that CPOE can improve the accuracy of prescriptions and quality of healthcare in addition to time saving and efficiency.
Key word: computerized physician order entry, patient safety, medical quality
前言
醫療是值得信賴及尊重的一種專業象徵，醫師在醫療體系中扮演著 醫 療 決 策 者 的 角 色 ， 開 立 處 方 為 患 者 進 行 治 療 。 然 而 美 國 醫 政 署 (Institute of Medicine, IOM)公佈一項醫療疏失的調查報告中指出，美國 每年至少約有44,000至98,000名患者因醫療疏失而死亡(IOM, 1999)，讓 人們逐漸對醫療人員的專業地位產生信心動搖與懷疑。
2008年美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)國家病人安全目標的第三項『改善 用藥的安全性』中，強調用藥安全的重要性 (醫策會，2007)。美國聯 合 會 國 際 病 人 安 全 中 心 (Joint Commission International Center for Patient Safety, ICPS)於2007年發佈之病人安全解決方案，所提出的建議 中有四項為與藥物使用相關之議題，其中包含「藥物名稱及外觀或發 音相似、高濃度電解質溶液之管控、確保藥物醫囑轉謄之正確性及注 射器單次使用」等，可見確保藥物醫囑轉謄之正確性與提高病人安全 是有密切的相關 (ICPS, 2007)。由於資訊科技的進步，提昇整體醫療品 質已是大家所追求的目標，除了醫療政策及健保制度促使醫院資訊化 之腳步加快外，整體醫療資訊系統的應用也正蓬勃發展(黃，2002)。電 腦資訊科技進步為醫療體系帶來「資訊取得容易」、「正確反應」、
「易溝通」、「效率高」、「省錢」與「省時」的好處(吳、張、姜，
2005)，故近年來各大醫院推行電腦化醫囑輸入 (computerized physician order entry, CPOE)資訊系統(以下簡稱醫囑資訊系統)，並逐漸被醫師們 所接受，它比傳統的紙張書寫有更多的優勢，其中包含了資源的利 用、臨床決策支援系統的連結、相關指導方針的利用及即時資訊的提 供。明確的醫囑，亦減少護理人員核對時因辨識不易所花費的時間及 產生的錯誤。本文將探討系統所帶來的優勢及可能發生的疏失，降低 因手寫醫囑所帶來的錯誤，藉以促進病人的安全。
醫囑資訊(CPOE)系統的簡介
傳統的醫囑方式是醫師手寫醫囑開立處方，人員再將處方送至藥 局後，傳送回護理人員給藥；而 CPOE 是臨床資訊系統主要組成元素 及電腦輸入醫囑的一個過程，醫師將治療病人的指示由電腦輸入後，
可經由網路上快速且正確的被傳送給醫療人員(護士、治療師或其他醫 師)，或者傳送給相關部門(藥局、檢驗室或放射室)(Lehmann & Kim, 2006)。電腦除了提供基本的錯誤檢查外，近年來的醫囑輸入系統更結 合了各種知識庫，發展出臨床決策支援系統(clinical decision support system, CDSS)，在實證醫學基礎下減少許多合併症發生，加強臨床實 務，改善醫療品質，進而促進病人安全(Bloomfield, 2007)。因此 CPOE 系統的導入，可有效減低因醫囑謄寫、傳送及輸入等所發生的錯誤，
亦能提供建議給使用者相關的健康指導方針以及開立處方時的提醒功
能。若連結診斷關係群（DRG）患者及臨床路徑患者的狀況查詢，將 能增加醫師對病人狀況的了解，並能隨時知道患者的醫療成效和資源 耗用狀況。
此外，因 CPOE 系統可以提供標準語言、連結病人資訊、計算藥
物劑量和監控用藥結果，故 CPOE 系統被引進後，確實有助益於降低 藥物使用錯誤，可在醫療品質及用藥安全上提供了更深一層的保障，
且在健康照護過程中是降低醫療疏失的辦法之ㄧ(Lehmann & Kim,
2006) 。依據美國的研究顯示，醫院發生藥物不良反應 (adverse drug
events, ADEs)而造成傷害或死亡的事件中，其中 28%與醫療疏失有關
且是可以避免的，在使用 CPOE 系統後估計約減少 522,000 件(Jones &
Moss, 2006)，故深入介紹其系統優點如下。
醫囑資訊(CPOE) 系統的優點
目前各大醫院均積極開發 CPOE 系統，因較傳統的作業系統能提
供許多優點：
一、降低抄寫錯誤及增加辨識率：在手寫醫囑的過程中，從醫師 開立醫囑、抄寫處方、藥局填寫藥袋及護理人員填寫藥卡，每次抄寫 都有可能發生錯誤，故經由這些過程的累積，手寫醫囑於重新抄寫的 過程中錯誤率可達 20.6%，但使用 CPOE系統後給藥的錯誤率可降低至 12.8% (van Gijssel-Wiersma, van den Bemt, & Walenbergh-van Veen,
2005)。另有研究中指出，使用 CPOE 後在處方錯誤及藥劑師澄清的需 求方面有明顯減少，因為藥物不良事件大多是發生在開立醫囑及抄寫 處方的階段，故預防了 64.4%的給藥錯誤 (Bizovi et al., 2002)。使用者 若因藥物名稱類似或是縮寫引貣抄寫的錯誤時，CPOE 系統會給予一些 偵錯訊息及相關的選項，並提供藥物標準學名。
二、提供正確計算及警示提醒的功能：開立處方時如果在計算藥 物劑量的部份發生錯誤，系統會提供計算公式方便醫師換算劑量，並 合併了警示提醒的功能，降低給藥錯誤及促進病人安全，並及時提供 藥物的交互作用、合適的劑量範圍、異常檢驗報告、禁忌症及過敏史 等 (Lehmann & Kim, 2006)。尤其是在一些特殊的藥物(如：化療藥物或 胰島素等)，因計算錯誤有可能引貣危機，故更顯 CPOE 系統的重要 性。
三、 減少重複書寫及提升病歷品質：CPOE 系統能提供使用者病 患的檢查報告、治療結果及病史，以降低不必要的重複書寫及避免延 遲患者的治療。在文獻中亦有證實，連結病患相關資訊有助於提升病 歷書寫之品質、醫囑使用者及病人的滿意度(Stengel, Bauwens, Walter, Kopfer, & Ekkernkamp, 2004)。
使用者在資訊提供的協助下，針對患者的病情及治療方式，可自 系統指導方針中獲得正確的指引，以減少因記憶負荷而造成錯誤醫
囑。這些資料庫來源必頇有專業性、可用性及時效性，且系統可以將 醫囑經由電腦直傳至藥局、檢驗室、檢查單位、護理站及批價等單 位，節省時間及傳送時所花費的人力；線上即時查詢的功能，更可以 讓醫師在第一時間得到病人資訊，讓患者得到最好的治療。倘若系統 可以依臨床使用者之意見持續改良設計，才能使系統更有效率。
使用 CPOE 系統引貣之醫療疏失及建置之考量
雖然 CPOE 系統的應用被認為是減少醫療錯誤的一種方法，且大部
份的文獻對此系統持正面的態度，但 CPOE 也有可能導致其他類型的 錯誤。例如：檢驗報告數據不足、病人訊息的不完整、CPOE 系統與其 他資訊系統無法做完善的結合而導致訊息錯誤；或因醫囑不完整導致 電腦無法判斷合理的治療選擇，所以呈現錯誤的劑量指引，導致錯誤 的給藥，都是 CPOE所帶來的缺憾(Koppel et al., 2005)。於小兒科研究 中發現使用 CPOE 後，死亡率由 2.8%提升至 6.57%，原因多為人機介 面的瑕疵、藥物不良事件的發生及醫囑延遲等的影響，分析其原因顯 示，醫囑延遲發生在患者轉院時，因為無法使用手寫醫囑先行開立藥 物，頇當患者到達另一家醫院時，才能使用 CPOE 建立醫囑，再傳送 到 其 他 部 門 ， 所 以 發 生 醫 囑 延 遲 現 象 而 導 致 病 人 死 亡(Han et al.,
2005)。在美國的醫院中，約有一半的醫院設置 CPOE 系統，但卻只有
百分之ㄧ的醫師們願意使用此系統，系統本身的成功與否，仰賴在使
用者的接受程度，令人遺憾的是大多數的 CPOE 系統沒針對可用性的 議題來設計，因此系統變的很難使用或很難學習，導致使用者受到挫 折而放棄(Gainer, Pancheri, & Zhang, 2003) 。故研究團隊應加強在組織 內必頇有完善的訊息傳遞、正確的臨床指引、符合使用流程的介面設 計及明確的使用者手冊以有效運用CPOE系統。
國內學者針對台灣大型醫院醫令資訊系統介面使用性評估所做的 研究中提到介面設計的八個原則，包含了便利性、完整性、一致性、
學習性、主控性、回饋性、理解性及簡潔性等，應是醫囑資訊系統建 置時需要考量的；研究中並指出應該提供所有使用者均能方便使用的 介面設計為原則，且提高個人化的設計，兼顧介面之安全性與效率 性，使其運用更接近使用者的行為，不僅提昇病人用藥安全，亦可建 構更完整的醫療資訊系統(吳、張、姜，2005)。目前各大醫學中心均 應用醫囑系統，以本院為例，醫囑系統包含了開立醫囑、查詢及病歷 書寫三大功能，除了「輸入」的功能外，亦能在「臨床活動資訊提 供」、「臨床活動支援」及「跨領域資料（資訊）傳遞」上有非常大 的貢獻。並有病歷歷史紀錄、診斷關聯群（DRG）患者狀況查詢及臨 床路徑患者提醒等功能，作為評估醫療費用及醫療品質之參考。雖然
CPOE 的應用在健康照護而言是一個降低人為錯誤的工具，但當完成
CPOE系統後，應繼續評估藥物錯誤的發生率及風險。
護理人員在CPOE 系統中的角色與護理功能
醫囑輸入後多由護理人員來執行，並且為患者進行處置與治療，故
其是不可或缺的角色之ㄧ，且明確的醫囑，將減少核對時因字跡潦 草、辨識不易所花費的時間及產生的錯誤，能將執行醫囑的工作做的 更好。護理人員認為 CPOE 系統能自動列印標籤、檢驗單及 X 光單、
可在任何一台電腦很便利的取得醫囑且變得更容易判讀、降低給藥錯 誤、提高醫療品質及隨時獲得患者最新資訊，所以非常贊成使用 CPOE 系統(Weiner et al., 1999; Weir, Hoffman, Nebeker, & Hurdle, 2005)。有文 獻指出 CPOE 的介面設計如果有專科護理師的介入，設計出來的系統 成功率較高，因為專科護理師可以依據自己處理醫囑過程的心得在系 統發展建置中提出建議，提供相關醫學專業名詞及健康照護語言，以 增加醫療團隊合作及協商的能力，成為最佳溝通的角色(Roggow, Solie, Tracy, & Gjere, 2005)。在 CPOE 系統建置後，最大的障礙來自於醫師 排斥使用系統，但因護理人員較了解醫師的工作性質，如果培養及認 定「資訊護理師」的專業，不但能夠成為臨床及科技間的一個橋樑，
並且可以協助醫師將系統轉換的過程變得更為平順(Jones & Moss, 2006)。在醫療資訊系統蓬勃發展的同時，護理人員應加強醫療團隊之 互動與溝通及合作的精神，重視處方正確的重要性，以提昇醫療的服 務品質。
結論與建議
CPOE系統是一個重要且令人振奮的科技，也是改善病患安全的
重要技術，因其可防止並且降低因手寫醫囑不易辨識而造成錯誤的給 藥，以促進病人的安全。大部分的文獻對CPOE的評價呈現正面的態 度，如果CPOE系統的設計中可連接患者基本資料，並提供病人的相 關檢驗數據、過去病史及過敏史等功能，加強開立醫囑時的提示語和 警語，則可避免使用者不易記憶大量藥物的劑量及混淆可能的交互作 用和禁忌症而產生疏失。
CPOE是一種複雜、需要專門技能、詳盡的藥物治療法過程及資訊 科技的功能，兼顧安全性及效率性，相信是建立系統的首要條件。系 統使用後，仍然需要繼續評值及改善，尤其是在介面設計的部份，建 議可依醫師個人專長、科別及差異性做不同的設計，希望讓使用者有 更好的操作環境以確保開立醫囑的程序及其效率，並可達到提供病人 健康資訊及更快獲得檢驗的結果。系統除了能縮短工作流程及增加便 利性外，並能降低因人為疏失所引貣的醫療用藥錯誤。倘若能再與護 理資訊系統做良好的結合，讓醫師開立醫囑時，能夠由護理紀錄中及 時觀察到生命徵象的變化及用藥反應，讓病人的治療更趨於完整性及 正確性，如此資訊互相應用，團隊密切配合，使醫療資訊系統的推行
更為順暢，以因應資訊化時代來臨的挑戰。不過當CPOE系統被廣泛使 用時，使用團隊需注意其可能導致的錯誤醫囑及病人安全的風險，應 該定期執行品質管制的監控及評值其成效。
參考資料
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