探討笑笑功對護理在職研究生紓壓之成效

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(1)國立臺北護理健康大學中西醫結合護理研究所碩士論文 National Taipei University of Nursing and Health Sciences Chinese Medicine with Westem Nursing Master Thesis. 探討笑笑功對護理在職研究生紓壓之成效 The impact of Laughing Qigong on stress of in-service graduated nursing. 姓. 名：黃雅欣. Ya Hsin Huang. 指導教授：鍾聿琳博士 Ue Lin Chung,Ph.D. 中華民國 103 年 1 月 23 日.

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(3) 致謝函. 回首這一段求學之路曾經遇到許多困難，感謝在不同階段曾經幫助過我的每一個師長及同窗。首先要感謝的是已故的笑笑功創始人高瑞協老師，老師您在生前曾給予我許多疼愛、關心及指導，在我研究過程中屢屢遭遇挫折與低潮時，您總是給予我無限的支持、鼓勵與祝福，如果沒有您對我的提攜與教導，恐怕我早已放棄這個學位，夜深人靜常思想如何報答您的恩情呢？我想就是持續完成這個學業，回應您在生前對我的囑咐。感謝校內師長：首先謝謝我的指導老師鍾聿琳教授，老師您多年在學術研究上耕耘，早已累積多年豐富的閱歷並博覽中外許多研究，我能有幸在您身旁學習研究，是我畢生的榮幸。第二我要感謝總務長劉介宇老師，老師您在教學與行政工作忙碌之際，願意傾力指導我論文統計方式及相關內涵，給予我許多建議與啟發，在此向您獻上無限的感激。第三是運動保健系黃奕清老師，老師感謝您在我口試時曾給予我許多寶貴的建議，讓我有機會修正自己在研究過程中的錯誤與盲點。第四我要感謝前前前任校長林壽惠老師及護理系謝佳蓉老師，謝謝二位老師在我灰心喪志欲放棄學位時，妳們用慈繩愛鎖牽引我繼續就學。感謝笑笑功團隊：首先感謝臺灣大學健康政策與管理研究所張玨老師，老師感謝您在我收案期間提供我心律大師的儀器，並悉心指導我許多研究的精華，讓我重拾過往學習的熱情與自信，能有您大師級的指導是我在研究所求學路上的福氣。再者是笑笑功現任首席指導老師林玉華老師，您一路亦師亦母提拔我，常給予我最寬厚的支持與疼愛，更感謝您在服務社會與繁忙的工作中仍帶著最大的熱情，辛苦的協助我們拍攝笑笑功指導教案，能與妳和高老師一起學習笑笑功，是我人生中相當寶貴的經驗與無窮的回憶。感謝三位大天使：第一位天使是鍾老師的助理余麗玲小姐，回憶我在研究所求學的這一段時間，妳常常是無私的把私人時間奉獻給我們，做我們和老師聯絡. I.

(4) 時最佳的橋樑，如果沒有像妳這麼善解人意、體貼細心的協助，我們沒辦法使命必達的繳交每一份作業，您將會是我畢業後最懷念的朋友。第二位天使是我的同窗黃復蓉學姐，這幾年我常常在妳面前掉眼淚，無助的請教妳有關於課業及論文上的問題，妳永遠是用全世界最溫柔的聲音輕聲細語的安慰我，給予我許多中肯的意見及指導，我很慶幸能夠認識妳，學姐妳是上帝送給我特大的祝福。第三位天使是我的閨中密友吳恩惠小姐，在我要繳交論文遇有燃眉之急時，妳自己也正面臨書寫碩士論文的瓶頸，但妳總是給予我最大的包容，傾聽我的疑問給予我許多懇切的意見，更不辭辛勞為我審視論文內容，促使本論文能順利完成。另外，還要特別感謝幾位同窗，葉麗麗小姐、陳秋英學姐、劉佩芳學姐，因為有妳們的愛與關懷才能有今天的我，妳們是我生命中的大貴人，妳們所給予我的恩情，願上帝親自報答妳們。親情的支持也是我努力的動力來源，在此要向疼愛我的家人獻上最崇高的謝意，謝謝大家在我求學的這段期間不斷的鼓勵我，讓我能無後顧之憂專心的完成論文。最後，僅將完成學業與論文的喜悅 ~ 獻給愛我的上帝。. 黃雅欣謹識 2014 年 1 月，於台北石牌. II.

(5) 摘要. 本研究目的為探討笑笑功對護理在職研究生紓壓之成效。採類實驗性研究（Quasi-experimental design）、前後測設計。資料收集時間為 102 年 10 月至 12 月，研究對象為北部某大學護理在職研究生，年齡介於 20－50 歲成年人，無服用任何疾病用藥，無心血管疾病，無抽菸史，全程參與研究者共計 75 位，採立意取樣，其中實驗組：38 人接受共十二週、每週一次、每次二十分鐘的「笑笑功」介入方案，對照組：37 人維持原有日常運動。資料收集採結構式問卷及生理測量二種方式進行，研究工具為主觀勾選壓力知覺量表（PSS）及測量心率變異度（HRV）。所有參與本研究之個案，在活動方案介入執行前進行前測，介入措施滿十二週後進行後測，資料由描述性統計及推論性統計分析。研究結果：執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者兩組在前後測上HF Norm、 LF Norm、LF∕HF與PSS皆無顯著差異。執行「笑笑功」者HF Norm（副交感神經活性）降低，LF Norm（交感神經活性）及LF∕HF（交感/副交感神經平衡）提升，無明顯改善自主神經活性，而壓力知覺隨著「笑笑功」執行的時間亦無明顯差異；未執行「笑笑功」者其HF Norm（副交感神經活性）提升，LF Norm（交感神經活性）降低，LF∕HF（交感/副交感神經平衡）降低，壓力知覺無明顯差異。整體而言本研究結果與探討，可提供日後在職護理研究生選擇笑笑功做為介入措施時之參考。期望透過改善實施細節與降低受試者環境干擾因素，幫助未來笑笑功的相關實證研究能獲取更精確的結果與詮釋。. 關鍵詞：笑笑功、護理在職進修學生、心率變異度、知覺壓力. III.

(6) ABSTRACT. The objective of this study is to discuss the impact of Laughing Qigong on stress of graduated nursing. Adopted Quasi-experimental design, and pretest-posttest control group design, then collected data from October to December, 2013. Research targets are registered nursing students of nursing institute in north Taiwan, their ages are between 20 to 50 years-old, they are not taking any medicine, no smoking, and no cardiovascular disease. There totally 75 samples, via purposive sampling, for test group, there are 38 samples took Laughing Qigong activity 20 minutes each time, once a week, continually for 12 weeks. for control group, 37 samples kept their normal activities. Data collected in following two ways, structured questionnaires, and physiological measurements. Research tools are subjective choice PSS, and HRV measurement. Proceeded pretest results for all samples before intervention, and posttest after 12 weeks intervention. The result is analyzed by descriptive and inferential statistics.. The results were: There are also no significant difference of pretest, and posttest for both groups. Test group's (with Laughing Quigong activities) HF Norm decreased, LF Norm and LF/HF increased, it is not obvious to improve ANS, there is no difference in PSS. Control group’s HF Norm increased, LF Norm and LF/HF decreased, it is not obvious to improve ANS, there is no difference in PSS.. Conclusion : The results and discussions of this study can be a reference for Laughing Quigong intervention for registered nursing student in the future. Hope activity details can be improved, and environment interrupts of students can be IV.

(7) reduced, then it can support Laughing Qigong related studies to fetch more precise results, and analysis.. Keywords：Laughing Qigong, Registered in-service nursing students, Heart rate variability (HRV), Perceived stress scale (PSS). V.

(8) 目次第壹章緒論.......................................................... 1 第一節. 研究動機及重要性................................................ 1. 第二節. 研究目的........................................................ 1. 第三節. 研究假設........................................................ 1. 第四節. 名詞界定........................................................ 2. 第貳章文獻查證 ...................................................... 3 第一節. 壓力對健康的影響................................................ 3. 第二節. 笑笑功.......................................................... 8. 第三節. 研究架構....................................................... 14. 第叁章研究方法 ..................................................... 14 第一節. 研究設計....................................................... 14. 第二節. 研究樣本....................................................... 15. 第三節. 研究工具....................................................... 15. 第四節. 研究步驟....................................................... 16. 第五節. 資料分析與處理................................................. 18. 第六節. 倫理考量....................................................... 19. 第肆章研究結果與討論 ............................................... 20 第一節. 研究對象基本屬性分析........................................... 20. 第二節. 執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其壓力知覺之差異......... 23. 第三節. 執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其心率變異度之差異 ....... 24. 第四節. 研究討論....................................................... 28. VI.

(9) 第伍章結論與建議 ................................................... 29 第一節. 結論........................................................... 29. 第二節. 研究建議及限制................................................. 29. 參考文獻 ........................................................... 32 附錄附錄一. 基本資料問卷................................................... 37. 附錄二. 心律大師分析儀 ................................................ 38. 附錄三. 心律大師分析儀衛生署許可證 .................................... 39. 附錄四. 壓力知覺量表................................................... 40. 附錄五. 人體實驗委員會同意證明書....................................... 41. 附錄六. 研究同意書.................................................... .42. 附錄七. 笑笑功基本功法............................................... ..46. VII.

(10) 表次表 1. 心率變異度生理參數值意義及其健康範圍……………………………… 6. 表 2. 研究設計模式………………………………………………………………15. 表 3. 實驗組與對照組人口基本特性比較………………………………………22. 表 4. 實驗組與對照組前測及後測心率變異度與壓力知覺之差異檢定………26. 表 5. 實驗組與對照組在工作年資及前測之共變數分析………………………27. VIII.

(11) 圖次圖一研究架構………………………………………………………………………14 圖二研究流程圖……………………………………………………………………17 圖三實驗組與對照組前測及後測心率變異度之差異檢定折線圖………………26 圖四實驗組與對照組前測及後測心率變異度之差異檢定折線圖………………26 圖五實驗組與對照組前測及後測心率變異度之差異檢定折線圖………………26 圖六實驗組與對照組前測及後測壓力知覺之差異檢定折線圖…………………26. IX.

(12) 第壹章緒論第一節研究動機與重要性根據民國 99 年衛生署對於全台灣醫事人員的統計中可看出，全台灣職業的醫事人員總數有 240.727 人，其中護理人員有 128.720 人，占了約 53%，可看出護理人員為醫療體系中最大之主力，故其護理人員的健康狀況會影響照護品質。現代人處於快速變遷的社會，壓力極大，護理人員因為執業的關係，每天面對都是生、老、病、死嚴肅的課題。近年來隨著知識的膨脹及健康照護體系的改變，在職進修變成一種趨勢，在職進修者以進修的方式加強個人的專業知識及技能，對在職護理研究生而言其工作型態大多處於高壓力狀態，壓力的來源很多且因人而異，通常是家庭、工作與進修三方面日積月累造成極重的身心壓力（黃等， 2008），這些壓力容易對身心造成負面影響而引起健康問題，因此如何維持及促進護理人員健康的議題成為現今社會重視的議題。解除壓力的方式很多，如：全身放鬆、瑜珈、冥想、運動等，最近國內流行研發的笑笑功也是紓解壓力方式之一，此法簡單、易學、易行，近期張等（2010）研究以笑笑功介入國中生改善壓力的方案，其結果顯示笑笑功對國中生的心理健康有正向的幫助，笑笑功對護理在職研究生，是否亦有紓解壓力提升身心健康之效益？尚未有任何實證研究，故本研究欲探討笑笑功對於護理在職研究生紓解壓力之成效，期待本研究結果有助於強化笑笑功的實證基礎，並能改善護理在職研究生紓解壓力的應用。. 第二節研究目的一、比較執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其心率變異度及壓力知覺之差異。二、探討影響「笑笑功」紓壓成效之相關因素。. 第三節. 研究假設. 一、執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其心率變異度與壓力知覺有顯著差異。二、「笑笑功」紓壓之成效與工作年資、職位、是否需輪夜班及自覺健康狀況有相關。 1.

(13) 第四節名詞定義一、笑笑功（Laughing qigong）概念性定義：笑笑功是以「笑」練「氣」，透過氣功的手法鬆軟身體的經絡，並運用呼吸吐納，學習以哈氣的方式將氧氣送到丹田震動來按摩臟腑（巫，2011）。操作型定義：本研究笑笑功課程設計：課程時間共十二週、每週一次、每次 20 分鐘，課程進行方式前兩次為笑笑功林玉華老師親自示範教學，後十次觀看笑笑功 DVD，並在課後練習 20 分鐘操作，影片內容由笑笑功林玉華老師親自示範教學。二、壓力（stress）概念性定義： Selye(1956)指出身心壓力乃是個體感受來自內外在環境平衡狀態遭受威脅的一種狀態。操作型定義：本研究以壓力知覺量表（Perceived Stress Scale，簡稱 PSS）為Cohen、 Kamarck 和Mermelstein（1983）所編製，中文版之PSS，由Cohen 授權於初麗娟博士（2005）譯成中文翻譯版，一共有14 個題目，測量受試者最近一個月來，個人的感受和想法做為「心理壓力」之評量，採Likert式計分法，由從未如此0 分至總是如此4分，分數越高表示壓力越大，其Cronbach's α值達0.78。三、心率變異度（heart rate variability, HRV）概念性定義：心率變異度（heart rate variability, HRV）是在竇性節律下，藉由電腦對心跳間期差異做出精細分析，包括受呼吸、血壓、內分泌、情緒反應等生理因素影響，導致心率升高或降低的生理節律，亦涉及自律神經系統與心臟竇房結的相互作用（王、黃，2007）。操作型定義：本研究採用由台灣科學地股份有限公司與工研院協同研發出可測量自律神經功能變化的新型腕式「心律大師」（ANSWatch）為研究「生理壓力」工具，「心律大師」結合了血壓、心跳、心率變異度等功能的測量，檢測 5 分鐘心率變異度，研究指標參考國外文獻以 HF%作為副交感神經活性的指標，以 LF%作為交感神經 2.

(14) 活性指標，以 LF/HF 比值來作為交感與副交感神經活性平衡的指標（徐，2007）。四、護理在職進修學生（registered in-service nursing students）概念性定義：在職進修是指在職人員利用工作以外的時間參與學校所提供之正式課程，並於修習規定學分後，取得教育部授予適合之學位(教育部，2002)。操作型定義：本研究在職進修定義，為係指國內外大學校院護理（護管）相關系組應屆生或畢業者且曾有二年以上臨床工作經驗且仍在職者。. 第貳章文獻查證第一節壓力對健康的影響一、壓力的理論 Selye（1956）指出壓力乃是個體感受來自內外在環境平衡狀態遭受威脅的一種狀態。壓力是一主觀性、個別性感受，取決於個體如何去詮釋其與環境間的關係，當內外在環境要求高於能力所及時，壓力因而產生（謝等，2010）。施嫈瑜等（2003）指出個人面對壓力時會出現出一種特殊狀況，此種特殊狀況包括生理、心理及情緒上所引起的改變。戴士閔(2006)認為學習、工作與家庭三方面的責任及時間上的需求，造成在職進修生面臨多重角色的扮演進而造成角色衝突，衝突的結果即形成壓力。二、壓力對健康的影響壓力對身心健康通常造成極大的影響（蔡等，2010）。李佩珊等（2008）探討護理人員輪班工作壓力很大，對生活品質產生負向的影響，研究指出護理人員的輪班制度在生理的部分嚴重影響睡眠，在心理的部分，容易出現易怒、焦慮、憂鬱等，因壓力造成情緒不佳的問題，或因想著工作情況導致上課無法專心等問題。黃瑞玉等（2008）認為護理人員工作一段時間後，面臨專業知識不敷使用或工作上的窘境而選擇進修，在工作、進修與其他因素間彼此干擾下將影響生活品質，在職進修後護理人員的生活品質有較進修前明顯變差的改變。當在職學生因體力無法負荷、時間不足、壓力過大等種種因素影響，造成他們無法同時兼顧課業、工作、家庭等角色時，可能對學習及生活產生負向影響(Little, 1981)。廖鶯娥等（2006）調查在職進修者之學習壓力、工作壓力與身心狀況關係，結果發 3.

(15) 現在職生的工作壓力、進修壓力程度皆普遍較高，顯示在職生有將近半數人普遍心理壓力較大。王慶元（2008）表示壓力會使人產生焦慮、挫折感、緊張、苦惱、急迫、內心不安等心理疾病與人際關係的衝突，嚴重者甚至影響生理之健康。情緒等心理因素所誘發或加重的生理症狀通常與自律神經系統有關，自律神經系統功能的正常運作對人體的身心健康相當重要，經研究證實可透過特殊訓練而有效調控自律神經（徐，2007）。三、壓力衡量的方式壓力知覺量表（Perceived Stress Scale; PSS）由Cohen、Kamarck及 Mermelstein（1983）所編制。中文版之PSS，由Cohen 授權於初麗娟博士（2005）譯成中文翻譯版，此問卷主要是用來測量個體在其所處境的感受的壓力程度，以評估受測者是否感覺缺乏控制能力或無法因應生活事件，採Likert式計分法，由從未如此0分至總是如此4分，分數越高表示壓力越大，其Cronbach's α值達 0.78。國內外研究有許多都是以壓力知覺量表為工具，來收集研究者的壓力狀況（Hynynen、Konttinen、Kinnunen、Kyrolainen 和 Rusko, 2011）研究自覺的壓力與心臟自主神經調節的關係；國內黃等（2008）研究在職進修護理人員生活品質與相關因素；曾偉菱（2009）研究心理壓力及自律神經活性與血壓高低程度之相關性；林寶莉（2011）探討護理人員工作壓力、工作倦怠與憂鬱相關性；黃復蓉（2012）研究哈達瑜珈對中年婦女的紓壓成效，以上皆以壓力知覺量表為研究工具，研究結果證實壓力知覺量表（PSS）有高的內部一致性，為近年來做為研究壓力常用之工具量表。國內外研究壓力之相關文獻甚多，壓力測量工具有不同的壓力檢測量表及各項生理指標監測如：心跳、血壓、心率變異度、唾液皮質醇（Salivary cortisol）、 α-澱粉酶（alpha-amylase）等。自律神經系統又被稱為自主神經系統（Autonomic nervous system ; ANS），根據其在人體部位所掌控的功能，可分為交感神經與副交感神經，交感神經主要負責因應身體面臨壓力及危急狀況；而副交感神經主要負責身體的休養及復原，其兩者是藉著相互拮抗的方式，使人體能適應內外環境的變化，其所支配的功能大都在人意識範圍之外，自律神經系統掌握了人體90%以上的活動，對人體身心 4.

(16) 功能平衡的調節相當的重要（徐，2007）。心率變異度（heart rate variability, HRV）是在竇性節律下，分析心跳與心跳間的時間間隔變化，包括受呼吸、血壓、內分泌、情緒反應等生理因素影響，導致心率升高或降低的生理節律，亦涉及自律神經系統與心臟竇房結的相互作用（王、黃，2007）。心率變異度（heart rate variability, HRV）近年來已成為評估自律神經系統功能的一種方法，其藉由電腦對心跳間期差異的精細分析，來評估自律神經的功能，心率變異度的分析成為評估自律神經系統功能是否良好的指標，幫助分析及評估受測者的精神壓力負荷和心理情緒狀態（王、黃，2007）。心率的訊號必須先經過特殊的分析方法，進而評估自律神經系統的活性，由於心電圖上的R 波是較為顯著的波形容易被偵測到，在心臟電氣訊號傳導正常情況下，RR間距確實能代表心臟的竇性節律，故最常以RR間距來代表心跳間期（王、黃，2007）。在壓力症狀出現時，心理上會呈現負面的情緒，如憂鬱、躁動、焦慮、不安、憤怒等（郭，2010）。因此，心率變異性分析可以偵測到壓力指數，進而了解身體症狀是否因壓力而引起的。依據1996年歐洲心臟協會（European society of cardiology）和北美電生理協會（North American society of pacing and electrophysiology）專家小組會議（Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996）已訂出心率變異度之測量標準，將測量之時間分為短時間記錄與長時間記錄。短時間記錄目前臨床上以五分鐘為主，長時間可以記錄二十四小時（王、黃，2007）。心率變異度的分析有時域分析法（time domain analysis）及頻域分析法（frequency Domain analysis），時域方法適合長時間的分析，頻域方法適合短時間的分析。時域分析法（time domain analysis）是以心跳間期作統計學上的計算，產生各種指標數值，主要是反應身體狀況，如疾病、壓力等情形，包括SDNN Standard Deviation of Normal to Normal（正常心跳標準差）、RMSSD Root Mean Square of the Successive Difference（連續性差異的平方根）…，這些數據可以用來評估身體狀況（王、黃，2007），數值越高代表心率變異度越大，副交感神經活性越強；數值越小，代表心率變異度越小，交感經活性較強（王、黃，2007）。頻域分析法（frequency domain analysis）是將心跳間期隨時間而變動的 5.

(17) 訊號，轉換成心跳間期的頻譜，以數據指標或是圖型方式呈現反應情緒狀況，如：沮喪、憂鬱、興奮等情形，包括 TP total Power（總功率；為HF、LF、VLH之總和）、HF High frequency 高頻成份百分比（反應副交感神經活性指標）、 LF Low frequency 低頻成份百分比（反應交感神經活性指標）、LF/HF Low/High frequency Ratio 高頻成份/低頻成份比值（反應交感/副交感神經平衡指標）（王、黃，2007）。. 表－1 心率變異度生理參數值意義及其健康範圍（引用並修改原文獻資料）量測參數 HF（％） LF（％） LF/HF. 生理意義正常範圍警告範圍副交感神經活性指標 40－60 低於20 或高於80 交感神經活性指標 40－60 低於20 或高於80 交感/副交感神經活性指標 0.8－1.5 低於0.3 或高於3 資料來源：台灣科學地股份有限公司（2004）. 心率變異度可反應出自律神經對心臟調控的訊息，心率變異度增加代表自律神經對心臟的調控增加，心率變異度的評估非常敏感且易受許多因素影響，影響心率變異度的因子可分為生理及外在環境等因素。生理因素如：呼吸快慢與深度、運動、氣體交換、胸內壓力改變、體內溫度調節、周邊血管阻力改變、年齡等；外在環境因素如：晝夜時差、氣溫變化（林、黎，2008）。因此測量心率變異度前需注意影響因素，降低資料不正確性。測量注意事項及測量方法： 1、提早十分鐘到達檢查地點以適應環境。 2、固定的時間接受檢查。 3、避免光線過強或過於吵鬧的處所。 4、檢測前兩小時內勿太餓或太飽，避免喝含咖啡因之飲料。 5、勿塗指甲油。 6、檢測前移除身上金屬物，如:手表、項鍊、手機、戒指、眼鏡等。 7、受試者採舒適的坐姿接受檢驗，檢測方式:將 PTG（Photoplethysmogram）夾置於受試者左手食指，位置與心臟同高，受測時勿閉上眼睛、勿動、勿說話，放鬆心情。研究心率變異度與壓力的相關文獻，例如：Lee等人（2002）探討氣功訓練 6.

(18) 和心率變異度的變化，研究結果發現進行氣功呼吸訓練的實驗組較只有久坐的對照組，實驗組可提高副交感神經活性（HF%）和降低交感和副交感平衡（LF/ HF）。 Lee等人（2005）研究氣功治療與心率變異度的關係，研究結果發現實驗組在接受外部氣功治療後其情緒狀態比只接受安慰劑的對照組而言，變得更加愉快且平靜，並降低了壓力、心跳速率和提升交感和副交感平衡（LF/HF），研究指出外部氣功治療可以穩定自律神經功能、心率變異度和情緒狀態。國內研究心率變異度與壓力的相關文獻，例如：黃國禎等（1998）研究長期練習太極拳運動對老年人心率變異性之影響，研究結果發現練習太極拳之實驗組自律神經調控，HF%高於未練習太極的對照組。陳金城（2002）研究以心率變異分析探討丹道氣功效應，研究結果發現氣功練習對於自律神經調控組HF%、LF/HF高於對照組。胡乃云（2002）研究芳香療法與音樂療法對紓緩生理與心理壓力的成效，研究結果使用薰衣草精油及放鬆音樂介入的實驗組，LF%顯著低於對照組，HF%高於對照組，可看出其實驗組對紓緩壓力及自主神經調控效果較佳。龔淑櫻（2009）研究佛教藥師經共修對婦女更年期困擾症狀與自律神經相關性。研究結果發現佛教藥師經共修能改善更年期婦女生心理壓力症狀及有效增加HF%降低LF%等自律神經功能。綜合以上敘述可知，心率變異度已普遍運用於國內外研究中，心率變異度的測量，可用客觀方式將自律神經的活性量化，並可反應出自律神經對心臟調控的訊息，疾病、壓力、焦慮、運動、睡眠等皆會影響自律神經的改變。壓力評估若只使用量表則主觀成分較多，若加上心率變異度測量生理指標，將更加證實研究之可信度（黃，2012）。壓力知覺量表（Perceived Stress Scale ,PSS）及心率F變異度（heart rate variability ,HRV）分析，現在常被國內外研究用來測量壓力的工具（黃，2012）。故本研究採用此二種研究工具來衡量心理與生理的壓力變化。「生理壓力」的衡量是以測量自律神經系統的功能為主，檢測內容為：HF%（副交感神經活性）、LF% （交感神經活性）及LF/HF（交感和副交感平衡指標）等指標。而「心理壓力」的衡量，則是透過壓力知覺量表(Perceived Stress Scale; PSS)來判讀。. 7.

(19) 第二節笑笑功一、笑笑功的理論笑笑功是由台灣高瑞協老師所自創的本土功法，它融合了「笑療」與「氣功」，在練氣的同時也進行大笑的動作，透過聲音、肢體手法，使得身、心、靈能得以平衡（巫，2011、高，2006）。過程中與中國傳統氣功吐納方式一樣，藉由運用呼吸調整法練習調節呼吸功能，透過肺泡通氣量的變化、氣流成分的改變、氣體的代謝及橫膈膜的活動調節等因素，以調理人體呼吸功能，使身體達到規律、平穩、自然、柔和的境界（陳，1995）。笑笑功透過「調息」，也就是「吐納」之術（腹式呼吸），來調動人體的內氣，以疏通經絡氣血，再加上中國氣功吐納的概念，使笑療與氣功二者結合一，柔軟放鬆身體的經絡，過程中運用呼吸調整及大笑，將氧氣送到丹田，藉由丹田振動來按摩臟腑，使身體更健康，心情開懷暢快，可以將正向心理健康推動更具體落實（高，2006）。目前因笑笑功沒有太多實證研究基礎，由於笑笑功是融合了笑療與氣功，所以本研究分別從笑療與氣功進行壓力紓緩的文獻探討。二、氣功對紓緩壓力的影響 1、氣功的理論氣功從字面上解說，「氣」就是呼吸之意，「功」就是練習的功法（李， 1992）。練習氣功對健康照護的效益是抑制大腦皮層興奮狀態，進而調節精神狀態、降低身體對氧氣的消耗量，從而積聚人體生物能量，增加氣對臟腑的按摩提升新陳代謝（郭，1999）。氣功，就是用意識不斷的調整呼吸和身體的姿勢來練「氣」的功夫，一般包括調心、調息和調身三個方面。其中最重要的是「調心」，也就是腦中要祛除雜念、放空和放鬆。其次是「調息」，也就是「吐納」之術，亦即「腹式呼吸」，呼吸要配合小腹的伸縮而達到細、勻、深、沈的境界。最後是「調身」，不論是用站姿，坐姿或是臥姿，均要達到全身放鬆入靜的境界（黃，1999）。練習氣功於「傳統中醫理論」而言，其調心、調身、調息，具有調節臟腑、扶正去邪之作用。由國內外相關文獻亦指出，氣功可減輕慢性疼痛，紓緩情緒、增加人體多核球之噬菌細胞之活動力、改善心肺功能、增加視力保健及影響血液生化指數等（李、葉，2005）。練氣功可以幫助 8.

(20) 身體肌肉骨骼放鬆，氣功在放空、入靜與調息的狀態，會直接作用於中樞神經及交感神經系統，減輕交感神經作用時情緒的緊張，進而誘發情緒的改善（李，1992）。 2、氣功與紓緩壓力的相關研究氣功對於紓緩壓力與情緒改善之相關研究另有，張（2001）探討自發性氣功於籃球選手出賽前紓緩情境焦慮之成效，研究方法是採類實驗法，將受試者分爲實驗組與對照組採前後測進行研究，研究結果自發性氣功確實可紓緩籃球選手出賽前因壓力造成的焦慮狀態。豐等（2004）探討氣功對於個體放鬆及情緒的調節效果，是以腦波（electroencephalogram; EEG）來衡量，研究方法是採類實驗法，瞭解氣功對於情緒的作用情形，將受試者分爲實驗組與對照組採前後測進行研究，研究結果氣功組在「放鬆」情緒減輕壓力的表現上優於控制組、氣功組「正面情緒」的表現優於控制組。氣功是以意念活動為主再輔以呼吸練習，適當的身體練習可以穩定人的心神與情緒，降低身體對外部環境壓力的敏感性，進而幫助安定身心，由於笑笑功結合笑療與氣功，近期有一些針對笑笑功的研究指出，笑笑功對壓力是有正向的影響，對我們的心理健康應有其正向的幫助。三、笑療對紓緩壓力的影響 1、笑療的理論觀察近年來世界醫學的潮流，有關笑的研究與應用更是逐漸受到重視，笑已經被認定的好處為對整體健康的照護，在醫學文獻資料庫中搜尋歡笑方案，會發現在美國、英國、印度、加拿大、荷蘭、澳洲、德國等地，歡笑方案已經被歸納於有益健康的相關文獻中，並且被許多醫療院所使用（MacDonald,2004)。隨著人的成長與社會化，笑逐漸有了分類，例如微笑、傻笑、假笑、冷笑、奸笑、嘲笑、偷笑、竊笑、苦笑等不同種類和程度的笑，都是一種行為或幽默反應，是伴隨著歡笑刺激後的表徵（黃等，2009）。Martin （2001）探討了多位研究者的觀點，將「笑」定義為：「一種隨著幽默體驗所產生的常見行為表現，是一種同時包含了呼吸與發出聲音的行為模式，並具備了生理與心理間的相關聯」。故在這樣的定義之下，「笑」 9.

(21) 理應可以假設伴隨牽動一些生理機轉與心理功能改變對人體有所助益（張、徐，2008）。 2、笑療的種類 MacDonald（2004）根據國外實證研究和臨床應用提出歡笑治療的方案，其共同點是以笑來管理個人的身心健康，進而對身心產生正向幫助，這些計畫特色大致分為四類，包括：幽默治療、笑療法、笑的冥想、愛笑俱樂部等。（1）幽默治療（Humor therapy）：Pasquali（1990）她鼓勵參與者敘述生活事件中真實的幽默故事，並欣賞幽默的電視節目、書籍、事物，察覺生活中的幽默事件後，在團體中藉由經驗分享去培養幽默感。（2）笑療法（Laughter therapy）：Dolan（1994）她幫助參與者回憶、找尋生活中的歡笑來源，並和他們分享喜劇、電影、笑話後，幫助他們探查個人笑的觸動來源。（3）笑的冥想（Laughter meditation）：笑不是自然的，不需使用幽默題材，但須要有15分鐘三個階段的活動練習。Sutorius（1995）提出笑的冥想活動需執行三個階段，共計15分鐘包括：伸展、笑（或哭）、短暫的靜默冥想。第一階段：參與者專注精神伸展身體的肌肉，第二階段：讓參與者緩慢的微笑、故意捧腹大笑或是大聲哭泣，第三階段：要參與者停止笑的動作，閉起眼睛全神貫注和不能發出呼吸聲。（4）愛笑俱樂部（Laughter clubs）：Kataria 他是一位印度執業醫師，他在 1995 年發起愛笑俱樂部作為支持預防性治療。他提出這個活動的笑不是自然的，不需使用幽默題材，需在團體或是俱樂部中執行，活動包括深呼吸、瑜珈體位法、肢體伸展（練習瑜珈和肢體伸展時，需伴隨深呼吸和笑聲），數種強迫發笑的活動練習，時間約 30-45 秒鐘。經由探討 MacDonald(2004)比較各種歡笑計畫後，他認為以笑的冥想和笑的俱樂部最能達到促進健康的效用，這兩種笑療方式都結合了肢體伸展、呼吸吐納、以及有意的大笑，兩者都不需要有外在的幽默刺激來引發「笑」的反應，「笑」是可以獨立存在的。 10.

(22) 笑對身心健康的影響，根據國外研究發現：「笑」對人體的免疫功能、疼痛、內分泌、神經系統等諸多生理指標都能產生正向改變；對心理層面則能紓解壓力與焦慮（Martin,2001）。大笑可以改善疾病在聖經中提到「喜樂的心乃是良藥，憂傷的靈使骨枯乾」，故保有心情開的想法，對促進健康而言是相當重要。笑療法是由健康的心裡發出，目前還未全面研究出以笑治療病人的好處，但研究人員認為笑療法既經濟又安全，也沒有發現任何有害的副作用（Howie,2002）。 3、笑療與紓緩壓力的相關研究 Hassed（2001）研究發現笑與壓力有密切的關係，笑可以重建個人看待事物的角度、減輕沮喪痛苦及焦慮，笑可以促進人際關係，有幽默感的人較受人歡迎，人際關係良好生活適應度較佳，當我們笑的時候可以使身體感到精力充沛並消除疲勞，更可以提升個人面對壓力問題時的解決能力。他建議笑療法可以用在改善慢性疾病、緩解壓力症狀，如氣喘、癌症、心臟病等，因為壓力會增加這些慢性病的嚴重度。從研究中他發現許多笑療法的正向生理效應，例如壓力、焦慮的減輕，和改善心情和提升自尊、社交應對技巧。並且他還描述到笑療法對於疼痛的忍受度有其正面的生理效用，可以增加某些特定的免疫因子，例如 IgA 免疫球蛋白等的產物，笑療法對於提高身體的免疫力是有幫助的（McGhee,1998、Berk 等,1989） Wooten（1996）描述幽默和笑是「面對壓力有效的自我照護工具」和「完美的壓力解藥」。她整理了一些相關研究報告，說明笑可以降低壓力神經傳導物質的釋放、減少神經內分泌激素的衰減，和提升免疫細胞的活化。透過文獻統整分析多數的研究人員支持笑療法是可以促進健康的，並且可以應用在生活中。MacDonald（2004）提出笑療法可列為一種自我輔助療法，可以增進個人生理和心理的健康。 Martin（2001）研究指出「笑」也有提昇創造力、自尊、拓展樂觀、調適壓力、減緩焦慮的作用，「笑」是有益於健康的重要因素。有關於笑的好處，笑長期被認為可以對健康有好處，如：（1）降低壓力激素的程度，如皮質醇和腎上腺素（cortisal）。這些激素會導致血管收縮，會阻礙免疫活動。（2）降低多巴胺的程度，這和壓力反應有關。 11.

(23) （3）增加腦內啡（endocannabinoid）（神經遞質物質有鎮痛作用，讓幸福感增加）讓你感到快樂和減低焦慮。（4）增加 T 細胞和抗體（IgA）數量，增強免疫系統。（5）肌肉放鬆，減輕緊張和壓力提升能量程度。（6）相似於有氧運動，增加（脈搏）心跳、血壓和呼吸次數。（7）增加氧氣量達到我們的組織，從而提高總體健康。（8）改善心臟血管功能，也有助於預防心血管疾病。四、笑笑功與紓緩壓力的相關研究徐（2007）研究歡笑方案應用於成年女性身心靈增能團體之研究，研究方法為探索性研究設計，以深度訪談與心率變異度等方式來收集研究資料，以八名具有輕中度身心症狀的成年女性為研究對象。研究期間為期四週、每週一次、每次 30 分鐘。研究工具有參與觀察記錄、情緒臉譜量表、階梯量表、中文幽默量表、自尊量表、自律神經功能失調評估問卷及心率分析儀。研究結果顯示參與四週歡笑活動方案之女性，能促進成年女性在身體、心理壓力與人際關係上，有正面的變化與經驗。張等（2010）研究以笑笑功介入國中生改善壓力的方案，研究方法採非等組前、後測設計，選樣共記 76 名學生作為受試者，為期四週、每週一次、每次 30 分鐘。研究工具以自填式的自尊、幽默感、身體健康、壓力適應及對於笑的態度等量表收集資料，亦使用情緒臉譜量表測量現在情緒狀態。研究結果顯示笑笑功的介入效益能使研究對象提升幽默感、減少身體不適情形、對於笑擁有正面的態度。巫（2011）研究笑笑功對於長期照護機構住民心理健康促進的實證研究，研究方法第一階段為橫斷式相關性設計，以北區某所長照機構年滿 65 歲以上長者為研究對象，完成收案共 285 位，第二階段採類實驗研究法採立意取樣，共收 78 位以隨機分配實驗組及對照組，實驗介入措施為四週每週二次，每次進行 50-60 分鐘的笑笑功方案，共進行八次，對照組依機構平日一般例行常規照護模式與活動安排。研究工具運用主觀自陳情緒感受狀態臉譜、老人憂鬱量表簡明中文版、壓力生理指標唾液中可體松（CORTISOL）濃度值及自律神經心率變異儀器。研究結果顯示笑笑功對機構住民於情緒改善與壓力調節的促進是有成效。五、總結 12.

(24) 綜合以上的文獻查證，可發現護理在職研究生的工作攸關人的生命安危，存在著極大壓力問題，而壓力會影響工作表現、身心健康等。根據Kemper、Bulla、 Krueger、Ott、McCool和Gardiner（2011）針對美國臨床護理人員最常減輕壓力的身心活動方法進行研究，研究結果顯示在342位受訪者中，有34％的受訪者以瑜珈、太極氣功做為他們日常減輕壓力的方法。黃（2011）研究指出當壓力影響個體身心理健康時，將會導致抵抗力下降，身心方面的疾病也就隨之發生，「壓力」已成為生活中影響個體身心健康狀況的無形殺手。若能尋求有效的舒壓方式安排促進健康之活動，如：自我學習或參加團體訓練活動，將可降低壓力對身心健康的傷害，進而對護理在職研究生的健康促進及預防疾病有非常大的助益。研究發現近年來有許多研究者為了能夠有效地降低現代人的身心壓力，他們以練習笑笑功做為調節個人身心健康、紓緩身心壓力，笑笑功它是融合笑療與氣功的混合體，是目前流行的新興紓壓方式，其簡單易學；笑笑功其影響效益並非僅止於生理層次，練習笑笑功可減輕身心壓力維護身體的健康，不僅對身體健康層面影響之效益甚多，能解除身心壓力束縛。使個人能有效地處理或預防壓力，進而助促進身體健康、促進情緒安穩，進而提升生活品質。現有探討笑笑功文獻不多，根據相關研究結果證實笑笑功有紓壓的效果，研究對象均有不同，目前僅知有國中生、輕中度身心症狀的成年女性及長期機構住民方面，研究結果顯示笑笑功有紓解壓力的效果，可提高自主神經系統對壓力適應的反應，改善身心壓力狀況。本研究藉由「笑笑功」的介入，觀察其對在職護理研究生舒緩壓力之影響，過程採類實驗設計，進行為期十二週、每週一次、每次20分鐘的笑笑功方案，研究工具考量時間及成本，選擇有良好內部信度的壓力知覺量表及心率變異度分析指標HF %、LF %、LF/HF作為壓力評估，以實證研究的方法進行，期待研究結果能提供護理在職研究生做為身心減壓、促進健康的參考。. 13.

(25) 第三節研究架構. 圖一研究架構基本屬性 ‧年齡 ‧教育程度 ‧性別 ‧婚姻狀況 ‧是否需輪夜班 ‧工作年資 ‧宗教信仰 ‧自覺健康狀況. 笑笑功壓力變化 ‧ 壓力知覺量表 (Perceived Stress Scale; PSS) ‧ 心率變異度(heart rate variability, HRV). ‧ 第叁章研究方法第一節研究設計本研究採類實驗性研究（Quasi-experimental design）、前後測設計。針對台北護理健康大學護理在職研究生，以「笑笑功」方案為介入措施，探討「笑笑功」對護理在職研究生壓力之影響。實驗組：課程進行前兩次為笑笑功林玉華老師，於課後在台北護理健康大學親仁樓教室，親自示範教學 20 分鐘的「笑笑功」課程，後十次課程於課後觀看笑笑功 DVD，並依照影片內容練習 20 分鐘操作，影片內容由笑笑功林玉華老師親自示範教學。研究對象除原有日常活動外共進行十二週、每週一次、每次 20 分鐘的「笑笑功」介入方案。研究過程中，研究者每週均會到實驗組上課教室進行課後實地探視，以瞭解研究對象課後練習次數及練習狀況。對照組：研究對象為持原有日常活動，課後不介入研究方案活動。資料收集採結構式問卷及生理測量二種方式進行，研究工具為主觀勾選壓力知覺量表（Chinese 14-item Perceived Stress Scale; PSS）及心率變異度（HRV）儀器記錄。所有參予研究個案在活動方案介入措施執行前進行前測，介入措施滿十二週後進行後測，資料由描述性統計及推論性統計分析，見表－2：. 14.

(26) 表－2 研究設計模式組別. 前測. 介入措施. 十二週後測. 實驗組對照組. O1 O3. X. 02 04. 1、O1 及 O3 於笑笑功課前進行前測，以心率大師測量儀測量 HF%、LF%，LF/HF 結果及填寫壓力知覺量表資料。 2、O2 及 O4 於笑笑功課後進行後測，心率大師測量儀測量 HF%、LF%，LF/HF 結果及填寫壓力知覺量表資料。 3、「X」表示介入措施笑笑功。. 第二節研究樣本以立意取樣（PURPOSIVE SAMPLING）分配為實驗組與對照組。本研究以台北護理健康大學護理研究所為實驗組，年齡介於 20-50 歲在職研究生，無服用任何疾病用藥，無心血管疾病，無抽菸史。對照組為持原有日常活動，課後不介入研究方案活動之 20-50 歲另一研究所同學，研究樣本量至少為 62 人，若實驗組於實驗期間有兩次未參加課程者，則不列入收案，故預計每組各收案 35 人。. 第三節研究工具一、基本資料問卷(附錄一)：參考相關文獻及考量研究目的，擬定基本資料問卷，內容包含：年齡、教育程度、性別、婚姻狀況、是否需輪夜班、工作年資、宗教信仰、自覺健康狀況。二、生理指標測量工具：本研究以採用由台灣科學地股份有限公司與工研院協同研發出可測量自律神經功能變化的新型腕式生理監視器「心律大師」（ANSWatch）為研究工具(附錄二)，「心律大師」結合了血壓、心跳、心率變異度等功能的測量，本研究將以此儀器測量生理數據變化，對受測者檢測 5 分鐘心率變異度，在進行多方觀察評估後，認為此儀器符合本研究之生理指標測量工具，並適時進行校正以保持測量精準。研究指標參考國外文獻以 HF%作為副交感神經活性的指標，以 LF%作為交感神經活性指標，以 LF/HF 比值來作為交感與副交感神經活性平衡的指標。. 15.

(27) 三、心理指標測量工具：壓力知覺量表(Chinese 14-item Perceived Stress Scale; PSS)(附錄四)：由 Cohen 等人（1983）所編制，Cohen 授權於初麗娟博士(2005)譯成中文翻譯版。此量表是以自評方式，衡量個人近一個月來，生活中壓力感受的程度，所得分數為一整體分數。此量表有良好的內部信度（Cronbach’s alpha 係數為 0.85），此量表採用 Likert 五點尺度計分，所有題目皆分為「從不」、「偶爾」、「有時」、「時常」、「總是」等五個選項，分別給予 0、1 、2 、3 、4 分，內容共含 14 個題項，7 題負向題及 7 題正向題（如：「常覺得自己是駕馭事情的主人」），正向題採反向計分，總得分為 0－56 分，分數愈高表示受測者壓力知覺愈高。. 第四節研究步驟研究時間自民國102年10月至12月一、收案對象為台北護理健康大學同學，共計預納入 70 人，分為實驗組與對照組，每組各為 35 人，我們納入的條件為年齡介於 20－50 歲成年人，無服用任何疾病用藥，無心血管疾病，無抽菸史。二、對照組為持原有日常活動，課後不介入研究方案活動之 20－50 歲另一研究所同學，以立意取樣（PURPOSIVE SAMPLING）分配為實驗組與對照組，研究樣本量至少為 62 人，若實驗組於實驗期間有兩次未參加課程者，則不列入收案，故預計每組各收案 35 人。三、實驗組: 1、您須參與笑笑功(附錄七：笑笑功簡介)課程時間共十二週、每週一次、每次20分鐘，進行方式前兩次笑笑功由林玉華老師親自示範教學，在台北護理健康大學親仁樓教室進行教學，後十次觀看笑笑功DVD，每次20分鐘，並在課後練習20分鐘操作。 2、在第一次課程前，將請您提前約5－10分鐘到場，將請您先寫壓力知覺量表，約5－10分鐘。而後我們將分次測量心率變異度，測量時採坐姿，左手手掌朝上，手腕部位需擺在與心臟同高度之位置，一堂課約測量8－14 人。 3、研究過程中，研究者每週均會到實驗組上課教室進行課後實地探視，以 16.

(28) 瞭解研究對象課後練習次數及練習狀況。 4、課程結束後，將請您再次填寫壓力知覺量表，與測量心率變異度。四、對照組: 維持原有日常運動，為相同學校之另一研究所在職護理研究生。請您先寫壓力知覺量表，約5－10分鐘。而後我們將分次測量心率變異度，測量時採坐姿，左手手掌朝上，手腕部位需擺在與心臟同高度之位置，一堂課約測量8－14人。測量心率變異度前先等待心跳呼吸較平穩，等待期間可依平時活動，但勿跑步，上下樓梯等較劇烈活動。依前測時間累計第十二週進行第二次後測，將請您再次填寫壓力知覺量表，與測量心率變異度。五、預計12月底前完成資料收集，進行分析統計。六、研究流程圖. 圖二研究流程圖於台北護理健康大學招募成員. 篩選符合收案條件之個案，說明研究流程，填寫受試者同意書及個人基本屬性問卷. 安排時間進行前測. 實驗組課後20分鐘的笑笑功. 對照組課後維持一般活動20分鐘. 十二週後進行後測. 資料統計處理與分析. 17.

(29) 第五節資料分析與處理本研究將實驗前後所收集的資料加以分類編號，再將各項資料輸入電腦在以 spss for window 17.0 中文版的統計軟體，依據研究目的的變項性質，採用描述性統計及推論性統計進行資料分析與處理，檢定研究假設及變項間之差異性，以下將分別逐項說明：一、描述性統計分析實驗與對照兩組人口學基本資料，以描述性統計，如百分比、平均值、標準差，描述分布情形，並將結果以表格呈現。二、推論性統計以下統計假設水準定為 P＜.05，主要統計方法如下，並將結果以表格呈現。 1、卡方檢定（Chi-Square）：檢定實驗與對照二組在人口學基本資料之類別變項是否成顯著差異。 2、獨立 t 檢定（Independent T-test）：檢定執行「笑笑功」的實驗組與未執行「笑笑功」的對照組，其壓力知覺、心率變異度，是否成顯著差異。 3、單因子共變數分析（Analysis of convariance, ANCOVA）：以前測、工作年資為共變項，組別為實驗與對照二組，後測為依變項，進行單因子共變數分析，檢定是否成顯著差異。. 18.

(30) 第六節倫理考量本研究考量受試者之權益、安全性與倫理道德，於研究開始前送『安泰醫院人體試驗暨倫理委員會』審查同意後才開始進行收案工作。研究對象參與研究之前，研究者會以口頭及書面方式，面對面向研究對象說明研究目的、步驟及問卷內容，徵得受試者同意，請其填寫同意書後，始成為收案對象。保障收案對象之隱私權，不影響其治療或工作進行，受試者採志願方式參加，可隨時退出或中止參與研究。研究過程中，受試者的行為與想法不會受到任何的批判。研究問卷採不記名方式，將以一個代碼表示受試者，所收集到之受試者同意書與問卷資料將分開保存於『台北護理健康大學中西醫結合護理研究所研究生室』之上鎖鐵櫃內，受試者相關資料將由計畫主持人黃雅欣負保管之則，並於研究結束後保存三年，三年後予以碎紙銷毀，儲存研究資料之電腦，將以開機密碼及防毒軟體保護，以防資料外洩，取得的研究資料及分析結果，僅供學術研究參考之用，不對外公開受試者個人資料。. 19.

(31) 第肆章研究結果與討論本研究資料收集期間自 102 年 10 月起至 12 月於台北護理健康大學收案，符合收案條件並自願參加本研究之個案共 78 位，實驗組 39 人和對照組 39 人，在研究過程中實驗組有 1 人因休學，故予與排除，實際收得有效樣本 38 位。對照組有 1 人實際年齡為 60 歲，因超過收案標準（20－50 歲）未收案，另有 1 人因休學故予與排除，全程參與研究者共有 75 位（實驗組：38 人、對照組：37 人）。本研究之研究結果，以套裝軟體 SPSS 17.0 進行統計分析，將所得的資料係根據研究目的及假設進行說明，內容依序如下：. 第一節. 研究對象基本屬性分析. 本節描述研究對象人口基本資料包括性別、婚姻、職業、工作年資、職位、教育程度、宗教信仰、是否需輪夜班、自覺健康狀況，見表－3，分別描述如下：一、性別：參與本研究之 75 位台北護理健康大學護理在職研究生，以卡方檢定變項，實驗組有 4 位男生（10.5％）、34 位女生（89.5％）。對照組有 1 位男生（2.7％）、 36 位女生（97.3％）。二組合計男生：5 位、女生：70 位，因男女生個案數差異較大，故在卡方檢定時採用 Fisher's exact test，得出二組在性別變項的統計上無顯著差異（χ2＝1.844，P＝0.358）。二、婚姻：本研究對象（n＝75）的婚姻狀況，實驗組（n＝38）已婚 20 人（52.6％）、未婚 18 人（47.4％）、離婚 0 人（0.0％）。對照組（n＝37）已婚 19 人（51.4 ％）、未婚 14 人（37.8％）、離婚 4 人（10.8％）。以卡方檢定得知二組在婚姻狀態上無顯著差異（χ2＝4.513，p＝0.015）。三、職業：本研究對象（n＝75）的職業狀況，全數均為在職研究生，二組在工作狀態上無顯著差異。四、工作年資：本研究對象（n＝75）的工作年資狀況，以卡方檢定變項，實驗組（n＝38）工作年資 0－5 年有 5 人（13.2％）、工作年資 5－10 年有 2 人（5.3％）、工作年資 10－15 年有 18 人（47.4％）、工作年資 15－20 年有 10 人（26.3％）、工作年 20.

(32) 資 20 年以上有 3 人（7.9％）。對照組（n＝37）工作年資 0－5 年有 3 人（8.1 ％）、工作年資 5－10 年有 7 人（18.9％）、工作年資 10－15 年有 8 人（21.6％）、工作年資 15－20 年有 6 人（16.2％）、工作年資 20 年以上有 13 人（35.1％），以卡方檢定得知二組在工作年資狀態上有顯著差異（χ2＝14.363，P＝0.006）。五、職位：本研究對象（n＝75）的職位狀況，以卡方檢定變項，實驗組（n＝38）為主管職 12 人（31.6％）、非主管職 26 人（68.4％）。對照組（n＝37）為主管職 13 人（35.1％）、非主管職 24 人（64.9％）。二組合計為主管職：25 位、非主管職： 50 位，以卡方檢定得知二組在職位狀態上無顯著差異（χ2＝0.107，P＝0.744）。六、教育程度：本研究對象（n＝75）的教育程度狀況，全數均為大學學歷，二組在教育程度上無顯著差異。七、宗教信仰：本研究對象（n＝75）的宗教信仰狀況，實驗組（n＝38）無宗教信仰 24 人（63.2％）、佛教 10 人（26.3％）、基督教 2 人（5.3％）、天主教 1 人（2.6％）、其他 1 人（2.6％）。對照組（n＝37）無宗教信仰 18 人（48.6％）、佛教 15 人（40.5 ％）、基督教 2 人（5.4％）、天主教 1 人（2.7％）、其他 1 人（2.7％），以卡方檢定得知二組在宗教信仰狀態上無顯著差異（χ2＝1.844，P＝0.764）。八、是否需輪值夜班：本研究對象（n＝75）的是否需輪夜班狀況，以卡方檢定變項，實驗組（n ＝38）無輪值夜班 16 人（42.1％）、有輪值夜班 22 人（57.9％）。對照組（n＝ 37）無輪值夜班 23 人（62.2％）、有輪值夜班 14 人（37.8％）。二者合計需輪值夜班：36 位、不需輪值夜班：39 位，以卡方檢定得知二組在是否需輪值夜班狀態上無顯著差異（χ2＝3.021，P＝0.082）。九、自覺健康狀況：本研究對象（n＝75）的自覺健康狀況，實驗組（n＝38）很好 2 人（5.3％）、好 8 人（21.1％）、普通 22 人（57.9％）、不好 6 人（15.8％）、很不好 0 人（0.0 ％）。對照組（n＝37）很好 4 人（10.8％）、好 13 人（35.1％）、普通 18 人（48.6 ％）、不好 2 人（5.4％）、很不好 0 人（0.0％），以卡方檢定得知二組在自覺健康狀況上無顯著差異（χ2＝4.245，p＝0.236）。 21.

(33) 表－3 實驗組與對照組人口基本特性比較變項實驗組 (n=38) 對照組 (n=37) n (%) n (%) 性別 34 (89.5) 36 (97.3) 女 4 (10.5) 1 (2.7) 男婚姻已婚 20 (52.6) 19 (51.4) 未婚 18 (47.4) 14 (37.8) 離婚 0 (0.0) 4 (10.8) 工作年資 0-5 年 5 (13.2) 3 (8.1) 5-10 年 2 (5.3) 7 (18.9) 10-15 年 18 (47.4) 8 (21.6) 15-20 年 10 (26.3) 6 (16.2) 20 年以上 3 (7.9) 13 (35.1) 職位主管 12 (31.6) 13 (35.1) 非主管 26 (68.4) 24 (64.9) 宗教信仰無 24 (63.2) 18 (48.6) 佛教 10 (26.3) 15 (40.5) 基督教 2 (5.3) 2 (5.4) 天主教 1 (2.6) 1 (2.7) 其他 1 (2.6) 1 (2.7) 是否需輪夜班無 16 (42.1) 23 (62.2) 有 22 (57.9) 14 (37.8) 自覺健康狀況很好 2 (5.3) 4 (10.8) 好 8 (21.1) 13 (35.1) 普通 22 (57.9) 18 (48.6) 不好 6 (15.8) 2 (5.4) # Fisher's 精確檢定. 22. χ2. p. 1.844. 0.358#. 4.513. 0.105. 14.363. 0.006*. 0.107. 0.744. 1.844. 0.764. 3.021. 0.082. 4.245. 0.236.

(34) 第二節. 執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其壓力知覺之差異. 本章節說明執行執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其壓力知覺（PSS）之差異，以獨立樣本 t 檢定（t-test），比較二者測量之間的差異，見表－4 說明如下：實驗組 PSS 前測值為 42.11±4.01％，執行十二週笑笑功後上升為 42.42±4.27 ％；對照組 PSS 前測值為 43.49±3.54％，後測值為 43.62±4.13％。經由獨立 t 檢定（t-test）後實驗組與對照組 PSS 前測值無統計上顯著差異（t＝-1.579，p ＝0.119）；後測值亦無統計上顯著差異（t＝-1.238，p＝0.219）。本研究因在人口學基本資料的統計結果中看到實驗組與對照組的「工作年資」有顯著差異，且在實驗組與對照組前測中的 HF％與 LF％皆有顯著差異，故再以單因子共變數分析法（ANCOVA），將「工作年資」與前測的生理與心理指標：「HF％、LF％、LF/HF 與 PSS」當作影響研究結果的共變項，經調整後再探討「笑笑功」介入，對後測生理與心理壓力指標：「HF％、LF％、LF/HF 與 PSS」的影響。在控制「工作年資」與前測「PSS 得分」兩共變項後，檢定「笑笑功」的介入是否會造成後測「PSS 得分」差異，結果發現（F=0.57，P=0.45），實驗組與對照組的「PSS 得分」仍無顯著差異，見表－5。. 23.

(35) 第三節. 執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其心率變異度之差異. 本章節說明執行執行「笑笑功」者與未執行「笑笑功」者，其心率變異度（HRV）之差異，以獨立樣本 t 檢定（t-test），比較二者測量之間的差異，見表－4 說明如下：一、二組 HF%之比較差異，說明如下：實驗組 HF%前測值為 59.95±15.09％，執行十二週笑笑功後下降為 54.95± 13.15％；對照組 HF%前測值為 52.22±14.11％，後測值為 58.57±15.47％。經由獨立 t 檢定（t-test）後實驗組與對照組 HF%前測值有統計上顯著差異（t＝2.29，p＝0.025）；後測值無統計上顯著差異（t＝-1.09，p＝0.278）。二、二組 LF%之比較差異，說明如下：實驗組 LF%前測值為 40.00±15.05％，執行十二週笑笑功後上升為 44.89± 13.28％；對照組 LF%前測值為 47.70±14.11％，後測值為 41.30±15.49％。經由獨立 t 檢定（t-test）後實驗組與對照組 LF%前測值有統計上顯著差異（t＝-2.29，p＝0.025）；後測值無統計上顯著差異（t＝1.08，p＝0.283）。三、二組 LF/HF 之比較差異，說明如下：實驗組 LF/HF 前測值為 0.80±0.56％，執行十二週笑笑功後上升為 0.97±0.72 ％；對照組 LF/HF 前測值為 1.12±0.85％，後測值為 0.91±0.94％。經由獨立 t 檢定（t-test）後實驗組與對照組 LF/HF 前測值無統計上顯著差異（t＝-1.93，p＝0.058）；後測值亦無統計上顯著差異（t＝0.30，p＝0.765）。本研究因在人口學基本資料的統計結果中看到實驗組與對照組的「工作年資」有顯著差異，且在實驗組與對照組前測中的 HF％與 LF％皆有顯著差異，故再以單因子共變數分析法（ANCOVA），將「工作年資」與前測的生理與心理指標：「HF％、LF％、LF/HF 與 PSS」當作影響研究結果的共變項，經調整後再探討「笑笑功」介入，對後測生理與心理壓力指標：「HF％、LF％、LF/HF 與 PSS」的影響。在控制「工作年資」與前測「HF％得分」兩共變項後，檢定「笑笑功」的介入是否會造成後測「HF％得分」差異，結果發現（F=0.28，P=0.60），實驗組與對照組的「HF％得分」仍無顯著差異；在控制「工作年資」與前測「LF％得分」兩共變項後，檢定「笑笑功」的介入是否會造成後測「LF％得分」差異，結果發現（F=0.28，P=0.60），實驗組與對照組的「LF％得分」仍無顯著差異；在控制「工作年資」與前測「LF/HF 得分」兩共變項後，檢定「笑笑功」的介入是否會 24.

(36) 造成後測「LF/HF 得分」差異，結果發現（F=0.00，P=0.97），實驗組與對照組的「LF/HF 得分」仍無顯著差異，見表－5。. 25.

(37) 表－4 實驗組與對照組前測及後測心率變異度與壓力知覺之差異檢定實驗組(n=38) 對照組 (n=37) 兩組前測檢定變項 t p 前測後測前測後測 M±SD M±SD M±SD M±SD HF% 59.95±15.09 54.95±13.15 52.22±14.11 58.57±15.47 2.29 0.025* LF% 40.00±15.05 44.89±13.28 47.70±14.11 41.30±15.49 -2.29 0.025* LF / HF PSS. 兩組後測檢定 t. p. -1.09. 0.278. 1.08. 0.283. 0.80±0.56. 0.97±0.72. 1.12±0.85. 0.91±0.94. -1.93. 0.058. 0.30. 0.765. 42.11±4.01. 42.42±4.27. 43.49±3.54. 43.62±4.13. -1.579. 0.119. -1.238. 0.219. 註：兩組前測檢定：運用獨立樣本 t 檢定(t-test)比較兩組前測結果兩組後測檢定：運用獨立樣本 t 檢定(t-test)比較兩組後測結果. 圖三. 圖四 HF% 50. 60. 48. 58. 46. 實驗組. 54. 對照組. 實驗組. 42 40. 50. 38. 對照組. 後測. 1.2. 44. 1. 43.5 43 實驗組. 0.6. 對照組. 0.4. 後測. 前測. 26. 對照組. 42. 41. 0 前測. 實驗組. 42.5. 41.5. 0.2. 36. 前測. PPS. LF / HF. 0.8. 44. 52. 48. 圖六. LF%. 62. 56. 圖五. 後測. 前測. 後測.

(38) 表－5 實驗組與對照組前測及後測心率變異度與壓力知覺之差異檢定 Ancova 實驗組 (n=38) 對照組 (n=37) 變項 F p 前測後測前測後測 M±SE M±SE M±SE M±SE HF% 59.95±2.45 54.95±2.13 52.22±2.32 58.57±2.54 0.28 0.60 LF% 40.00±2.44 44.89±2.15 47.70±2.32 41.30±2.55 0.28 0.60 LF / HF. 0.80±0.09. 0.97±0.12. 1.12±0.14. 0.91±0.15. 0.00. 0.97. PSS. 42.11±0.65. 42.42±0.69. 43.49±0.58. 43.62±0.68. 0.57. 0.45. 註：在控制前測四個變項與工作年資後，檢定組別的不同是否會影響後測四個變項，結果發現均未達顯著差異，顯示組別不同並不會影響後測四個變項。. 27.

(39) 第四節研究討論本章節依研究結果與目的進行綜合討論，內容為執行「笑笑功」者，其壓力知覺與心率變異度之差異。一、執行「笑笑功」者，其壓力知覺之差異張等（2010）以笑笑功介入國中生改善壓力的研究方案，結果顯示笑笑功介入對於壓力改善方面，未達顯著水準(F＝.08，p＝.77)，亦即有無參與笑笑功，均不會影響受試者的壓力感受程度。此與本研究執行十二週「笑笑功」後其壓力知覺（PSS 量表），在總分上無顯著差異相同。二、執行「笑笑功」者，其心率變異度之差異徐欣萍（2007）研究歡笑方案應用於成年女性身心靈增能團體之研究，證實笑笑功能促進成年女性在調節身體壓力上，其心率變異度具有正面的變化效應。但巫秀鳳（2011）研究笑笑功對於長期照護機構住民心理健康促進的結果顯示：在實驗前後其心率變異度無顯著改變。此與本研究在執行十二週「笑笑功」後，其HF %（副交感神經活性）、LF %（交感神經活性）及LF∕HF（交感/副交感神經平衡）均無統計上顯著差異相同，但此三項數值在實驗後測指數中仍落在「正常範圍」內。. 28.

(40) 第伍章結論與建議本研究為探討笑笑功對護理在職研究生紓壓之成效，以心率變異度分析項目 HF%、LF%、LF∕HF 與壓力知覺量表（PSS），為壓力評估指標，自 2013 年 10 月至 12 月於台北護理健康大學進行收案，實驗組為台北護理健康大學護理在職研究生，參與笑笑功人數為 38 人，進行時間共十二週、每週一次、每次 20 分鐘，本章節依據研究目的、研究假設、研究結果及討論，歸納出以下結論，並針對研究發現提出研究之應用、研究限制及建議。. 第一節. 結論. 一、執行笑笑功者與未執行笑笑功者兩組在後測上 HF%、LF%、LF∕HF 與 PSS 皆無顯著差異。執行笑笑功者 HF%（副交感神經活性）降低，LF%（交感神經活性）及 LF∕HF （交感/副交感神經平衡）提升，無明顯改善自主神經活性，而壓力知覺隨著笑笑功執行時間亦無明顯差異。未執行笑笑功者其 HF%（副交感神經活性）提升，LF%（交感神經活性）降低，LF∕HF（交感/副交感神經平衡）降低，壓力知覺無明顯差異。. 第二節. 研究限制及建議. 一、研究限制 1、練習次數、時間不足本研究為國內首例以笑笑功介入護理在職研究生之實證研究，因考慮個案下課後還要與教授討論課業、開班會、用餐、上課等數種外在因數，故研究設計以為期十二週、每週一次、每次 20 分鐘，在課後觀看笑笑功林玉華老師親自示範教學 DVD。收案過程中研究者每週均會到實驗組成員上課教室進行實地訪視，利用下課時間了解受試者實際練習的次數及成效，經訪談及訪視後發現，個案課後實際練習成效及練習狀況，偏向受試者主觀認定及表述，可能為生理壓力指數（心率變異度）等變項無顯著差異的原因之一。 2、實驗組後測時，遇到期中小考及專題報告本實驗組研究個案，全數均為研究所第一年之護理在職研究生(共分 29.

(41) 三組收案)，後測時巧遇第一組：個案正在準備及討論如何撰寫生物統計學報告，第二、三組：個案正準備期中小考及專題報告（病理學）。個案平時累積工作壓力以外還要額外面臨學習壓力，研究發現個案在回答壓力知覺量表問題時，似乎笑笑功未能立即協助減輕個案，應付壓力的能力，但實驗組卻在面臨考試、報告等較大壓力的狀況下，在壓力知覺量表上有關於『感到心煩意亂』、『常生氣』、『覺得自己無法克服困難』等三題的分數卻是有正向反應，仍然不能否定笑笑功的介入，在壓力調適上有其幫助。另在研究過程中及十二週收案後，研究者與實驗組數位成員討論有關於對笑笑功的看法，內容有（1）「是否曾經示範笑笑功給其他的人看過」，有幾位受試者表示曾經在家中示範笑笑功給家人或是母親看過、在單位曾示範給工作同仁看過，更有一位成員表示數次把笑笑功DVD拿到精神科病房做為團體活動時使用。（2）「是否曾在收案期間外使用笑笑功」，多數成員表示他們固定在每週五課後回家練習，以便於記憶練習次數並希望可因此減輕壓力，少數成員表示在遇有緊張情緒時會讓他們想起笑笑功。（3）「假如要推廣笑笑功給更多的人認識你認為哪些部分需要改變」，多數成員表示笑笑功的動作需要有更清楚的說明，少數成員覺得沒有地方需要改變。（4）「參與笑笑功練習後，對自己身心感受的覺察」在壓力部分，大部分成員表示有一些紓解，部分成員表式紓解很多；在身體部分，大部分成員表示有一些放鬆；在心情部分，多數成員表示非常高興，分享未曾接觸過相關課程覺得很新鮮、可以大聲哈氣很過癮、大聲喊叫很有趣。雖然笑笑功的介入方案在生理指標「心率變異度」無明顯改善，但在心理指標「壓力知覺量表」的分數上卻有幾題下降，因此我們還需要有更長的時間，才能評估笑笑功介入方案對於個案壓力事件減輕的效果。二、研究建議 1、增加介入時間與學習成效驗收機制本研究結果發現，在參與笑笑功的介入方案後，個案在心理指標「壓力知覺量表」及生理指標「心率變異度」未達顯著，檢討研究方案後，研究者認為是由於實行介入的期間太短，建議未來研究應持續一學期以 30.

(42) 上，並在教導後下一學期有加入笑笑功學習成效驗收機制，以評估其練習成效，並鼓勵個案多在課外時間使用「笑笑功」，紓解身心壓力。 2、增加質性研究若只用量性研究的方式來探討笑笑功介入方案，對其成效之了解略顯不足，如能再加入質性研究的方式，深入訪談探究了解個案在面臨家庭、工作與進修三方面所造成的身心壓力，則更能了解笑笑功對個案身心壓力等層面的影響。 3、前後測時間選擇徐欣萍（2007）研究歡笑方案應用於成年女性身心靈增能團體之研究，研究期間為期四週、每週一次、每次三十分鐘，該研究收案前後測時間為：每次進行團體活動前後填寫問卷及量表，並進行自律神經功能檢測。張等（2010）研究以笑笑功介入國中生改善壓力的方案，研究為期四週、每週一次、每次三十分鐘，該研究收案前後測時間為：在笑笑功介入前分別進行前測，在最後一次笑笑功練習課程結束之後，對實驗組進行後測。巫秀鳳（2011）研究笑笑功對於長期照護機構住民心理健康促進的實證研究，實驗介入措施為期四週每週二次，每次進行五十到六十分鐘的笑笑功方案，收案前後測時間為：在笑笑功活動方案介入前前測，介入措施滿四週後進行後測。此三個笑笑功介入的研究中，對心率變異度影響成果最顯著的為徐欣萍（2007）年的研究成果。歸納該研究與其它研究不同之處為：在介入後「立即」檢測心率變異度，較能排除其他因素對心率變異度的影響。本研究介入措施時間共為期十二週、每週一次、每次二十分鐘，收案前後測時間也相隔十二週，難以排除後測時其他造成心率變異度與壓力知覺的變異因素之影響，也許是造成無法測得笑笑功對個案在生理、心壓力指數上能促進健康的實證原因之一。. 31.

(43) 參考文獻王顯智、黃美雲 (2007)．心率變異度的發展與臨床應用．中華體育季刊，21(3)， 1-9。王慶元(2008)．護理人員工作壓力之研究-以花蓮地區公立醫院為例．未發表碩士論文，台東：國立東華大學公共行政研究所。台灣科學地股份有限公司（2004）．心律大師（ANSWatch）腕式生理監測器使用. 者手冊．台北：台灣科學地股份有限公司。行政院勞工委員會（2010）．99 年婦女勞動統計．台北：行政院勞工委員會。林嘉慶、黎俊彥（2008）．規律運動訓練對心率變異度之影響．中華體育季刊，. 22（4），13-22。林寶莉(2011)．護理人員工作壓力、工作倦怠與憂鬱之探討．未發表的碩士論文，桃園：元智大學經營管理碩士在職專班。李順成（1992）．兩岸中醫氣功交流回顧與展望．中國論壇，32（1），86-93。李作英、葉美玲（2005）．氣功療法在健康照護上之應用．護理雜誌，52（3）， 65-70。李佩珊、鍾佳雯、程小育、郭淑珍（2008）．輪班工作對生活品質的影響：深訪談護理人員．健康管理學刊，6(2)，147-160。初麗娟、高尚仁（2005）．壓力知覺對負面心理健康影響：靜坐經驗、情緒智能調節效果之探討．中華心理學刊，47(2)，157-179。巫秀鳳（2011）．笑笑功對於長期照護機構住民心理健康促進的實證研究．未發表的碩士論文，台北：台北醫學大學護理學研究所。胡乃云（2012）．芳香療法與音樂療法對焦慮和心率變異度的效果．未表的碩士論文，台北：臺灣大學：健康政策與管理研究所學位論文。曾偉菱（2009）．心理壓力及自律神經活性與血壓高低程度之相關性研究．未表的碩士論文，台北：國立陽明大學：急重症醫學研究所。郭育祥（2010）．不想生病就搞定自律神經．台北：柿子文化。郭慧固（1999）．中國傳統非侵入性療法精要．台北：志遠。教育部（2002）．中華民國教育政策白皮書．台北：教育部。徐瑋瑩（2005）．易筋經運動對中年人心率變異的影響．未發表的碩士論文，嘉義：南華大學自然醫學研究所。 32.