核准文號：新北市政府教育局 107 年 4 月 16 日新北教體衛字第 1070649972 號函核定
新北市三重區興穀國民小學 107 學年度體育班甄選簡章
校名 新北市三重區興穀國民小學 郵遞區號 2 4 1 5 8 地址 新北市三重區五谷王北街 46 號 聯絡電話 （02）2999-0725 轉 23 招生網頁 http://www.skps.ntpc.edu.tw 傳真號碼 （02）2999-0726
招生目標 提供多元化入學管道，銜接、培養運動成績優良人才，招收具潛能之國小 4 升 5 年級學生。
招 生 對 象
一、 設籍新北市者。
二、 新北市境內各公、私立國小就讀 4 年級學生。
三、 綜合表現（學期總平均）： 106 學期平均成績須達 70 分（含）
以上。
招 生 名 額
運動種類 男 女 不限 棒球 29
甄 選 方 式
專 長 術 科 測 驗
運動種類 棒球
測驗時間 107 年 5 月 19 日（星期六）上午 9 時至 11 時 測驗報到 上午 8 時 30 分至 9 時報到；報到地點：教導處訓育組
測驗地點 本校操場（雨天備案：新大樓地下室）
測驗項目及 計分方式（含 各項目及其 配分）
1.
傳接球(20%)2.
棒球擲遠(20％)3.
打擊(20％)4. 60
公尺(30％)5. 一分鐘仰臥起坐(10％) 錄
取 方 式
一、 各種類依專長術科測驗（100％）之成績高低依序錄取，另備取 3 名。
二、 總分相同時，參酌順序：依測驗項目次序之成績高低順序擇優錄取。
三、 各運動種類之專長術科測驗成績須達 60 分（含）以上之門檻，未達最低錄取標準者，不 予錄取。
四、 各運動種類報名人數不足額時，得由本校辦理第 2 次甄選。
報 名 日 期 及 方 式
一、報名日期：107 年 5 月 8 日至 18 日，上午 9 時至下午 4 時止。
二、報名地點：本校教導處訓育組，地址：新北市三重區五谷王北街 46 號，電話：02-29990725 轉 23 三、報名手續：有意報名同學，請先至本校首頁（如網址）填寫資料列印後至本校教導處訓育組
現場報名，並繳驗以下資料：
1、報名表（正本）（附件 1）。
2、戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢後歸還）。
3、在學證明（或畢業證書）。 4、2 吋大頭照 2 張。
5、家長同意書（附件 2）。 6、健康聲明切結書（附件 3）。 7、報考切結書（附件 4）。 四、報名費用：不收費。
五、身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（附件 5）並於報 名時一併提出申請。
錄 取 通 知 及 報 到
二、 成績複查：自放榜翌日起 2 天內（106 年 5 月 22 日至 5 月 23 日）向本校提出申請，逾期恕 不受理。
三、 報到：凡經錄取者於107 年 5 月 23 日（星期三）上午 9 時至下午 4 時止，攜帶錄取通知單 至本校教導處辦理入學報到手續，逾期視同放棄。
四、 經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於107 年 5 月 25 日（星期五）下午 4 時止 前填妥錄取放棄聲明書（附件 6），由考生或家長親至錄取學校辦理放棄錄取資格。未完成 放棄錄取資格者，不得再參加本市其他學校體育班甄選，經查證屬實者，將報請教育局取消 後項考試之錄取資格。
備
註
一、 本招生簡章及報名表可自行至本校網站
http://www.skps.ntpc.edu.tw/升學招生訊息，依
格式下載使用或至本校教導處訓育組索取。二、 參加運動測驗時，應著運動服裝。
三、 患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適運動訓練者，不宜參加本校體育班甄選。
四、 申請人所填各項資料倘有不實，雖經錄取，亦取消其錄取資格。
五、 凡錄取之學生必須參加本校該項運動專項代表隊之訓練，如不願接受訓練及參加比賽者，應 由學校依規定輔導轉回原學區學校或額滿改分發學校（均依本市常態編班相關規定辦理）， 不得異議。
六、 本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告 知事項（如附件 7），請考生詳細閱讀。
七、 術科測驗，應製詳細測驗成績之文字記錄，必要時得將測驗過程以錄影方式記錄。文字紀錄 應於招生委員會決定錄取名單前完成。對評分成績特優或特低者，應於評分表件中註明理由。
新北市三重區興穀國民小學 107 學年度體育班甄選報名表 運動種類：棒球
報名日期： 年 月 日 編號：姓 名
照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪
【照片黏貼處】
照片 1 式 2 張，1 張實貼、1 張貼於 下方准考證上，請於照片背面填寫姓 名
身 分 證 字 號
出 生 年 月 日 年 月 日
性 別 □男 □女 身高 公分 體重 公斤
電 話
家裡電話 家長姓名 關係 家長公司 家長手機 就 讀 學 校 班 級
國小
年
班 特 殊 身 體 狀 況
□無
□身體特殊狀況：
請敘明考生身體特殊狀況，若無特殊情形，請無。
專 長
通 訊 處 □□□□□新北市 區 路/街 段 巷 弄 號 樓之
※注意事項：
1. 報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2. 請攜帶：
□（1）戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢退還）。
□（2）在學證明（或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。
□（3）報考切結書、家長同意書及健康聲明切結書（共 3 份）。
□（4）2 吋大頭照 2 張。
證件審查人 報名收費人
---
新北市三重區興穀國民小學 107 學年度體育班甄選准考證
准考證號碼：
姓 名：
附件 1
貼 相 片 處
日期 107 年 5 月 19 日（星期六）
報到時間 上午 8 時 30 分至 9 時報到 報到地點 本校教導處訓育組
※ 校址：新北市三重區五谷王北街 46 號
※ 電話：(02) 2999-0725 轉 23
【注意事項】
一、考生須於規定時間報到。
二、考生應攜帶「准考證」，並於報到時出示。如未攜帶，該 科不予計分。
三、考生應服從監場人員指導，並按編定號碼入試，違者該項 目不予計分。
四、考生不得冒名頂替，違者勒令出場，並取消甄試資格。
五、考生請穿著運動服、運動鞋，並自行攜帶相關器材。
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為新 北市三重區興穀國民小學 107 學年度體育班甄選入學學 生。茲同意在學期間願意遵守學校規範及代表隊訓練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規 範者，同意遵守學校輔導其轉班或轉校之決定及措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
2
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加新北市三重區興穀 國民小學 107 學年度體育班甄選入學，確定無患有氣喘、心 臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體育訓練之情形。倘 患有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決定，辦理轉班或轉 學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
附件 3
報考切結書
本人 報考新北市三重區興穀國 民小學 107 學年度體育班甄選入學前，未經由 107 學年度 其他學校體育班甄選錄取，且至其他公私立國小報到之情 事。若有違背，願意被撤銷貴校之錄取資格。特此切結
此致
新北市三重區興穀國民小學
立切結書人：
父母(或監護人)簽章：
聯絡電話：（日）
（手機）
中 華 民 國 年 月 日
新北市三重區興穀國民小學 身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求
□是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
審查單位核章：
附件 5
5
新北市三重區興穀國民小學 107 學年度體育班甄選已報到學生放棄錄取資格聲明書
第一聯 錄取學校存查聯
姓名 身分證號碼 聯絡電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
新北市三重區興穀國民小學
學生簽章：
監護人簽章：
日期：107 年 月 日 錄取學校蓋章
新北市三重區興穀國民小學 107 學年度體育班甄選已報到學生放棄錄取資格聲明書
第二聯 考生存查聯
姓名 身分證號碼 聯絡電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
新北市三重區興穀國民小學
學生簽章：
監護人簽章：
日期：107 年 月 日 錄取學校蓋章
注意事項：
一、錄取考生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書並經學生及監護人親自簽章後，於107年 5 月 25 日（星期五）下午4 時前由考生或家長親自送至錄取學校辦理。
二、錄取學校於聲明書蓋章後，其第一聯由學校存查，第二聯由考生領回。
三、完成上述手續後，考生始得參加本市其他學校體育班甄選。
四、聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請考生及家長慎重考慮。
新北市三重區興穀國民小學對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、 學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績計算作業運用。
二、 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作業等招生作業之 必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表 所列各項內容、術科測驗成績資料資料為限。
三、 本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作業後，即同意本 校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作業而拋棄或限制，
惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名時一併提出，完成報名作業後不 得要求補件、修改或替換，未附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報 名費用及相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學生之 甄選、錄取等相關作業，請特別注意。
五、 完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方式、目的、對象 及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資料進行蒐集或處理。
附件 7
