核准文號：新北市政府教育局 107 年 4 月 17 日新北教體衛字第 1070663294 號函核定
新北市立五峰國民中學 107 學年度體育班甄選簡章
校名 新北市立五峰國民中學 郵遞區號
2 3 1 4 6
地址 新北市新店區中興路一段 253 號 聯絡電話 （02）29112005 轉 213 招生網頁 http://www.wfjh.ntpc.edu.tw/default.asp 傳真號碼 （02）29143644招生目標 提供多元化入學管道，銜接、培養運動成績優良人才，招收具潛能之國小畢業學生。
招 生 對 象
一、 設籍新北市者。
二、 新北市境內各公、私立國小就讀 6 年級學生。
三、 綜合表現（學期總平均）：六年級平均成績須達 60 分（含）
以上。
四、 特別條件：若有參加該專長獲校級、區級、市級、區域級、
全國各單項協會相關名次者，得依錄取方式之特別條件成 績換算給予加分。
招 生 名 額
運動種類 男 女 不限
拳擊 10
田徑 10
籃球 10
甄 選 方 式
專 長 術 科 測 驗
運動種類 拳擊 田徑 籃球
測驗時間 107 年 6 月 2 日（星期六）上午 9 時 30 分至 11 時 測驗報到 上午 9 時；報到地點：本校學務處
測驗地點
本校操場
（雨天備案：本校綜合大 樓地下 1 樓）
本校田徑場
（雨天備案：本校田徑 場，請攜帶換洗衣物）
本校籃球場
（雨天備案：本校綜合大 樓）
測驗項目及 計分方式（含 各項目及其 配分）
1 分鐘跳繩(40%) 9 公尺折返跑(30%) 立定跳遠(30%)
90 公尺（40%）
800 公尺(30%) 立定跳遠（30%）
跳箱跳高（10%）、立定跳 遠(10%)、60 公尺(20%)、
全場運球上籃(20%)、對抗 賽(40%)
錄 取 方 式
一、 各種類依專長術科測驗（65％）＋特別條件之最優參賽成績（35％）之總成績高低依序 錄取，另各種類備取 10 名。
二、 總分相同時，參酌順序：依特別條件之最優參賽成績、專長術科測驗順序(如下)擇優錄 取。
(一) 拳擊：1 分鐘跳繩、9 公尺折返跑、立定跳遠。
(二) 田徑：90 公尺、800 公尺、立定跳遠。
(三) 籃球：對抗賽、全場運球上籃、跳箱跳高、立定跳遠。
三、 各運動種類之專長術科測驗成績須達 60 分（含）以上之門檻，未達最低錄取標準者，不 予錄取。
四、 各運動種類報名人數不足額時，得由本校調整各運動種類錄取人數或辦理第 2 次甄選。
五、 特別條件成績換算得分如下：
名次
層級
第 1 名 第 2 名 第 3 名 第 4 名 第 5 名 第 6 名 第 7 名 第 8 名 全國各單項協會 100 95 90 85 80 75 70 65 區域級（北區） 95 90 85 80 75 70 65 60 市級（市小運、市錦標 90 85 80 75 70 65
賽、市對抗賽）
區級（各分區對抗賽） 85 80 75 70 65 60
校級 75 70 65
備註：
(1)本特別條件比賽成績加分以最高級之一次成績計算，不重複累加。
(2)教育部舉辦之全國聯賽、全國小學田徑錦標賽比照全國各單項協會舉辦賽事前 8 名之 得分方式計算。
(3)市級乙、丙組第 1 名比照市級第 4 名。
報 名 日 期 及 方 式
一、報名日期：107 年 5 月 21 日至 6 月 1 日，上午 7 時 30 分至下午 5 時 30 分止。
二、報名地點：本校學務處，地址：新北市新店區中興路一段 253 號，電話：（02）29112005 轉 213。
三 、 報 名 手 續 ： 有 意 報 名 同 學 ， 請 先 至 本 校 首 頁 - 體 育 班 招 生 訊 息 ( 網 址 http://www.wfjh.ntpc.edu.tw/default.asp)填寫資料列印後至本校學務處現場報名，並繳 驗以下資料：
1、報名表（正本）（附件 1）。
2、戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢後歸還）。
3、在學證明（或畢業證書）。
4、特別條件成績之最優參賽成績證明影本（正本驗畢後歸還）。 5、2 吋大頭照 2 張。
6、家長同意書（附件 2）。 7、健康聲明切結書（附件 3）。 8、報考切結書（附件 4）
四、報名費用：不收費。
五、身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（附件 5）並於報 名時一併提出申請。
錄 取 通 知 及 報 到
一、 放榜：107 年 6 月 4 日（星期一）於本校公布欄及學校網頁公告錄取名單。
二、 成績複查：自放榜翌日起 2 天內（107 年 6 月 5 日至 6 月 6 日）向本校申請，逾期恕不受理。
三、 報到：凡經錄取者於 107 年 6 月 6 日（星期三）上午 8 時至下午 4 時止，攜帶錄取通知單、
報到切結書、畢業證書及戶口名簿影本至本校學務處辦理入學報到手續，逾期視同放棄。
四、 經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於 107 年 6 月 8 日（星期五）下午 4 時止前 填妥錄取放棄聲明書（附件 6），由考生或家長親至錄取學校辦理放棄錄取資格。未完成放棄 錄取資格者，不得再參加本市其他學校體育班第 2 次甄選，經查證屬實者，將報請教育局取 消後項考試之錄取資格。
備
註
一、 本招生簡章及報名表可自行至本校網站 http://www.wfjh.ntpc.edu.tw/default.asp 五峰 體育班招生訊息，依格式下載使用或至本校學務處索取。
二、 參加運動測驗時，應著運動服裝。
三、 患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適運動訓練者，不宜參加本校體育班甄選。
四、 申請人所填各項資料倘有不實，雖經錄取，亦取消其錄取資格。
五、 專長術科測驗辦理期間，考生因參加甄選運動種類全國性賽事無法如期參加測驗，本校得為 學生專案辦理術科測驗，倘有申請需求者，請於 107 年 5 月 25 日前向本校提出申請及提供 參加賽事時間及名稱，經本校審查准許後，由本校另行公告提前辦理專案專長術科測驗時 間、地點、參加測驗學生及其參與賽會等訊息，惟申請資料經查證不實者，雖經錄取，亦取 消其錄取資格。
六、 凡錄取之學生必須參加本校該項運動專項代表隊之訓練，如不願接受訓練及參加比賽者，應 由學校依規定輔導轉回原學區學校或額滿改分發學校（均依本市常態編班相關規定辦理）， 不得異議。
七、 本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告 知事項（如附件 7），請考生詳細閱讀。
八、 術科測驗，應製詳細測驗成績之文字記錄，必要時得將測驗過程以錄影方式記錄。文字紀錄 應於招生委員會決定錄取名單前完成。對評分成績特優或特低者，應於評分表件中註明理由。
新北市立五峰國民中學 107 學年度體育班甄選報名表 運動種類：□拳擊 □田徑 □籃球
報名日期： 年 月 日 編號：准考證(序號) （勿填）由本校填寫 報名日期：107年 月 日
浮貼最近六個月 二吋大頭照兩張
背面註明
姓名、身分證字號
學
生 基 本 資
料
學生姓名 性 別 □男 □女
身 分 證 統一編號
出生年月日
年 月 日 血型
畢業學校
_______縣/市
國小 年 班 身高
公分 體
重
公 斤 學生父親身高
公分 學生母親身高
公分
通 訊 處
郵遞區號 □ □ □
縣/市 鄉/市/區 路/街 段
巷 弄 號 樓之
聯 絡 電 話
自宅 ( )
手機
緊急聯絡人 基本資料
姓 名
關 係
聯 絡 電 話
自宅 ( )
手機
國小 專長 項目
田徑 □60公尺 □100公尺 □200公尺 □3000公尺競走
□其他：_______________ 請依訓練項目勾選，可重複勾選，若無可免勾選。
籃球 □控球後衛 □得分後衛 □小前鋒 □大前鋒 □中鋒 其他 請自填：
1.
報名時須檢具下列表件(請自行檢查勾選)：□本報名表(填妥學生自填部分並浮貼最近六個月內二吋大頭照兩張)。
□戶口名簿影本或戶籍謄本影本。
□特別條件成績獎狀影本(無比賽獎狀者免繳)。
□國中在校出缺席與獎懲證明。
□報考切結書
□家長同意書。
□健康聲明切結書。
2.本表資料如有造假不實，致影響招考結果，願接受取消錄取資格之處分。
****學生家長：
（簽名）審查人簽名
附件 1
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為新 北市立五峰國民中學 107 學年度體育班甄選入學學生。茲 同意在學期間願意遵守學校規範及代表隊訓練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規 範者，同意遵守學校輔導其轉班或轉校之決定及措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
附件 2
2
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加新北市立五峰國民 中學 107 學年度體育班甄選入學，確定無患有氣喘、心臟血 管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體育訓練之情形。倘患有 痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決定，辦理轉班或轉學，
絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
附件 3
報考切結書
本人 報考新北市立五峰國民中 學 107 學年度體育班甄選入學前，未經由 107 學年度其他 學校體育班甄選錄取，且至其他公私立國中報到之情事。
若有違背，願意被撤銷貴校之錄取資格。特此切結 此致
新北市立五峰國民中學
立切結書人：
父母(或監護人)簽章：
聯絡電話：（日）
（手機）
中 華 民 國 年 月 日
附件 4
新北市立五峰國民中學 身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求
□是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
審查單位核章：
附件 5
5
新北市立五峰國民中學 107 學年度體育班甄選已報到學生放棄錄取資格聲明書
第一聯 錄取學校存查聯
姓名 身分證號碼 聯絡電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
新北市立五峰國民中學
學生簽章：
監護人簽章：
日期：107 年 月 日 錄取學校蓋章
新北市立五峰國民中學 107 學年度體育班甄選已報到學生放棄錄取資格聲明書
第二聯 考生存查聯
姓名 身分證號碼 聯絡電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
新北市立五峰國民中學
學生簽章：
監護人簽章：
日期：107 年 月 日 錄取學校蓋章
注意事項：
一、錄取考生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書並經學生及監護人親自簽章後，於107年 6 月 8 日（星期五）下午 4時前由考生或家長親自送至錄取學校辦理。
二、錄取學校於聲明書蓋章後，其第一聯由學校存查，第二聯由考生領回。
三、完成上述手續後，考生始得參加本市其他學校體育班第2次甄選。
四、聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請考生及家長慎重考慮。
附件 6新北市立五峰國民中學對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、 學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績計算作業運用。
二、 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作業等招生作業 之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考生資料蒐集之範圍以本校報名 表所列各項內容、術科測驗成績資料資料為限。
三、 本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作業後，即同意 本校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作業而拋棄或限 制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名時一併提出，完成報名作業 後不得要求補件、修改或替換，未附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所 繳報名費用及相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學 生之甄選、錄取等相關作業，請特別注意。
五、 完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方式、目的、對 象及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資料進行蒐集或處理。
附件 7
