早產兒產前及產房的處理

早產兒產前及產房的處理       

產前：週數小於32‐34週，預估出生體重小於1500到1700公克，或有特殊情況 無法安胎者，於產前婦產科醫師照會後與父母事先會談，讓父母對早產兒有事先 預期的了解，並聯絡總醫師安排床位。 

產房處理： 

由通過新生兒高級救命術(NRP)的醫師負責嬰兒的處理，常規由新生兒加護中心 工作的醫師負責待命，通知新生兒病房單位及總醫師，調配床位，並準備好呼吸 器，Survanta，及放置動靜脈或臍帶導管的工具。 

 詢問完整的資料： 

 母親的病史、懷孕及待產的過程、胎兒狀況，作事先可預期的準備。 

 準備完整有效的設備： 

 氧氣 

 抽吸管吸球 

 氧氣保留器oxygen reservo及甦醒球 

 面罩 

 適當大小的氣管內管 

 亮度夠的喉頭鏡 

 新生兒甦醒器 

 保溫塑膠袋(食品級保鮮袋) 

 SpO2血氧濃度監測器 

 GA<26週(預估BW<750‐1000g)，請ICU備有潮濕器及磅秤的保溫箱，先推至 產房待用。 

 多胞胎：需安排多組施救者。 

 一公斤以下的早產兒應有護理人員一起在產房處理，如有呼吸窘迫者考慮在 產房就給予Survanta 

早產兒急救的流程 

  注意事項： 

1.過程中特別要注意保溫及動作輕柔， 使用ambu‐bagging時， 避免過大的壓力

(盡量使用新生兒甦醒器)。 

2.注意氧氣毒性，需正壓換氣時，足月兒使用ambu‐bagging不接氧氣，早產兒可 接氧氣但不使用reserve bag。但若90秒後反應不佳，仍需考慮使用氧氣，使用 氧氣同時需在右手腕接上血氧濃度監測器。 

3.極度早產兒(<1000公克)之保溫應使用保鮮袋，出生後不必擦乾立即置入保鮮

袋內(只露出頭部)，再做後續處理。 

4.插管盡量使用nasal intubatuion。 

5.若為急產新生兒來不及產前諮詢，兒科醫師stand‐by時應採取完整NRP處理流 程，之後再與家屬討論未來治療方針 

6.突發性產房NRP事項 

 接獲通知後，由NICU值班醫師與病房護理人員前往，依照NRP程序施予 完整急救 

 病人經評估須插管急救時，應通知NB fellow或Duty CR 

 若病人對急救反應不佳(無心跳或心搏過緩)，需胸外心臟按摩，應於急救 第五分鐘與家屬解釋病情，並持續NRP標準步驟 

 急救30分鐘仍為無心跳，結束急救 

 APGAR SCORE為0 ‐ > 0，請婦產科醫師開立死產證明書   

第一天病房處理 

1. <1000公克者放入保溫箱內，秤重，給humidifier(85‐90%)。 

2. 有RDS者使用呼吸器者，符合健保規定，確定氣管內管位置正確後，即刻 給予人工表面張力素Survanta。（請參考Survanta使用一文） 

 健保規定 

 患有hyaline membrane disease引起呼吸窘迫症候群的新生兒，需使 用人工呼吸器，且FiO₂設定於40%以上，仍無法維持Blood Gas PaO₂ 大於80mmHg以上或O₂ Artery/O2 alveoli小於0.2，並排除其他原 因，如肺炎所引起的呼吸窘迫情況（於48小時內給與）。 

 Dose: 4 cc/kg/dose given via the endotracheal tube and OG tube 

 Divided into 2 aliquots  3. 使用呼吸器 

4. 維持 SaO2 83‐93%，PCO₂ 40‐60 mmHg 

5. 使用人工表面張力素後，注意嬰兒胸部的起伏並追蹤P_CO2，盡快降低PIP及 IMV rate。 

6. 插上臍帶導管或周邊動靜脈導管     

7. 送檢CBC， D/C， Plat， B/C， CRP， blood sugar， ABG，備血(早產兒特 殊備血)； 12‐24h/o測 BUN/Cr，GOT/GPT，Na， K，Ca。 

8. 安排CXR，Brain sonography（預開第四天 4d/o 的正式單），Echocardiography

（預開滿一天後的正式單） 

9. 評估週數 

10. 測量體重、身長及頭圍，並且劃在生長表上。 

11. 改診斷、填寫電腦problem list  12. 常規治療 

‐ on NICU routine 

‐ on pulse oximeter 

‐ check BW QD，若為小於1000克早產兒，則為Q8H (至少出生後7天內) 

‐ on incubator 

‐ on ventilator / BiPAP (計價) 

‐ @ IMV/NIPPV/NCPAP (不計價，提供RT參考) 

‐ IV catherization (若有central line，則DC，一次只能計價一種) 

‐ quick check one touch (頻次，依臨床狀況決定) 

‐ on NG tube/keep NG tube & care 

‐ Suction P.R.N. (有使用呼吸器者要開) 

‐ 膳食醫囑 

        ‐ on phototherapy (針對<1000公克者給予預防性照光一盞) 

        ‐ on humidifier (85‐90%) (針對<1000公克者) 

13. 常規處方 

‐ D10W   

‐ Alcohol (top) 1 bot. stat (臍帶護理) 

‐ Vit K (IV)   0.1 amp   (>1000gm)         0.05amp   (<1000gm) 

‐ Abx with ampicillin + gentamicin   

 若懷疑有嚴重感染或CPR過後者， gentamicin可考慮改成claforan 

後續的病房照顧 

 輸液及電解質給予： 

cc/kg/day 及使用的輸液 

  < 750 gm  750‐1000 gm 1000‐1500gm  1500‐2500 gm  > 2500 gm  Day 1  80 D10W  80 D10W  70‐80 D10W  70 ‐90 D10W  60 ‐70 D10W  Day 2  80 D10W  80 D10W  80‐90 D10W  90 ‐110 D10W 80 ‐90 D10W  Day 3  80 D10W  80 D10W  90‐100 D10W  100 ‐140 D10W 100 ‐110 D10W

 頭一週以出生體重為準來計算。 

 監測體重的變化，維持每天體重降低在3到6%，Total BW loss<20%，  否則加10c.c./Kg。 

 Urine output 12‐24 hr/0：0.5cc/k/h；24‐48 hr/o：1‐2 cc/k/h；>48 hr 可能有一段利尿期3‐3.5cc/k/h。 

 Glucose 5‐8 mg/kg/min [mg/kg/min = (% glucose x rate of infusion x  0.167)/ wt ]   

 維持血糖濃度在 40‐120 mg/dl(最好60‐90mg/dl)，   如果urine  output增加過多， 監測urine sugar 

 於12h/o check Ca， 如果Ca<7或有症狀，就要補充，並且追蹤。 

 於12h/o， 3D/o， 5D/o check Na、K、Ca.   

 電解質 

頭 24‐48 小時  48‐72 小時之後 

NaCl  不給, 

除非沒有水分過多情況且 Na <130mEq/l   

足月 2‐3 mEq/kg/d  早產: 3‐5 mEq/kg/d 

KCl  通常不需要  1‐2 mEq/kg/d 

(維持血鉀 4.5 mEq/l) 

電解質通常是在小便量增多後才考慮給予。如果血鈉值降低且尿量減少，要 考慮是fluid overload而非缺鈉。 

出生體重小於一公斤者電解質的給予可能考慮更延後，需追蹤血鈉值再決定 是否給予，及給予量。 

 餵食： 

 進食的內容為避免壞死性腸炎的可能性，建議盡可能使用早產兒自 己母親的母乳。 

 從少量開始餵食（建議從每公斤每天10‐15毫升開始。若出生超過 7天且無呼吸窘迫，可考慮每公斤每天15‐20毫升）。 

 如果無法獲得母乳時，則使用早產兒配方奶(考慮20kcal/oz優先) 或是水解蛋白奶粉，並考慮稀釋濃度。 

 一般在懷孕週數32周之前出生的早產兒，吸吮及吞嚥功能可能尚 未成熟，需使用胃管餵食。之後，只要考慮以奶瓶餵食嬰兒，就可 以讓嬰兒直接哺餵母乳。 

 一旦開始進食的早產兒，除了要時常觀察其是否有腹脹的情況外，

也要注意是否有血便，餘奶增加，活力變差，體溫不穩的情況，以 早期發現壞死性腸炎，避免惡化。 

 新生兒篩檢的時機 

 Inborn error of metabolism 48 hours after birth(不論是否進食) 

a. 若未進食或未full feeding(<100ml/k/d)者，需於血片上註明未進食，

Feeding至100ml/k/d後再複檢。 

b. 若需要大量輸血或換血者，於輸血前需先送檢(不論是否滿48小時) ， 並於血片上註明輸血或換血前。於輸血或換血後滿7天並full feeding後再 複檢。若初篩疑有G6PD缺乏者，需於輸血或換血滿4個月再複檢(若無輸 血或換血，則隨即複檢)。 

 開放性肺動脈導管 

 住院後，當初步生命徵象穩定後，常規檢查。 

 在三到五天大時，如果嬰兒再度出現呼吸窘迫的症狀時，應注意偵 測是否有心博變明顯及心雜音的出現，可能是開放性肺動脈導管所 造 成 的 症 狀.此 時 需 注 意 限 制 水 份 ， 必 要 時 使 用 利 尿 劑 及 indomethacin或ibuprofen治療。 

 原生質腦室出血 

 根據統計，百分之九十之腦部出血於三天內出現，如果第一次的腦 部超音波有發現有出血情況時，建議一至兩週追蹤一次，因為有 20‐30%的出血會持續進行。如有腦室周圍回音增強的情況時，建議 至少一個月追蹤一次，尤其要注意是否有空洞或腦室擴大情況出 現，表示有腦室周圍白質軟化症，可能會影響早產兒日後之神經發 展。 

 感染的防治： 

 在照顧早產兒的整個過程中，感染的防治需隨時謹記在心。我們自 己的經驗中，造成早產兒死亡的主因一為嚴重的呼吸窘迫症候群，

另一個主因就是敗血症。預防敗血症除了盡可能讓早產兒吃到自己 母親新鮮的母乳外，勤快的洗手是不二法則. 不必要的抗生素應儘

早停用，以免產生抗藥性. 不需要的靜脈動脈導管應儘早拔除，中 心靜脈導管不可以留置過久。