一、疾病治療現況
多發性骨髓瘤（multiple myeloma [MM]）特徵為漿細胞惡性增生且製造單株 免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin）。漿細胞在骨髓中增生會造成大量骨 損 傷 伴 隨 骨 溶 解 性 病 灶 （ osteolytic lesions ）、 使 骨 中 礦 物 密 度 低 於 正 常 值
（osteopenia），及／或病理性骨折[1]。根據我國 104 年癌症登記年報[2]，104 年 度共有 604 名新發漿細胞瘤病人；當年度死因為漿細胞瘤者共 358 人。以年齡別 發生率而言，104 年度發生率自 50 歲開始由每十萬人約 2 人逐漸增加至 70 至 75 歲為最高，每十萬人口約 16 人。相關研究指出[3]，在台灣，1979 年年齡標準化 後發生率為每十萬人口中 0.61 人、2001 年發生率為每十萬人口中 0.65 人a。
在鑑別診斷部分，Rajkumar[1]由 The International Myeloma Working Group
a 由世界衛生組織 1976 年及 2000 年世界標準人口進行年齡標準化校正。
marrow plasma cell）10%以上或切片證實骨或軟組織中有漿細胞瘤，且發生器官 損傷證據，主要為下列四項：高血鈣（血清鈣濃度大於 11 mg/dL）、腎功能不全
（估計肌酸酐清除率小於 40 mL/min）、貧血（血紅素 < 10 g/dL 或小於正常值 下限 2 g/dL）、骨損傷（影像學證實一或多處骨溶解性病灶，5 mm 以上）；或是 出現近乎無可避免地進展至器官損傷之生體指標，包含骨髓中出現 60%以上複製 性漿細胞、κ/λ 游離性輕鍊（involved/uninvolved serum free light chain）比為 100 以上、一處以上骨或骨髓病灶（focal lesion）[1]。
在治療方面，Rajkumar 建議新診斷病人依風險分組[4]，並予以不同治療策 略。利用螢光原位雜交（fluorescence in situ hybridization）可得知病人染色體上 基因易位（translocation）且／或缺失（deletion）情形，藉此可區分病人風險，
將其分為高風險、中等風險及標準風險，並依此給予不同治療策略（如附錄圖 一）。對於復發病人，Rajkumar 並未有治療選擇優先順序之建議，而是需要根據 毒性、額外輔助治療、臨床上相對較適用之對象、花費、其他考量等來選擇最適 合治療（如附錄表一）[4]。此外，若病人尚未接受過自體造血幹細胞移植
（autologous hematopoietic cell transplantation）且條件適合者，應考慮接受移植；
而曾接受移植且未接受維持治療並於 18 個月後疾病惡化，以及曾接受移植且有 接受維持治療並於 36 個月後惡化者，亦可考慮再次接受移植[4]。
美國國家癌症資訊網bMM 指引[5]中指出，目前實證顯示在引導治療後直接 進行高劑量化療，與幹細胞移植且保存幹細胞待日後救援療法使用（salvage therapy）兩者在整體存活上相等，但早期進行移植可延長無惡化存活期。第一線 治療應依病人是否適合進行造血幹細胞移植以選擇不同療法（如附錄表二）；後 續復發治療應考慮情境後再決定適合療法，包含病人已進行過自體或異體幹細胞 移植、病人初次進行自體或異體幹細胞移植後 MM 仍惡化、不適合進行幹細胞 移植病人在接受初步主要治療（initial primary therapy）後仍惡化或復發。此外，
對於已接受過治療後復發病人，亦應以先前曾接受過之療法以及反應持續時間等 來決定使用何種療法；可選擇治療包含再次接受幹細胞移植、參加臨床試驗、接 受全身性療法。詳細建議治療選擇建議如表三。
在 2017 年發表之 ESMOc MM 臨床診治指引[6]中亦認為，第一線治療應根 據適合進行自體幹細胞移植與否區分治療選擇，如附錄圖二。對於經治療過後仍 復發或無效之病人，療法選擇需考量年齡、日常體能狀態（performance status）、
共病、先前接受療法之類型及有效性、耐受性、先前接受療法數、可得之療法選 擇、復發間隔、復發類型（臨床復發或生化性復發，後者則可延後治療）等。
b National Cancer Comprehensive Network
c European Society for Medical Oncology
整體而言，新發病人會依是否適合進行造血幹細胞移植決定藥物療法組合，
其中 ESMO 指引與 NCCN 指引皆一致推薦療法為 VRdd；此外，雖然兩者主要皆 為 bortezomib 為基礎之組合療法，但不適合者可加入較具細胞毒性藥品如 melphalan，仍可進行移植者則應避免使用或是先採集幹細胞後再使用；復發或 治 療 無 效 後 續 療 法 則 主 要 為 三 項 藥 品 合 併 治 療 ， 以 免 疫 調 節 劑
（immunomodulatory drugs）、蛋白酶體抑制劑（proteasome inhibitors）、單株抗 體等三項中選擇兩項與 dexamethasone 組合成三項療法。
表三、NCCN 建議已接受過治療之多發性骨髓瘤病人復發或仍惡化療法[5]
復發後治療選擇 首選
重複首次療法（若超過 6 個月後復發） daratumumab, bortezomib, dexamethasone (類別 1)
bortezomib, lenalidomide, dexamethasone
daratumumab, lenalidomide, dexamethasone (類別 1)
carfilzomib (twice weekly)#, dexamethasone (類別 1)‡
elotuzumab, lenalidomide, dexamethasone (類別 1)
carfilzomib#, lenalidomide, dexamethasone (類別 1)
ixazomib, lenalidomide, dexamethasone (類別 1)
其他建議療法 bendamustine, bortezomib,
dexamethasone
ixazomib, dexamethasone‡ bendamustine, lenalidomide,
dexamethasone
ixazomib, pomalidomide, dexamethasone bortezomib, liposomal doxorubicin,
dexamethasone (類別 1)
lenalidomide, dexamethasone (類別 1)¶ bortezomib, cyclophosphamide,
dexamethasone
panobinostat, bortezomib, dexamethasone (類別 1)
carfilzomib#, cyclophosphamide, dexamethasone
panobinostat, carfilzomib#‡
carfilzomib (weekly)#, dexamethasone‡ panobinostat, lenalidomide, dexamethasone
cyclophosphamide, lenalidomide, dexamethasone
pomalidomide, cyclophosphamide, dexamethasone
d bortezomib, lenalidomide, dexamethasone 合併療法
daratumumab pomalidomide, bortezomib, dexamethasone
daratumumab, pomalidomide, dexamethasone
pomalidomide, carfilzomib, dexamethasone
elotuzumab, bortezomib, dexamethasone
適用於特定情況 dexamethasone, cyclophosphamide,
etoposide, cisplatin (DCEP)*
dexamethasone, thalidomide, cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, etoposide (DT-PACE) ±bortezomib (VTD-PACE)*
bendamustine High-dose cyclophosphamide
註：類別 1 為基於高等級證據，且該介入獲得 NCCN 一致共識。其他未標明者皆為分類 2A，即基於低等級證據，且該 介入有獲得 NCCN 一致共識。
‡標準療法應為三項合併治療，但在老年或虛弱病人可使用二項合併療法，但須持續治療直至惡化
#可能會導致心肺毒性，特別是在老年病人
¶若病人無法耐受類固醇，可考慮單方使用 lenalidomide 或 pomalidomide
*保留於治療侵襲性多發性骨髓瘤
圖一、ESMO MM 指引建議復發後治療流程[6]
本案藥品為 Ninlaro®免瘤諾®，有效成分為 ixazomib。2018 年 5 月 7 日於衛 生福利部食品藥物管理署《西藥、醫療器材、含藥化妝品許可證查詢》網頁[7]
查詢時已可查詢到本案藥品資料，適應症為「NINLARO 併用 lenalidomide 及 dexamethasone 適用於接受過至少一線治療的多發性骨髓瘤患者」。