依據建議者提供之財務影響分析，預估 Trelegy Ellipta
®
（fluticasone furoate /umeclidinium/vilanterol）納入健保給付用於「已接受吸入性皮質類固醇與長效β 2 作用劑合併治療，仍然有顯著症狀或惡化（exacerbations）控制不佳之慢性阻 塞性肺病（COPD）患者的維持治療」，將取代 11 種多個吸入器的三合一療法（Multiple Inhaler Triple Therapy, 以下簡稱 MITT）之部分市場，估計於 2019 年 至 2023 年有 2,773 至 19,242 名病患符合給付條件並接受本品治療。本品年度藥 費約為第一年的 9,100 萬元至第五年的 6 億 3,000 萬元，取代現行藥品後，年度 藥費財務影響約為第一年 300 萬元至第五年 2,300 萬元。而扣除其他醫療費用節 省後，年度總額財務影響約為第一年節省 11 萬元至第五年節省 76 萬元。
建議者採用之主要假設與理由如下：
1. 臨床使用地位：建議者預期本品納入給付後，將取代「11 種 MITT」之部分 市場，包括 SAL/FP 50/500 Evo + Tio、SAL/FP 50/500 + Tio、SAL/FP 50/250 Evo + Tio、SAL/FP 50/250 + Tio、BDP/FOR 100/6 + Tio、BUD/FOR 320/9 Turbuhaler + Tio、BUD/FOR 320/9 Rapihaler + Tio、FF/VI + Tio、FF/VI + UMEC 等 9 種 LABA/ICS 複方合併 LAMA，以及 VI/UMEC + ICS、GLY/IND + ICS 等 2 種 LABA/LAMA 複方合併 ICS。
2. 符合適應症之病人數推估：建議者以 2012 年至 2016 年健保資料庫中各年度 三合一療法的使用人數，推算病人數成長率為 12%，據此推估在本品納入健 保給付後，未來五年（2019 年至 2023 年）符合適應症之病人數為第一年 22,836 至第五年 36,023 人。
3. 本品使用人數推估：建議者參考過去公司產品的市佔率變化，並考量本品特 性後，預期本品給付後第一年至第五年的市佔率為第一年 12.5%至第五年 55%，做為取代 LABA/ICS 複方合併 LAMA 的比例；此外，建議者表示由 於 ICS 的適應症未包含 COPD，因此未預估本品取代 LABA/LAMA 複方合 併 ICS 的比例。據此，推估未來五年本品使用人數為第一年 2,773 人至第五 年 19,242 人。
4. 本品年度藥費：建議者依據仿單建議，每月使用本品一盒，推估未來五年本 品年度藥費為第一年約 9,100 萬元至第五年 6 億 3,000 萬元。
5. 被取代品的年度藥費支出減少：建議者分析 2012 年至 2016 年健保資料庫中 11 種 MITT 之使用人次並計算各項 MITT 人次分布後，以推估之本品市佔率 估算 MITT 被本品取代的使用人數及藥費成本，據此，預估在本品納入健保
給付後，健保於 11 種 MITT 所減少的年度藥費支出為第一年約 8,800 萬元 至第五年約 6 億 1,000 萬元。
6. 其他醫療費用︰建議者預期本品納入健保給付可節省 COPD 病患因急性惡 化所衍生的醫療費用。其以 IMPACT 試驗收案時的臨床數據，計算原本使 用 MITT 病患之年度中重度急性惡化總次數為 1.69，並且假設其中有 79%屬 於中度惡化、21%屬於重度惡化。建議者另參考國內文獻中 COPD 病患因急 性惡化產生的醫療成本，分別計算中度與重度急性惡化之年度醫療費用。針 對使用本品的病患，建議者依據其執行的間接比較 （ indirect treatment comparison）結果，以本品相較於 SAL/FP 50/500 Evo + Tio 的急性惡化次數 相對值（incidence rate ratio）0.97，計算使用本品的病患發生中重度急性惡 化的總次數為 1.64，並同樣以 79%與 21%的比例分別估計中度與重度急性 惡化的次數及年度醫療費用。預估本品納入健保給付後，在其他醫療費用上 第一年約可節省 300 萬元至第五年約節省 2,300 萬元。
7. 財務影響
(1) 健保藥費預算觀點：將本品藥費扣除被取代藥費後，預估本品納入給付未來 五年的年度藥費財務影響為第一年約 3 百萬元至第五年約 2 千 3 百萬元。
(2) 健保總額預算觀點：考量其他醫療費用節省後，預估本品納入給付未來五年 的年度總額財務影響為第一年節省約 10 萬元至第五年節省約 80 萬元。
8. 敏感度分析︰建議者表示，根據 IMPACT 試驗收案時的臨床數據顯示，原 本使用 MITT 的病患轉為使用本品後發生中重度急性惡化的總次數由 1.69 減少至 1.22，而重度惡化的比例降為 16%，其餘 84%屬於中度惡化。因此，
建議者於敏感度分析中調整使用本品之病患發生中重度急性惡化的總次 數，以及中度與重度惡化之占比，估計 2019 年至 2023 年，在其他醫療費用 上第一年可節省約 4 ,900 萬元至第五年節省 3 億 4,000 萬元，本品的年度總 額財務影響為第一年節省約 4,500 萬元至第五年節省 3 億 2,000 萬元。
本報告認為建議者之財務影響分析架構清楚且多有提供文獻佐證，本報告針 對建議者之估算評論如下：
1. 臨床使用地位
建議者預期本品將取代「11 種 MITT」之部分市場。本報告認為，本品應取 代所有可能的三合一療法組合，包括 LABA/ICS 複方合併 LAMA、LABA/LAMA 複方合併 ICS、LAMA 單方與 LABA 單方合併 ICS。各種已收載藥品依商品名分 列如下：LABA/ICS 複方（Seretide
®
、Symbicort®
、Foster®
、Relvar®
、Airflusal®
）、LABA/LAMA 複方（Anoro
®
、Ultibro®
、Spiolto®
）、LAMA 單方（Spiriva®
、Seebri®
、Incruse
®
）、 LABA 單方（Onbrez®
、Striverdi®
）。ICS 則包括 beclomethasone dipropionate、budesonide、fluticasone propionate、ciclesonide 等成分。本報告將 上述藥品進行排列組合，並以 COPD 相關疾病分類代碼（ICD-9-CM=ICD-9=490、491、492、493.2、496，ICD-10-CM=J40-J44）[23]與藥品代碼做為分析條件，分 析 2013 至 2017 年健保資料庫申報資料。排除於分析期間無使用量的組合後，有 13 種 LABA/ICS 複方合併 LAMA、3 種 LABA/LAMA 複方合併 ICS、2 種 LABA 單方與 LAMA 單方合併 ICS，共 18 種治療組合可能被本品取代。
此外，有關建議者設定本品將取代現行三合一療法之假設，本報告考量本品 之建議給付適應症為「已接受 ICS 與 LABA 合併治療仍然有顯著症狀或惡化之 患者」，且根據國內外臨床照護指引[1,3]，接受 ICS 合併 LABA 治療或 LABA 合 併 LAMA 治療仍有惡化者，皆可升階使用三合一療法，並非所有現行使用三合 一療法的病患過去皆曾使用 ICS 與 LABA 合併治療，因此本報告認為本品將取 代已接受 ICS 與 LABA 合併治療仍然有顯著症狀或惡化之患者的三合一療法部 分市場。然而，考量現行以三合一療法為維持治療的病人有可能轉為使用本品，
因此本報告將另進行情境分析，推估可能之財務影響。
2. 符合適應症之病人數推估
建議者以現行使用三合一療法人數推估符合適應症之人數，但如上所述，依 照本品適應症，本報告認為本案目標族群為已接受 ICS 與 LABA 合併治療仍然 有顯著症狀或惡化之患者，因此包含（1）過去曾接受 ICS 與 LABA 合併治療而 現行使用三合一療法的病患，以及（2）目前接受 ICS 合併 LABA 治療仍然惡化 需考量升階治療之患者。
因此本報告透過健保資料庫分析使用三合一療法的 COPD 病人數，並參考 FULFIL 臨床試驗中使用本品者約有 69.5%先前使用的藥物包含 ICS 合併 LABA 治療，據此推估未來五年中，過去曾接受 ICS 與 LABA 合併治療而現行使用三 合一療法的病人數為第一年 18,716 至第五年 24,851 人；此外，本報告另依據國 內研究所顯示之約有 24.6-28.3%使用 LABA/ICS 固定複方的病患曾發生 2 次以上 的嚴重惡化[24]之數據，推估未來五年經接受 ICS 合併 LABA 治療仍然惡化需考 量升階治療之病人數為第一年 14,870 人至第五年為 14,455 人；因此推估未來五 年符合適應症之病人數為第一年 33,587 至第五年 39,305 人。
3. 本品使用人數推估
建議者依產品行銷資料自行設定市佔率，用以推估本品納入健保給付後之使 用人數；因本報告難以驗證市佔率推估之合理性，故暫以建議者推估之市佔率推 估本品使用人數。依據本報告推算之目標人數及建議者假設之市佔率，推估本品 納入健保給付後，未來五年本品使用人數為第一年 4,198 人至第五年 21,618 人。
此外，由於本品市佔率具有不確定性，本報告將另進行敏感度分析評估可能之財 務影響。
4. 本品年度藥費
建議者依照仿單建議之用法用量進行藥費估算應屬合理。本報告依據上述推 估之本品使用人數，估算未來五年本品年度藥費約為第一年 1 億 4,000 萬元至第 五年 7 億 1,000 萬元。
5. 被取代品的年度藥費支出減少
建議者以 2012 年至 2016 年健保資料庫試算被取代品費用，而本報告重新以 2017 年健保資料計算各種治療組合之用藥人數及使用分佈，並以最新健保價格 計算藥費成本。推估本品納入健保給付而產生的被取代品年度藥費支出減少約為 第一年 1 億 2,000 萬元至 6 億 3,000 萬元。
6. 其他醫療費用
建議者表示，本品可節省病患因急性惡化所衍生的其他醫療費用。本報告經 文獻搜尋，於評估時間查無本品與其他三合一療法進行直接或間接比較之相關公 開研究，僅有一篇與同成分之 LABA/ICS 複方合併 LAMA 進行比較之不劣性試 驗[15]，文中表示兩組發生中重度急性惡化之人數比例相近。而依據建議者提供 的間接比較，本品相較於其他三合一療法的急性惡化次數相對值亦未達到統計上 的顯著性。因此，本品在其他醫療費用上是否能有所節省具有不確定性。
本報告暫依建議者假設之本品納入給付後有節省急性惡化相關醫療費用之 可能性進行財務影響分析。針對使用本品之病患，本報告以 IMPACT 試驗中的 中度與重度惡化總次數 0.91，以及重度惡化次數 0.13 為依據[6]，推算中度惡化 次數，並參考國內研究[25]之平均醫療費用，分別計算中度與重度急性惡化的醫 療總費用。而針對使用其他三合一療法之患者，考量 SAL/FP 50/500 Evo + Tio 為國內目前最多病患使用的治療組合，故依據建議者提供的間接比較資料，以相 對值 0.97 估算中度與重度惡化次數分別為 0.804 與 0.134。推估本品納入健保給 付後，於 2019 至 2023 年在其他醫療費用上所節省的費用為第一年約 200 萬元至 第五年約 1,000 萬元。
7. 財務影響
依據本報告上述之用藥人數、藥費成本及其他醫療成本之重新推估結果，本 案之藥費財務影響為第一年增加約 1,500 萬元至第五年增加約 7,900 萬元，在扣 除其他醫療成本後，對健保總額之財務影響為第一年增加約 1,300 萬元至第五年