本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD /Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議 及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
至 2018 年 6 月 19 日止查無資料。
PBAC（澳洲） 於 2017 年 12 月公告一份公開摘要文件。
NICE（英國） 於 2018 年 6 月公告一份實證摘要（ES18）。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）於 2018 年 2 月公告一份相關醫療科技評 估報告（1303/18）。
電子資料庫 CRD/ Cochrane/PubMed/Embase 共搜尋到 2 篇相關文獻。
建議者提供之資料 建議者無提供國內外之成本效益研究資料。
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[9]
加 拿 大 藥 品 及 醫 療 科 技 評 估 機 構 （ Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH）預計於 2018 年 7 月 18 日召開加拿大藥物專家 委員會會議（CDEC meeting），對 fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol 複方 用於慢性阻塞性肺病（COPD）治療進行討論，評估報告預計於同年 7 月 30 日 至 8 月 1 日間發布。
2. PBAC（澳洲）[10]
澳洲藥品給付諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，以
下簡稱 PBAC）於 2017 年 12 月發佈一份公開摘要文件（Public Summary Document），建議以事前申請快速授權（Authority Required-streamlined）的方式 收載 fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol 複方（Trelegy
®
）用於 COPD 治療，病人須符合以下條件：（1）病患的用力呼氣一秒量（forced expiratory volume in one second, FEV
1
）小於 50%預測值，且（2）在規律接受長效支氣管擴張劑治療下，仍反覆發生惡化且伴有明顯症狀。
PBAC 表示 COPD 的三合一療法（triple therapy）過去未被評估為具成本效 益，然而，若能透過協商使 Trelegy 較現有 LAMA/LABA 固定劑量複方藥物具有 價格優勢，則 Trelegy 可被認為具有成本效益。
另 在 經 濟 評 估 部 分 ， 廠 商 提 交 一 份 最 小 成 本 分 析 （ cost-minimization analysis），基於臨床不劣性的主張，將本品與 fluticasone propionate 500 微克 /salmeterol 50 微克複方併用 tiotropium 18 微克進行比較。廠商估計本品與比較品 的等效劑量（equi-effective dose）為每日吸入一次 fluticasone furoate 100 微克 /umeclidinium 62.5 微克/vilanterol 25 微克，相當於每日吸入兩次 fluticasone propionate 500 微克/salmeterol 50 微克合併每日吸入一次 tiotropium 18 微克，
PBAC 認為其與先前的 COPD 相關公開資料具有一致性，故表示認同。但廠商要 求本品價格應與比較品的總成本相等，PBAC 認為以前並未進行過三合一療法用 於 COPD 的成本效果評估，因此廠商採用最小成本分析法可能會不合理；然而，
廠商在次委員會會議前的回應（Pre-Sub-Committee Response, PSCR）中則重申基 於臨床不劣性宣稱，採取最小成本分析方法應屬適當。但經濟評估次委員會
（Economics Sub Committee, ESC）表示，應可利用 IMPACT 試驗的結果來執行 成本效用分析（cost utility analysis），以確立三合一療法的成本效益。
而在最小成本分析中的藥費成本推估部分，廠商參考 PBS 的最新公定價格，
以 30 天為療程計算比較品的成本；但在本品藥費成本的推估上，依據比較品的 最大量之調劑價格（dispensed price for maximum quantity, DPMQ）所估算的本品 成本，會比以本品核准出廠價格（approved ex-manufacturer price, AEMP）所估算 的成本來得高。
此外，廠商於申請資料中一併送交一份成本結果分析（cost-consequence analysis ）， 此 分 析 乃 立 基 於 本 品 相 較 於 LAMA/LABA 複 方 可 增 加 效 益
（incremental benefit）之假設。於成本結果分析中，廠商是以 FEV
1
的改善程度 來推估本品藥費成本，主要參考先前 PBAC 估計的每改善 1 毫升 FEV1
的價格，並根據間接比較所顯示的額外增加使用 ICS 相較於僅使用 LAMA/LABA 複方可 改善 55 毫升的結果，將 LAMA/LABA 複方的最低價格加上此遞增價值，推估本 品藥價，此外，廠商另於 PBAC 會議前的回應（Pre-PBAC Response）中以 IMPACT 試驗的 FEV
1
的改善程度重新推估本品藥價。PBAC 認為，廠商的分析無法有效解決各個治療之間在遞增成本與遞增結果上的差異，間接比較中 FEV
1
的效益改 變量有高度不確定性，且即使具有統計上的顯著差異，該改變量卻未具有臨床意 義。因此，ESC 表示，在缺乏可信的遞增效益之下，本品的價格應更加接近 LAMA/LABA 二合一療法的價格。另於財務影響方面，廠商假設有一部份原先使用 ICS/LABA 複方合併 LAMA 的病患會轉為使用本品，卻將使用其他三合一療法組合的病患排除，例如使用 LAMA/LABA 合併 ICS 者，PBAC 認為此做法不甚恰當。此外，廠商預期本品 納入給付後並不會使 COPD 的整體市場有明顯成長，然而 PBAC 則表示將有額 外的市場成長，其考量的理由如下：（1）基於本品的便利性，且使用本品並無額 外的部分負擔，因此原先適合以單方療法（monotherapy）或二合一療法治療的 病患將會轉用本品；（2）IMPACT 試驗的正向結果將增加本品的開立，進而使三 合一療法的市場成長；（3）本品能有較佳的治療配合度（adherence）；（4）可能 有仿單標示外使用（off-label use），例如用於氣喘或較不嚴重的 COPD 病患。
廠商預估本品納入給付後六年，在扣除來自病人部分負擔的收益後，對 PBS 帶來的整體淨成本在 1,000 萬澳幣以內，成本增加的主要原因為本品的部分負擔 較 ICS/LABA 複方合併 LAMA 來得少。基於前述 PBAC 對於廠商財務推估之疑 慮，PBAC 認為本品納入收載的實際成本可能高於廠商預估值；此外，藥物使用 次委員會（Drug Utilisation Sub Committee, DUSC）也表示，本品雖能減少 COPD 惡化導致的住院，但使用 ICS 將增加肺炎風險，進而使住院率增加，因此就現有 資訊而言，在住院部分的差異尚無法被量化。
於用藥品質的部分，廠商提出用藥疏失（medication error）、適應症外的使 用（off-label use）、COPD 藥品擴增使用（proliferation）等議題。其承認本品可 能有每日吸入多次的不當使用，然而本品的特色即為每日僅須吸入一次，因此發 生此情形的可能性低，但仍有因併用其他藥物導致重複治療而造成不良事件的風 險。在適應症外的使用上，廠商承認本品有用於氣喘或較不嚴重 COPD 病患的 可能性。廠商認為收載本品能解決未被滿足的臨床治療需求（unmet clinical need），且並不會增加非必要的使用。然而 DUSC 表示，收載本品意即在 COPD 升階式治療（stepwise management）中的各階段皆能取得本品，可能加速升階至 三合一療法的使用。由於本品的市佔率與市場成長有所低估，且在治療路徑中有 提 早 使 用 本 品 的 可 能 性 ， PBAC 認 為 應 設 立 風 險 分 攤 機 制 （ risk sharing arrangements），以廠商的估計為基礎並訂定上限值（cap），若超過上限值則本品 的價格須降低至與 LAMA/LABA 二合一療法相同的價格。
總結來說，PBAC 建議使用 IMPACT 試驗的結果來執行成本效用分析，以確 立三合一療法的成本效益，且分析的成本中應考量使用 ICS 所帶來的不良事件。
此外，本品或其他三合一療法固定複方的天花板價格（ceiling price），不應高於
目前任何已收載藥品所組合成的三合一療法的最低成本。再者，PBAC 認為廠商 估計的財務影響具高度不確定性且有所低估，建議 DUSC 於本品收載後兩年進 行檢討，當三合一療法市場的成長若有不合理，可考慮將處方授權等級提高至電 話授權（Authority Required-telephone）。
3. NICE（英國）[12]
英國國家健康及照護卓越研究院 （National Institute for Health and Care Excellence，以下簡稱 NICE）於 2018 年 6 月公告一份實證摘要（Evidence summary），彙整 fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol 複方用於 COPD 的相 關實證資料，以下針對經濟內容進行摘述。
NICE 列 舉 現 有 治 療 COPD 的 藥 品 及 成 本 ， 包 括 三 合 一 療 法 複 方 、 LAMA/LABA 複方、ICS/LABA 複方、LABA 單方、LAMA 單方，進行本品與 其他三合一療法的成本比較。使用本品 30 天的成本為 44.5 英鎊，與另一項三合 一療法複方藥品 beclometasone/formoterol /glycopyrronium 的價格相同，且低於分 別開立 fluticasone furoate/vilanterol 複方合併 umeclidinium 單方的 49.5 英鎊，而 其他各 ICS/LABA 複方合併 LAMA 組合之藥費成本介於 45 至 58 英鎊，據此推 估使用本品每人每年可節省 6 至 160 英鎊之成本。而在使用量上，NICE 表示由 於無法區分所開立的處方是用於氣喘或 COPD，亦無法得知吸入器是單獨使用或 做為三合一療法的一部份，因此無法就現有資料評估本品的使用量。
NICE 考量本品可能的治療地位，根據 NICE 的 COPD 治療指引，認為無論病 患的 FEV
1
數值為何，三合一療法應提供給已接受 ICS/LABA 複方（搭配 LAMA）仍有呼吸困難（breathless）或惡化的病患，或考慮用於已接受 LAMA 單方（搭 配 ICS/LABA）仍有呼吸困難或惡化的病患。
此外，NICE 表示選擇藥品時應考量病患的症狀反應及偏好、藥品減少惡化的 可 能 性 、 藥 品 副 作 用 及 成 本 等 因 素 。 有 文 獻 證 實 本 品 能 較 fluticasone furoate/vilanterol 減少中至重度惡化的比率，然而，其所減少的相對風險值不具 臨床上的意義，且兩組在重度惡化的比率上並無統計上顯著差異。此外，本品相 較於 budesonide/formoterol 能在 24 週後改善病患的健康相關生活品質，然而在 52 週後兩組則無差異。另有研究證實，相較於 fluticasone furoate/vilanterol 以及 umeclidinium/vilanterol，本品所改善的病患 SGRQ 總分具有臨床意義，且在呼吸 困難（dyspnoea）上亦有所改善。另在藥品安全性上，依據歐洲公共評估報告
（European public assessment report, EPAR）的內容，有研究顯示使用本品相較於 使用 budesonide/formoterol 會較頻繁地發生肺炎，但由於兩藥品皆含有 ICS，尚 無法確定當中的差異是否是因不同的 ICS 所導致。而有關成本的部分，本品的採 購 成 本 （ acquisition cost ） 低 於 ICS/LABA 複 方 合 併 LAMA 的 成 本 ， 與
beclometasone/formoterol/glycopyrronium 同為 44.5 英鎊。在病患因素的考量上，
病患可能偏向或較擅於使用特定的吸入器設備，且對於吸藥輔助器（spacer）有 不 同 偏 好 ； 因 本 品 為 乾 粉 吸 入 劑 ， 無 法 搭 配 使 用 輔 助 器 ， 而 beclometasone/formoterol/glycopyrronium 則 可 搭 配 使 用 壓 力 型 定 量 吸 入 器
（pressurized metered-dose inhaler），但現有的三合一療法仍須使用超過一種的吸 入器，單一吸入器（single inhaler）的三合一療法對於使用藥品有困難的病患會 更為合適。然而，本品在劑量調整上也缺乏彈性，若病患須更換治療則無法對單
（pressurized metered-dose inhaler），但現有的三合一療法仍須使用超過一種的吸 入器，單一吸入器（single inhaler）的三合一療法對於使用藥品有困難的病患會 更為合適。然而，本品在劑量調整上也缺乏彈性，若病患須更換治療則無法對單