5. 建議者提供之其他成本效益研究資料
建議者提供之成本效益研究資料，均已納入本報告透過電子資料庫所蒐尋的 文章中。
六、疾病負擔與財務影響
(一) 疾病負擔
根據 2016 年台灣癌症登記年報顯示，乳癌新發人數為 13,879 人，其中轉移 性乳癌共 957 人，佔整體 6.9%。不論就發生率或死亡率而言，乳癌均名列於女 性癌症前三名（發生率第一名、死亡率第三名）[42]。依健保署公告之 107 年全 民健保惡性腫瘤醫療支出，乳癌就醫病人數總計約為 13.4 萬人，總醫療費用約 為 143 億[43]。
(二) 核價參考品之建議
本品於 WHO ATC/DDD Index 2019 編碼[10]為 L01XC14 ，屬於「L01：
Antineoplastic Agents」的「L01XC：Monoclonal antibodies」類，此分類下除了本 品外尚有其他 28 種藥品，其中 anti-HER2 藥品 trastuzumab 以及 pertuzumab 目前 均納入健保給付。然而，以本品的臨床地位而言，治療過去曾使用 anthracycline、
taxane 以及 trastuzumab 治療後病況惡化之 HER2 陽性轉移性乳癌腦部轉移患 者，健保給付藥品為 lapatinib 合併 capecitabine，可作為本品在腦部轉移的 HER2 陽性轉移性乳癌第二線治療的核價參考品；然而，在非腦轉移的第二線轉移性乳 癌，本報告認為本品並未有臨床地位相近的核價參考品。
(三) 財務影響
根據建議者提出的財務影響分析，本品納入健保給付後使用人數約為第一年
184 人至第五年 374 人，年度藥費約為第一年 2.7 億元至第五年 4.4 億元；扣除 被取代藥品治療費用後，對健保財務影響約為第一年 1.5 億元至第五年 2.9 億元。
另外，建議者提出藥品給付協議方案，本報告未呈現還款結果以保護建議者機密 資料。
建議者採用的主要假設與理由分列如下：
1. 本品臨床使用定位：本品建議健保給付之適應症為「單獨使用於 HER2 陽 性、之前分別接受過 trastuzumab 與一種 taxane 藥物治療或其合併療法的轉 移性乳癌病患（不包含第三線之後的治療）」。建議者假設本品在臨床地位 上為取代關係，在腦部轉移患者中可部分取代 lapatinib 與 capecitabine，在 非腦部轉移患者中可部分取代 capecitabine 及其他化療組合。
2. 符合適應症病人數：建議者依建議適應症推估計算符合 HER2 陽性、之前 分別接受過 trastuzumab 與一種 taxane 藥物治療或其合併療法的轉移性乳癌 病患人數。建議者以 2012 至 2016 年癌症登記年報中[42, 44-47]，新診斷的 乳癌人數為推估基礎，並以此五年病人數計算複合成長率為 2.9%，並外推 至 2019 至 2023 年之新發乳癌人數。進一步在轉移性乳癌人數推估上，建 議者分兩個部分計算，包含 (1)當年度首次診斷為新發轉移性乳癌人數（de novo）：依 2016 年癌登年報乳癌整併期別第四期比例 6.9%做為推估參數，
並參考相關文獻假設 HER2 陽性為 29%進行估算；以及(2)早期乳癌遠處復 發為轉移性乳癌人數：依 2016 年癌登年報乳癌整併期別期第一期至第三期 比例 77%做為推估參數，並參考文獻假設 HER2 陽性為 29%[48]，另在遠 處轉移復發率推估上，則是參考 trastuzumab 文獻研究中實驗組的數據 [49]，推估早期 HER2 陽性乳癌接受 trastuzumab 後第一至第五年的遠處轉 移復發率分別為 2.0%、4.0%、3.6%、0.7%、0.7%，並以累積方式推估早期 乳癌復發為轉移性乳癌的病人數。上述兩類病人數加總，即為當年度所有 HER2 陽性轉移性乳癌新病人數，再乘以第一線治療比例 98.5%、以及第一 線治療後惡化接受第二線治療的比例 74%，推算出 HER2 陽性轉移性乳癌 接受第二線治療的人數，約為第一年 397 人至第五年 471 人。其中屬於腦 部轉移之病人數推估上，建議者依文獻假設此族群病人比例約 37.3%[50]，
推算第二線腦轉移病人數約為第一年 148 人至第五年 176 人，因此其餘之 第二線非腦轉移病人數約為第一年 249 人至第五年 295 人。
3. 本品使用人數：針對第二線腦轉移病人，建議者假設本品將取代 lapatinib 與 capecitabine，本品市佔率假設約為第一年 40%至第五年 70%，使用人數 約為第一年 59 人至第五年 123 人；針對第二線非腦轉移病人，建議者假設 本品將取代 capecitabine 及其他化療組合，本品市佔率假設約為第一年 50%
至第五年 85%，使用人數約為第一年 125 人至第五年 251 人。兩者合計，
建議者推估本品納入給付後，使用本品的人數約為第一年 184 人至第五年 374 人。
4. 本品年度藥費：建議者依照仿單建議劑量，以每公斤 3.6 mg 計算，假設患 者平均體重 60 公斤，每 21 天為一個治療週期，每治療週期需要劑量約為 216 mg，使用量應為 1 支 100 mg 注射劑加上 1 支 160 mg 注射劑。依照建 議者提出之建議價格，以及參考臨床試驗與相關研究之無惡化存活中位 數，估算本品用於腦部轉移患者年度藥費約為第一年 4,500 萬元至第五年 9,400 萬元，本品用於非腦轉移患者年度藥費約為第一年 1.54 億元至第五年 3.11 億元，兩者合計之本品年度藥費約為第一年 2.7 億元至第五年 4.4 億元。
5. 被取代藥品年度藥費：建議者假設本品用於第二線腦部轉移患者將取代 lapatinib 與 capecitabine，依照仿單建議劑量、假設患者平均體重 60 公斤、
無惡化存活時間約為 5.7 個月，並參考健保給付價格，估算 lapatinib 與 capecitabine 每人總藥費約為 50 萬元，預估年度藥費約為第一年 4,470 萬元 至第五年 2,660 萬元；建議者假設本品用於第二線非腦部轉移患取代 capecitabine 及其他化療組合，並參考 NCCN 指引建議以及市場調查資料，
依照仿單建議劑量、假設患者平均體重 60 公斤、體表面積 1.6 平方公尺，
並參考健保給付價格，估算 capecitabine、vinorelbine、eribulin 等 11 種用於 第二線轉移性乳癌常用單一化療或化療組合之平均費用，估算每人總化療 藥費平均約為 19.8 萬元，預估化療年度藥費約為第一年 2,470 萬元至第五 年 878 萬元。因此，本品納入給付後情境與原情境相比，被取代治療藥品 所減少的藥費支出約為第一年 5,450 萬元至第五年 1.1 億元。
6. 財務影響：建議者將本品年度藥費扣除可節省之醫療費用後，預估本品納 入給付後對健保的財務影響約為第一年 1.5 億元至第五年 2.9 億元。
本報告認為建議者提出的財務影響分析架構清楚，但引用癌登年報乳癌病 人數進行未來推估計算過程有誤，另外關於符合適應症病人僅考慮當年度第一線 轉移性乳癌進入第二線治療的新發患者(incidenct case)，不包含過去接受過第一 線治療而在未來年度惡化之轉移性乳癌盛行患者(prevalent case)之累積人數，因 此對於財務影響預估具有不確定性。本報告針對建議者財務影響假設及估算之評 論如下：
1. 本品臨床使用定位：關於轉移性乳癌，本報告認為應區分首次診斷即為轉 移性乳癌(de novo metastatic breast cancer, dMBC)以及復發性轉移性乳癌 (recurrent metastatic breast cancer, rMBC)，以利後續討論。本報告認為目前 現行 lapatinib 給付規定下，在 HER2 陽性 dMBC 患者中若合併腦轉移，本 品在二線治療上可能同時存在取代或新增關係之可能性。本報告所諮詢的
臨 床 專 家 表 示 ， 於 pertuzumab 給 付 後 ， dMBC 第 一 線 將 優 先 使 用 pertuzumab、trastuzumab 以及 docetaxel，在此第一線治療後惡化，lapatinib 與 capecitabine 依給付規定無法直接在第二線使用，因為患者尚未使用 anthracycline ， 在 此 情 境 下 本 品 可 能 會 優 先 使 用 本 品 ， 而 lapatinib 與 capecitabine 則可能在第三線接續使用，此時本品將屬於新增關係；若 dMBC 第一線治療後惡化合併腦轉移患者先使用部分 anthracycline 療程以符合 lapatinib 給付規定，則此時本品和 lapatinib 合併 capecitabine 之間存在取代 關係。至於 rMBC 患者，在早期乳癌階段極可能均已接受 anthracycline 化 療，因此第一線治療後惡化，本品在合併腦轉移患者將部份取代 lapatinib 合併 capecitabine，在非腦轉移患者將部份取代化學治療，此時本品屬於取 代關係。
2. 符合適應症病人數：此段落分為乳癌病人數推估、HER2 陽性比例、計算 rMBC 之遠處轉移率、轉移性乳癌第二線病人推估以及腦轉移比例等部分 論述。
(1) 乳癌病人數推估: 建議者以 2012 年至 2016 年癌登年報乳癌人數推估未來 病人數時[42, 44-47]，總病人引用數據與計算期別比例時之病人數有落差。
2016 年癌登年報所統計之乳癌新發個案數為 13,879 人 (p569)、評估首次療 程治療情形之個案數為 12,720 人 (p68)[32]，兩者的差別在於前者包含原位 癌，而後者僅計算侵襲癌。但建議者在計算未來乳癌病人數時使用的數據 為 12,720 人，再乘以各期別佔比，然而在計算不同期別佔比時的分母為 13,879 人 (癌登在計算期別時包含 Stage 0)，並非 12,720 人。因此，建議者 使用不正確的病人數進行推估，因此對於新發乳癌病人數有低估之虞。
(2) HER2 陽性比例: 建議者依據文獻與市場調查的結果，早期乳癌 HER2 陽 性率為 23%、轉移性乳癌為 29%[48]；然而，參考 2016 癌登年報 16 種癌 症特定因子分布統計表[51]，女性乳癌 Stage 1 至 Stage 3 的 HER2 陽性率為 25.6%，Stage 4 則為 36.2%，本報告認為 HER2 陽性率應以癌登統計較正確，
因為建議者使用的文獻限於使用 eribulin 治療的 MBC 患者[48]。
(3) rMBC 之遠處轉移率: 建議者在病人數推估架構中考慮 HER2 陽性早期乳 癌可能遠處復發為 rMBC，在計算過程中也將患者區分為具腋下淋巴結轉 移（LN+）以及無腋下淋巴結轉移（LN-），依照目前給付規定 LN-並未給 付 trastuzumab，而建議者所引用的文獻 trastuzumab 治療組約 90%為 LN+[49]，該文獻無法提供 LN-患者遠處轉移比例的參數，本報告認為建議 者將 HER2 陽性早期乳癌之 LN+患者與 LN-患者，五年遠處轉移復發率均 設為相同並不合理，因研究顯示 HER2 陽性早期乳癌患者 LN+復發率整體 而言比 LN-較高[52]。本報告將假設兩者遠處轉移復發率不同，並另外引用
研究對象為 LN-之 HER2 陽性早期乳癌患者之五年遠處轉移復發率進行估 算[53]。
(4) 轉移性乳癌第二線病人推估: 關於 HER2 陽性轉移性乳癌第一線治療後失 敗進入第二線的比例，建議者透過 1,045 名病人之市場調查推估約為 74%，
本報告認為建議者僅考慮當年度的新發乳癌個案，但未考慮第二線治療的 MBC 患者有逐年累積的情況，此累積估算架構如同建議者估算早期乳癌遠
本報告認為建議者僅考慮當年度的新發乳癌個案，但未考慮第二線治療的 MBC 患者有逐年累積的情況，此累積估算架構如同建議者估算早期乳癌遠