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第二章 中國大陸醫療現況
第一節 遠程醫療的挑戰
醫生依據病人罹患疾病種類、患病程度，分別施予治療，因此診治流程有著顯著的 差異。以一般民眾最常見的感冒為例，只要確認症狀給予藥物治療，待病人服用並充份 休息後即可痊癒，診治流程相對單純；然而若是癌症、慢性疾病、緊急傷害，便需要施 予重症醫護1，此時診治流程將會集中於醫療院所。這反映了一個基礎的事實：不同的 疾病需要不同的醫療硬體，輕症往往只需簡易的診斷，重症則需要入院檢查。遠程醫療 必然需配合醫療需求進行調整，可以約略區分為：遠程會診、遠程門診、遠程醫療教學 三大種應用。遠程會診是指位於駐在地的醫生，透過傳輸設備與位於醫療院所的醫生聯 繫，共同確認診斷、治療方式，由駐在地醫生依據會診結論執行診療，此項方式最著名 的例子，即為美軍利用遠程會診協助戰地醫生。中國大陸本身也早於上世紀九零年代，
就透過解放軍網路執行遠程會診。遠程會診可處理重大緊急疾病、緊急事故，但是駐在 醫生必須擁有可執行診斷的醫療器械，以及可供指揮的醫護人員，因此遠程會診對於駐 在地醫療設備仍有一定要求，且模式是醫生對醫生。2
相較於遠程會診，遠程門診模式主要應用於可以面診的疾病，例如皮膚病、感冒等 可目視診療的疾病，主要皆屬於診療流程較為簡易的症病。遠程門診的雛型首先由美國 遠程醫療廠商所推出：於連鎖零售商超市，設立遠程門診據點，由線上醫師針對病人所 挑選的症狀進行回覆，然而卻面臨使用率不高、看診種類受限、使用者信任度低等因素，
最終以失敗告終，以皮膚病的診斷為例，皮膚患區透過攝影機進行影像傳輸，如果攝影
1重症醫護主要是指處理危及生命的疾病，重症主要指病人所罹患 之疾病將使其生命遭受威脅或生活 受到限制者，包括：惡性腫瘤疾病、嚴重血液或心臟疾病、免疫缺乏症、呼吸衰竭、代謝性疾病、神 經系統疾病、消化系統疾病、須終身治療之全身性自體免疫病、重要器官衰竭或移植等醫療行為。
2此模式又被稱為B2B 模式。
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機的像素不足，使得影像色彩與皮膚實際顏色有所落差，將可能造成醫生誤判，同時影 像傳輸與檔案大小皆須仰賴足夠的頻寬，3代表著遠程門診仍需要建置良好的設備；感 冒症狀如果涉及喉嚨痛、鼻塞等症狀，需要進行觸診，屆時仍需要線下的醫護人員進行 支援，顯示遠程門診如果未能搭配實際的醫療網絡，妥善解決環境建置的問題，將難以 發揮如綜合門診般的功能，目前世界各國尚未有運作成功的遠程門診模式。
遠程醫療教學主要通過遠程視訊、影像傳輸，針對駐在地醫事人員進行二次教育，
以中國大陸醫療設備廠商介紹資料為例：遠程醫療教學以醫院為節點，連接各醫院醫生 進行同步4互動，顯示其已經廣被醫院所使用。5但是遠程醫療教學是否能推廣於基層醫 療則有待考慮，以中國大陸現有的農村衛生站而言，醫護人員編制普遍不多，衛生站的 功能主要為防治傳染疾病、給予病人簡易治療，若有重大疾病則輸送至區域醫院進行診 治，因此實際上執行手術的機會並不多，因此遠程醫療教學的應用主要發生於一定規模 的醫療院所，而非小規模的基層醫療單位。
從上述敘述可以得知，三大遠程醫療項目中，遠程會診與遠程醫療教學已經實現，
尚在摸索之中的當屬遠程門診。在遠程會診、遠程醫療教學已然成熟、遠程門診尚未取 代實體門診的情況下，遠程醫療為何仍被視為改良醫療體系的契機呢 ? 主要的動力來 自於照護需求的攀升。有鑑於各國醫療支出高度集中於慢性疾病，6且患者多為高齡人 口，若能在家進行健康管理，並將生理訊息反饋給醫療院所，將能幫助醫生掌握病人長 時期的病況，有利規劃於治療的方向與手段，並及時預警突發狀況。因此，近期遠程醫 療應用的興起，照護構想即被優先的考慮。影響所及，許多廠商紛紛投入照護領域，並 提出各式各樣的健康管理構想，為了能更即時的收集到生理數據，逐漸演變出可以透過
3 指訊號所占據的頻帶寬度；在被用來描述頻道時，頻寬是指能夠有效通過該頻道的訊號的最大頻帶 寬度。
4 同步是指能透過影像進行即時溝通，無需等待資訊的解讀。
5「遠程醫療視訊解決方案」，華為官網，http://e.huawei.com/cn/solutions/industries/healthcare/telehealth/
tp-remote-healthcare-system。(2017 年 4 月 25 日閱覽)
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「穿」、「戴」的貼身物件，隨時隨地傳輸生理訊號的裝置，有文獻認為這是「移動醫療」
7的開端。
在此必須指出，「照護」與「醫療」兩者最大的差別：照護是指採輔助取措施協助 失能者，發揮最高的獨立功能；8醫療則涉及嚴謹的作業規範，並且醫療手段需要經過驗 證。因此，當廠商瞄準遠程醫療的照護設計時，其模式主要是透過裝置紀錄日常數值，
若數值偏離正常值，則發出訊號提醒使用者需進入醫院進行確診。亦即照護裝置所用的 數據，並不能直接被當成醫療檢驗數據使用，只能作為醫療診斷參考之用。即使如此，
數據品質若能趨近於醫療標準，匯集而成的數據庫將能建立人口學資料，將能應用到疾 病防治、醫藥研發、健保給付等諸多領域，衍生價值巨大。
綜上所述，可歸納出當前遠程醫療的現況：遠程會診與遠程醫療教學早已被醫院廣 泛使用，但基本上不脫離傳統的醫療場所，衍生的應用價值有限；遠程門診則因無法真 正減少對醫事人員的依賴、診療過程具有高度不確定性，尚未處於摸索階段；遠程照護 歲未直接涉及診療行為，但作為輔助性的手段，能協助高齡者自主管理、醫生隨時掌握 病況，成為各國推動高齡照護的優先選擇，亦構成目前市場上最常被提倡的應用方案。
本文將以此為參照點，探討中國大陸遠程醫療的實質內涵。由緒論中吾人可以得知，中 國大陸政府在推動醫療變革扮演著關鍵性角色，並且中國大陸各級醫院分屬不同的行政 階層，政策力量發揮著引導的作用。本章後續章節將探討中國大陸政府推動遠程醫療的 著眼點與方式。
7 馬長生主編，移動醫療(北京：科學出版社，2014)，頁 14~15。
8 長期照護是指為提供缺乏自我照顧能力的健康、個人與社會照顧的服務，這些服務可經由不同的機構 或非機構設施獲得。其目的在促使患者的生理、心理、及社會功能各方面皆達到最佳狀態。
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http://news.xinhuanet.com/politics/2016lh/2016-03/17/c_1118366322.htm remote-healthcare-system。
(2017 年 4 月 8 日閱覽)
10 分級診療亦即臺灣所指的「分級醫療」，由於本研究以中國大陸為研究背景，故採用分級診療做為論述 的名詞。
11「彎道超車戰略」，商業週刊，http://archive.businessweekly.com.tw/Article/Index?StrId=38197。
(2017 年 4 月 8 日閱覽)
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事實上，中國大陸政府深知提高基層醫護人員的專業素質，對於實現分級醫療有著 莫大助益。13但現實的情況卻是各級醫院待遇差距明顯，年輕醫師要取得較高收入往往 必須努力取得高級別的醫院的職位，基層單位難以留住醫生。曾有論者提出讓都市的醫 生保留既有的工作職位下，依個人意願選擇基層院所執業，「醫生多點執業」的方案被 輿論加以討論，14但是實踐的經驗表明年輕的醫生礙於工時過長、升遷壓力，難以向所 屬醫院申請多點執業，甚至有醫院內部行文列出罰則嚇阻申請。15除了申請上的困難，
多點執業屬於試點政策，大多公布於一線城市，後續成效尚屬未知。多點執業的立意良 善，但是要打破體制的侷限仍顯困難。
隨著中國大陸人口醫療保險覆蓋率提高、高齡人口快速增加，醫療需求大幅增加，
客觀上已無法緩慢等待體制改變，必須尋找有效的輔助方案，優先回應日漸增加的醫療 需求。從政策列表中的「規定年輕醫生晉升前須至農村服務」、「強化鄉村醫生的數量」， 基本上仍須等待年輕醫生的培育完成，實務操作上頗有不確定性。因此，最快速的方式 就是將三級醫院資源「直接不迂迴」擴散至基層醫療單位。為了能讓前述構想妥善落實，
遠程醫療的通訊優勢，便成為中國大陸醫療機關思考倚重的對象。遠程醫療若真正落實 各級醫院中，從邏輯而言必須有以下配套措施：
1.在各級醫院設置規格相同的通訊系統，形成一個上下互動的資訊迴圈。
2.進一步劃分出醫療服務分工，明確上級醫院所要支援的疾病範圍。
3.針對財務、人力調度、支援前提，必須有共識的協議。
13「分級診療的關鍵是基層首診 基層人才需解決」，每日頭條，https://kknews.cc/zh- tw/other/
5mee22.html。(2017 年 4 月 8 日閱覽)
14「多點執業」，新華網，http://news.xinhuanet.com/politics/2017-03/07/c_1120585056.htm。
(2017 年 4 月 8 日閱覽)
15「中山醫師多點執業遇冷」，新華網，
http://big5.xinhuanet.com/gate/big5/ news.xinhuanet.com/health/2016-04/01/c_128855020.htm
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遠程醫療運用於特定醫院群的構想，很快的在中國大陸進行政策試點，憑藉著遠程醫療 通訊系統所串接的特定醫療群，在政策上有一個專有名詞：醫療聯合體。
第三節 醫療聯合體主要試點
上節文末所提到的醫療聯合體，最有影響力的案例發軔於 2011 年上海盧灣區，由 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(屬於三級醫院)作為頂點，將原有的盧灣區中心醫院 改建為瑞金盧灣區分院，並整合盧灣區東南醫院，連結原盧灣區轄下的四個社區衛生服 務中心，簽約成立醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)。16其達成分級診量的方式，主要於內
上節文末所提到的醫療聯合體，最有影響力的案例發軔於 2011 年上海盧灣區，由 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(屬於三級醫院)作為頂點，將原有的盧灣區中心醫院 改建為瑞金盧灣區分院，並整合盧灣區東南醫院，連結原盧灣區轄下的四個社區衛生服 務中心，簽約成立醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)。16其達成分級診量的方式，主要於內