從遠程醫療的運作看中國大陸醫療改革- 以穿戴式裝置引入為例 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學國際事務學院國家安全與大陸研究碩士在職專班碩士論文. 指導教授：邱坤玄博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. Nat. n. al. er. io. sit. 以穿戴式裝置引入為例. y. ‧. 從遠程醫療的運作看中國大陸醫療改革-. Ch. engchi. i n U. v. 研究生：謝宗憲中華民國一○六年七月.

(2) 摘. 要. 近年來遠程醫療成為中國大陸大力推動的政策，其不僅被賦予催化分級醫療的角色，在照護產業應用上亦被寄予厚望。本研究透過穿戴式裝置的例子，說明遠程醫療的推動仍面臨諸多挑戰。中央政府透過組建醫療聯合體、跨省技術等試點政策，大力推動遠程醫療。地方醫院基於保護醫療收益，對於遠程醫療抱持著不配合的態度，地方政府之間的競爭亦加劇了這樣的發展，推動過程面臨了明顯的瓶頸。與遠程醫療最相近的產品應用，當屬穿戴式裝置，本研究指出在穿戴式裝置依然以地區醫院為母體，鮮. 政治大推廣仍有一段路要走，然而中國大陸強力推動產業的決心仍值得吾人關注。立. 少有跨不同事業單位的大規模串聯。從政策與產業兩大領域來看，遠程醫療要全面性. ‧ 國. 學. 關鍵詞：分級醫療、醫院等級、省級政府、穿戴式裝置. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) Abstract In recent years, policy of telemedicine, proposed by Chinese mainland, played an important role in hierarchical medical system. The care industry has been highly expected. This study research data of the formation of medical treatment combination, interprovincial technology and other pilot policies which were proposed by central government with wearable device to describe the challenge of the promotion in telemedicine industry. In fact, local hospital keep an uncooperative attitude to develop remote medical care in order to protect the medical benefits.. 政治大 the promotion of telemedicine 立 is facing a bottleneck now. Wearable device, the closest product. Furthermore, competitiveness between local governments made things worse. It is clear that. ‧ 國. 學. application in telemedicine industry, is used as keyword to search the data in dilemma of local hospitals. The result show that there is few small units across the large industry chain.From the. ‧. policy and industry two major areas of view, comprehensive promotion of telemedicine is still. y. Nat. al. er. io. still worthy of my attention.. sit. a way to go, nonetheless, the Chinese mainland’s determination to promote the industry's is. n. v i n Key word : hierarchical medical system、 combination、 C h medical treatment engchi U local government、wearable devices.

(4) 目錄第一章緒論 ............................................................................................................................................... 1 第一節. 研究動機與研究目的........................................................................................................ 2. 第二節. 文獻分析 ................................................................................................................................ 3. 第三節. 研究途徑與研究方法...................................................................................................... 16. 第四節. 研究範圍與研究限制...................................................................................................... 17. 第五節. 研究架構與章節安排...................................................................................................... 19. 政治大. 第二章中國大陸遠程醫療現況 ................................................................................................ 21. 立. 分級診療下的醫療改革方案 ....................................................................................... 21. 第二節. 遠程醫療的挑戰 ............................................................................................................... 24. 第三節. 醫療聯合體主要試點...................................................................................................... 29. 第四節. 醫療聯合體的評估：母雞帶小雞 ? ........................................................................ 33. ‧. ‧ 國. 學. 第一節. 第三章科技導入與制度限制 ..................................................................................................... 39 跨省份遠程醫療現況：以雲貴兩省為例............................................................... 39. 第二節. 地方政府的態度：博弈?合作? ................................................................................ 44. 第三節. 遠程醫療政策的評估 ................................................................................................... 48. 第一節. 移動醫療-穿戴式裝置的興起..................................................................................... 54. 第二節. 穿戴式裝置在中國大陸的應用 .................................................................................. 59. 第三節. 導入穿戴式裝置的瓶頸 ................................................................................................. 63. er. io. sit. y. Nat. 第一節. n. al 第四章穿戴式裝置在照護領域的應用 .............................................................................. 54 iv Ch. n U engchi. 第五章結論 ............................................................................................................................................ 68 第一節. 研究發現 .............................................................................................................................. 68. 第二節. 臺灣社區醫療群的啟示 ................................................................................................. 70. 第二節. 未來研究方向 .................................................................................................................... 72. 參考書目 ..................................................................................................................................................... 75.

(5) 圖目錄圖 1 研究架構圖 ............................................................................................................................................... 19 圖 2 各級醫院醫療分工構想圖 .................................................................................................................. 27 圖 3 遠程醫療各方博弈示意圖 .................................................................................................................. 47 圖 4 穿戴式裝置的分類 ................................................................................................................................ 57 圖 5 大型醫院運用遠程醫療示意圖 ........................................................................................................ 61 圖 6 研究發現總結圖 ..................................................................................................................................... 70. 立. 政治大表目錄. ‧ 國. 學. 表 1 遠程醫療在各國面臨之挑戰 .............................................................................................................. 6 表 2 國務院 2012~2017 年關於醫療體制改革通知彙總表 ........................................................... 24. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(6) 第一章. 緒論. 第一節研究動機與目的一、研究動機中國大陸於 2016 年公布「健康中國 2030 規畫綱要」，1將 2016 年至 2030 年共十五年的時間內，中國大陸預期達成的健康指標，定下了明確的數字，並且宣示 2030 年中國大陸的醫療環境，將達成「共建共享、全民健康」的戰略目標。2以 2016 年至 2020 年「十三五深化醫藥衛生體制改革規劃」(以下簡稱十三五醫藥衛生規劃)而言，中國大陸. 政治大. 指出分級診療3、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應與保障、綜合監管五大項目，為現. 立. 階段重點任務。分級診療被列為首要加強的項目，並期望在 2020 年初步完成分級診療. ‧ 國. 學. 的建置。中國大陸將分級診療定義為：按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進. ‧. 行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，4 力圖改變目前病患湧向大醫院的. sit. y. Nat. 情況，分級診療若能成功，意味著將化解中國大陸長期以來「看病難」的社會問題。. io. al. er. 依照十三五醫藥衛生規劃內容，分級診療又可以區分為五個子項目：. n. 1.健全完善醫療衛生服務體系。 2.提升基層醫療衛生服務能力。. Ch. engchi. i n U. v. 3.引導公立醫院參與分級診療。 4.推進形成診療-康復-長期護理連續服務模式。 5.科學合理引導群眾就醫。. 2030”規劃綱要》」，新華網， http://news.xinhuanet.com/politics/2016-10/25/c_1119785867.htm。(2017 年 3 月 20 日閱覽) 2 同上註。 3 分級診療在臺灣稱為分級醫療。 4「分級診療定義」，百度網，http://www.baike.com/wiki/%E5%88%86%E7%BA%A7%E8%AF%8A%E7%96%97。 (2017 年 3 月 20 日閱覽)。 1「中共中央國務院印發《“健康中國. 1.

(7) 其中，第 1 點與第 3 點分別提出「大力推進面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程醫療服務體系」，5以及「鼓勵打破行政區域限制，推動醫療聯合體整合，與醫保、遠程醫療等相結合，實現醫療資源有機結合、上下貫通」。6從內文可以得知，遠程醫療被賦予了聯結上級醫院與下級醫院、都市與基層、發達地區與欠發達地區醫療資源，以及整合醫聯體內部的重要任務。除了醫療場域的應用，第 4 點同時指出遠程醫療將在未來的照護產業鏈中扮演舉足輕重的角色。以「健康中國 2030 規畫綱要」為宗旨，近五年來中國大陸政府出臺多項遠程醫療試點政策，嘗試遠程醫療輸送醫療資源的模式，期盼為日後全國性實施奠定基礎。. 治政大各國實踐經驗表明，遠程醫療能改善偏遠地區的醫療品質，在推廣上卻面臨了明立 7. 顯阻礙。世界衛生組織所發表的全球遠程醫療報告中，指出費用高昂阻礙了開發中國家. ‧ 國. 學. 發展遠程醫療，已開發國家則更擔憂法律及隱私所衍生的法律訴訟。8中國大陸發展遠. ‧. 程醫療至今已約 20 年9，對於遠程醫療的掌握已屬成熟。相較於其他國家，中國大陸特. n. al. 二、研究目的. Ch. engchi. er. io. 否能成功突破行政壁壘，成為令人關注的焦點。. sit. y. Nat. 有的醫院等級制成為推動遠程醫療最大變數，遠程醫療挾帶著中央政令與技術優勢，是. i n U. v. 遠程醫療若要成功，施行地區的環境建置扮演了關鍵性的角色，原因在於環境將直接影響新技術的滲透程度，新技術若能深入既有環境，將能更替舊有的運作模式。以本研究而言，作為新技術的遠程醫療是否能為既有的醫療運作帶來改變，將是觀察重點。. 5. 遠程醫療在臺灣則被稱為遠距醫療。 2030”規劃綱要》」，新華網， http://news.xinhuanet.com/politics/2016-10/25/c_1119785867.htm。(2017 年 3 月 20 日閱覽) 「遠程醫療-在成員國當中的機遇和發展-第二次全球電子衛生保健調查報告」，世界衛生組織，頁 79。 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44497/3/9789245564140_chi.pdf?ua=1。(2017 年 3 月 25 日閱覽) 如註 6，頁 7。李亞軍，「遠程醫療在國內的應用和發展」，醫學資訊第 19 卷第 1 期(2006 年 1 月)，頁 39。. 6「中共中央國務院印發《“健康中國 7. 8 9. 2.

(8) 本文挑選與遠程醫療緊密相連的「分級診療」與「穿戴式裝置應用」作為切入點，以下列兩個問題，來驗證遠程醫療是能為當前中國大陸醫療改革帶來突破： 1. 遠程醫療作為中國大陸極力推動的政策，是否有效改善看病難的醫療問題？ 2. 遠程醫療作為產業布局的一環，對於新萌芽的移動醫療-穿戴式裝置，將帶來何種作用?. 第二節文獻分析. 政治大中的醫療途徑。遠程醫療早期的運用集中在軍事與偏遠地區的疾病診治，隨著網際網立. 遠程醫療並非新興的概念，各國的發展也大不相同，總體來說遠程醫療仍屬於發展 10. ‧ 國. 學. 路、電子傳輸技術(ICT)的改進，11遠程醫療漸能於訊號繁雜的都市中，進行精準的訊息傳遞，應用範圍也擴展到日常醫療院所。本節將整理當前遠程醫療的發展概況，並於後. er. io. sit. y. Nat 一、遠程醫療. ‧. 續章節說明中國大陸醫療體系運用遠程醫療的情況。. al. n. v i n 遠程醫療的字面意義，就是「遠程離治病」，主要是通過 ICT 通過增加就醫途徑 Ch engchi U 12. 與改善疾病的醫療效果，ICT 為遠程醫療的應用提供了創新的途徑：數字化方法取代模. 糊的通訊方法、傳輸成本大幅降低，讓醫療提供者對於使用遠程醫療的興趣大幅增加，而網際網路技術的導入，使遠程醫療能透過電子郵件、遠程會診、網路視訊的方式進行，加上商業推廣的範例推陳出新，遠程醫療成為世界衛生組織所關注的電子衛生發展之一。遠程醫療主要可以區分為兩種模式：存儲轉發模式、同步互動模式。13存儲轉發顧名思. 9。 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44497/3/9789245564140_chi.pdf?ua=1。(2017 年 3 月 25 日閱覽) 11為 Information and Communication Technology 的簡稱，中文名稱為資訊與通信科技。 12遠程醫療-在成員國當中的機遇和發展-第二次全球電子衛生保健調查報告」，頁 9。 13同上註，頁 10。 10「遠程醫療-在成員國當中的機遇和發展-第二次全球電子衛生保健調查報告」，世界衛生組織，頁. 3.

(9) 義，亦即將預先記錄的數據透過電子郵件，轉發給醫療機構中的醫師，讓其審閱後回覆建議診斷。同步遠程醫療，則是病患透過攝影機與通話系統，與遠地醫生進行立即性的對話，描述自身病況。最重要的是，同步的遠程醫療在溝通的過程中，主述部位靜態圖像也能透過設備進行傳輸。遠程醫療由於在降低診斷差異、降低病人就診率、拓大醫療服務地區上帶來明顯的改善，能輸送專業診斷到醫療資源不足的社區，對於醫生不足的地區發展帶來巨大的社會效益，引起諸多國家的興趣。遠程醫療除了輸送專業診斷外，遠程醫療還可以傳播專業訊息，提供學習與進修的機會，讓本地醫生能有機會向專業醫生請教病情，提高該地. 治政大區的醫療素質，而對於身處核心的專業醫生，則可以透過遠程醫療瞭解偏遠地區特有疾立. 病，增加自身診斷經驗，因此遠程醫療本質上是一種相互受惠的醫療合作。知識的共享，. ‧ 國. 學. 避免讓身處偏遠地區的醫事人員陷入手足無措的處境，憑著所得到的專業診斷，對病患. ‧. 施予更精準地醫療，大大降低病患前往主要醫療節點的交通費、住院費。有著上述的優. sit. y. Nat. 點，遠程醫療在世界各國的應用情況是否廣被採納 ? 世界衛生組織的調查卻指出了許. n. al. er. io. 多困難：遠程醫療的實現，涉及到技術導入與當地既有醫療流程的議題，14因此實施起. i n U. v. 來往往遭遇技術以外的困難，而已開發國家和開發中國家又呈現不同的面貌。. Ch. engchi. 在北歐、英國、北美、澳洲等已開發國家，遠程醫療主要應用於慢性疾病的即時監控與診治，監控項目分別是：心臟跳動頻率、血壓、血糖數值，15並結合商業應用開發出醫療器材，把醫療服務延伸至一般家庭，已逐漸改變上述國家民眾對於健康管理的習慣。由於已開發國家大多已實現同步診療，過程中需要輸入病人的個人資料、過往病歷，隱私權的保護便顯得格外重要，由於各國尚未建立對存儲、傳輸病歷的法律細則，導致醫院在應用病人圖像上衍生許多疑義，例如：若協助看診的醫師，拿著病人影像檔請教. 「遠程醫療-在成員國當中的機遇和發展-第二次全球電子衛生保健調查報告」，世界衛生組織，頁 19。 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44497/3/9789245564140_chi.pdf?ua=1。(2017 年 3 月 25 日閱覽) 15 同上註，頁 9。 14. 4.

(10) 其他不特定的醫師，是否屬於洩漏隱私? 圖檔傳輸過程中，如果有影像瑕疵導致醫療診斷出現誤差，發生醫療事故，則責任該由設備商還是醫生負責 ? 病人影像是否應透過慣用電子郵件進行傳輸 ? 上述例子都是阻礙醫生採用遠程醫療運用的因素。開發中國家則因為醫療服務不普及、缺乏合格醫療人員、醫療素質低落等限制，因此遠程醫療的主要功能為：提供主要醫院連接地區性醫院，協助轉診診斷的功能，換言之，將集中於主要醫療節點的專業意見擴散到醫療需求方，診療項目主要為基礎疾病的診斷，視情況延伸至專科診斷。由於網際網路普及率不高、電力不穩定、頻寬過小等問題，通訊方式與已開發國家相比也有很大的差異，開發中國家多以電子郵件的方式傳輸. 治政大影像，等待醫生回覆後方進行後續處置，較少進行即時視訊。如果需要傳輸大量的圖檔，立甚至會請專人送至檢驗機構，因此需要較長的時間。16開發中國家導入遠程醫療後，往. ‧ 國. 學. 往會挖掘出過往無法滿足的醫療需求，會湧現出大量的待醫治病患，醫院管理與後勤制. ‧. 度的需求便隨之產生，對於原本承載量就不足的醫療系統而言，勢必產生更大的壓力。. sit. y. Nat. 有別於經濟程度所帶來的挑戰，所有國家在推動遠程醫療時，還面臨著棘手的收. n. al. er. io. 費問題，主要原因在於遠程醫療在大部分的國家尚未被納入健保給付之中，病人若接受. i n U. v. 遠程醫療往往要付出比傳統診療更高的費用，17對於民眾而言難以取代傳統診療行為。. Ch. engchi. 目前文獻所記載成功的案例，往往是跨國性質的慈善專案、非政府組織地區性嘗試方案或是政府以研究預算所支持成功，尚未看見已能自行負擔盈虧的方案。同時通訊設備的維修也成為一大問題，許多醫院未配置專業工程師，儀器故障時往往須停止醫療服務；開發中國家為了節省經費，採購低效的通訊儀器導致故障率偏高，讓開發中國家政府認為遠程醫療支出龐大，對於推動全國性的遠程醫療計畫，有著較為保守的看法。作者將遠程醫療在已開發國家、開發中國家的應用現況與挑戰製成表一。. 「遠程醫療-在成員國當中的機遇和發展-第二次全球電子衛生保健調查報告」，世界衛生組織，頁 20。 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44497/3/9789245564140_chi.pdf?ua=1。(2017 年 3 月 25 日閱覽) 17 同上註，頁 66。 16. 5.

(11) 表 1 遠程醫療在各國面臨之挑戰通訊媒介. 診療項目. 主要功能. 主要挑戰. 共同挑戰. 已開發國家. 同步視訊. 慢性疾病. 遠程監控. 法律建置. 收費. 開發中國家. 電子郵件. 基本疾病. 聯繫溝通. 資源缺乏. 問題. 資料來源：作者整理即便有著上述困難，遠程醫療仍然作為令人矚目的醫療途徑，其應用潛力仍備受世界各國所注意，世界衛生組織對於遠程醫療的後續發展，提出了暫時性的總結：18. 政治大. 1.合作、參與與能力建設是遠程醫療成功和可持續的根本. 立. 2.在發展中國家從事遠程醫療的組織或個人，需要知道其工作環境的基本特性，. ‧ 國. 學. 即可以利用的資源、需求、優勢與劣勢。. ‧. 3.使用適當地滿足臨床環境或社區需求的簡單方案，優化成本效益，最大限度減少. sit. y. Nat. 變更管理的複雜性。. al. n. 化、分析與傳播。. er. io. 4.評估遠程醫療的可拓展性、可轉移性和持續性的改正十分重要，它應該包含文件. Ch. engchi. i n U. v. 5.遠程醫療的社會效益要有利於社區的健康與人類發展，是其重要的目標。. 作者將世界衛生組織所下的五項總結，依據其內容統整為遠程醫療的三大要素，這三個要素將成為遠程醫療的必須條件，分別是：在地性、可持續性、社會性，以下將針對三項條件進行說明。 1.在地性：表示遠程醫療的實施，必須充分考慮當地的條件限制，因此在實踐上必須能做到因地制宜，尤其在開發中國家面臨軟硬體資源皆不足的情況下，應考慮利用既 18「遠程醫療-在成員國當中的機遇和發展-第二次全球電子衛生保健調查報告」，世界衛生組織，頁 24~26。. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44497/3/9789245564140_chi.pdf?ua=1。(2017 年 3 月 25 日閱覽) 6.

(12) 有的資源，達成最大的效益，對於偏遠地區的醫療從業人員，更應該將其納入遠程醫療的規劃系統中，不只能使其對接主要醫療知識，更可以緩解其擔憂醫療流程改變所帶來的失業問題，並且在導入遠程醫療技術時，優先考量當地的社會條件與民俗風情，這將提高遠程醫療在當地民眾的信任度。 2.可持續性：是指遠程醫療過程中，醫療需求方與醫療提供者雙方對於遠程醫療的社會效益有著共同認知，亦即認為遠程醫療將會帶動彼此的成長，不管這樣的成長是物質性的還是非物質性的，雙方願意針對建立符合當地的最佳醫療解決方案，進行長時期的合作與追蹤，同時面對遠程醫療所帶來的管理議題，能夠進行協同行動，而非單獨作. 治政大戰。推動遠程醫療的政府，亦須思考建置時所具備的環境，持續針對不足之處進行調整，立尤其是法律與財務問題，對於遠程醫療的發展更顯迫切。. ‧ 國. 學. 3.社會性：是指遠程醫療原先發展的宗旨，在科技導入的過程中不能被稀釋。當前. ‧. 醫療科技成為創新創業的一環，諸多新型態商業性應用問世，其中不乏知名電子品牌廠。有鑑於世界各國慢性病患與日俱增、高齡人口比例不斷攀升，所占醫療支出比例也不. sit. y. Nat. 19. n. al. er. io. 斷提高，作為健保管理者的政府難以負荷，引入民間力量進行投資成為解決問題的思考. i n U. v. 之一。然而，若民間廠商所提出的方案所費不貲，需要使用者付出大量的金錢，若採取. Ch. engchi. 相關方案將造成經濟條件不佳的民眾無法負擔而被排除在外，如此一來即喪失了遠程醫療的精神。. 二、中國大陸醫療體系的特殊性每個國家由於全球供應鏈位置不同、內部產業聚落分布、民眾稟賦有別，導致個體收入之間的差異，進而形成不同的社會群體，此情況舉世皆然。相較於世界各國，形成. 19「穿戴式裝置走入照護、醫療專用市場商機無限」，DIGITIMES，. http://www.digitimes.com.tw/iot/article.asp?cat=130&id=0000447896_jxo7z59clcftq85vfigpl。(2017 年 4 月 5 日閱覽) 7.

(13) 中國大陸內部不同群體的因素，卻不止於上述因素，還需要將改革開放前所遺留下的戶籍制度，一併加以考量。所謂的戶籍制度，是指政府單位基於行政職能，對於所轄民戶的基本狀況進行登記與管理。20中國共產黨於 1953 年推動第一個五年計畫，開始在都市地區進行工業化，所需勞動力便吸引農村人口往都市就業，然而在缺乏整體規劃的規劃下，產生了農村人口過度湧入都市的現象，造成都市糧食供應困難，為保障都市工業地帶的糧食供應，國務院多次下發指示與行政通知，防止農民繼續往都市移動，21然而都市較為完善的工作待遇與生活條件的吸引下，依然無法全面阻止農民往都市移動。 1958 年，毛澤東推動大躍進，造成全國性的饑荒，為力求穩定混亂的局勢，中共透過人. 治政大大通過「中華人民共和國戶口登記條例」，條例將全體國民劃分為「農村戶籍」與「非立 22. 農戶籍」，農村戶籍顧名思義即泛指農村人口，非農戶籍則指居住於都市的民眾、單位. ‧ 國. 學. 職工或是軍職人員；條例更進一步禁止農村戶籍的民眾遷移至都市，條例的實行使農村. ‧. 與都市之間構築了一道法律鴻溝。在中共優先穩固工業發展的國策下，社會福利、就業. sit. y. Nat. 保障、教育投入、醫療服務向都市集中，自然使非農戶籍人口獲得較為充足的生活保障；. n. al. er. io. 相對的，農村地區在政策上則被期待自給自足，在公有制的經濟體制中扮演上繳糧食與. i n U. v. 資源提供的角色，23農村居民的社會保障事實上是以家庭支持、鄰里之間的互助為主，. Ch. engchi. 公社的集體援助為輔，政府基本上沒有給予有力的支持，在公有制的表層下，中國大陸隱然存在著兩個生活待遇大不相同的社會群體。. 以醫療領域而言，都市居民就近於公立醫院就醫，醫療費用由公費全額支付，所接受的診療品質與醫療可及性皆有基本保障，然而全額給付衍生出患者的道德風險，造 20. 俞德鵬，城鄉社會：從隔離走向開放-中國戶籍制度與戶籍法研究(山東：山東人民出版社，2002)，頁 1。 21俞德鵬，城鄉社會：從隔離走向開放-中國戶籍制度與戶籍法研究(山東：山東人民出版社，2002)，頁 20。 22「中華人民共和國戶籍制度」，維基百科，https://zh.wikipedia.org/wiki/。(2017 年 4 月 7 日閱覽) 23 陳永發，共產革命 70 年(聯經出版，1998)，頁 597~598。 8.

(14) 成醫療支出大幅增加；公立醫院的醫事人員皆屬於單位職工，待遇與工作編制由政府統一配給，缺乏工作積極性導致效率低下，如何降低醫療支出與提高醫療效率將成為日後改革的重點；相較於都市的公立醫院，農村則以合作社衛生站、公社合作醫療、赤腳醫生與作為主要的醫療途徑。24合作醫療資金來自於公社基金與公社成員繳費，政府基本上不負擔財政上的責任，每個公社的盈餘與成員繳納比例不盡相同，代表著分布於各省的公社成員所擁有的醫療資源也是不同的。合作醫療的主要內容偏向提供衛生教育、宣導節育計畫、傳染病宣導等預防工作，當疾病被判斷為重大疾病無法就地醫治時，將由當地的「赤腳醫生」推薦前往縣政府所在地的公立醫院就醫。赤腳醫生是指當地農民或. 治政大是下鄉的知識青年，接受三至六個月短期醫療培訓的人員，與公立醫院的醫生相比，只立基本掌握基礎的醫學知識，診治的範圍基本以農村常見疾病為主，並輔以中草藥進行治. ‧ 國. 學. 療。25赤腳醫生扮演了都市與農村醫療的橋樑，擔負了農村醫療緊急救助的角色。合作. ‧. 醫療與赤腳醫生提供了最基層的醫療服務，局部性改善了中國大陸農村醫療的不足，並. sit. y. Nat. 得到了國際上的正面評價。然而政府的缺位，讓農村醫療只能維持在最基本的水準，難. n. al. er. io. 以進一步培育為農村服務的正規醫生；強調中草藥的治療，凸顯了農村極度缺乏醫療用. i n U. v. 品的窘境；醫療設施的興建，公社基金與成員繳費難以無法負擔，診療處所長期處於小. Ch. engchi. 而功能簡陋的處境，前述農村醫療的不足，在進入改革開放時期後，將更凸顯出來。. 三、改革開放後的大陸醫療演變中國大陸經濟局勢的嬗變，往往依隨著中共政治路線而更迭。1978 年鄧小平推動改革開放，開始在各領域引入價格機制，嘗試在原有的公有體制外，優先建立市場機制，. 24黃德北，「中國大陸新型農村醫療合作醫療制度發展與國家之研究」，中國大陸研究，第. 54 卷第 1. 期(2011 年 3 月)，頁 34~35。 25王金成，「吉林省鄉村醫生業務能力培養的模式與途徑研究」，吉林大學行政管理碩士論文(2010. 頁 6。 9. 年)，.

(15) 等到市場機制運行有所基礎，再謀求體制上的改變，即是所謂的「雙軌制」。26具體的操作方法是將各商品價格與各種經營性服務的收費標準，分為國定價格、國家指導價、市場價格三種方式。其中國家價格、國家指導價由政府主導，市場調節價則由價格機制所決定，三種價格均接受價格部門所監督。政策推動所及，醫療領域於 1983 年進行雙軌制：自費病患價格不變，但原本享用公費醫療、勞保全額申報的民眾，則改為部分醫療項目按照醫療實際成本收費。27由此可知，自費醫療往往是跨區就醫的農民，且於改革後都市中領有「非農」戶籍的都市居民仍享有較多的醫療補助，因此醫療價格雙軌制事實上是針對都市公立醫療體系所做的改革。. 治政 1984 年中共開始進行藥品市場的改革，除了 371 大項基本藥物由國家藥物管理局管立. 理外，其餘藥品由各省自行訂價，到了 1988 年藥品已基本上由市場決定價格。在這段. ‧ 國. 學. 時間，中共中央、各省分別進行財政上的改革，減少對公立醫院的財政補助，迫使醫院. ‧. 必須自行創造收入維持營運。28對於醫院而言，最直接的收入來源莫過於藥品與檢查，. sit. y. Nat. 加上醫學知識專業性強，病人難以判斷醫生所介紹的藥品，29醫生便有誘因藉由藥品與. n. al. er. io. 檢查牟利，在急需收入的情況下，醫院本身也接受這樣的行為，因為藥品的收入佔了醫. i n U. v. 院的一半30。為了讓盈利最大化，便介紹單價高的藥品，或是重複開類似藥效的藥品給. Ch. engchi. 予病人；醫院同時鼓勵病人多做檢查、重複檢查，上述兩種情況造成就費昂貴、用藥過度的現象。. 相較於都市公立醫院的改革，農村的情況則更難以樂觀。公社解體後，原本的公社費用補助急遽消失，農民失去公社的資源後，除了家庭、鄰里的互助外，基本上是自. 年 4 月 7 日閱覽) 周學榮，中國醫療價格的政府管制硏究(北京：社會科學出版社，2008)，頁 90。顧昕，「誰來終結“以藥養醫”」，中國社會保障，2007 年 11 月，頁 43~44。包勝勇，藥費為什麼這麼高(北京：社會科學文獻出版社，2008)，頁 11。「以藥養醫」，百度網，http://baike.baidu.com/item。(2017 年 4 月 10 日閱覽). 26「價格雙軌制」，維基百科，https://zh.wikipedia.org/。(2017 27 28 29 30. 10.

(16) 行處理醫療需求。然而，農民收入普遍偏低，難以負擔就診的交通費、醫藥費，產生小病拖成大病、無錢治病的社會事件。原本肩擔著農村醫療重任的赤腳醫生，在失去公社所給付的收入後，也必須仰賴兜售醫藥來維持溫飽，與都市醫生不同的是，鑒於農村收入不豐，因此能兜售的藥物基本上是越便宜越好，吸引製作藥價低的藥廠投入農村市場，形成都市流通的藥品價格較高，而農村的價格較低的情況。農村醫療品質不佳，直到 2003 年中共推出「新型」合作醫療前，31基本上政府投入不多，醫療環境沒有多大改善，因此在日後經濟起飛的過程中，若是經濟條件允許，農民仍會選擇進城就醫。就醫總是希望能將病精準的治好，往有口碑、形象佳的醫院自屬預期現象，以大. 治政大陸的醫療市場而言，都市中的公立醫院繼承了計畫經濟時代醫生素質較佳、設備較新穎立. 的優點，更是吸引病人就診。因此產生了病患擠滿醫院大廳的現象，跨越省分的病患若. ‧ 國. 學. 掛不上號，只能在醫院門口餐風露宿，甚至有短期出租房間的行業應運而生。32醫生每. ‧. 天看診量高達四、五百人的特殊狀況，患者數量過多也導致看診品質下降，許多病患往. sit. y. Nat. 往無法與醫生完整交代病情，醫生便開了許多藥品讓病患離去，長久下來造成許多醫療. n. al. er. io. 糾紛，造成許多社會問題。. i n U. v. 然而，並非每個公立醫院皆面臨到病患過多的情況，以北京為例，協和醫院作為最. Ch. engchi. 著名的醫院，每天總是擠滿病患，但是相隔不遠的王府井醫院卻門可羅雀，究其主要的原因在於：協和醫院是中國大陸最著名的三甲醫院，同時也是可申報醫療保險的醫院，因此病患往往寧願選擇協和醫院治病，也不願意到 1 公里外的王府井醫院就診，即使兩家醫院的醫療品質，並沒有非常大的差別。33 公立醫院之間也並非處於相互合作的局面，由於政府自價格改革的數十年間，除了定額的財政補助外，幾乎仰賴病患醫藥費用. 31. 32. 33. 黃德北，「中國大陸新型農村醫療合作醫療制度發展與國家之研究」，中國大陸研究，第 54 卷第 1 期(2011 年 3 月)，頁 38~40。王彥喬，「西進臺灣醫師慌不慌 ? 談臺灣跨海執業醫師在中國醫療環境的發展與調適」，臺灣大學新聞所碩士論文(2015 年)，頁 20~22。同 31 註，頁 23。 11.

(17) 作為醫院主要收入，因此病患數往往就非常重要，許多醫院之間透過媒體、網路進行推薦，34競相爭取病患，許多規模不大的醫院無法與規模大的醫院競爭，最後只能被大型醫院所併購，形成中國大陸現今數家龐大的醫療集團，許多公立醫院營利色彩漸重，在激烈的市場競爭中失去了公立醫院實踐社會福利的宗旨。以世界各國的經驗而言，解決病患跨區就醫，或是病患過度集中大型醫院的方法，主要是實施醫院分級制度。醫療分級是指依照疾病程度進行醫療分流的行政措施，讓病患輕症能就近於社區醫療院所就醫，經醫生診斷後評估需要進一步的診治後，開立轉診單，病患持轉診單至生活圈中的主要醫院進行診治。35分級醫療讓民眾習慣就近就醫，. 治政大也使基層醫療院所定位清晰，減低大型醫院的競爭；大型醫院能接替基層醫生的診斷，立排除非必要的診療，直接集中病症進行檢查，提高醫療效率。台灣近期也以朝醫療分級. ‧ 國. 學. 制度邁進，分級診療制度似可作為解決中國大陸醫療現況的途徑。然而，這將需要對基. ‧. 層醫療機構的進行功能上強化，讓病患能及時獲得醫療；同時必須改變都市公立醫院間. sit. n. al. er. io. 題。. y. Nat. 過度營利的問題，而扭轉營利行為的最大關鍵在於增加政府投入以及破解藥品收入的問. i n U. v. 綜上所述，說明了中國大陸醫療資源，並沒有得到合理的分配。以世界各國而言，. Ch. engchi. 都市與鄉村之間醫療資源有所差異是普遍的現象，但是中國大陸呈現農村基層衛生單位失效、都市公立醫院間病患數不均的現象，原因已非單純市場化的問題，而是整體的醫療運作出現了問題，中國大陸醫療環境如果要進一步改善，體制上的調整已成為無法迴避的問題。. 34「陸男大生之死. 掀百度醫療廣告競價爭議」，中時電子報，http://www.chinatimes.com/realtimenews/。 (2017 年 4 月 20 日閱覽) 35「前瞻性的健保新模式（一）分級醫療提供高品質服務」，健保署， http://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=5291779C7474073F&topn=874605F03B8FDFBA。 (2017 年 4 月 25 日閱覽) 12.

(18) 四、體制改革的捷徑 ? 互聯網的契機 ? 分級醫療最主要的核心，即在於基層醫療院所的功能必須有所發揮。以現行的農村醫療體系而言，最大的問題在於醫療設備的缺乏，以及醫事人員的不足。要改善硬體醫療設備，將需要地方政府財政的投入。然而，許多偏遠地區的縣人民政府，往往就是各省極需援助的貧困地區，36縣政府本身即財政困窘，維持地方行政費用就感到吃力，要地方政府負擔醫療投入事實上有所困難；原本於農村地區扮演醫療輸送角色的赤腳醫生，於 1985 年被政府統一改稱為鄉村醫生，37但是其基本待遇仍然不佳，難以吸引年輕人投入，許多鄉村醫生僅有中學教育，導致農民們內心並不信任村裡的醫療院所，分級醫. 治政大療在農村面臨著無經費、無合格醫生的問題。中國大陸的醫生社會地位並不如台灣崇高，立對於中國大陸民眾而言，醫生並非是一個特別顯眼的職業，這反映在醫學院的高考錄取. ‧ 國. 學. 成績往往是敬陪末座，38 不容易吸引人才投入醫療領域。加上中國大陸醫生的培訓過程. ‧. 與台灣截然不同，台灣的醫學院學生畢業後，必須留院實習，接著循年資升級，最後才. sit. y. Nat. 選擇自行開業(一般診所)；中國大陸醫學院學生則是外放至基層院所，接著再一步步行. n. al. er. io. 政升級，最後進入主要公立醫院執業。導致了中國大陸基層醫療醫生素質不如公立醫院，. i n U. v. 加上醫生的收入並非特別顯眼，要吸引人才留在基層第一線有一定難度，且改變這樣的. Ch. engchi. 情況基本上需要長時間，對於日漸急迫的醫療需求，39頗有遠水救不了近火之感。找尋一種能跨越城鄉距離、無須涉及費時的體制改革，且技術上可行的醫療輸送途徑，成為中國大陸醫療主管部門的主要嘗試。. 36「22. 省份貧困縣將“先診療後付費”」，新華網， http://news.xinhuanet.com/health/2017-03/03/c_1120560499.htm 。(2017 年 4 月 2 日閱覽) 37 王金成，「吉林省鄉村醫生業務能力培養的模式與途徑研究」，吉林大學行政管理碩士論文(2010 年)，頁 15。 38 王彥喬，「西進臺灣醫師慌不慌 ? 談臺灣跨海執業醫師在中國醫療環境的發展與調適」，臺灣大學新聞所碩士論文(2015 年)，頁 6。 39 由於中國大陸老年人口比重持續攀升，勢必要求政府提出解決方案。 13.

(19) 遠程醫療的概念便成為主管部門優先考量的方案，遠程醫療並非新穎的概念。早於六零年代，美國成功將遠程醫療運用在監控登月太空人的生理訊號、偏遠地區醫療，可以說是遠程醫療的萌芽。40然而當時的傳輸技術主要依賴電話線，若要傳輸圖像需仰賴衛星系統，且只能傳遞心電圖、X 光片，診斷意義有限，亦無法進行面診，費用高昂不易推廣，導致計畫最終結束。遠程醫療的需求除了太空、偏遠地區，也來自於軍事上的需求，美國與中國大陸的遠程試驗是由軍事部門所掌握，41反映了遠程醫療有其戰略上的價值。隨著九零年代寬頻技術日趨成熟，透過網際網路傳送信件、視訊會議已廣被醫療領域所應用，然而醫療上最主要的影像傳輸、同步資料更新在此階段仍因頻寬的限制而無法施展。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 時序進入二十一世紀，新技術大大增加遠程醫療的可行性：. ‧. 首先為智慧型手機的問世，蘋果公司將獨創的作業系統、拍照鏡頭、多媒體工具、. sit. y. Nat. GPS、APP 介面多項功能整合在同一支手機，使手機幾乎具備等同電腦的功能，讓手機. n. al. er. io. 具有程式下載、更新、多媒體資料傳輸、位置定位、網路通訊的能力，手機應用具有可. i n U. v. 擴充性，激發各種新型態的服務，可以說改變了通訊的樣貌，對於人類行為產生深遠的影響。. Ch. engchi. 第二項為 4G 技術的成熟，相較於以往功能型手機42只能透過 2G 與 3G 傳輸簡訊、容量低的軟體，4G 傳輸可以在不同固定無線平台、不同頻寬網路中提供無線服務，讓使用者可以在任何地方接入網際網路，43意味著訊號的收集與傳遞可以移動，加上傳輸. 40翟開運、趙杰、蔡雁岭，“互聯網+”時代的遠程醫療服務營運關鍵問題研究. (北京：科學出版社， 2012)，頁 13~14。 41美國主要為太空總署，中國大陸則是解放軍所研製的金衛醫療網。 42功能型手機一般樣式為上方是螢幕，下方是鍵盤，不具備上網、收看影片、照相等功能。 43同 39 註，頁 43。 14.

(20) 能力遠高於 2G、3G，已能傳輸高畫素圖像、影片，兩特性使 4G 載具能在缺乏有線網路的地點使用，並傳送準確的地點與資料，大大消弭設備遭受地域空間的限制。44 第三項為雲端運算，雲端簡單而言，即是使用者能透過電腦或是智慧型手機，隨時隨地處理同一筆資料，且資料的儲存不需要準備硬體設備，只需要上傳到網路帳號，即可以把資料儲存，等待下一次隨時下載。對於遠程醫療領域而言，意味著儲存龐大的醫療圖像，毋需在每個佈點建置儲存設備，只需要在某資訊匯集點建置主要機台，處理這些訊息即可，將能大幅降低設備成本。45 第四項為物聯網技術，亦即在生活使用的物品中，埋設無線感測器，該訊號可被. 治政大特定設備抓取訊號，並讀取出數值，無線感測器可以分佈在空間中的各節點，各節點通立. 過無線網路溝通，形成無所不在的監控環境。物聯網技術運用在醫療領域，將使生理訊. ‧ 國. 學. 號的採集更加準確，使用者可以隨時掌握自身生理數據，遠程監控者也能隨時進行使用. ‧. 者定位，一旦有突發狀況將能立即示警，使應用層面將能從醫生對病患的診療，走向特. sit. y. Nat. 定人群的環境監控，在使用意義上已使遠程醫療往健康照護的領域拓充。46. n. al. er. io. 遠程醫療在技術上已突破上世紀頻寬低、費用高、設備多的缺點，可操作性也越來. i n U. v. 越高，遠程醫療技術的形成，將能帶動資訊、醫療器材、健康照護、疾病數據等產業鏈. Ch. engchi. 的提升。更重要的是，遠程醫療所使用的通訊技術，將能移植到其他工業領域，可說是產業升級的一把利劍。有鑑於各國人口老化、慢性病佔去主要的醫療支出，建構一套覆蓋率高、準確、便宜的健康管理系統，將帶來巨大的利益，相關的試驗計畫已在各國展開。以中國大陸而言，其智慧型手機產業蓬勃發展，本土廠商在中國大陸市場佔有率已排名第一，47加以通訊基礎建設基本上已能覆蓋各省市，通訊技術透過發射火箭、運送. 44. 4G 亦即第四代通訊技術。. /雲端運算。(2017 年 4 月 20 日閱覽) /物聯網。(2017 年 4 月 20 日閱覽) 47「OPPO 竄出頭，成 6 月中國智慧手機市佔率霸主」，科技新報， https://ccc.technews.tw/2016/07/27/china-smart-phone-june-oppo/。(2017 年 4 月 25 日閱覽) 45「雲端運算」，維基百科，https://zh.wikipedia.org/wiki 46「物聯網」，維基百科，https://zh.wikipedia.org/wiki. 15.

(21) 太空人，皆已證明中國大陸有一定的技術水準。遠程醫療在技術實現上似乎成為可行性頗高的方案，且對於廣大的偏遠地區，亦似可一併解決基層醫療失效的議題，遠程醫療似乎成為解決中國大陸醫療問題的契機。. 第三節研究途徑與方法一、研究途徑研究途徑簡言之是指「切入研究問題的角度」，48問題意識將會決定研究途徑的選. 政治大的政策調整所帶來的制度變遷，尤其是中國大陸從改革開放以降，既有的公費補助制度立. 擇。從本文文獻分析內容可得知，中國大陸醫療體系的歷次變遷，主要來自於中央政府. ‧ 國. 學. 逐步取消，醫院經營也隨之轉向為自我逐利，與其說自我逐利是理性偏好下的選擇，筆者更認為這是制度變遷迫使醫院進行改變：因為必須負擔龐大的人事開銷、激烈的同業. ‧. 競爭，皆對醫院生存帶來劇烈衝擊，以當時的醫院而言實非最大利益化的選擇。基於上. y. Nat. io. sit. 述文獻觀察，筆者認為研究中國大陸醫療改革的途徑，應採取「制度途徑」進行問題分. er. 析。制度途徑在學理上主要可以區分為理性選擇制度主義、歷史制度主義、社會制度主. al. n. v i n 義，在中國大陸「國家號令一切」的背景下，各單位在行為取向上無法完全順從自身偏 Ch engchi U 49. 好行事，必須在政策與收益找到匯集點，亦即能滿足中央政令亦能照顧自身利益的行為。由於醫療改革所要改變的往往是之前制度變遷所遺留下的問題，因此各單位在衡量匯集點時，往往於歷史所遺留下的制度因素有著直接關聯，基於上述理由，筆者認為著重時. 序、強調環境脈絡的「歷史制度主義」視角是本研究較合適的切入點。而遠程醫療與穿. 48朱浤源，撰寫碩博士論文實戰手冊(台北：正中書局，2004)，頁 49郭棨堯，「傳統制度主義、新制度主義與. 160~165。 Douglas North 制度變遷觀點之比較研究」，國立中山大學政. 治所碩士論文(2011 年)，頁 9。 16.

(22) 戴式裝置是否能夠在既有的環境脈絡中，替醫療改革提出新的出發點，將會是本研究關注的地方。. 二、研究方法研究方法是指「產生知識的過程」，確認研究問題後，探討更有效回答問題與解決問題的方法，50代表著繼承問題到結果檢驗、討論與詮釋等一連串的結構與邏輯推理步驟。51接續上節歷史制度研究途徑，本研究將採用文獻分析法作為主要的研究方法。文獻分析法是一種間接的研究方法，在社會科學中被廣泛應用，根據研究目的進行系統性的資料收集，進而精確地掌握研究問題。選取此研究方法的考量在於，醫療困境已成. 治政大為中國大陸社會所聚焦的民生議題，如何改善醫療現況、破除醫療體系運作的阻礙，已立. 多有學者專文探討，加以中國大陸幅員遼闊，各省市狀況不一，作者無法進行實地探訪。. ‧ 國. 學. 統整現有學者、第一線工作者發表之文章、評論、網路資訊，將能適當評估遠程醫療作. ‧. 為解決醫療困境的可能性；次者，進一步評估扮演資訊收集「端」的穿戴式裝置，其使. sit. y. Nat. 用特性與推廣條件是否能加大遠程醫療的成功機率，此部分將援引產業訊息與技術應用. n. al. er. io. 進行歸納，對照文獻統整後的可能性進行對照，試圖解答本文研究問題。. Ch. engchi. i n U. v. 第四節研究範圍與研究限制一、研究範圍遠程醫療雖然在世界各國早有案例，但是真正作為中國大陸醫療政策的一環，擺脫單純技術概念在醫療改革進程中扮演重要角色，應屬從 2012 年前後的試點政策出臺為起始點，隨著政策推廣而延續至今。基於上續理由，筆者將以 2012 年至當前 2017 年. 50韓乾，論文寫作的思維邏輯-研究方法原理第二版(台北：五南圖書出版社，2012)，頁 51同. 49 註，頁 70。 17. 85。.

(23) 的遠程醫療試點政策、媒體新聞報導作為論述主體，一方面能聚焦本文問題意識，同時能對此新議題最新發展有所掌握。在研究議題上，本文研究範圍將緊扣「看病難」的醫療問題，在部分章節敘述中穿插醫藥、醫保的說明，但是為求論述清晰，並不進行深入的剖析，在此請讀者特別留意。. 二、研究限制本研究最主要的研究限制可以歸納為下列兩點： 1. 較缺乏醫院內部關係人的直接看法：. 治政大本研究主要由新聞報導與文獻進行分析，雖然有引入工作過程中的間接訪談，同時立. 結合大量的新聞資料，已對遠程醫療在中國大陸的推動情況有一定程度分析。但若. ‧ 國. 學. 能針對醫療院所的經營者進行第一手的訪談，相信能對於試點政策的實行細節有更. ‧. 深入的了解；尤其是行政指令貫徹中所遭遇到的條塊阻力，如有進一步的資料進. sit. n. er. io. 2. 醫療改革的突破口仍可深入觀察：. al. y. Nat. 行分析，將能對中國大陸醫療改革有更精確的評估。. i n U. v. 遠程醫療的重點在於促進分級醫療的實施，現實中分級醫療與醫藥、醫保也有著緊. Ch. engchi. 密關聯，在操作過程中實現重大改變的突破口，可能發生在其他政策試點中，因此本文結論可能點出中國大陸醫療的困境，但整體性的進展仍值得吾人關注。尤其是穿戴式裝置等照護產業應用，是否能從醫療體制外帶動改變，更是後續觀察之處。. 18.

(24) 第五節研究架構與章節安排一、研究架構中國大陸醫療改革議題主要約括區分為：醫療機構、醫療保險、醫藥流通制度三部份，52本研究將著重於與遠程醫療相關力圖解決的「看病難」社會問題，循著上述問題的提出，筆者將從遠程醫療現階段應用情況為出發點，描繪出遠程醫療的總體面貌。接續說明中國大陸當前試點政策所蘊含的意義，指出政策實踐狀況，判斷遠程醫療是否能改善行政壁壘。最後以穿戴式裝置為切入點，說明遠程醫療在照護產業的應用，論文. 政治大. 末節將對遠程醫療政策的未來走向做出總結。研究架構可參閱圖 1。. 2. 3. 4. 學. 中國大陸遠程醫療政策. 政策評估. ‧. 遠程醫療運用概況. 立. ‧ 國. 1. n. al. er. io. sit. y. Nat 遠程醫療的挑戰. 各國運用情況. 產業進程. 試點政策匯整. Ch. engchi. 遠程醫療實際 iv n U 運作情況. 中國大陸醫療背景介紹. 各方的反應. 照護產業. 穿戴式裝置. 圖 1 研究架構圖資料來源：作者自繪. 52杜樂勳、張文鳴、王培舟主編，中國醫療衛生發展報告(北京：社會科學文獻出版社，2008)，頁. 19. 135。.

(25) 二、研究章節安排由上述構思層次，建構出研究章節，依序如下：第一章緒論：針對遠程醫療概況與中國大陸醫療環境獨特處進行背景說明，闡述分級醫療政策的現實意涵。第二章中國大陸醫療現況：彙整遠程醫療行政指令，著重分析醫療聯合體試點政策，搭配新聞報導案例的延續性。第三章科技導入與制度限制：以雲南與貴州兩省，評估跨省份遠程醫療的可行性，說明遠程醫療所遭逢的瓶頸。. 治政大第四章遠程醫療概念與照護應用：立 ‧ 國. 第五章結論：. 學. 說明遠程醫療在醫療照護領域的使用，並闡釋穿戴式裝置在中國大陸的應用現況。. Nat. n. al. er. io. sit. y. ‧. 綜合第二章至第四章分析，回答本文問題意識並歸納結論。. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(26) 第二章中國大陸醫療現況第一節. 遠程醫療的挑戰. 醫生依據病人罹患疾病種類、患病程度，分別施予治療，因此診治流程有著顯著的差異。以一般民眾最常見的感冒為例，只要確認症狀給予藥物治療，待病人服用並充份休息後即可痊癒，診治流程相對單純；然而若是癌症、慢性疾病、緊急傷害，便需要施予重症醫護1，此時診治流程將會集中於醫療院所。這反映了一個基礎的事實：不同的疾病需要不同的醫療硬體，輕症往往只需簡易的診斷，重症則需要入院檢查。遠程醫療. 政治大三大種應用。遠程會診是指位於駐在地的醫生，透過傳輸設備與位於醫療院所的醫生聯立必然需配合醫療需求進行調整，可以約略區分為：遠程會診、遠程門診、遠程醫療教學. ‧ 國. 學. 繫，共同確認診斷、治療方式，由駐在地醫生依據會診結論執行診療，此項方式最著名的例子，即為美軍利用遠程會診協助戰地醫生。中國大陸本身也早於上世紀九零年代，. ‧. 就透過解放軍網路執行遠程會診。遠程會診可處理重大緊急疾病、緊急事故，但是駐在. y. Nat. 在地醫療設備仍有一定要求，且模式是醫生對醫生。2. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. 醫生必須擁有可執行診斷的醫療器械，以及可供指揮的醫護人員，因此遠程會診對於駐. i n U. v. 相較於遠程會診，遠程門診模式主要應用於可以面診的疾病，例如皮膚病、感冒等可目視診療的疾病，主要皆屬於診療流程較為簡易的症病。遠程門診的雛型首先由美國遠程醫療廠商所推出：於連鎖零售商超市，設立遠程門診據點，由線上醫師針對病人所挑選的症狀進行回覆，然而卻面臨使用率不高、看診種類受限、使用者信任度低等因素，最終以失敗告終，以皮膚病的診斷為例，皮膚患區透過攝影機進行影像傳輸，如果攝影. 1 重症醫護主要是指處理危及生命的疾病，重症主要指病人所罹患. 之疾病將使其生命遭受威脅或生活受到限制者，包括：惡性腫瘤疾病、嚴重血液或心臟疾病、免疫缺乏症、呼吸衰竭、代謝性疾病、神經系統疾病、消化系統疾病、須終身治療之全身性自體免疫病、重要器官衰竭或移植等醫療行為。 2 此模式又被稱為 B2B 模式。 21.

(27) 機的像素不足，使得影像色彩與皮膚實際顏色有所落差，將可能造成醫生誤判，同時影像傳輸與檔案大小皆須仰賴足夠的頻寬，3代表著遠程門診仍需要建置良好的設備；感冒症狀如果涉及喉嚨痛、鼻塞等症狀，需要進行觸診，屆時仍需要線下的醫護人員進行支援，顯示遠程門診如果未能搭配實際的醫療網絡，妥善解決環境建置的問題，將難以發揮如綜合門診般的功能，目前世界各國尚未有運作成功的遠程門診模式。遠程醫療教學主要通過遠程視訊、影像傳輸，針對駐在地醫事人員進行二次教育，以中國大陸醫療設備廠商介紹資料為例：遠程醫療教學以醫院為節點，連接各醫院醫生進行同步4互動，顯示其已經廣被醫院所使用。5但是遠程醫療教學是否能推廣於基層醫. 治政大療則有待考慮，以中國大陸現有的農村衛生站而言，醫護人員編制普遍不多，衛生站的立功能主要為防治傳染疾病、給予病人簡易治療，若有重大疾病則輸送至區域醫院進行診. ‧ 國. 學. 治，因此實際上執行手術的機會並不多，因此遠程醫療教學的應用主要發生於一定規模. ‧. 的醫療院所，而非小規模的基層醫療單位。. sit. y. Nat. 從上述敘述可以得知，三大遠程醫療項目中，遠程會診與遠程醫療教學已經實現，. n. al. er. io. 尚在摸索之中的當屬遠程門診。在遠程會診、遠程醫療教學已然成熟、遠程門診尚未取. i n U. v. 代實體門診的情況下，遠程醫療為何仍被視為改良醫療體系的契機呢 ? 主要的動力來. Ch. engchi. 自於照護需求的攀升。有鑑於各國醫療支出高度集中於慢性疾病，6且患者多為高齡人口，若能在家進行健康管理，並將生理訊息反饋給醫療院所，將能幫助醫生掌握病人長時期的病況，有利規劃於治療的方向與手段，並及時預警突發狀況。因此，近期遠程醫療應用的興起，照護構想即被優先的考慮。影響所及，許多廠商紛紛投入照護領域，並提出各式各樣的健康管理構想，為了能更即時的收集到生理數據，逐漸演變出可以透過 3. 指訊號所占據的頻帶寬度；在被用來描述頻道時，頻寬是指能夠有效通過該頻道的訊號的最大頻帶寬度。 4 同步是指能透過影像進行即時溝通，無需等待資訊的解讀。 5「遠程醫療視訊解決方案」，華為官網，http://e.huawei.com/cn/solutions/industries/healthcare/telehealth/ tp-remote-healthcare-system。(2017 年 4 月 25 日閱覽) 6 慢性疾病的特性為不可逆轉性、無法完全治癒的疾病。 22.

(28) 「穿」、「戴」的貼身物件，隨時隨地傳輸生理訊號的裝置，有文獻認為這是「移動醫療」 7. 的開端。在此必須指出，「照護」與「醫療」兩者最大的差別：照護是指採輔助取措施協助. 失能者，發揮最高的獨立功能；8醫療則涉及嚴謹的作業規範，並且醫療手段需要經過驗證。因此，當廠商瞄準遠程醫療的照護設計時，其模式主要是透過裝置紀錄日常數值，若數值偏離正常值，則發出訊號提醒使用者需進入醫院進行確診。亦即照護裝置所用的數據，並不能直接被當成醫療檢驗數據使用，只能作為醫療診斷參考之用。即使如此，數據品質若能趨近於醫療標準，匯集而成的數據庫將能建立人口學資料，將能應用到疾. 治政大病防治、醫藥研發、健保給付等諸多領域，衍生價值巨大。立 ‧ 國. 學. 綜上所述，可歸納出當前遠程醫療的現況：遠程會診與遠程醫療教學早已被醫院廣. ‧. 泛使用，但基本上不脫離傳統的醫療場所，衍生的應用價值有限；遠程門診則因無法真. sit. y. Nat. 正減少對醫事人員的依賴、診療過程具有高度不確定性，尚未處於摸索階段；遠程照護. n. al. er. io. 歲未直接涉及診療行為，但作為輔助性的手段，能協助高齡者自主管理、醫生隨時掌握. i n U. v. 病況，成為各國推動高齡照護的優先選擇，亦構成目前市場上最常被提倡的應用方案。. Ch. engchi. 本文將以此為參照點，探討中國大陸遠程醫療的實質內涵。由緒論中吾人可以得知，中國大陸政府在推動醫療變革扮演著關鍵性角色，並且中國大陸各級醫院分屬不同的行政階層，政策力量發揮著引導的作用。本章後續章節將探討中國大陸政府推動遠程醫療的著眼點與方式。. 7 8. 馬長生主編，移動醫療(北京：科學出版社，2014)，頁 14~15。長期照護是指為提供缺乏自我照顧能力的健康、個人與社會照顧的服務，這些服務可經由不同的機構或非機構設施獲得。其目的在促使患者的生理、心理、及社會功能各方面皆達到最佳狀態。 23.

(29) 第二節. 分級診療下的醫療改革方案. 扭轉中國大陸城鄉醫療資源分布不均，實現醫療平等是中國大陸政府規劃社會總體發展的重要一環。9若能利用通訊設備，讓各級醫院醫療資源對接，意味著跨越醫院行政等級的制約，直接將醫療資源投注到基層地區的民眾，將能為解開行政層級相互制約打開新的途徑，落實分級診療的醫改目標。10同時，遠程醫療代表著資訊科技的運用，假若發展順利，代表中國大陸醫療體系實現醫療服務輸送的升級，有可能一舉超越歐美等已開發國家，實現大陸媒體所說的「彎道超車」。11 中國大陸政府於 2012 年起便頻繁公布多項行政指令，極力推動醫療改革，遠程醫療作為重要試驗構想，國務院多次針對. 治政大遠程醫療給予政策扶持，作者整理出近三年的政策文件，請參閱表 1。立日期. 將遠程醫療列為戰略性產業的一環中國大. 發展規劃的通知. 陸應大力發展. ‧. 關於印發“十二五”國家戰略性新興產業. 宣示“大病不出縣、“小病不出社區”的. 五”規劃的通知. y. n. al. sit. 關於印發國家基本公共服務體系“十二. io. 2012.10.19. 遠程醫療相關內容. Nat. 2012.07.19. 文件名稱. 要求，加強以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生. er. 2012.07.20. 學. ‧ 國. 表 2：國務院 2012~2017 年關於醫療體制改革通知彙總表. v i n Ch U e n g c h i1.完善社區衛生服務功能，逐步建立社區服務網路建設. 關於印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知. 首診、分級診療和雙向轉診制度。 2.建立城市醫院支農長效機制。. 3.落實醫院醫生晉升中高級職稱前到農村服務 1 年以上的政策。 2013.01.06. 關於印發生物產業發展規劃的通知. 遠程醫療納入高性能醫學裝備產業化行動. 9「中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要」，新華網，. http://news.xinhuanet.com/politics/2016lh/2016-03/17/c_1118366322.htm remote-healthcare-system。 (2017 年 4 月 8 日閱覽) 10 分級診療亦即臺灣所指的「分級醫療」，由於本研究以中國大陸為研究背景，故採用分級診療做為論述的名詞。 11「彎道超車戰略」，商業週刊，http://archive.businessweekly.com.tw/Article/Index?StrId=38197。 (2017 年 4 月 8 日閱覽) 24.

(30) 計畫. 2013.07.18. 2013.08.16. 關於印發深化醫藥衛生體制改革 2013 年. 文中提出將 40%左右的基本公共衛生服務. 主要工作安排的通知. 任務交由村衛生室承擔. 關於印發“寬頻中國”戰略及實施方案的. 到 2020 年，農村家庭寬頻接入能力達到. 通知. 12Mbps 符合標準的日間照料中心、老年人活動中心等服務設施覆蓋所有城市社區，90%以上. 2013.09.13. 關於加快發展養老服務業的若干意見. 的鄉鎮和 60%以上的農村社區加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點. 學. 制訂分級診療辦法，綜合運用醫療、醫. 關於印發深化醫藥衛生體制改革 2014 年. 保、價格等手段引導患者在基層就醫，推. 重點工作任務的通知. 動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的. ‧. 按照每千服務人口不少於 1 名的標準配備. 關於進一步加強鄉村醫生隊伍建. n. al. 設的實施意見. 鄉村醫生. sit. io. 2015.03.23. y. Nat. 就醫秩序。. er. 2014.05.28. 遠程醫療。. ‧ 國. 2013.09.28. 以面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程影治政像診斷、遠程會診、遠程監護指導、遠程大關於促進健康服務業發展的若干意見手術指導、遠程教育等為主要內容，發展立. v i n Ch U e n g c h i康檔案和基本診療為核心的資訊系統並延. 運用移動互聯網技術，建立以農村居民健. 伸至村衛生室. 推廣線上醫療衛生新模式持協力廠商機構構建醫學影像、健康檔案、檢驗報告、電子病歷等醫療資訊共用服務平臺，逐步建 2015.07.04. 立跨醫院的醫療資料共用交換標準體系。國務院關於積極推進“互聯網 +”行動的. 引導醫療機構面向中小城市和農村地區開. 指導意見. 展基層檢查、上級診斷等遠程醫療服務。鼓勵養老服務機構應用基於移動互聯網的可擕式體檢、緊急呼叫監控等設備，提高養老服務水準。. 25.

(31) 基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱慢性病醫療機構）為診斷明 2015.09.11. 關於推進分級診療制度建設的指導意見. 確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。探索建立包括醫療聯合體. 2017.01.09. 關於印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知. 健全基於互聯網、大資料技術的分級診療資訊系統明確縣、鄉兩級醫療機構的醫療服務範圍. 2017.04.26. 關於推進醫療聯合體. 2017 年，基本搭建醫聯體制度框架. 建設和發展的指導意見. 在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網. 政治大. (資料來源：中華人民共和國中央政府公報查詢系統). 立. ‧ 國. 學. 由上表文字敘述可以發現，分級診療、基層首診的理念貫穿政策文件，明確提出「大病不出縣、小病不出社區」、「以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的衛生. ‧. 服務網路」，吾人可以判斷未來承擔主要診療任務是各地區的縣級醫院。挑選縣級醫院. y. Nat. er. io. sit. 的原因，主要是縣在行政層級中，扮演著承接省級資源、治理基層的角色；加上縣級醫院大多屬於二級醫院，符合中國大陸限制三級醫院的政策，縣級醫院遂成為醫療體制改. al. n. v i n Ch 革的突破口，但由此引申出一個問題：要如何讓病患接受縣級醫院，且成功達成「分級 engchi U 診療」的目的? 分級診療的宗旨並非單純將基層病患集中引導至縣級醫院，而是要讓基層醫療單位必須發揮診斷病患症狀的功能，真正改善「看病難」的醫療問題。在中國大陸所規劃的分級診療構想中，病患首先在基層醫療單位進行第一次診斷，小病病患由鄉鎮衛生院或是村衛生室進行初步診治；12若是罹患重大疾病、急症的病患，則應視病情、疾病種類後送至縣級醫院，若縣級醫院發覺需要尋求更進一步的治療時，則往三級醫院輸送。若病情減輕經醫生同意應辦理出院，返回家進行療養，並由家中附. 12. 中國大陸農村地區最基層的醫療單位為村衛生室，都市則為社區衛生服務中心。 26.

(32) 近的基層醫療機構進行追蹤，毋需一直住院浪費醫療資源，落實「分級醫療，雙向轉診」的宗旨。構想中基層醫療機構除了要有被病患接受的診療能力，更需要具備提供照護、康復的服務能力，方能成為分級醫療的起始點。但是基層醫療人員員額不足，且缺乏專業訓練，導致診斷品質堪慮，一般民眾對於基層醫療的印象並不佳，普遍不願意前往就醫。因此吾人可以推導出一個清晰的邏輯：分級診療的成功取決於基層醫療網路的建置；而基層醫療網路的建置成功與否，取決於基層診療品質的提升；而基層診療品質的提升，則取決於基層醫護人員專業的提升，基層醫護人員培育成為分級醫療改革的核心議題。中國大陸分級診療的構想圖可參閱下圖：. 立. ‧ 國. 學. 分級診療構想中負責的疾病. ‧. 醫學教學、研究中心. sit. 國家級、省級醫學重鎮. er. al. n. 基. y. 專科急症、慢性疾病手術. io 簽約之二級醫院. 角色定位. 各行政等級醫院. Nat. 三級醫院. 政治大. C h 一般急症、手術U n i engchi. 轄下鄉鎮衛生院. 輕症疾病、社區照護. 轄下村衛生室. 疾病防治、社區照護. v. 各區、縣醫療中心地區醫療服務圓心. 社區醫療中心基層醫療服務提供者. 層. 醫療. 圖 2 各級醫院醫療分工構想圖資料來源：作者自行整理. 27. 第一線疾病判斷.

(33) 事實上，中國大陸政府深知提高基層醫護人員的專業素質，對於實現分級醫療有著莫大助益。13但現實的情況卻是各級醫院待遇差距明顯，年輕醫師要取得較高收入往往必須努力取得高級別的醫院的職位，基層單位難以留住醫生。曾有論者提出讓都市的醫生保留既有的工作職位下，依個人意願選擇基層院所執業，「醫生多點執業」的方案被輿論加以討論，14但是實踐的經驗表明年輕的醫生礙於工時過長、升遷壓力，難以向所屬醫院申請多點執業，甚至有醫院內部行文列出罰則嚇阻申請。15除了申請上的困難，多點執業屬於試點政策，大多公布於一線城市，後續成效尚屬未知。多點執業的立意良善，但是要打破體制的侷限仍顯困難。. 立. 政治大. 隨著中國大陸人口醫療保險覆蓋率提高、高齡人口快速增加，醫療需求大幅增加，. ‧ 國. 學. 客觀上已無法緩慢等待體制改變，必須尋找有效的輔助方案，優先回應日漸增加的醫療. ‧. 需求。從政策列表中的「規定年輕醫生晉升前須至農村服務」、「強化鄉村醫生的數量」，. sit. y. Nat. 基本上仍須等待年輕醫生的培育完成，實務操作上頗有不確定性。因此，最快速的方式. n. al. er. io. 就是將三級醫院資源「直接不迂迴」擴散至基層醫療單位。為了能讓前述構想妥善落實，. i n U. v. 遠程醫療的通訊優勢，便成為中國大陸醫療機關思考倚重的對象。遠程醫療若真正落實. Ch. engchi. 各級醫院中，從邏輯而言必須有以下配套措施：. 1.在各級醫院設置規格相同的通訊系統，形成一個上下互動的資訊迴圈。 2.進一步劃分出醫療服務分工，明確上級醫院所要支援的疾病範圍。 3.針對財務、人力調度、支援前提，必須有共識的協議。. 基層人才需解決」，每日頭條，https://kknews.cc/zh- tw/other/ 5mee22.html。(2017 年 4 月 8 日閱覽) 14「多點執業」，新華網，http://news.xinhuanet.com/politics/2017-03/07/c_1120585056.htm。 (2017 年 4 月 8 日閱覽) 15「中山醫師多點執業遇冷」，新華網， http://big5.xinhuanet.com/gate/big5/ news.xinhuanet.com/health/2016-04/01/c_128855020.htm (2017 年 4 月 8 日閱覽) 13「分級診療的關鍵是基層首診. 28.

(34) 遠程醫療運用於特定醫院群的構想，很快的在中國大陸進行政策試點，憑藉著遠程醫療通訊系統所串接的特定醫療群，在政策上有一個專有名詞：醫療聯合體。. 第三節. 醫療聯合體主要試點. 上節文末所提到的醫療聯合體，最有影響力的案例發軔於 2011 年上海盧灣區，由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(屬於三級醫院)作為頂點，將原有的盧灣區中心醫院改建為瑞金盧灣區分院，並整合盧灣區東南醫院，連結原盧灣區轄下的四個社區衛生服務中心，簽約成立醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)。16其達成分級診量的方式，主要於內. 治政大，使病患能就近檢視報告。部成立資訊平台，讓醫療影像能直接輸送到社區衛生服務中心立社區服務中心的醫生，則由瑞金醫院負責統一培訓，建立起統一的溝通體系，使得彼此. ‧ 國. 學. 在解讀訊息時能順暢，降低誤診率。. ‧. 由於中國大陸實施藥品目錄制度17，病患在不同層級的醫療院所能拿到藥品並不一. sit. y. Nat. 定相同，上海盧灣醫聯體取得上海市醫療保險局的同意，讓原本六家分屬於不同層級的. n. al. er. io. 醫院醫保費用，交由該醫聯體理事會統籌管理，醫聯體的民眾在接受診療後，可以透過. i n U. v. 醫聯體統一的醫藥報銷管道，取得上級醫院的藥物，進一步加強基層醫療單位的功能。. Ch. engchi. 為了讓醫聯體的運作更加緊密，醫聯體理事會更取得了兩家二級醫院的人事任免權，這對於中國大陸行政單位而言，基本上是一大改變。上海盧灣區醫聯體最大的特點在於，打破醫療行政層級：行政工作統一由醫聯體理事會指揮，且統整各級醫院醫療保險，依照藥品報銷進行統一調配，聯合體內所有醫療機構不能獨立開展業務，必須通過新的管理機構運作，基層醫院的院長負責執行，形成一種類集團式的醫療組織。. 16「上海試點醫聯體. 分層就醫破解就醫難」，人民網， http://sd.people.com.cn/BIG5/216974/217062/15109105.html。(2017 年 4 月 8 日閱覽) 17「我國正式啟動建立國家基本藥物制度工作」，中華人民共和國中央人民政府， http://big5.gov.cn/gate/big5/www.gov.cn//fwxx/jk/2009-08/19/content_1395899.htm。(2017 年 4 月 8 日閱覽) 29.

(35) 相較於上海一級城市的例子，中國大陸許多省分則面臨城鄉差距的問題，三級醫院又僅集中於省會或是主要地級市，18客觀條件上民眾主要挑選當地的縣級醫院做為醫療首選，上節表一的行政通知中，亦將縣級醫院作為分級醫療主要的著力點。農村地區的醫療環境雖然都市來的差，但醫療人力短缺的問題則基本相似。如何使資源相對不豐的二級醫院，願意成醫療聯合體的核心，而非與基層醫療單位競爭病人 ? 安徽省的天常市成為大陸媒體矚目的焦點，19天長市首先由當地的市委書記強力推動，要求分管醫院的審計、衛生、醫保等部門必須統一行政步調，推動三家縣級(二級)醫院連接轄下鄉鎮衛生院、村衛生室，形成三級的醫聯體。觀察天長市的例子，推動措施中最關鍵的因素. 治政大將各級醫院的年度醫保金額進主要在於：醫保支付的留存，可以做為醫聯體的結餘。立 20. 行合併管理，只要當年度有所結餘就按照比例分配，對於各級醫院而言，節省醫療支出. ‧ 國. 學. 反而可以製造收益，如此一來便有誘因形成醫療分工體系，輕症的病人由基層醫療單位. ‧. 診治，考量病況才向上輸送病患；為了避免不必要的手術支出，便藉由遠程會診的方式. n. al. er. io. sit. y. Nat. 為病人進行診斷，節省報銷費用。上下醫院形成利益共同體，達成了分級診療的目的。. i n U. v. 除了醫院等級之間的統合，網際網路融入醫療聯合體也成為新的嘗試。媒體報導深. Ch. engchi. 圳寶安區政府結合騰訊和微醫三方，共建網路醫療服務體系。21其主要的模式是以網路連結由騰訊、微醫所提供的線下醫生，這些醫生主要與微醫簽約，參與其遠程會診中心的工作，負責寶安區民眾的醫療諮詢與診療。民眾端可以透過微醫平台上網選擇醫生，. 18. 地級市是中華人民共和國第二級行政區劃之一，因其行政建制為地區級別的“市，故稱“地級市，取代之前的省轄市之稱，基本上地籍市下轄數個縣。 19「國家衛生計生委主任李斌等答記者問」，新華網， http://big5.news.cn/gate/big5/www.xinhuanet.com/politics/2017lh/live/20170311b/index.htm。 (2017 年 4 月 8 日閱覽) 20「天長醫改從棄兒到寵兒」，新華網， http://big5.xinhuanet.com/gate/big5/news.xinhuanet.com/politics/。(2017 年 4 月 8 日閱覽) 21「深圳寶安為醫聯體全面嫁接 60 多家互聯網醫院」，醫療網，http://medical.ofweek.com/201705/ART-11102-8120-30138212.html。(2017 年 4 月 8 日閱覽) 30.