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第三章 科技導入與制度限制
從第二章的論述中，可以發現遠程醫療的建構過程中，最大的阻力並非是觀念的更 替或是硬體設備的更新，而是各級醫院之間基於生存利害的考量，無法在分享資訊、轉 診病患上達成共識，導致中國大陸政府雖然極力宣傳遠程醫療的必要性與優勢，最後卻 也只能妥協宣布以「鬆散型聯合體」為首要推動目標，先建立各級醫院的合作框架，等 後續發展符合緊密型聯合體的要求後，再陸續推動。既然同地域的醫院無法順利建制醫 療聯合體，不禁使人們去思考：情況如果改變為跨越省分的醫院，雙方病患來源分屬不 同醫療圈，就醫的排擠效應產生機率不高，遠程醫療政策成功的機會是否就會比較大呢?
本章節將試圖回答此問題。
第一節 跨省份遠程醫療現況–以雲貴兩省為例
在國務院所推動醫聯體的模式中，跨省份遠程醫療被列為單獨一項，顯見中國大陸 將提升偏遠地區的醫療品質，視為整體醫療分流政策中重要的一環。「跨省份」的意思 是，由醫療資源豐富的省份，透過「對口支援」1的行政安排，針對被分配到的偏遠地區 進行診療支援，對口支援的好處在於：不需要將資源集中到中央政府，各省依照被援助 方的需求，因地制宜提供援助，提供行政資源的效率。以跨省份遠程醫療的議題而言，
留待實務操作釐清運作細節的事項仍多，因此必須先建立示範模式，示範模式摸索的過 程中，其他省市參照現有示範模式的成果，建構符合自身需求的運作模式。中國大陸當 前跨省份遠程醫療的示範模式，應屬「中日友好醫院遠程醫療協作網」。2
中日醫院為直屬國家衛計委的醫院，扮演著替衛計委實驗政策的角色。以遠程醫療 而言，中日醫院早於 2000 年即開始摸索遠程醫療的實務操作，但礙於各種因素遠程
1王信賢，「對口支援：中國大陸府際關係的另一種觀察」，政大典藏機構，
http://nccur.lib.nccu.edu.tw/handle/140.119/84159。(2017 年 4 月 12 日閱覽)
2「中日友好醫院副院長彭明強：遠程醫療發展助力分級診療落地」，新華網，
http://news.xinhuanet.com/health/2017-06/12/c_1121126946.htm。(2017 年 4 月 12 日閱覽)
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3「國家衛生計生委遠程醫療管理培訓中心」，國家衛生計生委，http://www.zryhyy.com.cn/Html/。
(2017 年 4 月 12 日閱覽)
4「關於同意在寧夏、雲南等 5 省區開展遠程醫療政策試點工作的通知」，國發委，
http://www.ndrc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201502/t20150227_665417.html。(2017 年 4 月 12 日閱覽)
5「遠程醫療政策試點工作實施要點」，雲南省衛生和計畫生育委員會，
http://www.dcpc.com/xwzx/zcfg/gjfgw/201502/P020150228496032823784.pdf。(2017 年 4 月 12 日閱覽)
6 州是指少數民族的自治州。
7 雲南省衛生和計畫生育委員會，
http://www.pbh.yn.gov.cn/wjwWebsite/fileStream/getAttFile?attId=ATT-UU148757632629964320。
(2017 年 4 月 12 日閱覽)
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的醫院，有權利可以拒絕邀請方的請求；第三章第 15 條又指出：任何人不得強迫邀請 方(醫院)以及醫務人員開展遠程醫療服務，且邀請方(醫院)可以視情況不接受受邀方 (醫院)的診療建議。第四章 24 條亦指出遠程醫療由各級政府管理，發現問題由下級政 府向上級政府舉報；關於最關鍵的醫療糾紛解決途徑，第四章 28 條指出若出現醫療糾 紛，由邀請方醫院、第三方設備商、受邀方醫院，三者進行協議，且於第 30 條明確指 出遠程醫療如果造成病患後果，則由執行醫矚的邀請方醫院承擔責任。
從上述試行辦法的文字中，可以發現雲南省的遠程醫療試點，基本上是以各層地方 政府為管理者，監督管理轄下醫院使用遠程醫療的情況，一旦發現問題則向上舉報。而 試點醫院與第三方設備方進行簽約，約定費用分攤、合作內容等事項，8設備商執照的核 發由省衛生部門控管。在使用遠程醫療的時機點則完全由醫院本身決定，遠程醫療的施 行雖然需要患者自願，但是言下之意，醫院亦可以自行決定建議病患是否試使用遠程醫 療。遠程醫療的請求原則上以省內醫院為主，省外醫院為例外，醫院一旦發出遠程醫療 的請求，請求將由第三方設備方值班人員進行傳遞，收到邀請的醫院必須做出決定是否 接受。接受後雙方醫院開始進行遠程醫療，針對病人病情進行醫師會診，但是邀請的醫 院可以自行決定要不要接受對方醫生的診療建議，因為如果發生診療失當，責任將優先 由邀請醫院負責。
中日醫院與雲南省的遠程醫療政策在執行上，中日醫院扮演的角色似乎不多，尤其 是雲南省希望遠程醫療盡量在省內進行，與遠在北京的中日醫院對接機會不多，可以合 理推斷中日醫院應該是扮演運作模式經驗的提供者，而非實地指導者。各級醫院仍然是 主要的把關者，在遠程醫療的環節裡具有明顯的發言權，完全有機會依照自身醫院決定 遠程醫療的使用，加上各級醫院由各級政府所監督，只要不發生醫療糾紛，就算完全不
8雲南省衛生和計畫生育委員會，
http://www.pbh.yn.gov.cn/wjwWebsite/fileStream/getAttFile?attId=ATT-UU148757632629964320。
(2017 年 4 月 12 日閱覽)
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使用遠程醫療，上級政府也無從處罰，因為在試行辦法第十五條，明確規定任何人、單 位皆不能強迫醫院進行遠程醫療，等於宣告各級醫院仍具有完全的醫療自主性，在醫療 服務提供，不需要受試點政策的規範。加上試行辦法規定，發生醫療糾紛將由邀請方醫 院首先究責，試想醫生的立場，實在沒有太多的誘因去使用遠程醫療，更何況各級醫院 還需要自行營利賺取利潤，就更不可能將病人往外送了。
除了國務院所樹立的中日醫院模式，貴州省也作為醫療改革的重點省份，吸引眾人 的目光。9貴州省與雲南省一同被列為遠程醫療的試點省份，由解放軍總醫院負責。依照 貴州省的「遠程醫療政策試點工作實施要點」，解放軍總醫院將協助貴州省建構遠程醫 療網，但是僅只針對省的三級醫院進行對接，其他行政區域的民眾則主要依賴省內醫院 的遠程醫療服務，視情況與省三級醫院對接；三級醫院則扮演醫療節點，接收縣級以下 醫療單位的醫療需求，同時視情況指導下級單位。與雲南省不同的是，解放軍總醫院並 不參與工作小組的工作，小組成員完全由貴州省管理階層所組成，令人留意的是，貴州 省人社廳將推動遠程醫療，納入醫保基金支付範圍管理辦法；衛生廳將推動遠程醫療納 入新農合基金支付範圍的管理辦法，開始將遠程醫療納入保險申報事項。
依據貴州省醫療機構遠程醫療服務實施管理辦法(試行)，10其中第二章指出：病患 可以自行提出遠程醫療的需求，每個醫院都有年度的遠程醫療責任數，將遠程醫療的 執行納入行政管理之中，從上述各點來看，貴州省的遠程醫療試點執行較雲南省來的 全面，承認病人有發動遠程醫療的權力，而非完全由醫院所主導。即便如此，病人在 申請遠程醫療時仍受到限制：依據貴州省人社廳網站所公布資料，遠程醫療如果要報 銷必須透過貴州省的遠程醫療平台看診，其他途徑則不予申報，並載明遠程會診只能
9「貴州省年內實現四級遠程醫療全覆蓋」，貴州省人民政府，
http://www.gzgov.gov.cn/xwzx/jctj/201705/t20170531_735525.html。(2017 年 4 月 13 日閱覽)
10「貴州省醫療機構遠程醫療服務實施管理辦法(試行)」，http://www.trswjw.com/?thread-2246-
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在住院時進行，原則上病患每次住院只能申報一次，且明文規定家屬所提出的遠程醫 療將不被納入申報範圍。醫院雖然無法直接拒絕病人的申請，但是在「貴州省遠程醫 療服務操作規程及責任分擔辦法(試行)」中，明確指出病人提出遠程醫療的專科項目 不能超過就診醫院的設置範圍，例如：病人申請心臟疾病的遠程醫療，但是所就診的 醫院沒有設立心臟科，則病人就無法針對心臟問題提出遠程醫療申請，雖然這樣的作 法可以避免醫院無法執行醫囑，但是等於限制了遠程醫療的可及性。同時，貴州省 規定遠程醫療的醫囑，由醫院的遠程醫療中心「遞交」給醫生，因此我們可以得知貴州 省的遠程醫療基本上是書面進行，醫生之間的直接交流有限，如果發生責任也是由邀請 方醫院負責。
貴州省衛生廳更使用行政手段來促進遠程醫療的落實，依據「貴州省遠程醫療分級 分類診療規範(試行)」，其中第七條規定除了特殊人群、急危重症患者才能直接到三級 醫院進行遠程醫療，其他有意願進行遠程醫療的病患，必須要先到鄉鎮、縣、特定民營 機構進行首診。但值得注意的是，在規範的總則明說指出，此處的分級醫療指針對遠程 醫療服務機構提供遠程醫療服務時的分級診療，亦即如果不採用遠程醫療的就醫方式，
病患就不受首診地點的限制，可自行前往三級醫院就診。如此一來，遠程醫療的方便性 就顯得不如民眾親自看診了，民眾為了得到確實診治，幾乎會自行前往三級醫院就診，
這樣的規定等於偏離了遠程醫療的宗旨。從試行辦法的運作環節中，幾乎可以發現遠程 醫療的試點事實上面臨了重大挑戰，可以想像到一個畫面：醫院中的遠程醫療器材被閒 置不用的情景。
為什麼貴州省要單獨規定遠程醫療的分級診療?而不是針對所有就診情況的分級急 診療，從邏輯上來說，如果全面實施分級診療，將對既有的醫院利益產生明顯衝擊，因 為大醫院將面臨營收減少的挑戰。且作為重點示範省份，將轉診限制在分級醫療的環節
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中，既不影響既有的醫療格局，也可以對政策試點有所交代。從雲南與貴州兩省的試點 政策中，可以清晰地看到既有的醫院利益，如何干擾遠程醫療政策的試點。
中，既不影響既有的醫療格局，也可以對政策試點有所交代。從雲南與貴州兩省的試點 政策中，可以清晰地看到既有的醫院利益，如何干擾遠程醫療政策的試點。