一、前言
大部分的傳統醫學的都經歷了數世紀或數千年的發展, 成為該社會主要 或唯一的醫學系統並用來服務當地人民的健康需要。在科學革命後西醫
allopathic medicine 支配大部分社會的健康照護系統之前, 全世界各地, 不論地方 性或地區性都已發展出傳統醫學。當西醫(以下將稱為「西醫」)借助於殖民主義 或新殖民主義而變成主導全球的醫療系統時, 我們觀察到在全世界各區域對於 傳統醫學發展的限制或壓制。這樣的限制也靠著殖民者的力量和影響或國內利益 團體而實現的。西醫的醫療全球化對於中低所得國家的醫療服務有遠大的影響。
藉由壓制或忽視通常利於有效資源使用的傳統醫學, 當他們採用西醫作為他們 健康照護系統的主要醫療系統時大部份這些人民發現他們已處於醫療依賴的狀 態。 大部分中低所得國家缺乏資源和技術去發展一套完全以西醫為依據的健康 照護制。基於妨礙低所得國家健康發展的主要問題之ㄧ是缺乏資源及醫療的依賴 性,世界衛生組織在 1974 年開始推廣促進傳統的醫學政策。在這個政策之下,自力 及自決原則也是基礎健康照護 Primary Health Care 基本原則。透過國家健康照護 系統整合了傳統醫學, 低收入國家也能發展在國內適合他們的藥物資源和減少 對國際間醫療的依賴。台灣自從第二次世界大戰後已經嘗試整合中醫於其健康照 護系統。從 1971 年台灣雖然被世界衛生組織除去會員身份,但其中醫政策還是和 世界衛生組織的推廣傳統醫學政策是非常一致。在過去的 20 年來, 中醫在台灣 政策的發展已經充份地發表於英文和中文的文獻上。在 20 世紀後期, 發生於 1995 年一個最重要的衛生政策改變就是因全民健保的實施, 使得中醫在台灣的 健康照護扮演一個更重要的角色。這項發展很少被研究及討論, 特別是在國際的
文獻上。本研究的目的是調查和檢驗 1995 年 3 月開始實施的全民健康保險制度 包含了中醫服務的廣泛範圍之後, 中醫在台灣最近的發展。透過調查台灣中醫的 提供和使用的新發展, 本研究中我們將簡要地回顧在 1995 年之前及全民健康保 險制度實施後的台灣中醫。在結論中，本報告將根據我們的研究來提出對於中醫 藥委員會及台灣的中醫界在未來中醫發展上的建議, 以及臺灣經驗可供國際上 從事傳統醫學政策研究及推廣的學者和決策者略學習的地方。
在我們繼續我們的研究及討論之前，有必要對幾個在本報告裡常使用的術語 加以定義，因這些術語常有很多不同的意思且容易讓讀者混淆。
醫學系統 Medical System
一項具有獨特的哲學基礎與系統化知識的醫學，其具有獨特的分析典 範、人體生理的理論、及對健康和疾病的定義，同時基於這些哲學基礎 和系統化知識而和發展出診斷及治療疾病的特定方法。
傳統醫學 Traditional Medicine
一項具有獨特的哲學基礎與系統化知識的醫學，其對人體生理及環境, 以及對健康和疾病發展出獨特的概念和理論, 並根據這些系統化知識 及理論而發展出獨特的診斷和治療方法；該醫學系統通常是在特定的社 會文化和政治經濟的環境發展下發展出來的。
中醫 Chinese Medicine
在中國根據一套對人體健康與疾病及自然的瞭解之系統理論所發展出 來的傳統醫學。
健康照護制度 Health Care System
一個社會對居民醫療照護的系統化財源籌措、組織、及醫療提供的所發 展的制度。一個健康照護制度可以根據一個或多個醫學系統。
二、中醫的財源籌措
中醫在台灣一個很大的改變就是自從全民健康保險制度在台灣實施之後, 政府成為使用中醫的財務上主要貢獻者, 尤其是在臨床醫療服務。在 2004 年花 費在臨床的中醫上總共有 20,335 萬元, 是改年國民醫療保健支出的 3.06%。 另 外, 同一年花費在中醫藥物上有 22,413 萬元, 是國民醫療保健支出的 3.37%。下 面的圖表是分析中醫的花費及資金的來源。
表 2-1 2004 年台灣在中醫的花費 總數
(萬元)
總數的 百分比
成長 財務
政府單位 (萬元)
公共部門 的百分比
私人部門 (萬元)
私人部門佔全 部的百分比 臨床治療 20,335 3.06 1.79 12,718 63 7,617 37
藥物治療 22,413 3.37 -7.16 0 0 22,413 100
[Source: DOH 2005]
隨著全民健康保險制度實施後，全民健保花費在中醫上逐漸增加是值得注 意的。這個結果代表我國社會支持使用和提供中醫, 可由下面的圖表看出政府單 位在中醫上的花費。 此外, 在 2005 年,中醫支出說明了在同一年全民健康保險門 診病人的消費為 5.76%。
表 2-2 台灣中醫在全民健康保險制度的費用 年代 全民健康保險制度的中醫支出
(百萬元)
全民健康保險制度的平均每 人每年中醫支出費用(元)
1997 241,484 11,108
1998 268,670 12,251
1999 291,369 13,190
2000 296,840 13,323
2001 311,547 13,902
2002 337,804 15,000
2003 344,560 15,246
2004 366,388 16,148
2005 372,795 16,372
此外,當中央健康保險局(簡稱健保局)開始實施總額預算的新制度時,中醫是 第一個實驗該制度的 (從 2000 年七月開始)。在總額預算下, 提供者的動機是一 個零合遊戲。當每一個提供者試著要提供更多服務量時,每單位服務的支付金額 就會減少。另一方面, 在不同類的醫療提供者中, 全體的總額預算也呈現分配醫 療費用的新議題。目前,全體的預算分成 4 個部份: 牙醫,中醫,門診病人服務(西醫 方面)和住院病人服務(西醫方面)。關於中醫的分配公平性議題, 如與西醫相比的 話,不論總額預算每年設立給中醫與否, 都反映了使用的量。
三、全民健康保險制度下中醫的發展
在全民健康保險制度實施之後,中醫師不斷增加。表 3.1 即在描述台灣在全 民健保實施後, 中醫師數量的改變。
表 2-3 台灣的中醫師數
表 2-3 顯示在全民健康保險制度實施後, 中醫師數穩定地增加。此外, 在全 民健保實施前 10 年台灣西醫師對中醫師比率逐年增加中。在全民健康保險制度 實施後,比率穩定地下降至全民健保實施 10 年前前相似的水準。
自全民健康保險制度實施後,中醫診所也經歷了相似的發展; 但中醫醫院的 數量則下降。此下降與全民健康保險制度如何定義由中醫師提供的有給付服務有 關,因其並不包括住院病人的醫療照護。表 2.3.2 呈現台灣中醫診所和醫院的數 量。不論中醫提供者可以提供住院病人的照顧與否, 以及民眾對中醫住院照護需 求的多寡, 仍是一個爭論的議題。這方面的研究及政策發展仍有待發展。在研究 方面,中醫的研究者首先需要定義中醫住院病人醫療照護服務的範疇, 其制定依 賴兩個條件: 一為臨床實證證據, 一為病人的需求。此外,為了站在更積極推廣中 醫的立場,中醫研究者需要提出中醫住院病人醫療照護不僅對臨床是有效益的, 且和西醫的住院醫療照護比較也更有成本效益的。從策略方面而言, 決策者需要 監督中醫使用和效果的實證, 並定期地評估全民健康保險制度的中醫住院給付 之適當性。
表 2-4 台灣中醫診所和醫院的數目
診所 % 變化 醫院 % 變化
2000 2,100 － 52 －
2001 2,225 6 44 -15 2002 2,355 4 37 -16
2003 2,422 3 35 -5
2004 2,523 4 33 -0.6 2005 2,572 2 24 -27 2006 2,700 5 23 -o,4
2007 2,722 1 22 -0.4
四、全民健康保險制度下中醫的使用
表 2-5 台灣中醫門診病人就診數
中醫門診病人就診總數 平均每人每年就診人次 1999 5,897,073 0.28
2000 6,022,811 0.28 2001 6,089,359 0.28 2002 6,184,447 0.28 2003 6,335,231 0.29 2004 6,635,895 0.30 2005 6,510,010 0.29 2006 6,335,168 0.28
根據健保局 2004 年統計，台灣平均每人每年中醫師的門診人次是 0.30。根 據各種的評估，有 15%至 30%的人口使用中醫服務，而 15%至 16%的人口同時 使用中醫和西醫。表 2.4.2 概述台灣最常見同時使用中醫和西醫病狀。
表 2-6 2002 年 10 種最常見同時使用中西醫的病狀
排名 疾病診斷
1 其他急性呼吸感染 2 消化系統方面的疾病 3 除了背部以外的風濕病 4 其他背部狀況
5 其他不清楚的症狀、徵兆、診斷 6 其他皮膚病和皮下組織的疾病 7 無月經症
8 脫臼、扭傷和撕裂傷 9 支氣管炎、肺氣腫和氣喘 10 其他呼吸上的疾病
[Source: Lan 2005]
圖 2-1 顯示病人中使用中醫治療癌症的人，大約有 21%的人同時也使用西醫 治療。
圖 2-1 2004 年中醫門診病人時用西醫癌症治療情形
http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=5_2
圖 2-2 2002 年至 2004 年，台灣的病人對中醫品質的滿意度
Source: http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_1
近年來，台灣中醫的病人對於中醫的服務有非常高的滿意度，如圖 2-2 所顯 示的。同樣地，圖 2-3 顯示台灣中醫的病人會為他們所接受到的醫療服務結果感
到滿意。 此外，圖 2-4 顯示台灣中醫的病人對於醫師的診斷和治療也有很高的 滿意度。
圖 2-3 2002 年至 2004 年間台灣病人對於中醫就診場所療效的滿意度
Source：http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_10 圖 2-4 台灣的病人對於中醫的診斷和治療的滿意度
Source: http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_5
在本節我們探討中醫使用的財務負擔。中醫服務的自付額是相對的低。圖 2.4.5 顯示自付中醫費用的分布。表 2.4.3 則描述民眾對中醫和西醫的提供者的滿 意度。結果顯示當西醫在台灣是主要的醫學系統且依舊享有高聲譽和病人的高滿 意度時，在中醫和西醫提供者之間的滿意度之差別甚小。
圖 2-5 2004 年台灣病人平均每次自付中醫的費用
Source: http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_19
表 2-7 比較病人對於中醫和西醫的滿意度
病人對於供給者和有關使用統計的滿意度 中醫 西醫 醫生在臨床看診上所花的時間 77.4% 78.8%
每次看醫師所花時間 (中位數) 10 分 6 分
供給的設備與器材 65.8% 67.4%
自付 67.4% 69.5%
每次自付費用 123.9 元 125.0 元
診療結果 75.4% 81.7%
醫師的診斷和治療 81.2% 85.0%
醫生在診療過程中的細節與關心 79.5% 81.4%
醫生對於疾病的說明及指示 79.5% 82.9%
對醫生和設備整體滿意度 81.4% 82.8%
Source: DOH October 2004.
五、中醫在全民健康保險制度實施後的發展
透過實施全民健康保險制度，中醫在台灣的醫療制度的角色變得更穩固。同
透過實施全民健康保險制度，中醫在台灣的醫療制度的角色變得更穩固。同