本章的主旨在描述如何透過中醫醫療預算總額的運作和西醫基層總額相關 的措施，來建構台灣優質的中醫醫療與西醫基層醫療體系，並進而落實西醫體系 內部以及中西醫療體系之間的轉診制度與分級醫療。
由於本章的內容牽涉到部分台灣已經在進行中的家庭醫師試辦計畫，因此有 必要先在第一節中簡單描述此一試辦計畫內容的評估，然後在第二節中簡單介紹 基層醫療改革的國際趨勢，再於第三節中提出對台灣實施家庭醫師制度時如何整 合中醫醫療服務的具體步驟與方案內容。基於這些討論，第四節中將摘要所有對 台灣當前政策的建議摘要，一方面方便讀者進行更有效率的閱讀，另一方面則突 顯本研究針對總額操作面的政策建議重點。
一、台灣的醫療體系改革現況與家庭醫師制度
本節細分為四個小節加以陳述，分別為：總額預算制度與總體改革、台灣家 庭醫師整合性照護計畫的發展、台灣家庭醫師整合性照護計畫的支付制度、台灣 家庭醫師整合性照護計畫的相關研究。
(一) 總額預算制度與總體改革
台灣在 1995 年推動全民健保至今，其間最大規模的改革，當屬總額預算的 實施。不過總額預算搭配傳統論量計酬支付基準的結果，仍不免步上德國總額預 算的後塵。醫療院所競相把服務量做大，以免自己在總額的佔率中吃虧。至於因 此所稀釋掉的每點金額，反正由全體醫療院所買單，這就是典型的賽局理論，個 別理性的加總只能得到次佳的均衡解，集體理性的最佳均衡解並不會出現。總額
預算其實只對所有的醫師釋出一個行為誘因，叫作囚犯的兩難。
為了因應醫院總額的危機，健保局在過去啟動以醫院為單位的支付方式，稱 之為「自主管理」，之後又稱為「卓越計畫」，在之後又稱為「個別醫院總額」或 是「醫療穩定方案」，不同的名稱代表的其實就是以一家醫院為單位的總額預算，
其目的一方面在導正醫院過多門診人次的角色問題，另一方面則可以控制不斷上 漲的醫療費用。這一連串費用控制措施背後的根本問題，在於台灣醫療體系尚未 進入重整階段。以經濟合作開發組織 (OECD) 的經驗來說，這些工業化國家 1980 年代的發展主軸皆為醫療費用控制，1990 年代則轉變為醫療體系改革，台灣在 這方面的發展已經至少落後十年以上。任何著眼於單純醫療費用控制而非醫療體 系改革的措施，由國家發展的層級來說，頂多只能稱之為零零碎碎的改革。
醫療體系想要運作的更有效率，提高品質與節約成本這兩個相互衝突的行為 動機，都必須交回到醫師的手中始能有效運作，讓醫師代理病患進行品質與價格 的權衡，而非透過高額部分負擔或是新加坡式的醫療儲蓄帳戶，讓病患本人來進 行這種專業且困難的權衡 (李卓倫等, 2001)。這也是醫療體系的運作，與所有其 他商品的市場運作有所差異的起始點。在所有支付基準的設計中，公認比較能夠 達成上述目標的，有住院服務的論病例計酬，和門診服務的論人頭計酬。可惜這 兩項措施十年來仍舊是處於研究階段，而且所投入的研究經費並不充裕，就算好 不容易有少數幾本完成的報告，內容卻有部分是醫師與民眾的問卷調查與專家座 談紀錄，重大的國家政策大概很難由這類報告來推論完成。
行政院層級的二代健保規劃小組，規劃之初即標榜與第一代健保作切割，並 將健保支付制度改革等等屬於第一點五代健保的執行與規劃交給衛生署，造成二 代健保規劃小組傾向於規劃未來的議題，而非眼前急迫的議題，醫療體系改革的 規劃正巧就成為這兩者之間的盲點，沒有組織性的力量來進行醫療體系本身的重 整。
二代健保規劃的規劃重點包括健保基金與組織設計、新制保費設計與財務負 擔比較、全民健保對醫療產業之影響、醫療品質課責機制建立、健保給付、藥品
與其他資源的配置原則、公民參與等等，這些議題均十分重要，但是沒有議題與 具有急迫性的醫療體系改革有直接相關，或明確提出醫療體系改革的整套行動方 案。其中一項與醫療產業有關的規劃重點，基礎研究的發現充足，但行動方案仍 舊缺乏，比較像學術研究團隊的成果而不是政府規劃部門的成果。
在行政院幕僚層級建立醫療體系改革小組，一方面解決眼前醫療費用上漲與 基層醫療嚴重萎縮的急迫議題，另一方面也須針對未來可能發生的議題進行規 劃。舉例而言，雖然中央健保局在 2004 年以六億多的經費進行家庭醫師整合制 度的試辦方案，之後以每年 8 億多的經費進行家庭醫師整合制度的試辦方案，但 民眾登記家庭醫師的誘因一直沒有釋出，反倒是給予每一個醫療群 350 萬至 500 萬元的誘因，節約醫療費用與提升醫療品質的誘因均缺乏。此外，在社區醫療群 無法落實運作的前提下，衛生署另行委託的社區健康營造成為在社區中缺乏醫療 據點的奇特景觀，放棄社區醫師原有的能力不用，再花費大量經費補助社區訓練 與提升志工的能力，事倍功半。
(二) 台灣家庭醫師整合性照護計畫的發展
「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」自 2003 年 3 月公告實施，至本 報告繳交期間已經經歷 5 年的時間，其主旨為使家庭醫師整合性照護計畫計畫之 實施能落實建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品質。
台灣的分級醫療體系長久以來一直無法落實，行政院二代健保規劃則因為嚴 格區分健保改革和醫療體系改革，而並未將醫療體系改革納入規劃範圍。在此同 時，嚴重性呼吸道症候群(SARS)的來襲對台灣醫療體系造成重大的衝擊，也讓 台灣重新思考現存的醫療體系問題，包括大型醫院門診就診量偏高，醫院發展偏 重門診醫療服務，家庭醫師、預防保健及醫療分級觀念有待加強，以及醫病雙方 資訊流通平台有待整合等等。
衛生署在 2003 年 3 月公告家庭醫師整合性照護試辦計畫書，希望藉由成立 社區醫療群來提供民眾整體性的初級醫療與預防保健服務；並藉由基層醫師團隊
中的各位醫師負責擔任家庭醫師，以及與合作醫院形成社區照護網絡來共同組成
「計畫執行中心」，建立以社區為範疇、以民眾為對象的「社區照護網絡」，期以 (1)建立家庭醫師制度，提供全人醫療照護，提升醫療品質；(2)建立基層醫療院 所與醫院之合作關係，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務；(3)促進分級 醫療及雙向轉診；以及(4)減少醫療浪費，合理控制醫療支出。並於後續計畫中 逐年提出更適切業者運作的修正案。
全台灣成家庭醫師整合性照護試辦計畫醫療群體的歷年個數如表 4-1 所示，
依據健保局的規劃，往後幾年醫療群的個數大約會維持在 300 個左右。
表 4-1：家庭醫師試辦群體之個數
年度 醫療群個數
2003 24
2004 269
2005 258
2006 303
2007 303
資料來源：中央健保局行政統計
(三) 台灣家庭醫師整合性照護計畫的支付制度
表 4-2 摘要台灣家庭醫師整合性照護計畫支付制度中，各項設計的時間點與 內容，由表中可以見到台灣家庭醫師整合性照護計畫的支付制度設計，隨著時間 的不同其內容一直在更改，而且愈來愈詳細與複雜。
2003 年剛推動家庭醫師整合性照護計畫時只有 A 型支付制度，A 型支付制 度中的醫療費用是按照現行論量計酬之原有支付醫療費用，此費用在歷年健保局 的文件中又稱為「承作基本費用」，但由於這項費用與該醫師是否加入這個計畫 完全無關，因此從邊際變動的觀點而言應該不屬於家庭醫師整合性照護計畫費 用，其實可以不必出現在與家庭醫師整合性照護計畫相關的任何文件之中，而僅 以附件或附註的方式出現即可。
表 4-2：台灣家庭醫師整合性照護計畫支付制度設計
證的檢驗。
B 型支付制度在學理上稱為虛擬論人計酬，因為這樣的計算方式一方面以論 人計酬的風險校正公式計算每人的預期醫療費用，但在制度實施上又不完全按照 計算結果支付醫師金額，而是以排除重大疾病後之風險校正費用減去實際醫療費 用，這個差額乘上固定倍數回饋醫療群。此項費用自 2006 年起，差額 500 萬以 上乘上 1.5 倍回饋，差額 500 萬以上乘上 0.8 倍回饋，並保障下限為 200 萬元。
這樣做的目的，一方面在於讓醫師逐漸習慣論人計酬的支付方式，另一方面也透 過降低財務風險來鼓勵醫師參加新的支付制度。
(四) 台灣家庭醫師整合性照護計畫的相關研究
台灣有關於家庭醫師整合計畫的研究雖然不缺乏但比較有限，由衛生署正式 委託的研究報告至少有三篇，首先是 2003 至 2004 年台大團隊的報告(陳慶餘，
2004)，其研究目的為推動以家庭為中心的責任制醫療、社區醫院開放經營，加 強基層醫師與社區醫院的合作與互動等為主要目標。針對「全民健康保險家庭醫 師整合性照護制度試辦計畫」進行計畫之諮詢指導、計畫監測評估及制度之推廣 宣導。研究目標為協助執行單位之計畫執行並進行品質監控、設計並測試一套「本 土化家庭醫師制度」的醫療品質評估方法、家庭檔案與轉介系統之評估，以及本
2004)，其研究目的為推動以家庭為中心的責任制醫療、社區醫院開放經營，加 強基層醫師與社區醫院的合作與互動等為主要目標。針對「全民健康保險家庭醫 師整合性照護制度試辦計畫」進行計畫之諮詢指導、計畫監測評估及制度之推廣 宣導。研究目標為協助執行單位之計畫執行並進行品質監控、設計並測試一套「本 土化家庭醫師制度」的醫療品質評估方法、家庭檔案與轉介系統之評估，以及本