台灣1995-2006中醫政策與中醫總額制度的回顧與前膽性規劃：中醫總額與家庭醫師在制度面與財務面的整合

計畫編號：CCMP96-RD-012

行政院衛生署中醫藥委員會 96 年度

研究計畫成果報告

台灣 1995-2006 中醫政策與中醫總額制度

的回顧與前瞻性規劃：

中醫總額與家庭醫師在制度面與財務面的整合

A Review and Prospective Plan for Traditional

Medicine Policy in Taiwan

執行機構：中國醫藥大學

計畫主持人：李卓倫

協同主持人：紀駿輝 張永賢

研究人員：吳許暉 Anais Tuepker

執行期間： 九十六 年 五 月 至 九十七 年 四 月

＊＊ 本研究報告僅供參考，不代表本會意見，依合約

之規定：如對媒體發布研究成果應事先徵求本會同意

＊＊

目 錄

第一章 前言……….…

…

………….…

...

.………….…

...

.……

.1

一、 前言………..………1

二、 材料與方法………..………4

三、 中醫政策演變及體系現況…..………..………..7

四、 中醫醫療體系研究摘要………...………….………15

第二章 中醫在台灣全民健康保險制度下的發展…………..

21

一、前言………..21

二、中醫的財源籌措………...23

三、全民健康保險制度下中醫的發展………..24

四、全民健康保險制度下中醫的使用……….…….27

五、中醫在全民健康保險制度實施後的發展………...31

六、政策及對未來發展的建議………..34

第三章 健康保險中醫醫療費用總額實施狀況………..

40

一、健康保險醫療費用總額之設計………...40

二、中醫醫療費用總額協商與預算分配………...42

三、健康保險中醫醫療費用總額變化趨勢與影響因素…………..52

四、中醫醫療費用地區總額的實施現況與問題………….………..73

第四章中醫總額與家庭醫師在制度面與財務面的整合...

88

一、台灣的醫療體系改革現況與家庭醫師制度………...89

二、建立家庭醫師制度之國際經驗………..95

三、建立由基層醫療主導的中西醫療體系………..99

四、中醫納入基層醫療體系的社會效益……….113

五、透過總額政策實施中西醫療整合的建議……….124

參考資料…

…………...……….

.134

表 目 錄

表 1-1、台灣歷年中醫系畢業學生人數………8

表 1-2、台灣歷年中醫特考合格人數………9

表 1-3、歷年台灣地區全民健保特約中醫醫療機構統計表…………10

表 2-1、2004 年台灣在中醫的花費………23

表 2-2、台灣中醫在全民健康保險制度的費用………24

表 2-3、台灣的中醫師數………25

表 2-4、台灣中醫診所和醫院的數目………26

表 2-5、台灣中醫門診病人就診數………27

表 2-6、2002 年 10 種最常見同時使用中西醫的病狀………27

表 2-7、比較病人對於中醫和西醫的滿意度………31

表 2-8、中醫在台灣申請專利的總數………32

表 2-9、傳統醫學的國際性指標………37

表 3-1、醫療費用總額協商成長率(%)………42

表 3-2、中央健康保險局與中華民國中醫師公會全聯會政策執行之分

工表………46

表 3-3、中醫門診醫療給付費用成長率協定結果………48

表 3-4、台灣歷年中醫門診健保醫療費用………53

表 3-5、台灣歷年中醫門診健保醫療變動差額†………53

表 3-6、台灣歷年中醫門診健保醫療波動變動率†………54

表 3-7、德國實施門診總額預算在價量關係上的結果………57

表 3-8、台灣國內生產毛額及醫療費用………68

表 3-9、台灣各醫療區域歷年中醫師人數………74

表 3-10、台灣各醫療區域歷年每萬人口中醫師人數………75

表 3-11、台灣各醫療區域歷年每一位中醫師服務人數………76

表 3-12、1997-2005 年台灣各醫療區域中醫利用之平均數…………77

表 3-13、台灣各醫療區域歷年中醫師總人數………78

表 3-14、台灣各醫療區域歷年中醫師人數變化量………78

表 3-15、2002-2005 年中醫門診醫療費用核付金額狀況………78

表 4-1、家庭醫師試辦群體之個數………91

表 4-2、台灣家庭醫師整合性照護計畫支付制度設計………92

表 4-3、歐洲主要國家對基層醫療的管理方式………96

表 4-4、歐洲主要國家基層醫療的群體執業概況………97

表 4-5、台灣全民健保基層醫療與中醫醫療體系改革與整合可能進

程………100-101

表 4-6、多階段等機率抽戶，戶內全查之機率抽樣………116

表 4-7、抽樣名冊………119-120

表 4-8、訪者基本資料………122

圖 目 錄

圖 2-1、2004 年中醫門診病人時用西醫癌症治療情形……….…28

圖 2-2、2002 年至 2004 年，台灣的病人對中醫品質的滿意度………28

圖 2-3、2002 年至 2004 年間台灣病人對於中醫就診場所療效的滿意

度………..……29

圖 2-4、台灣的病人對於中醫的診斷和治療的滿意度…………...….29

圖 2-5、2004 年台灣病人平均每次自付中醫的費用……….….…30

圖 2-6、使用傳統醫學作為主要醫療的低收入國家……….34

圖 2-7、至少使用過一次非主流醫學(CAM)的人口百分比………...…37

圖 3-1、中醫門診總額預算之組織架構……….44

圖 3-2、中醫門診總額預算之中醫師公會全聯會內部組織架構….…45

圖 3-3、92 年度中醫總額分配架構………50

圖 3-4、圖 3-4 歷年總申請醫療費用……….….59

圖 3-5、歷年中醫門診件數……….59

圖 3-6、歷年中醫門診申請費用………60

圖 3-7、歷年中醫門診費用佔總申請費用比例……….60

圖 3-8、歷年中醫門診申請每件費用……….61

圖 3-9、歷年中醫平均點值……….….61

圖 3-10、歷年總申請醫療費用之變動差額………..………..62

圖 3-11、歷年中醫門診件數之變動差額………..………..62

圖 3-12、歷年中醫門診申請費用之變動差額……….………….……..63

圖 3-13、歷年中醫門診費用佔總申請費用之變動差額………..……..63

圖 3-14、歷年中醫門診申請每件費用之變動差額……….…..64

圖 3-15、歷年中醫平均點值之變動差額………64

圖 3-16、歷年總申請醫療費用之變動百分比………65

圖 3-17、歷年中醫門診件數之變動百分比………65

圖 3-18、歷年中醫門診申請費用之變動百分比………..66

圖 3-19、歷年中醫門診費用佔總申請費用之變動百分比………66

圖 3-20、歷年中醫門診申請每件費用之變動百分比………67

圖 3-21、歷年中醫平均點值之變動百分比………67

圖 3-22、台灣各醫療區域歷年中醫師平均人數………79

圖 3-23、台灣各醫療區域歷年每萬人口中醫師人數………....80

圖 3-24、台灣各醫療區域歷年每一位中醫師服務人數…………...….81

圖 4-1、英國國民醫療保健卡樣張………....133

編號：CCMP96 –RD-012

台灣 1995-2006 中醫政策與中醫總額制度的回顧與前

瞻性規劃：中醫總額與家庭醫師在制度面與財務面的

整合

李卓倫

中國醫藥大學

摘要 本研究的主旨有三。第一為針對台灣 1995-2006 中醫政策中管理制度化與 標準化的政策內容進行回顧式的描述；第二為針對台灣 1995-2006 中醫政策中 與健保總額相關的政策內容進行回顧；第三為討論中醫醫療與基層醫療體系在 供給面、需求面與財務面的整合。本報告的章節安排，第一章為緒論，第二章 為針對中醫的整體發展與整體政策內容作描述，第三章針對中醫總額的運作進 行描述，第四章針對未來中醫醫療與家庭醫師制度的接軌預作規劃。 針對中醫管理制度化與標準化的政策內容，本研究建議持續提供民眾資訊 與提升基礎知識，因為成功的整合取決於大眾對傳統醫學的知識，以及傳統醫 學資訊的可近性；此外本研究也建議執行整合性的全國藥物政策，例如基礎藥 物政策和藥典應將傳統醫學包含於全國的基礎處方，將可大大改善中醫與西醫 的可近性和降低費用。本研究也建議進行進一步的理論研究與政策研究內容。 針對中醫健保總額相關的政策內容，本研究具體陳述中醫總額的運作深受整 體醫療費用總額制度設計影響的狀況，中醫師資源的地理分佈不均造成地區總額 分配上的政治問題，中醫總額的協商與執行過程牽涉到行政部門與中醫師公會之 間集體的努力過程，本研究也注意到中醫總額在協商過程之中，中醫師公會能夠 以品質提升或專款專用計畫來談判總額，讓總額可以順利增加的談判項目或談判

籌碼並不多，例如中醫醫療在服務提供上的創新項目相當有限，其他主要計 畫內容為臨床試驗卻以中醫總額專款計畫作為財源的計畫也並不適當。此外本研 究建議中醫藥委員會可以在中醫總額的協商與執行過程中扮演更積極的角色。 針對中醫總額與家庭醫師在制度面與財務面的整合，本研究提出四階段七步 驟的家庭醫師制度改革進程，並探討中醫醫療在各階段的整合議題。本研究的問 卷調查顯示，中醫醫療納入家庭醫師制度運作的總體社會效益為約為 14 億元， 是未來政策上推動制度時可以考慮承擔的社會成本上限。 關鍵詞：中醫政策、中醫總額制度、醫療體系

編號：CCMP96 –RD-012

A Review and Prospective Plan for Traditional

Medicine Policy in Taiwan

JwoLeun, Lee

China Medical University ABSTRACT

There are three objectives in this study. The first is to describe the history of standardization and institutionalization of traditional Chinese medicine in Taiwan from 1995 to 2006. The second is to review the implementation of national cap of health care expenditure of traditional Chinese medicine in Taiwan from 1995 to 2006. The third is to develop a plan for integrating traditional medicine and modern health care in the primary health care sector in regarding to the perspectives of demand, supply, and finance.

For the first objective, this study suggests to integrate traditional medicine and modern health care by promoting the knowledge of traditional medicine in the general public, and to implementing the Essential Drug Policy which integrating traditional medicine as one of the contents of the policy. For the second objective, this study suggests the government to involve more deeply into the negotiation and implementation process of the national cap of health care of traditional medicine, to propose more innovations about the delivery of traditional medicine in various areas, to pay more attentions to the geographic distribution of the manpower of traditional medicine, and its impacts on the distribution of health care expenditure of traditional medicine. For the third objective, this study proposes a plan of time frame with three

stages and seven steps for fully implementation, also with deep discussions about how to integrate traditional medicine into the whole process. It is estimated by this study that the social benefit of integrating traditional medicine into the primary health care network would be NT$ 1,400 millions.

Key Words: Traditional medicine policy, National cap for traditional medicine, Health care system.

第

1

章

前言

第一章將區分前言、材料與方法、中醫人力政策演變及體系現況、中醫醫 療體系研究摘要四個節分別陳述。其中前言部分主要為研究背景與目的，材料 與方法在本章中僅敘述研究方法摘要，詳細的研究方法在各章中將有陳述。

一、前言

本節將區分研究目的與研究背景與重要性兩個小節分別陳述。 (一) 研究目的 本研究的主旨為針對台灣全民健保實施之後至今(1995-2006)的中醫相關 政策內容進行回顧與前瞻性規劃。時間點 1995-2006 的選擇，主要基於全民健 保實施之前有關中醫政策本土研究面的回顧已經由本計畫主持人與團隊完成 (李卓倫等 1994)，而政策面的回顧也已經由本研究協同主持人與團隊完成，包 括制度面(Chi 1994)、供給面(Chi et al 1996)、與需求面(Chi et al 1997)。前述研 究均已於國內外期刊發表，但距今已接近十年時間。 本研究主旨回顧的部分有兩項，其主要目的在接續前述成果，繼續對國際 社會介紹台灣近十年來的中醫政策。研究主旨前瞻規劃部份有一項，主要在讓 中醫醫療能在下一階段針對基層醫療體系的改革中，成為基層醫療主流體系中 的一環。本研究的主旨因此分別為： 第一，針對台灣 1995-2006 中醫政策中管理制度化與標準化的政策內容進 行回顧式的描述。這一部分由於比較與健保制度的設計無關，因此是衛生署中 醫藥委員會過去 10 年來主要的政策規劃與研究發展重點，值得透過本研究進

行系統性的描述。這部分研究內容預計由研究團隊三位同仁及一位政府主要官 員共同具名發表於國際重要期刊。 第二，針對台灣 1995-2006 中醫政策中與健保總額相關的政策內容進行回 顧。回顧的第一部分針對中醫門診總額的執行成果，包括門診申請醫療費用、 門診件數、門診申請每件費用等進行分析，這部份的資料會同時呈現中醫總額 在歷年的變化情形，例如申報件數是否逐年減少，以及因此所帶動的點值變化 情形。回顧的第二部份牽涉到伴隨中醫總額所附加的專案執行狀況，例如品質 提升方案、標準作業流程方案、鼓勵中醫師至偏遠地區執業或巡迴醫療方案等 等，本研究將一併陳述並評估這些方案的執行成效。回顧的第三部份將針對中 醫門診總額的其他相關議題進行討論，例如中醫總額在不同地理區域之間的配 置問題、以及因為地理配置所引發的人力分布問題、中醫總額設定之後中醫師 人力的調控，尤其是特考政策對人力限制的落實等等。 第三，中醫醫療與基層醫療體系的整合會有三個層面必須深入探討，本研 究將適度討論並提出規劃建議，這三個層面分別為：第一，中西醫診所如何在 供給面進行轉診與組織整合？第二，中西醫診所如何在需求面按照民眾健康需 要進行有效率的整合？第三，中西醫診所如何在財務面進行整合？尤其是如何 在保有中醫總額的前提下，讓加入醫療群的中醫診所同享論人計酬財務的優 勢？這三個層面的議題將作為本研究的主要討論重點。 (二) 研究背景及其重要性 全民健保實施之前有關中醫政策本土研究面的回顧已經由本計畫主持人與 團隊完成(李卓倫等 1994)，而政策面的回顧也已經由本研究協同主持人與團隊完 成，包括制度面(Chi 1994)、供給面(Chi et al 1996)、與需求面(Chi et al 1997)。前 述研究均已於國內外期刊發表，但距今已接近十年時間。本研究主旨回顧的部分 有兩項，其主要目的在接續前述成果，繼續對國際社會介紹台灣近十年來的中醫 政策。研究主旨前瞻規劃部份有一項，主要在讓中醫醫療能在下一階段針對基層

醫療體系的改革中，成為基層醫療主流體系中的一環。 對於中醫醫療如何與基層醫療改革整合的議題，台灣與其他工業化國家一樣 均面臨嚴重的醫療費用上漲問題，設定國家醫療費用總額可以短時間解決此一問 題，但恐非長久之計，率先實施總額制度的德國與加拿大即面臨人民與醫療供給 者對醫療體系滿意度的下降問題。依據 1989 年與 1994 年實際的調查，德國人民 的滿意度由 41%降為 30%，加拿大人民的滿意度由 56%降為 29% (Blendon et al 1990, 1991, 1995)，而其可能的原因就是這兩個國家均進行比較強烈的醫療費用 控制措施(McPake et al 2002)。 德國在 1975 至 1977 年期間開始自願式的門診預算控制制度，由各別的疾病 基金與醫師團體自行協商設定總額。1977 年德國通過健康保險費用控制法案實 施單一支付點數表(Henke, Murray, Ade, 1994)，透過相對基準值的調整來降低過 度利用的醫療項目，或鼓勵低度利用的醫療項目，並透過相對基準值的調整來對 新的醫療科技提供誘因 (Busse & Howorth 1999)。德國由 1977 年起在門診部分 搭配單一支付點數表實施自願式的總額預算，其結果是將門診醫療費用在 20 年 之間控制在國內生產毛額(GDP)的 1.2%左右(Schwartz & Busse, 1996)。1988 年德 國通過健康服務改革法案並於 1989 年實施，使得自從 1975 年起所實施的自願式 總額預算變成強制式總額預算，雖然預算總額仍然是由疾病基金與醫師團體之間 協商而訂定，但協商的動作本身確是強制性的，而其最大的優點即是穩定健保費 率。 上述門診總額實施的結果，門診服務的總量仍呈現相當程度的增加。門診服 務在 1988 至 1992 的四年之間增加 32%，在 1992 至 1995 的三年之間增加 26%， 而在相同期間醫師數量的增加只能解釋不到一半的門診服務量的增加，另外一半 最可能的解釋則為賽局理論中的「囚犯的兩難」。亦即無論其他醫師的行為是什 麼，各別醫師的行為決策就是透過擴大服務量來增加本身在總額之中的佔率。這 樣做雖然符合各別行為的理性，但卻不符合集體行為的理性，因為在集體理性中 每位醫師應該控制其各別的服務量，以保障單位服務量所支付的收益價格。德國

在 1992 至 1995 年之間的單位門診服務價格下降 10%，而相同期間每位醫師服務 量的增加剛好略低於 10%，造成每醫師的收入減少 1%，這種現象當然造成診所 醫師的不滿 (Busse & Howorth 1999)。

由於醫療費用上漲的同時通常也一併伴隨健保保費調整的困難，這一點台灣 與其他國家均面臨類似的問題(Roberts et al 2004)；另一方面台灣原本寄望國家醫 療費用總額預算的實施，能夠提供足夠的誘因來抑制醫療費用的上漲趨勢，但是 國家總額搭配論量計酬的結果，提供充分的誘因鼓勵醫療院所基於個別理性而非 集體理性來相互背叛，造成點數持續增加點值下滑的結果。可見問題極可能在於 制度設計本身的缺失，而不在總額執行層次的瑕疵。部分研究(李卓倫 2004)因 此建議以家庭醫師制度中的專科醫療守門員功能，作為控制醫療費用的長期策 略，而非現行的以總額預算搭配論量計酬作為長期策略。這樣建議的原因，在於 期望透過家庭醫師的守門員功能，來增加基層醫療服務，並降低專科服務中的手 術率和住院率，這也是部份學者在評估日本醫療體系可以維持較低醫療費用時， 所認可的可能原因之一(Hsiao 1996)。 另一方面，醫療費用的主要組成為數量與單價，如果門診醫療費用或總點數 上漲的主因在於單價的上升，則應該考慮比論量計酬更具誘因的支付基準來抑制 醫療費用。1997 至 2003 年台灣門診醫療費用總點數上漲的年成長率為 6.2%，其 中有 1.2%來自門診件數或所謂「數量」的增加，但有 5.0%來自每件申請費用或 所謂「單價」的增加。論人計酬由於可以提供充分的誘因來降低門診的單價，因 此對社會總醫療門診成本的控制將具有實質上的作用。基層醫療體系或家庭醫師 制度的建立，不僅與分級醫療有密切關係，它同時也是國家控制總體醫療費用政 策中不可或缺的長期策略。

二、材料與方法

基於本研究的第一個目的(針對台灣 1995-2006 中醫政策中管理制度化與標

準化的政策內容進行回顧式的描述)，這一部分由於比較與健保制度的設計無 關，因此是衛生署中醫藥委員會過去 10 年來主要的政策規劃與研究發展重點， 值得透過本研究進行系統性的描述。這部分研究內容預計由研究團隊三位同仁及 一位政府主要官員共同具名發表於國際重要期刊。此一部分目標明確，就是向國 際社會介紹台灣過去十年來的政策成就與所面臨的課題。 這部份的撰寫方式，將由專任助理及計畫主持人，親自面訪衛生署中醫藥政 策擬定與執行過程之代表性人物數人，面訪過程錄音，以錄音內容做為論文架構 的主要依據，但以與錄音內容相關之書面資料或統計資料作為論文內容的主要引 用依據。主題與架構將先與中醫藥委員會及衛生署健保小組確認。計畫內容倘涉 及中醫藥委員會政策面或引用中醫藥委員會出版品內容，將引用為參考資料。依 據上述資料，由專任助理與主持人先行撰寫中文報告，再由協同主持人修正並同 時撰寫英文期刊論文，並於計劃期限結束之前完成投稿動作。 本研究的第二個目的為針對台灣 1995-2006 中醫政策中與健保總額相關的政 策內容進行回顧，這部分研究內容預計由研究團隊三位同仁及一位政府主要官員 共同具名發表於國際重要期刊。此部份的論文由於牽涉到中醫健保總額的分析， 以及中醫總額在不同地區之間的分配議題，因此可以考慮與前述議題切割單獨討 論，或僅將此部分的分析，增列一部分作為上述第一個目的的補充資料內容，但 仍維持第二個研究目的的獨立性。 回顧的第一部分針對中醫門診總額的執行成果，包括門診申請醫療費用、門 診件數、門診申請每件費用等進行分析，這部份的資料會同時呈現中醫總額在歷 年的變化情形，例如申報件數是否逐年減少，以及因此所帶動的點值變化情形。 回顧的第二部份牽涉到伴隨中醫總額所附加的專案執行狀況，例如品質提升 方案、標準作業流程方案、鼓勵中醫師至偏遠地區執業或巡迴醫療方案等等，本 研究將一併陳述並評估這些方案的執行成效。 回顧的第三部份將針對中醫門診總額的其他相關議題進行討論，例如中醫總 額在不同地理區域之間的配置問題、以及因為地理配置所引發的人力分布問題、

中醫總額設定之後中醫師人力的調控，尤其是特考政策對人力限制的落實等等。 針對第二個研究目的研究方式，以收集與分析健保中醫總額、收集和評估伴 隨中醫總額所附加的專案執行狀況、以及收集和分析其他政府統計資料為主軸， 輔以專家會議、深度訪談、以及一部分的問卷調查。其中專家會議與深度訪談的 目的在於發現問題，而收集與分析健保中醫總額和其他政府統計資料的目的在於 呈現問題的現狀，然後透過上述分析和問卷調查提出未來可能的政策建議。至於 總額分析的導向與層級，以及問卷調查的內容，均視問題界定的結果來加以決 定，不過問卷調查在第二個研究目的中並非研究重點項目。 第三個研究目的為中醫總額與基層醫療體系的整合規劃。為了使基層醫療更 具有效率與公平性，近年來歐洲國家對基層醫師的管理內容主要有以下五項 (Groenewegen et al 2002, Starfield 1996, Boerma and Fleming 1998)：1. 鼓勵基層醫 師赴低度服務地區：增進基層醫師與設施在地理分布上的公平性；2. 病患登記 家庭醫師後每位家庭醫師的病患登記名單：鼓勵基層醫師針對特定登記人口群的 健康負起責任；3. 以論人計酬作為基層醫師服務的支付單位：鼓勵基層醫師提 供更具有成本效果(cost-effective)的資源管理和更具連續性的服務內容；4. 守門 人角色：守門人的定義為必須經過基層醫師的轉診病人才能接受專科醫師服務， 此舉可以鼓勵提供更是當的專科服務，並避免不必要的專科服務；5. 建立同儕 專 業 審 查 機 制 ： 針 對 基 層 醫 療 品 質 進 行 有 效 的 外 部 監 控 和 內 部 監 控 (monitoring)。對於上述的五個組成，不同國家介入的方向與介入的角度均有不 同，此種差異主要來自各國之間不同的文化、歷史、和經濟狀況，尤其主要歐洲 國家在登記病患名單、論人計酬、和守門人角色三個組成上所採用的策略均有不 同。 當基層醫療體系依據上述方向進行改革時，對中醫醫療體系短期內最大的衝 擊，可能來自政府為了鼓勵民眾至基層醫療就醫所釋出的誘因，例如減免部分負 擔等等，此舉的主要正面效果是吸引並患至基層診所就醫，主要負面效果極可能 是吸引中醫診所病患轉而至西醫診所就醫。因此中醫醫療有必要與此一基層醫療

制度整合，未來牙醫醫療體系也存在類似的問題，但急迫性略低於中醫醫療體 系。比較理想的作法之一，是讓中醫加入基層醫療論人計酬的醫療群之中，但可 以維持原本的中醫費用總額，讓中醫醫療成為主流政策制度中的一環，而基層醫 療群也可以因為中醫診所的加入增加醫療群的特色。 但是中醫醫療與基層醫療體系的整合會有三個層面必須深入探討，本研究將 適度討論並提出初步建議，這三個層面分別為：第一，中西醫診所如何在供給面 進行轉診與組織整合？第二，中西醫診所如何在需求面按照民眾健康需要進行有 效率的整合？第三，中西醫診所如何在財務面進行整合？尤其是如何在保有中醫 總額的前提下，讓加入醫療群的中醫診所同享論人計酬財務的優勢？這三個層面 的議題將作為本研究的主要討論重點。 針對上述三個整合層面，本研究擬以專家座談和問卷調查一併進行，問卷調 查的對象為一般民眾，主要探討需求面整合議題與透過最高付費意願計算社會效 益，總共預計完成 400 份問卷。至於專家會議的目的主要在探討財務面整合的議 題，將由研究小組先行提出可能的數個議案，再交由個別的專家訪談加以討論。 在一般民眾問卷的需求面整合上，將詢問一般民眾對中醫醫療的門診需求， 對由家庭醫師轉診中醫門診的需求，對參加家庭醫師醫療群的付費意願，對中醫 醫療加入家庭醫師醫療群的付費意願，希望透過付費意願的測量來計算中醫醫療 整合家庭醫師醫療群的總體社會效益。 本報告的章節安排，第一章為緒論，第二章為針對中醫的整體發展與整體政 策內容作描述，第三章針對中醫總額的運作進行描述，第四章針對未來中醫醫療 與家庭醫師制度的接軌預作規劃。

三、中醫政策演變及體系現況

本節區分為中醫政策演變、中醫師養成沿革、中醫醫療機構之現況、中藥製 劑與新藥開發四個小節分別陳述。

(一) 中醫政策演變

傳統醫學在世界各國一直是近代西醫體系以外的另一種相當重要的醫療照 護來源，此一現象可以由東亞的一些國家，如台灣、中國、香港、新加坡和馬來 西亞等地區的中醫醫療情況看出。除之針灸療法也同時在日本、英國、加拿大、 美國等工業國家中被認可與允許執行。在馬來西亞、新加坡和台灣，中藥店的數 量更超過中醫師數量(Lee 1973, Unschuld 1976, Ooi 1982)。

1960 年代之前，台灣的所有中醫師均以學徒、自學或兩者病用的方式來獲 得傳統醫學的知識與技術，而這也是中國傳統醫學數千年來的主要教育方式(Chi et al 1996)。在西方教會於 1860 年代來到台灣之前，傳統中醫一直是台灣醫療體 系的主流，蘇格蘭長老會傳教士 Barclay 和加拿大長老教會傳教士 Mckay 分別於 1866 年和 1872 年到達台灣並建立西醫診所之後，台灣接受西醫訓練的人才開始 增加。1895 年中日戰爭割讓台灣，日本政府及以西醫作為建設台灣醫療體系的 主流，並以教育作為台灣現代化與皇民化的手段之一(李卓倫等 1994)。 在日本政府統治台灣之前，台灣並沒有任何訓練中醫師或西醫師的正式學 校，1899 年台灣建立第一所西醫學校，即總督府醫學校，除了訓練西醫師的養 成外，1907 年之後也負責中醫師的訓練。當時的中醫師執照被歸類為 C 級人員， 而西醫為 A 級人員，因此日本政府乃以西醫逐漸取代中醫(Tsurume 1984, Kerr 1974)。從 1899 年至 1945 年，日本政府在台灣大約培養 2800 名西醫師(江東亮 1988)，但在 1945 年日本政府戰敗時，台灣有執照的中醫師尚不足 20 人(Croizier 1968)。 1945 年之後，中醫醫療政策採取中西醫並存的政策。中國政府放鬆原本日 本政府在台灣的嚴格中醫政策，但也只提供非常有限的資源來支持中醫現代化的 發展。放鬆後的政策使得只要經過自學或學徒出身者及可報考中醫師執照而沒有 任何學歷上的限制。此一寬鬆的政策在加上 1949 年大量的中國難民移入台灣的 結果，使得台灣在 1945 年不到 20 人的中醫師數，到 1954 年時已經大量成長為

1545 人(衛生署 1989)。此一門戶大開的考照制度使得中醫師的社會地位與社會 形象大受影響。此一中醫師數目一直到 1980 年仍維持在 1600 人左右(李卓倫等 1990)。 台灣的中醫師執照考試主要有兩個平行的管道，即中醫師特種考試與中醫師 檢覈考試，其中檢核考試主要由得有中醫學士學位者報考。台灣唯一培育大學部 中醫師的中國醫藥學院成立於 1958 年，而其中中醫學系於 1965 年成立，並於 1984 年成立學士後中醫學系。 學士後中醫學系限制畢業生只能報考中醫師，但中醫學系由於在校同時修習 所有醫學系課程，因此可以在通過中醫師考試之後，再報考西醫師執照，而且法 令的限制又強迫擁有兩張執照者必須就中醫與西醫之間做一選擇而不得同時執 行兩種業務，許多中醫系畢業生於是選擇執業西醫。中醫系畢業生選擇執業西醫 的原因可能來自多方面(賴俊雄 李卓倫 1991)，除了一些結構面和過程面的因素 之外，兩者在所得上的差距可能也是原因之一。1990 年左右的調查顯示，自行 開業中醫師的每月收入大約為 84,000 元(賴俊雄 1992, 李卓倫等 1994)，而自行 開業的西醫師所得每月至少為 160,000 元(蕭慶倫等 1989)。其次，西醫師比中醫 師的社會聲譽要高則可能是另一個因素。 中醫師特種考試的報考只要通過中醫師檢定考試即可，並無任何學歷的限 制。不過特種考試及格者的中醫師證書和大學中醫系畢業檢覈考試及格取得的中 醫師證書並無不同，其執業內容與範圍也完全一致。此一雙軌並行的執照考試制 度可能影響中醫師的民間聲望和醫療品質。1989 年的問卷調查顯示(陳太羲等 1990, 游隆權等 1990)，在所有的執業中醫師中，僅 2%曾經受過醫學相關教育 的訓練。同年的衛生署中醫師中，104 位(6.1%)受過醫學相關教育訓練。 對於大學中醫系教育究竟培育多少位中醫師的問題至今一直都無法明確的 回答，台灣的文獻中則有四個研究曾經嘗試估算其比率。第一個研究為 1986 年 衛生署醫政處的報告(衛生署醫政處 1986)，報告中分析 1950 年至 1984 年頒證 中醫師的頒證種類、頒證年別、學歷、性別、年齡等，1984 年時執業中醫師的

地理分佈，中國醫藥大學中醫系畢業生執業情況，以及中醫系畢業生與在校生對 中醫教育和考試的意見等。此份報告顯示中醫系畢業學生執業中醫的人數只占畢 業生頒證的 3.3%和畢業生開業者的 4.4%。這份報告由於時間距今已有二十年的 時間而必須重做估計。 自 1972 年至 1996 年，中國醫藥學院的中醫系畢業生人數共有 2133 人，自 從 1989 年中國醫藥學院學士後中醫系第一屆畢業生有 39 人，至 1996 年共有 8 屆畢業生共 373 人，合計中國醫藥學院在 1965 年至 1996 年的 32 年之間，共培 養了 2506 位中醫學士(中醫系畢業係頒給學士學位而非醫學士學位)。另外中國 醫藥學院接受衛生署委託辦理中醫師特考及格者訓練，自 1989 年開始共訓練 716 人。總計至 1996 年中國醫藥學院中醫系和學士後中醫系畢業生共有 2506 人中， 只有 14.6%士執業中醫，顯見部大份的中醫系畢業生是執業西醫。而執業中醫者 中的執業狀態，有 42.9%是自行開業，57.1%是受聘於醫院或診所中執業(李卓倫 等 1994) 。 從 1949 年到 1990 年代，中醫在台灣醫療體系的次要或附屬地位主要表現在 三方面：(一)中醫師執照取得的多重途徑；(二)極少數有中醫師參與公共衛生的 決策計畫；(三)只有少部分的資源用於中醫的訓練、研究和臨床治療。台灣中醫 體系的相關研究便是建立在這樣的歷史背景之上。 (二) 中醫師養成沿革 中醫師合法的地位始於民國 1936 年國民政府公佈之中醫條例，至民國 1943 年醫師法通過，該法明訂經醫師考試及格者得具醫師資格，考試院據此成立中醫 師檢覈，並自 1946 年起辦理中醫師檢覈。此外，同年間台灣地區中醫師因有供 需不足的問題，為拔擢國內對中醫藥學術有研習心得人士，考選部亦舉辦中醫師 特種考試。此一寬鬆政策使台灣在民國 1945 年不到 20 人的中醫師數，到 1954 年已大量增至 1545 人。 1956 年中醫界向立法院請願，盼能設立中醫正規教育之機構。1966 年中國

醫藥學院經教育部核准另行增設中醫學系，培養中醫之人才，由於此系學生在校 同時修習所有醫學系課程，可在通過中醫師考試通過後再報考西醫師執照，而法 令限制擁有兩張執照者須於中西醫之間作一選擇，不得同時執業，許多中醫系畢 業生因於時勢環境多選擇西醫執業，並未達到培育中醫人才原意。故自 1982 學 年度起，中國醫藥學院開始招收相關科系之大學畢業生，並辦理學士後中醫學 系，修業 5 年並不得報考西醫師執照。直至 1994 年考試院會議決定七年制中醫 學系新生不得再報考西醫師，七年制中醫學系學生如完成中西醫雙主修課程者， 將需七年制中醫學系年限改為八年，延續其養成中西兼學並用之辦學理想。另外 在 1999 年長庚大學亦成立中醫學系，該系之畢業生亦延用此辦法，參加中醫師 檢覈考慮，取得中醫師執照。 表 1-1 台灣歷年中醫系畢業學生人數 畢業年份 畢業人數 畢業年份 畢業人數 畢業年份 畢業人數 1972 年 39 1985 年 94 1998 年 202 1973 年 3 1986 年 108 1999 年 205 1974 年 34 1987 年 117 2000 年 215 1975 年 36 1988 年 113 2001 年 215 1976 年 37 1989 年 167 2002 年 219 1977 年 43 1990 年 170 2003 年 96 1978 年 46 1991 年 163 2004 年 206 1979 年 42 1992 年 163 2005 年 248 1980 年 47 1993 年 178 2006 年 243 1981 年 73 1994 年 153 1982 年 90 1995 年 167 1983 年 117 1996 年 177 1984 年 121 1997 年 203 資料來源：研究者自行整理 目前設有中醫系的大學，國內有中國醫藥大學、長庚大學兩間大學。其中長 庚大學為八年制雙主修，中國醫藥大學有兩個系三種制度，一為中醫系八年制雙 主修，二為中醫系七年制單主修，三為學士後中醫系五年制，每年中國醫藥大學

與長庚大學約有 220-250 人畢業，其中約至少有 140 人會選擇中醫作為職業科 別。以健保總額來推估，中醫在資源分配上佔不到 5％，且一些科技計畫與非科 技計畫的不同研究結果皆顯示，中醫師人力推估未來有過剩的趨勢，因此政府已 經開始有實際行動，就是衛生署與教育部對大學院校新設中醫系已經採取比較謹 慎和保守的態度，因此在長庚大學設立中醫系之後，其他大學院校設立中醫系的 措施均已經停止，不過目前並未如醫學系招生實施總量管制的制度。雖然 2011 年將廢除特考，但 2006 年特考通過 167 名中醫師，已經超出正規教育每年所培 育職業中醫的人數 140 人，因此台灣地區執業中醫師仍以特考及格者為主。表 1-1 及表 1-2 列出台灣歷年中醫系畢業學生人數及台灣歷年中醫師特考及格人數。 表 1-2 台灣歷年中醫特考合格人數 年代 及格人數 年代 及格人數 第 1 次 1970 年 40 第 20 次 1989 年 104 第 2 次 1971 年 25 第 21 次 1990 年 54 第 3 次 1972 年 8 第 22 次 1991 年 103 第 4 次 1973 年 68 第 23 次 1992 年 100 第 5 次 1974 年 26 第 24 次 1993 年 73 第 6 次 1975 年 96 第 25 次 1994 年 68 第 7 次 1976 年 26 第 26 次 1995 年 118 第 8 次 1977 年 218 第 27 次 1996 年 91 第 9 次 1978 年 54 第 28 次 1997 年 29 第 10 次 1979 年 102 第 29 次 1998 年 37 第 11 次 1980 年 86 第 30 次 1999 年 154 第 12 次 1981 年 157 第 31 次 2000 年 129 第 13 次 1982 年 92 第 32 次 2001 年 15 第 14 次 1983 年 85 第 33 次 2002 年 167 第 15 次 1984 年 228 第 34 次 2003 年 25 第 16 次 1985 年 140 第 35 次 2004 年 27 第 17 次 1986 年 205 第 36 次 2005 年 27 第 18 次 1987 年 107 第 37 次 2006 年 167 第 19 次 1988 年 209 資料來源：研究者自行整理

在學歷認證方面，台灣西醫的醫學系認證是以層級高於台灣的學歷才加以承 認，而中醫的大陸學歷認證於教育部吳京部長任內曾提到，規劃承認某幾家重點 大學的中醫學歷，但最後政策並未付諸實行。依據兩岸關係條例規定，中國大陸 地區學歷採認，是由陸委會會同教育部，訂定辦法辦理，目前無任何相關規定。 在醫學類科中，凡大陸醫學院校畢業生，不論本國人或外國人，教育部都將辦理 學歷甄試，意即通過甄試者，才採認其學歷，學歷獲得採認者，才得以參加考試 院舉辦的中醫師、西醫師，或牙醫師考試。 (三) 中醫醫療機構之現況 1995 年 3 月全民健康保險正式開辦，中醫門診亦被納入其中，表 1-3 為健保 特約中醫醫療院所數變化情形，自 1995 年的 1704 家（約佔全台健保特約醫療機 構總數之 10.9％），至 2006 年 12 月底的 23207 家（約佔全台健保特約醫療機構 總數之 11.7％）。以型態區分，中醫診所最多，其次為中醫聯合診所與中醫醫院， 按縣市來分，以台北縣市最多，其次是台中縣市（行政院衛生署，2005）。 表 1-3 歷年台灣地區全民健保特約中醫醫療機構統計表 年度 中醫醫院 中醫診所 中醫醫療 院所數 健保特約 醫療機構總數 百分比 1985 102 1,602 1,704 15,662 10.9 1996 88 1,727 1,815 18,338 9.9 1997 82 1,818 1,900 19,619 9.7 1998 69 1,878 1,947 19,932 9.8 1999 66 2,006 2,072 19,966 10.4 2000 52 2,100 2,152 19,983 10.8 2001 44 2,225 2,269 20,071 11.3 2002 37 2,355 2,392 20,997 11.4 2003 35 2,422 2,457 21,587 11.4 2004 33 2,523 2,556 22,383 11.4 2005 24 2,572 2,596 22,965 11.3 2006 23 2,700 2,723 23,207 11.7 資料來源：行政院衛生署

此外，為了確保中醫醫療服務品質，提供民眾中醫就醫安全環境，醫療法明 訂中央主管機關應辦理醫院評鑑，其評鑑合格之醫院，除了作為衛生署選擇開業 中醫是訓練醫院之主要依據外，也提供考選部、教育部選擇中醫師特考錄取人員 臨床診療訓練醫院，此外，這些評鑑合格的醫院同樣也享有衛生署中醫藥委員會 補助或委辦相關計畫。到 2004 年為止，評鑑合格的 123 家教學醫院中，已有 73 家附設中醫部（科），其中醫學中心 11 家，區域教學醫院 36 家，地區醫院 11 家。 為滿足民眾對中醫藥照護服務之需求，在公立醫院方面，台北及高雄市獨立設立 市立中醫醫院，並賦予該院全市中醫院際合作之重任。 (四) 中藥製劑與新藥開發 全民健康保險正式開辦後，亦將中醫門診納入給付範圍，給付項目以案件分 類，可分為中醫一般案件、中醫專案、中醫慢性病、中醫針灸商科及脫臼整復等 四大類，而其中藥給付依「臨床常用中醫方劑標準方」以濃縮中藥複方製劑為主； 在住院方面，目前仍處試辦計畫，尚未納入給付範圍。 為了促進中醫藥產業發展及大幅提昇中藥材及製藥之品質，以保障民眾用藥 安全，2004 年編纂完成『中華中藥典』（現更名台灣傳統藥典），其內容分為三 大部，第一部為中藥部，第二部為化學藥品部，第三部為生物製品部，各自成書。 另外為配合政策推動「優良藥品製造標準」，各藥廠陸續先後改善製造環境並依 GMP 製造規範升級，因而 1999 年濃縮製造廠增加至 30 餘間，傳統劑型廠剩 128 間，隔年衛生署公告全面實施中藥 GMP 製造規範，內容涵蓋傳統藥廠實施藥品 優良製造規範之步驟、期程及相關事項，為符合其所持有之藥品許可證將失效， 並不得繼續製造，因此自 2006 年中藥廠已全面實施 GMP 制度。 在中醫藥研發方面，「壽美降脂一號」為全球首宗依據藥品優良臨床試驗規

範（Good Clinical Practice, GCP）完成人體臨床實驗的中藥新藥，也是國內第一 件依美國食品暨藥物管理局（ＦＤＡ）新藥審查模式通過的中藥新藥，此新藥主

要含有紅麴成分，並能夠有效降低高膽固醇血症、高三酸甘油脂血症。「壽美降 脂一號」雖然為台灣第一取得藥證的中藥，但面對現實市場環境時卻並未如此順 利。此新藥經核准上市後，向健保局提出申請，希望能以「新藥」，而非「中藥」 或「學名藥」的資格，爭取較高的健保給付，結果 2005 年接獲健保局通知，不 予「壽美降脂一號」新藥給付價，其原因有三：第一，是市面上已有多項降血脂 的西藥，「壽美降脂一號」對改善國人健康而言，並無明顯經濟效益；第二，從 安全性、療效，及副作用來看，因為中藥無法寫出完整的成分，且臨床實驗報告 沒有長期性的追蹤數據，因此無法推斷新藥的效用；最後，雖然「壽美降脂一號」 具有降血脂功效，但中醫並無「高血脂」的診斷名詞，藥商為避免中醫反而無法 使用中醫新藥的窘境，因此申請的適應症分別為西醫的「降血脂」與中醫的「活 血化瘀」。雖然藥商針對同一種藥提出西藥與中藥申請，但台灣醫療體中西醫壁 壘分明，未來可能需要時間說服西醫來使用中藥新藥。 「壽美降脂一號」為台灣第一件依循國際新藥開發規範所研製出的中藥新 藥，證明台灣已具備研發中藥新藥的能力，但市場能否接受中藥當西藥使用，影 響著未來中藥新藥的發展。 在中醫藥的臨床療效評估方面，政策面僅中醫藥委員會成立八家「中醫藥臨 床試驗中心」，但僅針對中醫藥的新藥評估。畢竟中醫藥委員會位階不夠高，僅 能以計畫研究案的方式廣徵學術意見，但這樣的方式畢竟力量有限。

三、中醫醫療體系研究摘要

本節區分為 1980 年代初期中醫醫療體系研究摘要、保險明顯介入後的中醫 醫療體系研究摘要、經建會全民健保時期中醫醫療體系研究摘要、衛生署全民健 保時期中醫醫療體系研究摘要四個小節分別陳述。 (一) 1980 年代初期中醫醫療體系研究摘要

在 1980 年代的報告中，吳就君(1981)針對全台灣地區的立意樣本發現在西 醫、中醫、民俗療法三種方式中，僅採用唯一的方法的家庭在都市與鄉鎮分別為 8.2%和 9.2%，其中僅採用中醫者為 0.4%和 2.1%，僅採用西醫者為 7.6%和 6.8%， 視情況三者均採用的家庭都是佔 63.6%，鄉鎮 48.9%。次年吳淑瓊(1982)等發現 台灣地區 10 個立意取樣縣市之民眾一年間 12 週醫療行為的分佈，11.0%的行為 系用中醫或中藥房，56.7%採用西醫，16.3%為西藥房；若以單複項求醫行為來 看，僅採用西醫藥者佔 82.7%，僅採用中醫藥佔 5.2%，複向求醫者 21.9%。蔡淑 芬(1983)針對布袋、學甲民眾作伴年期間醫療需求的分佈，在所有的求醫行為 4.52%，7.62%為中藥店，但若進一歨區分疾病種類，一般傷病有 13.42%的複向 求醫行為，慢性疾病有 20%複向求醫。1983 年時針對全台灣地區民眾的隨機樣 本調查顯示(許子秋等 1984)，一年間總就醫人次的 6.8%為中醫，3.7%為中藥房， 而就診西醫佔 66.0%，西藥房 17.5%。 醫療需求經常是醫療體系的研究者或執政者首先注意到的現象，但欲以這些 報告作為政策依據，則還有幾個必須考慮的條件。第一是全國性的政策理應以全 國性的代表樣本來進行研究比較恰當。第二是需求的計算應該有明確的時間期 限。第三，求醫傾向與態度應該區分疾病類型與中西醫求醫傾向的關係。第四， 求醫傾向代表的是較主觀的喜好條件，而實際行為的發生還需要考慮客觀條件的 限制。(Andersen 1968, Varian 1983)。第五，研究結果經常只呈現利用次數的描述， 尤其是不同型態醫療利用之間的關係。 在中醫供給面的研究中，1982 年藍忠孚等人指出，中醫師存在地理分佈不 均的問題。當時的院轄式擁有 19.4%的人口和 38.84%的中醫師，鄉擁有 33.49% 的人口和 11.83%的中醫師，其中山地鄉完全沒有中醫師，全台灣地區沒有中醫 師的鄉鎮共有 127 個。 (二) 保險明顯介入後的中醫醫療體系研究摘要 1983 年以後，保險開始大規模介入中醫市場。勞保於 1978 年起曾試辦中醫

傷科一年，給付範圍限單純骨折與脫臼，1981 年恢復試辦並增加打撲、捻挫傷 等中醫傷科給付。1983 年起開辦勞保中醫業務，給付內容涵蓋內科、婦科，針 灸科，1985 年增加特約醫院，並增加中醫傷科給付。至 1978 年勞保共特約中醫 醫院 20 家，傷科診所 8 家，1988 年勞保特約的中醫醫院 41 家。1989 年中醫醫 院 86 家，傷科診所 5 家(彭建章等 1989)。公保則於 1988 年起開辦公保中醫業 務，但須經公保聯合門診中心轉診，1989 年起取消轉診規定並逐步擴大特約醫 療院所。 保險的介入促使行政機關必須正視中醫體系的規劃。1986 年衛生署醫政處 出版對中醫師人力教考用的報告(楊漢泉等 1986)，顯示 1950 至 1984 年共核發 4,322 張中醫師證書，但在 1984 年正式出版的衛生統計中僅有 1,799 為有執業， 執業率 41.6%。領證中醫師中的 47.4%年齡在 65 歲以上，67.3%學歷不明，22.6% 有大專以上學歷，1984 年中醫師特考及格人員具有大專以上學歷者其中的 19.5% 所修科系與醫學相關。領證中醫師中有 2,565 人係於 1950 年以後才參加考選部 舉辦的檢覈考試者 909 人佔 35.4%，特考及格 1956 年佔 64.6%，而通過檢覈者 中的 559 人(61.5%)為正規中醫院校畢業，其餘 358 人為國外針灸學校畢業即華 僑在僑居地執業中醫五年以上者。在考試及格年份上，1950 年至 1972 年平均每 年 8.6 人檢覈考及格，但中國醫藥大學中醫系畢業生加入後，1973 年至 1983 年 平均每年有 59.3 人檢覈及格(其中 45.1 人為中國中醫系畢業)。特考方面 1950 年 至 1984 年平均每人僅 20.8 人特考及格，1977 至 1984 年平均每年 136.9 特考及 格。可見特考及格人數字 1977 年以後才快速上升，且增加速度為受國內正規中 醫教育檢覈及格者的三倍。不過，報告也指出中國醫藥大學中醫系畢業生執業中 醫者只佔畢業生領證者的 3.3%和畢業生開業者的 4.4%。1986 年的另一份官方報 告(衛生署 1986)則以較簡單的醫師人口比為依據，推估中醫師人力的供需將有 逐年過剩的狀況，其中 1966 年過剩 208 人，2000 年則會過剩 537 人。 勞保自 1983 年開始擴大試辦中醫門診業務滿五年後出版了成效檢討報告， 顯示自 1983 年至 1988 年，勞保中醫門診人次增加 1.75 倍，給付金額增加 1.79

倍，每件平均金額維持在 200 元以內。1988 年的勞保中醫門診人次佔總勞保門 診人次 6.73%，門診費用佔 4.90%。就診人中年齡 21 至 40 歲者佔 60.42%。醫療 院所方面則顯示中醫病例記載與管理並未上軌道，療效追蹤管理不善，支援兼任 醫師眾多等。 (三) 經建會全民健保時期中醫醫療體系研究摘要 1988 年經建會成立全民健保規劃小組後委託邱清華(1990)與陳太羲(1990)分 別對中醫的需求面與供給面進行研究，後者的研究結果並經部分修正後陸續發表 於國內不同的刊物中(李卓倫等 1990, 陳太羲等 1990a, 1990b, 游隆權等 1990, 李卓倫等 1991)。邱清華的研究以各縣市勞保特約中醫院所數分層並立意選擇 10 個縣市的 22 個鄉鎮民眾，探討(1)民眾尋求中醫傾向；(2)中醫市場區隔；(3)以情 境問題測試中西醫之替代性。邱清華的報告詳細描述了中醫的需求量做進一步的 推估，也未對不同醫療型態的求醫行為做相關分析，這部分可由同年江東亮等人 (1990)與次年林瑞雄等人(1991)的報告獲得一些補充。 江東亮(1990)調查顯示有健康保險的農民自服中藥的勝算比為沒有健康保 險農民的 1.59 倍，有健康保險農民自服中藥天數較沒有健康保險農民增加 38.0%。中醫門診次數與健康保險變項之間並無顯著相關，西醫門診門診次數與 中醫門診次數或自服中藥天數之間也無顯著相關性。林瑞雄(1991)等調查發現每 人每月看診中西醫門診的次數分別為 0.2 是與 0.68 次，利用次數比為 1.0 比 3.5。 同年衛生署(1991)的另一份調查發現台灣地區 18 歲以上人口每人每月的中西醫 門診利用次數分別為 0.14 次和 0.41 次，利用數比為 1.0 比 2.9。 經建會委託陳太義等人(1990)所做的供給面報告顯示中醫師年齡成雙高峰 分佈，集中於 30 致 44 歲(51%)和 70 歲以上(25%)，47%的 1982 至 1989 年特考 及格中醫師學歷為高中或高中以下，中醫師及中醫醫療院所均存在嚴重的地理分 佈不均。陳太義報告週延地提出提出各從層面問題，這些問題包括：(1)中醫保 險的給付範圍如何界定？是依據住院門診別、疾病別、科別或藥材別來區分？(2)

醫療費用支付標準如何訂定？(3)保險藥材種類及方劑種類是否限制如何訂定？ (4)是否實施中醫中藥分業？(5)如何提升中醫師、中醫護理、中藥調劑人員的水 準進而提升整體中醫醫療品質？陳太義的報告與建議內容稍後也充分反應在經 建會規劃報告中(吳凱勳等 1990)。 考選部(1990)的報告所調查 59 位中醫系畢業生中僅 3 位執業中醫，佔 5.08%。選擇執業西醫的理由主要是可以進行檢驗 (22.97%)和研究機會較多 (21.62%)。贊成立即停辦或限期停辦中醫師特考的比率在西醫師中分佔 52.26% 和 14.93%，中醫系在校生佔 24.37%和 48.18%，中醫系畢業生佔 42.37%和 37.29%，而中醫師只佔 1.51%和 5.66%。賴俊雄等(1991)的研究顯示中醫系畢業 生有 15.6%執行中醫業務，決定執業中西醫的時間多在六、七年級或服役期間， 影響執業種類的影響因素是否經常與中醫老師討論功課、實習中醫場所的等級、 學生性別、家庭社經地位等。 (四) 衛生署全民健保時期中醫醫療體系研究摘要 1991 年至 1992 年有三篇較重要的中醫需求論文，分別為林芸芸(1992)、羅 紀琼(1991)與賴俊雄等(1992)的報告。林芸芸(1992)的報告以來自 32 個樣本的迴 歸分析來嘗試推論中西醫療的關係，且模式中未包括其他控制變項與中西醫療價 格變項，無法推斷中西醫間的替代或互補性。 羅紀琼(1991)的報告則以 1988 和 1989 兩年的勞保資料進行分析，發現兩年 間不分性別中醫利用皆顯著增加，而西醫醫療利用減少的差異並不明顯，羅依此 推測中西間並無明顯的替代關係。迴歸模式分析則顯示西醫就診率與中醫就診率 並無顯著相關；而在經過樣本偏誤的調整後，西醫就診次數與中醫就診次數成現 正相關，即互補關係。羅氏進行分析的主要限制來自二手資料中缺乏某些必要的 資料，包括：資料中缺乏病患就診時的自付金額與實際收入，無法估算其所得彈 性、價格彈性與交叉彈性；健康狀況是可能同時影響中西醫療利用而必須予以控 制的重要干擾變項。

衛生署第二期全民健保小組委託賴俊雄等(1992)的研究，結果顯示全台灣地 區民眾於 1992 年、1996 年和 2000 年時平均每人每月看診中醫師的次數分別為 0.085 次、 0.100 次 和 0.102 次，亦即 1992 年時台灣地區每人每年約看診中醫 1 次而看診西醫 4 次，其使用次數與 1991 年衛生署(1991)的資料相近，中西醫使 用比例則與林瑞雄等(1991)的報告相近。而 1992 年、1996 年和 2000 年時平均每 位中醫師每週看診人次分別為 195 人、333 人和 350 人，因此每年需求的中醫師 量分別為 2069 人、1476 人和 1480 人，而中醫師供給量則依據全民健保第一期 規劃的推估 37 略作修正後計算得 2010 人、2319 人和 2647 人。研究也發現在控 制傾向因素、能力因素與需要因素的前提下，西醫門診次數與是否使用中醫和中 醫門診次數均呈負相關，且中醫門診利用的價格彈性係數小於 0.1 而可視為無彈 性。不過，此時期的需求報告幾乎同樣面臨民眾完訪回收率只有 50％的困擾而 影響外推性 (林瑞雄等 1991, 賴俊雄等 1992, 邱清華等 1990, 江東亮等 1990, 林芸芸 1992) 並進一步造成計算中西醫療彈性係數的困難。 1993 年賴氏再發表勞保中醫門診制度的改進研究。其中針對 5 家中醫醫院 門診病人的調查發現，中醫門診的所得彈性、價格彈性和對西醫門診的交叉彈性 均小於 0.1，顯示欲以高額部份負擔限制中醫門診的效果值得再深入探討，研究 也未發現中西醫門診間存在互補性或替代性的證據。報告中並建議醫療品質可能 是同時影響價格與中醫利用的干擾變項，而過去需求面的研究極少考慮到納入供 給面的品質變項，部分研究即指出(Feldstein 1974)，假設價格與品質呈正相關， 則所估計的價格彈性會低估。賴報告的第二個重點是分析 1991 年 3 月中醫勞保 單資料後詳列其就醫疾病的國際疾病分類，但其中藥處方因需進一步做資料處理 而暫未發表。賴報告的第三個重點是建議進行中醫師診療行為所投入資源相對值 的研究來作為支付制度改進的基礎數據，此一探討乃保留於研究階段而非行政上 的實用階段，但因研究期間的關係此報告只引用美國所做相同研究的第一期報告 (Hsiao 1988)，後續研究可以參考同一研究的第三期報告(Braun et al 1992)。

第

2

章

中醫在台灣全民健康保險制度下的發展

一、前言

大部分的傳統醫學的都經歷了數世紀或數千年的發展, 成為該社會主要 或唯一的醫學系統並用來服務當地人民的健康需要。在科學革命後西醫 allopathic medicine 支配大部分社會的健康照護系統之前, 全世界各地, 不論地方 性或地區性都已發展出傳統醫學。當西醫(以下將稱為「西醫」)借助於殖民主義 或新殖民主義而變成主導全球的醫療系統時, 我們觀察到在全世界各區域對於 傳統醫學發展的限制或壓制。這樣的限制也靠著殖民者的力量和影響或國內利益 團體而實現的。西醫的醫療全球化對於中低所得國家的醫療服務有遠大的影響。 藉由壓制或忽視通常利於有效資源使用的傳統醫學, 當他們採用西醫作為他們 健康照護系統的主要醫療系統時大部份這些人民發現他們已處於醫療依賴的狀 態。 大部分中低所得國家缺乏資源和技術去發展一套完全以西醫為依據的健康 照護制。基於妨礙低所得國家健康發展的主要問題之ㄧ是缺乏資源及醫療的依賴 性,世界衛生組織在 1974 年開始推廣促進傳統的醫學政策。在這個政策之下,自力 及自決原則也是基礎健康照護 Primary Health Care 基本原則。透過國家健康照護 系統整合了傳統醫學, 低收入國家也能發展在國內適合他們的藥物資源和減少 對國際間醫療的依賴。台灣自從第二次世界大戰後已經嘗試整合中醫於其健康照 護系統。從 1971 年台灣雖然被世界衛生組織除去會員身份,但其中醫政策還是和 世界衛生組織的推廣傳統醫學政策是非常一致。在過去的 20 年來, 中醫在台灣 政策的發展已經充份地發表於英文和中文的文獻上。在 20 世紀後期, 發生於 1995 年一個最重要的衛生政策改變就是因全民健保的實施, 使得中醫在台灣的 健康照護扮演一個更重要的角色。這項發展很少被研究及討論, 特別是在國際的

文獻上。本研究的目的是調查和檢驗 1995 年 3 月開始實施的全民健康保險制度 包含了中醫服務的廣泛範圍之後, 中醫在台灣最近的發展。透過調查台灣中醫的 提供和使用的新發展, 本研究中我們將簡要地回顧在 1995 年之前及全民健康保 險制度實施後的台灣中醫。在結論中，本報告將根據我們的研究來提出對於中醫 藥委員會及台灣的中醫界在未來中醫發展上的建議, 以及臺灣經驗可供國際上 從事傳統醫學政策研究及推廣的學者和決策者略學習的地方。 在我們繼續我們的研究及討論之前，有必要對幾個在本報告裡常使用的術語 加以定義，因這些術語常有很多不同的意思且容易讓讀者混淆。 醫學系統 Medical System 一項具有獨特的哲學基礎與系統化知識的醫學，其具有獨特的分析典 範、人體生理的理論、及對健康和疾病的定義，同時基於這些哲學基礎 和系統化知識而和發展出診斷及治療疾病的特定方法。 傳統醫學 Traditional Medicine 一項具有獨特的哲學基礎與系統化知識的醫學，其對人體生理及環境, 以及對健康和疾病發展出獨特的概念和理論, 並根據這些系統化知識 及理論而發展出獨特的診斷和治療方法；該醫學系統通常是在特定的社 會文化和政治經濟的環境發展下發展出來的。 中醫 Chinese Medicine 在中國根據一套對人體健康與疾病及自然的瞭解之系統理論所發展出 來的傳統醫學。

健康照護制度 Health Care System 一個社會對居民醫療照護的系統化財源籌措、組織、及醫療提供的所發 展的制度。一個健康照護制度可以根據一個或多個醫學系統。

二、中醫的財源籌措

中醫在台灣一個很大的改變就是自從全民健康保險制度在台灣實施之後, 政府成為使用中醫的財務上主要貢獻者, 尤其是在臨床醫療服務。在 2004 年花 費在臨床的中醫上總共有 20,335 萬元, 是改年國民醫療保健支出的 3.06%。 另 外, 同一年花費在中醫藥物上有 22,413 萬元, 是國民醫療保健支出的 3.37%。下 面的圖表是分析中醫的花費及資金的來源。 表 2-1 2004 年台灣在中醫的花費 總數 (萬元) 總數的 百分比 成長 財務 政府單位 (萬元) 公共部門 的百分比 私人部門 (萬元) 私人部門佔全 部的百分比 臨床治療 20,335 3.06 1.79 12,718 63 7,617 37 藥物治療 22,413 3.37 -7.16 0 0 22,413 100 [Source: DOH 2005] 隨著全民健康保險制度實施後，全民健保花費在中醫上逐漸增加是值得注 意的。這個結果代表我國社會支持使用和提供中醫, 可由下面的圖表看出政府單 位在中醫上的花費。 此外, 在 2005 年,中醫支出說明了在同一年全民健康保險門 診病人的消費為 5.76%。

表 2-2 台灣中醫在全民健康保險制度的費用 年代 全民健康保險制度的中醫支出 (百萬元) 全民健康保險制度的平均每 人每年中醫支出費用(元) 1997 241,484 11,108 1998 268,670 12,251 1999 291,369 13,190 2000 296,840 13,323 2001 311,547 13,902 2002 337,804 15,000 2003 344,560 15,246 2004 366,388 16,148 2005 372,795 16,372 此外,當中央健康保險局(簡稱健保局)開始實施總額預算的新制度時,中醫是 第一個實驗該制度的 (從 2000 年七月開始)。在總額預算下, 提供者的動機是一 個零合遊戲。當每一個提供者試著要提供更多服務量時,每單位服務的支付金額 就會減少。另一方面, 在不同類的醫療提供者中, 全體的總額預算也呈現分配醫 療費用的新議題。目前,全體的預算分成 4 個部份: 牙醫,中醫,門診病人服務(西醫 方面)和住院病人服務(西醫方面)。關於中醫的分配公平性議題, 如與西醫相比的 話,不論總額預算每年設立給中醫與否, 都反映了使用的量。

三、全民健康保險制度下中醫的發展

在全民健康保險制度實施之後,中醫師不斷增加。表 3.1 即在描述台灣在全 民健保實施後, 中醫師數量的改變。

表 2-3 台灣的中醫師數 年份 中醫師數 每一萬人的中 醫師數 每一萬人的西 醫數 西醫師對中醫 師的比率 1954 1,545 1.80 4.63 2.57 1960 1,688 1.56 4.45 2.85 1965 15,94 1.26 4.01 3.18 1970 1,384 0.95 3.50 3.68 1975 1,574 0.98 5.69 5.81 1980 1,590 0.90 6.65 7.39 1985 1,892 0.99 7.87 7.95 1988 2,397 1.21 9.18 7.59 1990 2,372 1.71 9.79 8.40 1991 2,514 1.22 10.27 8.40 1992 2,616 1.26 10.74 8.57 1993 2,701 1.29 11.18 8.70 1994 2,833 1.34 11.54 8.63 1995 3,030 1.42 11.45 8.07 1996 2,992 1.39 11.50 8.26 1997 3,299 1.52 11.81 7.80 1998 3,461 1.58 12.35 7.85 1999 3,546 1.61 12.74 7.96 2000 3,733 1.68 13.25 7.93 2001 3,979 1.78 13.63 7.68 2002 4,101 1.82 13.99 7.69 2003 4,266 1.89 14.32 7.59 2004 4,588 2.02 14.69 7.27 2005 4,610 2.02 14.96 7.40 2006 4,743 2.07 15.24 7.36 ﹝資料來源：中央健保局 1989, 2007﹞

表 2-3 顯示在全民健康保險制度實施後, 中醫師數穩定地增加。此外, 在全 民健保實施前 10 年台灣西醫師對中醫師比率逐年增加中。在全民健康保險制度 實施後,比率穩定地下降至全民健保實施 10 年前前相似的水準。 自全民健康保險制度實施後,中醫診所也經歷了相似的發展; 但中醫醫院的 數量則下降。此下降與全民健康保險制度如何定義由中醫師提供的有給付服務有 關,因其並不包括住院病人的醫療照護。表 2.3.2 呈現台灣中醫診所和醫院的數 量。不論中醫提供者可以提供住院病人的照顧與否, 以及民眾對中醫住院照護需 求的多寡, 仍是一個爭論的議題。這方面的研究及政策發展仍有待發展。在研究 方面,中醫的研究者首先需要定義中醫住院病人醫療照護服務的範疇, 其制定依 賴兩個條件: 一為臨床實證證據, 一為病人的需求。此外,為了站在更積極推廣中 醫的立場,中醫研究者需要提出中醫住院病人醫療照護不僅對臨床是有效益的, 且和西醫的住院醫療照護比較也更有成本效益的。從策略方面而言, 決策者需要 監督中醫使用和效果的實證, 並定期地評估全民健康保險制度的中醫住院給付 之適當性。 表 2-4 台灣中醫診所和醫院的數目 診所 % 變化 醫院 % 變化 2000 _2,100 － ₅₂ － 2001 _2,225 6 ₄₄ -15 2002 _2,355 4 ₃₇ -16 2003 _2,422 3 ₃₅ -5 2004 _2,523 4 ₃₃ -0.6 2005 _2,572 2 ₂₄ -27 2006 _2,700 5 ₂₃ -o,4 2007 2,722 1 ₂₂ -0.4

四、全民健康保險制度下中醫的使用

表 2-5 台灣中醫門診病人就診數 中醫門診病人就診總數 平均每人每年就診人次 1999 5,897,073 0.28 2000 6,022,811 0.28 2001 6,089,359 0.28 2002 6,184,447 0.28 2003 6,335,231 0.29 2004 6,635,895 0.30 2005 6,510,010 0.29 2006 6,335,168 0.28 根據健保局 2004 年統計，台灣平均每人每年中醫師的門診人次是 0.30。根 據各種的評估，有 15%至 30%的人口使用中醫服務，而 15%至 16%的人口同時 使用中醫和西醫。表 2.4.2 概述台灣最常見同時使用中醫和西醫病狀。 表 2-6 2002 年 10 種最常見同時使用中西醫的病狀 排名 疾病診斷 1 其他急性呼吸感染 2 消化系統方面的疾病 3 除了背部以外的風濕病 4 其他背部狀況 5 其他不清楚的症狀、徵兆、診斷 6 其他皮膚病和皮下組織的疾病 7 無月經症 8 脫臼、扭傷和撕裂傷 9 支氣管炎、肺氣腫和氣喘 10 其他呼吸上的疾病 [Source: Lan 2005] 圖 2-1 顯示病人中使用中醫治療癌症的人，大約有 21%的人同時也使用西醫 治療。

圖 2-1 2004 年中醫門診病人時用西醫癌症治療情形 http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=5_2 圖 2-2 2002 年至 2004 年，台灣的病人對中醫品質的滿意度 Source: http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_1 近年來，台灣中醫的病人對於中醫的服務有非常高的滿意度，如圖 2-2 所顯 示的。同樣地，圖 2-3 顯示台灣中醫的病人會為他們所接受到的醫療服務結果感

到滿意。 此外，圖 2-4 顯示台灣中醫的病人對於醫師的診斷和治療也有很高的 滿意度。 圖 2-3 2002 年至 2004 年間台灣病人對於中醫就診場所療效的滿意度 Source：http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_10 圖 2-4 台灣的病人對於中醫的診斷和治療的滿意度 Source: http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_5

在本節我們探討中醫使用的財務負擔。中醫服務的自付額是相對的低。圖 2.4.5 顯示自付中醫費用的分布。表 2.4.3 則描述民眾對中醫和西醫的提供者的滿 意度。結果顯示當西醫在台灣是主要的醫學系統且依舊享有高聲譽和病人的高滿 意度時，在中醫和西醫提供者之間的滿意度之差別甚小。 圖 2-5 2004 年台灣病人平均每次自付中醫的費用 Source: http://www.hcquality.helthe.net/reports/showreports.php?id=6_19

表 2-7 比較病人對於中醫和西醫的滿意度 病人對於供給者和有關使用統計的滿意度 中醫 西醫 醫生在臨床看診上所花的時間 77.4% 78.8% 每次看醫師所花時間 (中位數) 10 分 6 分 供給的設備與器材 65.8% 67.4% 自付 67.4% 69.5% 每次自付費用 123.9 元 125.0 元 診療結果 75.4% 81.7% 醫師的診斷和治療 81.2% 85.0% 醫生在診療過程中的細節與關心 79.5% 81.4% 醫生對於疾病的說明及指示 79.5% 82.9% 對醫生和設備整體滿意度 81.4% 82.8%

Source: DOH October 2004.

五、中醫在全民健康保險制度實施後的發展

透過實施全民健康保險制度，中醫在台灣的醫療制度的角色變得更穩固。同 時，幾個政府的政策及學術機構對於改善中醫的研究及臨床醫療貢獻很大。這些 改善中醫的研究與臨床醫療的政策包括： 1. 醫療品質報告, 2. 病患的滿意度調查, 3. 促進臨床試驗及以證據為基礎的醫療, 4. 提升中醫藥品使用具有優良製造標準及國際認證的證明書, 5. 中醫學院和研究所的的新設立:  長庚大學: 1997 年新成立中醫學院,  國立陽明大學: 1998 年新成立中醫博士班學程,  中國醫藥大學: 1999 年新成立中、西醫整合碩士班,  長庚大學: 2000 年成立中醫碩士班. 6. 在 1998 年創立一個中、西醫整合專科醫師, 以及由中、西醫整合學會 所辦理的新的證書考試。

（一）台灣中醫的研究與發展 台灣在全民健康保險制度實施之後有一個主要的發展就是中醫研究及發展 在台灣逐漸增加。其中一個指標是中醫研究人員申請專利的數字。表 2-8 顯示這 時期申請中醫專利的總數。這個圖所顯示的是在 2003 年之前申請專利的中醫專 利數持續增加。有一點不清楚的是為什麼在 2003 年之後該數字會如此戲劇性的 下降。有個可能的解釋是到 2004 年時大部分目前的中醫診療措施已經申請通過 專利，之後新的專利則需要真正實地創新之中醫診療。 表 2-8 中醫在台灣申請專利的總數 年代 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 申請專 利數 1,996 2,313 2,258 1,762 2,203 2,005 1,136 193 4 （二）中醫照護的品質 中醫在台灣醫療制度中，作為提供臺灣人健康促進及維護的重要角色，已經 透過全民健康保險的給付及民眾廣泛的使用而正式建立了。同時，中醫在台灣也 面臨西醫的競爭。當西醫逐漸地採用以證據為基礎的臨床醫療(evidence-based medicine)時，民眾和政府也會期望中醫也朝同一方向發展。然而，在建立一個有 效的以證據為基礎的中醫臨床醫療政策之前，有幾個問題需要先進一步研究。 當隨機臨床實驗已經為多數學者及決策者接受為提供最高水準的療效依據 時，在有些狀況下，不論中醫或西醫該方法是不可行的。[WHO 2000] 政府已透過行政院衛生署中醫藥委員會在積極的提升中醫草藥的用藥安 全。政府利用網際網路提供民眾非常有效的資訊,例如:行政院衛生署中醫藥委員 會已經有網站以提供中醫草藥的資訊。(http://www.ccmp.gov.tw/index.asp ): 1. 安全使用中醫草藥的資訊 (http://tcam.ccmp.gov.tw/menu_1.asp ): (1) 經常使用中醫草藥的資訊。 (2) 中醫草藥的成分。