本章將分為四個段落分別陳述，分別為健康保險醫療費用總額之設計、中醫 醫療費用總額協商與預算分配、健康保險中醫醫療費用總額變化趨勢與影響因 素、中醫醫療費用地區總額的實施現況與問題等四個段落分別描述。
一、健康保險醫療費用總額之設計
台灣有鑑於公勞農保時代醫療費用上漲之壓力，及參酌歐美先進國家針對醫 療費用上漲之策略，研擬總額預算制度。並將其規定納入全民健康保險法之中，
期盼於適當的時機分階段與特定團體協商後分階段來實施，希望能有效的控制醫 療費用的持續上漲。
台灣於 1995 年開辦全民健康保險，1998 年時的健保醫療支出為 2653 億，
2006 年為 3861 億(中央健康保險局, 2007)，每年成長 9.37%。其不論在花費總金 額上或花費成長率上，都是台灣社會重大的政治經濟議題。
為了有效的控制醫療費用的持續上漲，總額預算制度的及早實施成為必要之 考量，但為了避免總額預算的實施對醫界衝擊過大，因此分階段分類別的試辦與 實施有助於總額預算制度之機制的建立與問題之發現。
為了配合總額預算制度之實施有關於醫療給付費用協定及分配，依照全民健 康保險法第四十八條規定，設置了全民健康保險醫療費用協定委員會，且依據全 民健康保險法第四十九條規定，全民健康保險醫療費用協定委員會應於每年度開 始三個月前，在行政院核定當年度醫療給付費用總額範圍內，協定健康保險醫療 給付費用總額及其分配方式。醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用 分配比例。門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師的門診診療服務、
藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。在全民健康 保險法的第五十四條規定，總額得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之。
台灣的健保總額設定，大體而言可以用下列兩個公式來呈現：
Et＋1＝Et [1＋(非協商因素變動率)＋(協商因素變動率)]
＝Et [1＋(△POP＋△AGE＋MPt＋1)＋(△B＋△H＋△Q＋△P－△PROD)]
MPt＋1＝[w1×Wt＋1]＋[w2×D t＋1]＋[w3×F t＋1]＋[w4×R t＋1]＋[w5×CPIt＋1]
其中 E 為健保支出總費用，t 為當年度，△POP 為投保人數年增率，△AGE 為人 口老化率(以年齡性別醫療費用為加權)，MP 為醫療服務成本年增率，在醫療費 用總額的協商設定過程中，上述△POP、△AGE、MPt＋1三者也稱為「非協商因 素」。其中 MPt＋1的計算略為複雜，以上述第二個公式來表示，其中 w1 至 w5 為 加權數，其總和為 1；W 為平均薪資年增率，以非農業雇員薪資指數為計算基準；
D 為藥品價格年增率，F 為設備價格年增率，這兩項均以躉售物價指數為計算基 準；R 為房舍租金價格年增率，以消費者物價指數中的居住類房屋項為計算基 準；CPI 為消費者物價總指數年增率(費協會、健保局, 2007)。
當初規劃總額之各類公式時，似乎企圖以較客觀的各類指標來作為其費用總 額之決定，但等到牙醫醫療總額支付試辦時發現，要以這幾個簡單指標來函蓋這 些因素時並不容易，且有些指標其計算估計不易，如生產效率之提升率。因此牙 醫及中醫設定醫療費用總額時，主要考量了投保人口的成長、投保人口組成結構 改變對於醫療費用的影響率、醫療服務成本的改變率、保險給付範圍改變對醫療 費用的影響、其他因素包括鼓勵醫療品質的提昇、醫療利用與密集度的改變，以 及法令或政策改變等因素，作為分配公式之考量。
以德國、加拿大等各國實施總額預算之經驗，協商可能是較可行之辦法，在 公式中以協商因素作為考量更能獲得相關醫事團體的支持，以順利推動總額支付
制度。台灣因此並以各國經驗，在上述主要原則之外再加入其他「協商因素」，
其原則如上述第一個公式的後段括弧所示。其中△B 代表保險給付內容改變因 素、△H 代表民眾健康改善因素、△Q 代表醫療品質及數量增加率、△P 代表其 他政策改變因素、△PROD 則代表生產效率增加率。
表 3-1 醫療費用總額協商成長率(%)
年份 牙醫 中醫 西醫基層 西醫醫院
1998 8.00 1999 8.00
2000 (年度調整) 8.31
2001 5.31 4.66 4.89
2002 3.42 2.92 (年度調整) 5.15 2003 2.96 2.55 3.38 4.41 2004 2.99 2.76 3.05 4.53 2005 3.37 2.98 3.70 4.00 2006 2.93 2.78 4.68 4.90 2007 2.61 2.47 4.18 4.91 資料來源：費協會、健保局 (2007)
上述原則在第二層次則區分為牙醫、中醫、西醫基層門診與西醫住院，並設 置全民健康保險醫療費用協定委員會，於每年度開始前協定保險醫療給付費用總 額，其歷年協商的結果見表 3-1。
二、中醫醫療費用總額協商與預算分配
本節主要區分為中醫總額實施初期之協商過程與結果、中醫總額之協商內 容、中醫總額之地理分配構想等三個小節分別陳述。
(一) 中醫總額實施初期之協商過程與結果
衛生署於 1999 年 5 月 5 日與中醫界共同成立「中醫門診總額支付制度推動 小組」，歷經 3 次推動小組會議討論後，完成政策層面的規劃，並於同年 8 月 20
日交付費協會協議，支付服務對象為中醫師開立的門診服務及藥品，其中協定的 總額涵蓋範圍包含中醫醫院、中醫診，以及西醫醫院附設中醫部門，但任何中醫 醫療院所的教學成本不包含在內，以及新的山地離島服務獎勵方案。
中醫門診總額支付制度於 2000 年二月完成協定，並自 2000 年七月一日起實 施。在此之前由於牙醫自 1991 年首先開始實施總額支付制度，運作模式已初步 架構完成，因此牙醫的支付制度也自然成為中醫實施總額支付制度之參考依據。
中醫實施總額支付制度時程主要分為三個階段，包括：研議期、籌備期及實 施期。在研議時期(第一期)，為商討中醫實施總額支付制度之可行性，健保局召 集中醫團體及專家學者進行開會討論，商討實施之制度可行性，正式進入籌備時 期(第二期)為 1999 年 5 月，衛生署與中醫界成立「中醫門診總額支付制度推動 小組」，其中小組成員包含有中醫界代表、健康保險局、全民健保醫療費用協定 委員會（以下簡稱費協會）、中醫藥委員會及專家學者等，歷經三次推動小組會 議討論，針對政策層面進行規劃，中醫門診總額支付制度之審核由健保局負責行 政審查，中醫團體負責專業審查，並訂定審查制度與遴聘審查醫師，於同年 8 月函請費協會就總額預算與分配方式進行協定，歷經六次委員會議及四次「中醫 門診總額支付制度專案小組會議」討論，費協會於 2000 年 2 月完成中醫門診總 額預算及地區分配方式之協定，並訂於 2000 年 7 月 1 日開始實施(第三期)。
其中，由於支付制度之改革需要諸多配套方案的實施才能完成，為利中醫界 及健保相關單位後續在執行層面之規劃，中央健保局成立「中醫門診總額支付制 度委員會」，負責執行層面相關法規、合約、須知之規劃及執行，並籌備委託中 醫界進行專業審查之相關事宜，其委員組成與執掌由健保局會同中醫師公會全聯 會共同討論。此外，為了掌理中醫門診總額支付制度執行層面之相關事宜，包括 支付標準之研擬、審核制度之規劃、審查醫師之遴聘及輔導辦法等之相關規劃，
中醫師公會全聯會組成「中醫門診總額保險委員會」，其相關決策應提報中醫門 診總額支付委員會通過後始生效，該委員會下設有六區分會，負責各分局實際之 醫療服務專業審查作業，為了執行審查總額制度下健保特約醫療院所之醫療服務
項目、數量及品質，該委員會與健保局共同組成「醫審會」，各分區設「醫審分
衛生署
表 3-2 中央健康保險局與中華民國中醫師公會全聯會政策執行之分工表
中醫門診第一年總額是由基期年費用加上協定的成長率。成長率的考量因 素，包含人口結構改變、醫療物價指數改變、其他（如品質）等因素。至於保險 對象人口的成長率，是以實際投保人口年增率為準。基期年採 2000 會計年度
（1999 年七月至 2000 年六月），為避免 1999 年 921 震災效應及新制部分負擔實 施的影響，乃以 1999 會計年度（1998 年七月至 1999 年六月）中醫門診醫療費 用成長 5.83%估算 2000 會計年度的每人醫療費用。第一年中醫門診醫療費用總 額，較基期年成長率為 7.83%（其中投保人口年增率估計為 1.5%，其餘因素的 成長率協定為 6.33%）。
中醫門診醫療費用總額協定結果，在醫療費用總額方面，以計畫施行前一年 實付金額為基礎，加上協定成長金額（基礎金額乘上協定成長率）。在協定成長 率方面，第一年 (2000.7.1~2001.6.30) 協定成長率為 7.83%，其中非協商因素(投 保人口結構改變對醫療費用的影響率、中醫服務成本指數改變率) 成長 5.83
% ，協商因素（預期保險給付範圍改變對醫療費用的影響、醫療品質改變、中 醫利用或密集度的改變，及其他預期的法令或政策的改變）成長 2.00%。在預算 分配方面，依健保分局轄區分為六區，並分八年以 5%、15%、25%、40%、55%、
70%、85%、100%比率，按保險對象人數校正分配。
中醫門診醫療給付費用總額第一期實施期間為 2000 年 7 月至 2001 年 6 月，
為配合 90 年度起，依健保法規定，由主管機關報請行政院核定實施全民健康保 險醫療給付費用年度總額範圍，各部門總額實施期程皆須定為每年 1 月至 12 月，
因此第二期協定醫療給付費用總額為 2001 年 7 月至 12 月。
表 3-3 中醫門診醫療給付費用成長率協定結果（每人醫療費用成長率）
2001.12
2002.1~
2002.12
2003.1~
2004.12
2004.1~
2004.12
2005.1~
2005.12
2006.1~
2006.12
2007.1~
2007.12
一般服務項目成長率％ __ __ __ __ __ 2.72％ 2.30％ 2.50％
(二) 中醫總額之協商內容
衛生署規劃之總額支付制度，係以保險對象需求面向作整體考量，亦即將人 口的增加與老化、醫療服務成本的變動、新增給付項目 (包含新醫療科技）、品 質提升及整體經濟等因素都納入考量 (表 3-3)。在非協商因素中包含自然成長率 及醫療服務成本指數改變率，在協商因素中則包含有保險給付範圍或支付項目的
衛生署規劃之總額支付制度，係以保險對象需求面向作整體考量，亦即將人 口的增加與老化、醫療服務成本的變動、新增給付項目 (包含新醫療科技）、品 質提升及整體經濟等因素都納入考量 (表 3-3)。在非協商因素中包含自然成長率 及醫療服務成本指數改變率，在協商因素中則包含有保險給付範圍或支付項目的