本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組 織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
(1) 於 2013 年 7 月 23 日公告。
(2) 於 2015 年 6 月 22 日公告。
PBAC（澳洲） 於 2014 年 7 月公告。
NICE（英國） 於 2014 年 7 月公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告。
(1) 於 2013 年 10 月 4 日公告。
(2) 於 2015 年 7 月 10 日公告。
電子資料庫 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）
加拿大腫瘤藥物共同評估組織（pCODR）分別於 2013 年 7 月和 2015 年 6 月公佈對 Xtandi（enzalutamide）的醫療科技評估結果。兩次給付之適應症內容 有差異，2013 年 7 月針對藥物或手術去勢抗性的轉移性前列腺癌且已接受過 docetaxel 治療者，2015 年 6 月針對藥物或手術去勢抗性的轉移性前列腺癌，且 在雄性素去除療法失敗後屬無症狀或輕度症狀而不須使用化學治療者。
2013 年 7 月 23 日[9]
加拿大腫瘤藥物共同評估組織之經濟指導小組（EGP，以下以此簡稱），評 議 廠 商 提交 之 成本 效果 分 析 ，比 較 enzalutamide 與 最 佳 支持 性療 法 （ best supportive care，以下以 BSC 簡稱）、abiraterone acetate、cabazitaxel、mitoxantrone 之成本效果。
模型考量之成本包含：治療費用、醫療資源利用（如：門診、手續、實驗室 檢測、住院及安寧照護費用）、不良事件或骨骼相關事件（skeletal-related events）
之治療費用。模型採取之臨床效果包含無惡化（progression-free）與整體存活期
（overall survival）資料。以 AFFIRM 試驗結果，進行與 BSC 比較之分析，使用 間接比較結果，進行與 abiraterone 比較之分析，效果亦合併採納來自於文獻之效 用值。
加拿大腫瘤藥物共同評估組織之專家審查委員會（pERC，以下以此簡稱），
討論雖目前 enzalutamide 與 abiraterone 兩種藥物之定價相同，然而實際之藥價核 定可能有省份差異，藥價之不確定性可能影響 enzalutamide 與 abiraterone 比較成 本效果分析之結果。
pERC 評議 enzalutamide 與 BSC 之比較結果（根據 AFFIRM 試驗），不論廠 商或 EGP 提出之估計皆具有成本效益。廠商提出每增加一健康生活品質校正生 命年（QALY）之遞增成本效果比值（ICER）為 109,667 加幣，EGP 提出之 ICER 值為 115,345 加幣/QALY。然而，pERC 認為儘管 enzalutamide 與 abiraterone 僅 有間接比較之證據，在此適應症族群 abiraterone 乃是最相關之比較品，應考量 enzalutamide 與 abiraterone 之成本效果分析。
pERC 接受 EGP 提出 enzalutamide 與 abiraterone 之成本效果分析結果（其估 計值遠高於廠商之估計）。pERC 指出 enzalutamide 與 abiraterone 之藥價相同，且 兩者對於整體存活皆有促進，建議將兩者視為相同效果與成本之治療方案。pERC 同時指出 enzalutamide 與 abiraterone 的遞增效果差異極小（EGP 估計值為 0.046），因此微小的遞增效果變化在 ICER 值上的反應極為敏感。又 ICER 值受 整體存活影響，當兩者在整體存活上有微幅差距（兩者間沒有臨床意義），預期 可能造成 ICER 值的大幅改變。
pERC 認為基於目前可得資訊與間接比較之限制，假設 enzalutamide 與 abiraterone 藥價相同之成本效果分析是可成立的。然而成本效果估計深受兩藥品 價格影響，任何的價格變動都將影響成本效果分析之結果。
2015 年 6 月 22 日[11]
EGP 評議兩份針對藥物或手術去勢抗性的轉移性前列腺癌，且在雄性素去 除療法失敗後屬無症狀或輕度症狀，且尚未接受化學治療者之成本效益分析。第
一篇分析比較 enzalutamide 與觀察性等待（最佳支持性療法 BSC）而後進行化療，
根據 PREVAIL 試驗的資料；第二篇分析比較 enzalutamide 與 abiraterone 和 prednisone 併用，參考間接比較 enzalutamide（PREVAIL 試驗）與 abiraterone 和 prednisone 併用（COU-AA-302 試驗）之資料。第二篇分析在方法學上有兩點疑 慮，包括兩份間接比較的試驗缺乏共同比較品，以及收案族群之異同。pERC 對 於間接比較提出 enzalutamide 優於 abiraterone 兩個月存活期的結果存疑。pERC 認為採用第二篇模型分析之臨床效果估計具有高度不確定性，因此，接受第一篇 enzalutamide 與 BSC 比較之分析結果作為核價參考。
模型考量之成本包含住院費用、藥費、檢測手續費以及後續處置不良事件成 本。納入成本效果分析（cost-effectiveness analysis）的臨床效果為增加生命年
（life-years gained，以下以 LYs 簡稱），包含整體存活期（OS）與放射線無惡化 存 活 期 （ rPFS ）。 成 本 效 用 分 析 採 納 之 增 加 健 康 生 活 品 質 校 正 生 命 年
（quality-adjusted life year gained，以下以 QALYs 簡稱），包含上述之 OS 與 rPFS 以及 PREVAIL 試驗提供之效用值。
pERC 指出 enzalutamide 與 abiraterone 和 prednisone 併用之定價相同。
根據 EGP 之估計 enzalutamide 相較於 BSC，增加之臨床效果介於 0.269 至 0.519 QALYs，以及 0.226 至 0.391 LYs。其中影響 enzalutamide 遞增成本效果最 甚的因素包含 OS 推估值、評估期間與效用值。
pERC 指出在 enzalutamide 與 BSC 比較的遞增成本效果上，EGP 之估計高於 廠商的估計。EGP 之最佳遞增成本效用估計介於 125,424 加幣/QALY 至 224,266 加幣/QALY；EGP 之最佳成本效果估計介於 166,517 加幣/LY 至 267,402 加幣 /LY。根據 EGP 之估計，pERC 認為 enzalutamide 並不具有成本效益。
2. PBAC（澳洲）
根據澳洲藥品給付諮詢委員會（PBAC）於 2014 年 7 月公告之評估報告[13]
之最低成本分析，考慮到 enzalutamide 在 prednisone 使用及肝功能檢查上，具有 成本補償作用。PBAC 認為此分析合理。
3. NICE（英國）
英國國家健康暨照護卓越研究院（NICE）證據評估小組（ERG）認為廠商 提供之成本效果文獻證據大致合理。NICE 委員會提到僅接受過一次化療的病人 可能較少發生不良事件，且相較於整個試驗族群有較佳的預後，因而此次族群的 成本效果可能較好。
ERG 認同廠商選擇 Weibull 函數及 log-logistic 函數模擬整體存活期，根據統 計檢定結果此方法與資料最為適配。為模擬 abiraterone 的整體存活期，廠商估計 其風險比在 25 個月中由 0.52 增加至 1.39，意指接受 abiraterone 者相較於安慰劑 組有較高的死亡風險，並假設 25 個月後風險比維持在 1.39。ERG 認為 25 個月 後風險比設定無需調整，因 25 個月後仍留在試驗中的人數很少。然而，ERG 認 為此風險比設定有爭議，應該採取保守方法，將 25 個月後的風險比設為 1，假 設兩組的死亡風險相當（ERG 後續試算結果採用此假設）。委員會認為此參數是 影響 enzalutamide 與 abiraterone 比較成本效果的關鍵參數，對於廠商的估計有疑 義，建議應採取保守估計，然而委員會認為 ERG 的估計仍不夠保守，參考臨床 經驗，應將 abiraterone 整段期間的風險比皆設定為定值。
為模擬 abiraterone 的無惡化存活期，廠商根據分組中只接受過一次化療的病 人資料，估計其風險比為 0.52。ERG 認為相較於廠商估計 abiraterone 整體存活 期的方法，以整個族群中接受超過 1 次化療者，估計其風險比，較適當且一致。
因此，ERG 偏好將風險比設定為 0.49 （95% CI 0.37-0.63），近似於 COU-AA-301 試驗整個族群無惡化存活期的中位數（ERG 後續試算結果採用此假設）。委員會 認為變動此參數對 ICER 值的影響無顯著差異。
ERG 同意透過轉換而得效用值會增加不確定性，廠商選擇 AFFIRM 試驗的 EQ-5D 效用值作為基數，應屬適當。然而 ERG 提到此效用值仍存有不確定性，
因為只有少部分受試者完成 EQ-5D 問卷（209/1199），有相當大的比例未完成。
此外，AFFIRM 試驗中的病人相較於一般臨床病人有較高的配合度，有效用值高 估之虞。ERG 後續將針對此參數進行閾值分析（threshold analysis）。委員會認為 廠商使用參數應屬適當。
ERG 無法驗證廠商用以估計病人使用 enzalutamide 增加效用值的轉換演算 法或詳細的計算方式。而且，目前也無證據支持使用 abiraterone 或 enzalutamide 會增加效用值，此參數具有高度不確定。ERG 表示 enzalutamide 與 abiraterone 間的增加效用值差，是影響 enzalutamide 遞增 QALYs 的重要決定性因素，然而 缺乏強烈證據支持上述假設。此外，ERG 認為將效用值增加納入模型，可能導 致重複計算或高估治療的效益，因不良事件與骨骼相關事件造成的效用值減少，
已經納入模型估算。綜合上述，ERG 採取保守計算方式，並排除 enzalutamide 與 abiraterone 效用值增加的假設，來進行後續分析。委員會參考專家意見，認為 採計此治療增加效用值可反映病人經驗，然而目前缺乏證據。委員會最後結論可 將兩種治療增加的效用值視為等值再加以計算。
廠商由 Sandblom et al.（2004）文獻取得疾病惡化的效用值減少，因為此研 究中死亡前 0-8 個月與 8-16 個月的時間間隔，與 AFFIRM 試驗中疾病穩定和疾 病惡化時間接近。ERG 認為此效用值的取得可能有偏誤，因為 Sandblom et al.
研究中，死亡前 0-8 個月接受評估的部分病人屬於疾病穩定狀態，8-16 個月接受 評估的部分病人屬於疾病惡化狀態。廠商表示雖然 Sandblom et al.的研究並未發 表病人在各狀態的時間，但病人可能在生命的最後 8 個月疾病惡化。ERG 認為 廠商採取的效用值-0.085 為適當，並提出另一個 ERG 較偏好的效用值，乃根據 Sullivan et al.（2007）研究中的效用值-0.07。委員會認為效用值對 ICER 值的影 響不大，且在缺乏其他更穩定的數值下，廠商提出的效用值是可以接受的。
針對上述廠商參數設定的疑義，ERG 修正部分參數，包括將 25 個月後 abiraterone 與 BSC 的風險比改為 1、將 abiraterone 無惡化存活期的風險比改為 0.49 ， 以 及排 除 enzalutamide 或 abiraterone 效 用 值 增加 的 假設。 修 正 後 ， enzalutamide 與 abiraterone 比較的 ICER 值為£14,488/QALY，enzalutamide 與 BSC 比較的 ICER 值為£51,124/QALY。在 ERG 的分析中，enzalutamide 與 abiraterone 相比具有絕對優勢。
委員會討論認為僅接受一次化療的 mCRPC 病人，enzalutamide 與 abiraterone 比較的 ICER 值最接近真實情況。委員會認為在模擬 abiraterone 整體存活期時應 假設風險比為定值，enzalutamide 和 abiraterone 效用值增加的假設應一致，並將 abiraterone 用藥可近性方案（patient access scheme，以下以 PAS 簡稱）採取的折 扣價格納入考量。為反映委員會提出的建議，ERG 假設 abiraterone 與安慰劑相
委員會討論認為僅接受一次化療的 mCRPC 病人，enzalutamide 與 abiraterone 比較的 ICER 值最接近真實情況。委員會認為在模擬 abiraterone 整體存活期時應 假設風險比為定值，enzalutamide 和 abiraterone 效用值增加的假設應一致，並將 abiraterone 用藥可近性方案（patient access scheme，以下以 PAS 簡稱）採取的折 扣價格納入考量。為反映委員會提出的建議，ERG 假設 abiraterone 與安慰劑相