本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議者提供之資料；視需要輔以其他醫療科技評估組織報告或 CRD/INAHTA/
Cochrane Library/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給 付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於 2013 年 7 月公告。
PBAC（澳洲） 至 2011 年 7 月公告。
NICE（英國） 預計於 2014 年 1 月公告 abatacept 皮下注射劑相關科技 評值指引。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告：於 2013 年 8 月公告。
電子資料庫 就 abatacept 皮下注射劑用於類風濕性關節炎成年病人，
未查獲依國內、外政策情境執行之成本效果分析或成本 分析。
建議者提供之資料 建議者未針對本次給付建議摘述相關經濟效益評估文
獻。
註：SMC 為 Scottish Medicines Consortium 蘇格蘭藥物委員會的縮寫。
CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）
依據加拿大藥物專家委員會（Canadian Drug Expert Committee，以下簡稱 CDEC）於 2013 年 7 月發布的最終建議[48]，建議收載 abatacept 皮下注射劑（以 下簡稱 abatacept SC），用於治療中度至重度活動性類風濕性關節炎的成年病人，
且病人需符合以下兩項條件：(1) 比照 abatacept 靜脈注射劑（以下簡稱 abatacept IV）的給付條件，限用於經一種疾病修飾抗風濕病藥品（ disease-modifying anti-rheumatic drugs，以下簡稱 DMARDs）或一種腫瘤壞死因子抑制劑（tumor necrosis factor-alpha inhibitor，以下簡稱 TNF- alpha 抑制劑）治療反應不佳者[49, 50]；(2) 限用於使用 abatacept SC 的整體醫療費用（overall cost）較 abatacept IV 低廉的病人群。
廠商提交一則最低成本分析（cost-minimization analysis），比較 abatacept SC 與 abatacept IV 的藥費，分析時間為開始用藥兩年內。關於比較療效證據，該分 析引用數則文獻支持 abatacept SC 與 abatacept IV 的療效無異，包括一則直接比 較 abatacept SC 與 abatacept IV 的臨床詴驗、一則比較 abatacept SC 與 adalimumab 的臨床詴驗、一則交錯使用 abatacept SC 與 abatacept IV 的臨床詴驗，及兩則 abatacept SC 無對照的臨床詴驗結果。
在成本部分，分析結果發現 abatacept SC 的每日藥費（每週 125 mg）與 abatacept IV（每 4 週 750 mg）相近，亦與其他生物製劑相當，包括 adalimumab
（每 2 週 40 mg）、etanercept（每週 50 mg）、certolizumab pegol（每 2 週 200 mg）、 golimumab（每月 50 mg）、tocilizumab（每 4 週一次，劑量為每公斤體重 4 到 8 mg）、 infliximab（每 8 週一次，劑量為每公斤體重 3 mg）、rituximab（每 4 到 6 個月 1,000 mg）與 anakinra（每天 100 mg）。另一方面，相較於 abatacept IV，abatacept SC 是否為節省成本的優勢策略，乃是取決於加拿大各省的 abatacept IV 支付價格及 病人體重兩項因素。
最後，CDEC 形成建議的理由如下：基於一項不劣性臨床詴驗（non-inferior trial，ACQUIRE）支持 abatacept SC 與 abatacept IV 之安全性與療效無異，又在 體重 60kg 以上的病人群中，abatacept SC 的整體醫療費用較 abatacept IV 低廉，
故建議適用於此病人群；然而體重低於 60kg 的病人群中，abatacept SC 的整體醫 療費用較 abatacept IV 高，故建議不適用於此病人群。
2. PBAC（澳洲）
截至 2013 年 9 月 24 日止，未尋獲澳洲藥物福利諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，以下簡稱 PBAC）公告 abatacept SC 之公開摘要文 件，然 PBAC 於 2011 年 7 月會議就 abatacept SC 新增劑型的簡審案件（minor submission）形成決議[51]，在事前申請授權的條件下，建議收載 abatacept SC 於 高度專科化藥品計畫（Section 100），用於重度活動性類風濕性關節炎的成年病 人，且符合以下給付規定者[52]。
兩年內未申請生物製劑的病人，需符合以下兩項條件：(1) 過去 24 個月內 未因類風濕性關節炎申請澳洲藥品補助計畫（Pharmaceutical Benefits Scheme，
以下簡稱 PBS）給付之生物製劑 DMARDs 治療；及(2) 過去 24 個月內經 6 個月 以上、積極的前線治療無效，前線治療至少包括以下兩項：A. methotrexate 單方 至少達 3 個月，劑量至少達每週 20 mg，惟具 methotrexate 處方禁忌症的病人可 改以下述任一項 DMARDs 取代；及 B. hydroxychloroquine（劑量達每日 200 mg）、 leflunomide（劑量達每日 10 mg）或 sulfasalazine（劑量達每日 2 g）任一項。
兩年內曾申請製劑的病人，則需符合以下兩項條件：(1) 病歷明載其重度活 動性類風濕性關節炎病史；及(2) 過去 PBS 曾因類風濕性關節炎同意給付該病人 使用生物製劑用藥，同時該病人因類風濕性關節炎向 PBS 申請給付之生物製劑 未達五種[53]。
符合前述給付規定者，適用 abatacept SC 起始治療的處方授權，意即獲准 16 週的療程，每次處方至多 4 支（4 週），至多可再重複 3 次處方；同時規定治療 屆滿 12 週後，處方醫師必須協助評估治療反應，並向 Medicare Australia 彙報治 療結果。
僅有達到特定治療反應的病人才能取得繼續治療的處方授權，特定治療反應 係指符合以下兩項條件者：(1) 達成以下任一實驗室檢驗指標：A. 紅血球沉降 速率（elevated erythrocyte sedimentation rate，ESR）不高於每小時 25 mm、B. C 反應蛋白（C-Reactive Protein，CRP）不高於每公升 15 mg、或 C. 相較於治療前，
ESR 或 CRP 下降達 20%；及(2) 達成以下任一理學檢查指標：A. 相較於治療前，
發病關節數下降達 50%、或 B. 相較於治療前，主要發病關節數下降達 50%。
符合前述給付規定者，適用 abatacept SC 繼續治療的處方授權，意即獲准 24 週的療程，每次處方至多 4 支（4 週），至多可再重複 5 次處方；同時規定治療 屆滿 12 週後，處方醫師必須協助評估治療反應，並向 Medicare Australia 彙報治 療結果。
由於本案為 PBAC 的簡審案件，未有詳盡的公開摘要文件說明該案考慮的 經 濟 證 據 內 容 ， 然 就 會 議 決 議 公 告 可 知 ， PBAC 參 酌 一 則 最 低 成 本 分 析
（cost-minimization analysis），比較 abatacept SC 與 etanercept 的費用：其中 abatacept SC 列計首次治療使用 abatacept IV 的起始劑量（500 mg 到 1,000 mg，
依體重調整），及後續每週 abatacept SC 的維持劑量（125 mg），而 etanercept 則 列計每週 50 mg 的費用。
最後，PBAC 形成建議的理由如下：相較於每週處方 etanercept 50 mg，每週 abatacept SC 125 mg 的成本相當或較低，故建議收載 abatacept SC。
3. NICE（英國）
截至 2013 年 9 月 24 日止，未尋獲英國國家健康及照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence，以下簡稱 NICE）就 abatacept SC 已發布 的醫療科技指引，僅有一項發展中的 NICE 多項科技評議指引（technology appraisal guidance ID537）[54]，內含 abatacept SC 用於治療中度至重度活動性類 風濕性關節炎的成年病人，預計於 2014 年 1 月公告指引。
另一方面，NICE 曾於 2010 年 8 月發布的 NICE 多項科技評議指引（technology appraisal guidance 195）[55]，建議收載 abatacept IV 作為第三線生物製劑（經一 項 TNF- alpha 抑制劑及 rituximab 治療失敗，限用於重度活動性成年病人），並於 2013 年 4 月發布的單一科技評議指引（technology appraisal guidance 280）[56]，
建議收載 abatacept IV 作為第一線生物製劑，與 methotrexate 並用於重度a活動性 類 風 濕 性 關 節 炎 的 成 年 病 人 ， 上 述 建 議 立 基 於 以 下 兩 項 前 提 ： (1) 比 照 adalimumab、etanercept 與 infliximab 規定[57]，病人需經兩線以上 DMARDs 治 療，詴用每種藥物至少 6 個月，且必須包含 methotrexate、及(2) 廠商以病人用 藥可近性方案（patient access schemes）提供藥品折扣。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
依據蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium，以下簡稱 SMC）於 2013 年 7 月發布的第 888/13 號建議[58]，建議收載 abatacept SC，與 methotrexate 並 用 於 治 療 罹 患 有 重 度 活 動 性 類 風 濕 性 關 節 炎 且 對 其 他 DMARDs （ 包 括 methotrexate 或 TNF-alpha 抑制劑）反應不良或耐受不佳的成年病人，惟規定病 人必須在兩次間隔一個月以上的 28 處關節疾病活動度評估（28-joint Disease Activity Score，簡稱 DAS28）連續大於 5.1，方可使用。
SMC 考量 abatacept IV 業於 2013 年 3 月建議收載用於相同適應症[59]，比 較 abatacept IV 與 abatacept SC 兩項產品每 mg 的單位藥價，係以 abatacept SC 較 為昂貴。但是廠商以病人用藥可近性方案（patient access schemes）提供藥價折 扣，增進 abatacept SC 的成本效益，故 SMC 同意在執行病人用藥可近性方案的 前提下，建議收載 abatacept SC。
5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 CRD/INAHTA/Cochrane Library/PubMed/Embase 電子資料
a 疾病嚴重程度係採用 28 處關節疾病活動度評估（28-joint Disease Activity Score，DAS28），總 分大於等於 5.1 者為重度，介於 3.2 到 5.1 者為中度，小於 3.2 者為輕度。
庫之方法說明如下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population Adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis
Intervention Subcutaneous abatacept OR subcutaneous Orencia Comparator 未設限
Outcome Quality of life estimates, cost estimates, cost-effectiveness Study design Cost-consequence analysis, cost-benefit analysis,
cost-effectiveness analysis, cost-utility analysis, cost studies (Taiwan only).
Exclusion criteria Journal article only. Chinese and English only.
依照上述之 PICOS，透過 CRD/INAHTA/Cochrane Library/PubMed/Embase 等文獻資料庫，於 2013 年 8 月 25 日進行搜尋，搜尋關鍵字與記錄請見附錄表一。
(2) 搜尋結果
就本案建議藥品 abatacept SC 用於治療類風濕性關節炎成年病人，未查獲依 國內、外政策情境執行之成本效果分析或成本分析。
6. 建議者提供之其他成本效益研究資料
建議者未針對本次給付建議摘述相關經濟效益評估文獻（建議書九、經濟效 益評估文獻摘述）。