本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase/Airiti Library 相關文獻，以瞭解主要醫 療科技評估組織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於 2018 年 2 月公告。
PBAC（澳洲） 於 2018 年 7 月公告。
NICE（英國） 於 2018 年 6 月份公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）於 2018 年 6 月份公告。
電子資料庫 CRD/Cochrane/PubMed/Embase/Airiti Library 的搜尋結 果。
建議者提供之資料 建議者未提供其他成本效益研究資料
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[12]
加拿大藥物專家審查委員會(CADTH Canadian Drug Expert Committee，以下 簡稱 CDEC)於 2018 年 2 月公布 Tremfya
®
(Guselkumab，以下簡稱本品)用於「治 療適合接受全身性治療或光療的中至重度斑塊性乾癬成人病人」之評估報告，同 意有條件收載本品，相關條件如下︰(1)臨床標準︰以類似其他生物製劑的給付 方式用於治療中至重度斑塊性乾癬；(2)如果經使用本品治療 16 週後無法證明有 治療效果，則需停止治療。除此還需在本品的藥物計劃成本是沒有超過給付於中 至重度斑塊性乾癬最低成本生物製劑的藥物計劃成本的條件下，才同意給付本品。
加拿大藥物專家審查委員會決議有條件收載本品之理由如下︰
1. 二個雙盲隨機臨床試驗(VOYAGE-1 和 VOYAGE-2)證明本品相較於安慰 劑，在治療 16 週後的經驗，在統計上和臨床上都有顯著的改善健康相關生 活品質（Health-related quality of life，以下簡稱 HRQoL）。本品在治療 16 週 後也顯著優於安慰劑和 adalimumab 藥品使病人的 IGA 分數達到 0 或 1 分（例 如︰清除(clear)或極輕微病況(minimal disease)和乾癬面積暨嚴重度指數 (psoriasis area and severity index，以下簡稱 PASI) 在 90 分反應有較高的比 例。在第三個雙盲隨機臨床試驗(NAVIGATE)，病人對 ustekinumab 藥品有 不適反應而被轉換使用本品相較於持續使用 ustekinumab 藥品的治療組，醫 療照護提供者在看診的過程顯示有統計上顯著改善病人達到 IGA 分數達到 0 或 1 分並且最少有 2 個等級的改善。就安全性而言，本品與 adalimumab 藥品是相似的。
2. CADTH 共同藥物審查（Common Drug Review，以下簡稱 CDR）重新分析 解決廠商經濟模型的限制，廠商針對本品所提出的建議價 100 毫克/1.0 毫升 注射液為$3,059.74 加幣—對中至重度斑塊性乾癬病人不是一個具成本效果 的治療選擇。本品與 ixekizumab 相比是具成本優勢的，並且本品相較於 infliximab 的 ICER
y
值是 160 萬加幣/QALYz
。倘若閾值為 50,000 加幣/QALY 的情境下，本品符合成本效益的機率為 11.9%。以下說明有關經濟評估的結果︰
廠商送交一份成本效用分析(cost-utility analysis, 以下簡稱CUA）以馬可夫狀 態轉移模型（state-transition model）比較本品相較於目前可使用的治療藥品 (adalimumab、etanercept、infliximab、ixekizumab、ustekinumab和secukinumab）
用於治療斑塊性乾癬成人患者，評估期大於10年。病人進入模型一開始的治療視 為第一線治療。在治療誘導期結束時，基於PASI評分將患者分配到健康狀態。
PASI分數＜75分的會接受下一線的治療，當PASI分數≧75分，則在剩餘的時間 裡都停留在該健康狀態直到他們死亡或者停止接受治療。第二線或第三線治療都 被考慮進去，視為第一線治療的比較品。在第三線之後，病人轉為接受最佳支持 照護。PASI的資料是來自廠商所遞交未發表的網絡統合分析。模型中終止治療率 是依據比較品已發表文獻作為參考，假設終止治療率是和ustekinumab是相同 的。不良事件比率是從已發表的研究，它是假設ustekinumab的平均不良事件率 將可以反應本品不良事件的發生率。
本 品 被 發 現 成 本 更 低 ， 治 療 效 果 更 好 ( 得 到 更 多 的 生 活 品 質 ） 相 較 於 adalimumab、etanercept、infliximab、secukinumab和ustekinumab。但ixekizumab
y ICER 為 Incremental cost-effectiveness ratio（遞增成本效果比值）的縮寫。
z QALY 為 Quality-adjusted life year（經健康生活品質校正生命年）的縮寫。
與本品相比，治療效果更好但成本更高，則ixekizumab相較於本品的ICER值為
$121,255加幣。
加拿大藥物專家審查委員會指出廠商所提交的模型有幾個關鍵的限制︰
放入模型中，以廠商委託的網絡統合分析所得到的 PASI 分數有關的比較臨 床療效。審閱的臨床專家表示最重要的調節影響是體重、過去生物製劑的使 用和疾病的嚴重度。
關於治療效果的期間的假設是不確實的。在誘導期結束時預期對病人的治療 效果是維持不變的。廠商表示關於這個顧慮是可以應用停止使用率來解決。
然而，隨著時間，不會改變病人在積極治療的比率。
沒有本品相關 AE 和長期停止治療率的數據。廠商是假設 ustekinumab 藥品 相關 AE 和長期停止治療率的比例作為本品的比率。委員會認為建議者這様 的假設相對是對本品有利的，因此，加拿大藥物專家審查委員會的臨床專家 建議，建議者如果以所有治療的平均停藥率和平均 AE 率作為本品的比率是 更適當的。
CDR 確定了其他幾個不確定參數，包括健康狀態的效用值，病人被評估反 應的時間和第二和第三線的選擇。這些參數和 CDR 基礎模型中所定義的重要限 制合併一起考慮。然而，有鑒於模型過於複雜，無法納入持治療效果相關的其他 假設。
基於 CDR 再分析的結果，本品對治療斑塊性乾癬成人患者是不具成本效用 的。倘若閾值<219,387 加幣/QALY 的情境下，Infliximab 是最佳的治療選擇。如 果決策者的閾值≧219,387 加幣/QALY 的情境，ixekizumab 則是最佳的治療選 擇。本品與 ixekizumab 相比，ICER 值為 160 萬/QALY。
結果證明本品具有成本效益的機率具有很大的不確定性，當閾值為 50,000 加幣/QALY 的情境下，本品符合成本效益的機率為 11.9%。當本品的建議給付價 格降低 5.4%或更多可能導致本品的 ICER 值小於 50,000 加幣/QALY。然而，如 果考慮至任何比較品議價而導致比較品價格調降的情境下，結果將會全然不同，
因為比較品的價格是在成本效用分析中重要的關鍵因素。
2. PBAC（澳洲）[13]
廠商遞交了一份最低成本分析(cost-minimization analysis)比較本品相較於 ustekinumab和adalimumab用於治療常規治療（conventional therapy）失敗後的重 度斑塊性乾癬成人患者，評估期大於2年，則在總成本估算上不考慮折現及不同 初始治療期。建議者以Ustekinumab為主要比較品，以adalimumab為次要比較品。
澳洲藥品給付諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，以下簡稱 PBAC）分別於2018年7月13日公告最終的結果，不建議給付本品用於常規治療
（conventional therapy）失敗後的重度斑塊性乾癬成人患者
PBAC不建議收載之理由如下︰
（1）PBAC認為ustekinumab不適合作為本品之主要比較品。廠商提出的申請文件中 表示ustekinumab是健保藥品補助系統（pharmaceutical benefits scheme, 以下簡稱 PBS）中補助重度斑塊性乾癬中最常使用的生物製劑並且與本品有相似作用機 轉，因此廠商將其列為主要比較品，但PBAC不同意廠商上述之論述，認為只要 是PBS上任何用於治療斑塊性乾癬的生物製劑皆可視為取代藥品。如果本品治療 的成本遠高於其他治療，但如果本品對某些病人群相較於其他治療選擇有顯著的 臨床效益或降低毒性，PBAC仍可收載本品作為補助藥品（依據澳洲國家衛生法 第101條3B）。
(2) PBAC指出廠商提交的申請書中，表示本品相較於adalimumab有更好的治療效 果，則本品可合理視為adalimumab之取代藥品。然而，PBAC注意到經濟評估次 委員會（Economics Sub Committee，以下簡稱ESC）表示生物製劑用於治療重度 斑塊性乾癬（chronic plaque psoriasis，以下簡稱CPP）的上市後監測審查草案中，
顯示PBS補助生物製劑藥品清單中療效最好的藥品是ixekizumab。有鑒於此，
PBAC認為廠商應提供本品與ixekizumab的比較結果。
（3）infliximab和ustekinumab分別與etanercept進行比較，均列為具成本效果的建 議給付藥品。ESC表示廠商提交的資料中沒有包含本品相較於infliximab的臨床效 益 ， 即 使 infliximab 相 較 於 etanercept 是 具 成 本 效 果 的 ， 並 且 infliximab 是 比 ustekinumab更便宜的。因此，PBAC同意ESC認為infliximab是本品相關的比較 品。並且PBAC會議前的廠商回應中同意廠商以最低成本分析進行比較本品與 infliximab。PBAC指出，PBAC會議前的廠商回應中所呈現的本品相較於infliximab 藥品直接比較的統合分析結果並沒有在送件資料中被評估，並且統合分析中沒有 納入infliximab所有相關的臨床試驗。PBAC認為廠商應將本品與infliximab比較結 果呈現在正式送交的文件中，以利本品進行全面性評估。
（4）PBAC認為廠商提出本品不劣於ustekinumab藥品的安全性和治療效果，並 且本品與adlimumab相比，有更好的治療效果和不劣於adlimumab的安全性結果已 呈現在提出的文件中。但是，PBAC認為本品還無法證明，本品對某些病人群相 較於其他治療選擇時有顯著的治療效益或降低毒性的情況下，廠商必需進行額外 的比較，證實本品的治療成本是低於其他治療選項的。
（5）廠商所提交的文件中假設本品與ustekinumab對於行政成本的差異極小。雖 然部份的病人無法自行注射藥品，需要醫護人員的協助，進而增加行政成本。而 本 品 相 較 於 ustekinumab 藥 品 （ 本 品 後 續 維 持 治 療 是 每 8 週 一 次 ， 相 較 於 ustekinumab藥品是每12週一次）有較高的用藥頻率，則可能需要額外的行政成 本。但在次委員會會議前的廠商回應表示，斑塊性乾癬的病人相較於關節炎的病
人是比較少要求醫護人員協助注射藥品。PBAC和ESC也認為需要協助注射藥品 的斑塊性乾癬患者應該低於10%。
（6）PBAC指出如果本品相較於ustekinumab有較低的治療成本，則取代為給付 藥品時，政府預期的淨成本應該高於估計值（6年約增加1,000萬至2,000萬澳幣）
（7）PBAC 表示廠商未來考慮重新提出都必需正式申請，並應該解決上述比較 品的問題。
3. NICE（英國）[14]
英國國家健康暨照護卓越研究院（ National institute for health and care
英國國家健康暨照護卓越研究院（ National institute for health and care