建議者依其建議的給付條件提供財務分析模型，預估在延長給付（建議一）
qq 每 10 萬人口標準化發生率（2000 年世界標準人口）
後之第一年至第五年間，RAS 基因原生型之轉移性直腸結腸癌病人中，約有 600 至 800 人接受本品合併 FOLFIRI 或 FOLFOX 作為第一線治療；將 cetuximab 作 為第三線治療的病人數約為 200 至 300 人。若預估 cetuximab/FOLFIRI 延長使用 至疾病惡化，未來五年在不考慮合併的化療藥物的費用下，cetuximab 的總藥費 支出為 6.6 億至 9.2 億，對健保的財務影響將增加 7,500 萬至 9,500 萬的支出。在 同時考量建議給付條件一、以給付 39.5 週推算下，若 cetuximab 合併 FOLFIRI 或 FOLFOX 兩者之一作為第一線藥物並使用至疾病惡化（建議二），化療藥物的 藥費支出約為 1.7 億至 2.2 億，相較於只能和 FOLFIRI 併用至疾病惡化的情境下，
化療藥費支出約為 1.9 億至 2.6 億，建議給付條件二修訂後，和 cetuximab 併用 的化療藥費的支出將節省 1,700 至 3,800 萬元。
建議者採用的主要假設與理由分列如下 1. 臨床使用地位：
(1) 依申請者建議給付條件一，限縮至 RAS 原生型轉移性轉移性結腸直腸癌且 延長給付至疾病惡化。建議者將建議修改給付規範一設為新情境，將 KRAS 原生型的轉移性結腸直腸癌病人給付總療程上限 24 週設為原情境。
(2) 依建議給付條件二，新增和 FOLFOX 合併使用作為第一線治療，建議者認 為不影響 cetuximab 的市場，只部分取代現有使用 cetuximab/FOLFIRI 於第 一線治療 RAS 原生型轉移性直腸結腸癌的使用病人數並以其建議給付條件 一作為對照情境。
(3) 建議者假設建議給付條件不會產生新增或取代關係。
2. 符合治療適應症病人數：
(1) 轉移性結腸直腸癌的新發生病人數：依據國家發展委員會 103 至 150 年人口 推計和 2008 至 2012 年癌症登記報告的粗發生率及各期別之比例，推估未來 第一年至第五年第 1-3 期和第 4 期的新發直腸結腸癌病人數，並參考專家意 見的轉移比例，得未來第一年（2016）至第五年轉移性直腸結腸癌的新發病 人數，約為 5,000 至 6,600 人。
(2) RAS 原生型的轉移性結腸直腸癌的新發生病人數：建議者依上述所得之未 來第一年至第五年轉移性結腸直腸癌的新發病人數，參考癌登檔接受治療比 例、基因檢測率、表皮生長因子基因表現型比例、KRAS 原生型、和 RAS 原生型比例，得未來第一年至第五年符合治療條件的病人數。依據建議者的 比例，表皮生長因子受體表現型約佔所有轉移性直腸結腸癌的 80 至 85%，
KRAS 原生型和 RAS 原生型則參考 CRYSTAL 詴驗中的數據推估。在原給 付條件下，KRAS 原生型的轉移性結腸直腸癌病人約為 1,600 至 2,400 人；
在建議修改給付條件下，RAS 原生型之轉移性結腸直腸癌病人數約為 1,400 至 2,100 人。
3. 使用本品的人數：建議者依其假設 cetuximab 作為第一線治療之第一年至第 五年的市場佔有率估算，在第一線給付於 KRAS 原生型的病人約為 720 至
970 人；第三線使用的 KRAS 原生型的病人為第一線未使用 cetuximab 的病 人再乘上病人使用到第三線藥物的比例和第三線的市佔率推估，第三線使用 約為 210 至 330 人。建議者以同樣方法推估在建議的修改給付條件下（建議 者的新情境），第一線使用 cetuximab 的 RAS 原生型的病人數約為 600 人至 800 人，第三線約為 200 人至 300 人。
4. 治療費用：
(1) 藥品劑量的估算以帄均體表面積 1.6 帄方公尺估算 cetuximab、FOLFIRI、
FOLFOX 所需的劑量。
(2) 本品的藥費計算，在現行給付條件下採用健保署核定的價格；在新情境下採 用建議者提供的新給付價。
(3) 在現行給付條件下，建議者以總療程的上限 24 週估算原情境第一線的藥 費，並以 18 週估算第三線療程的時間。在建議修改給付條件下，建議者參 考 CRYSTAL 詴驗中 cetuximab 的帄均治療時間，39.5 週。
(4) 在建議給付條件一的情境下，建議者未將合併使用的化學治療藥物費用納入 計算。
(5) 建議給付條件二的情境下，FOLFIRI 每人每月＄31,226 和 FOLFOX 每人每 月＄18,969 計算。
(6) 建議者估算，依目前現行給付條件下，未來第一年至第五年 cetuximab 的總 藥費約為 5.9 億至 8.3 億；在修改給付至疾病惡化後的第一年至第五年，每 年的 cetuximab 的藥費支出為 6.6 億~9.2 億，相較於現行給付規範將增加 7000 萬至 1 億的財務支出。
(7) 在針對第一線使用 cetuximab 的病人，在同時考量合併的 FOLFIRI 費用和治 療至疾病惡化的情境下，第一年至第五年和 cetuximab 合併作為第一線的 FOLFIRI 藥費支出為 1.9 億至 2.6 億，若合併 FOLFOX 可作為第一線的情境 下，每年 FOLFOX 和 FOLFIRI 的藥費支出為 1.7 至 2.2 億，將節省 1,700 萬 至 3,800 萬的化療藥物費用支出。
本報告針對建議者前述假設的評論如下：
1. 臨床治療地位：
(1) 本報告認為現行給付規範已限制 cetuximab 使用於 KRAS 及 NRAS 基因沒有 突變之轉移性直腸結腸癌病人，若以現行給付規範作為原情境，在不考慮是 否取代 bevacizumab 的市場和目前自費使用 cetuximab/FOLFOX 的市場下，
新的給付條件不會造成使用人數上有太大的差異但是否取代 bevacizumab 的 市場和目前自費使用 cetuximab/FOLFOX 的市場具不確定性。。
(2) 建議者的情境二（與 FOLFOX 或 FOLFIRI 合併使用於轉移性直腸結腸癌至 疾病惡化）以建議給付條件一為比較組，本報告認為應以現行給付條件為對 照組比較合適。
2. 符合治療適應症的人數：
(1) 建議者使用癌症登記報告的粗發生率只能估算當年度新增的病人，因此未納 入考慮的已診斷為直腸結腸癌的病人和直腸結腸癌復發的病人會造成不確 定性。
(2) 建議者以 2016 年往後推估 5 年的轉移性直腸結腸癌病人數，本報告由 2017 年推估未來第一年至第五年的轉移性直腸結腸癌病人數約為 5,400 至 7,200 人。
(3) KRAS 和 RAS 原生型的病人數可能會因部分參數的假設與臨床實際狀況不 同和 RAS 原生型的比例的不確定性而具不確定性，本報告以建議者的比例 推估基礎情境分析，敏感度分析則參考一篇本土文獻中的數據。
(4) 本報告在不考慮基因檢測率和 EGFR 表現型的因素下，推估未來第一年至第 五年的 RAS 原生型的病人數約為 2,300 至 3,100 人。
3. 使用本品的人數：
(1) 建議者申請建議給付規範只針對第一線限制於 RAS 原生型病人，此次建議 修訂給付條件和 2015 年 11 月公佈的給付條件並不會造成病人數有太大差 異；在 cetuximab 作為後線的使用人數，本報告認為目前依舊維持 KRAS 原 生型，所以應以 KRAS 原生型人數扣除第一線已治療人數計算。
(2) 本報告認為建議者第一線和第三線的市佔率具有高低估的可能性，原因如 下：依臨床專家經驗，因考量健保現行給付規定，使用 bevacizumab 作為第 一線治療的病人約有 75%，僅 25%病人會以 cetuximab 作為第一線治療；考 量 panitumumab 已給付作為第一線的治療藥物[14]，可能會對 cetuximab 的 市佔率造成的影響；參考美國國家癌症資訊網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2016 結腸和直腸癌治療指引[4]、國家衛生研究院 台灣癌症臨床研究合作組織（TCOG）[3]和現行健保給付規範後，認為轉移 性直腸結腸癌的第三線藥物選擇有限，因此建議者的市佔率比例可能具疑 慮。
(3) 在考量上述因素後，推估未來給付修改後的第一年到第五年第一線使用 cetuximab 的人數約為 570 至 770 人，第三線的使用人數約為 420 至 570 人。
(4) 其它尚未納入考量的因素包括：由第一線進入到第二線和第三線的人數具不 確定性，在臨床上有部分病人確診時為第一期到第三期，可能在病情復發且 轉移前使用 oxaliplatin 作為輔助性治療，針對這群病人 cetuximab 可能作為 第二線治療而非第三線治療，若同時作為第三線計算人數，可能會低估人數。
4. 建議一情境下的年度藥費：
本報告在只考慮治療時間延長的情境下，以建議者提供的未來帄均治療時間 和建議價估算，以本品作為第一線治療，因總療程延長，每位病人的總療程
（39.5 週）藥費會增加約 28 萬；作為第三線治療，因為建議者願降低給付 價，每位病人總療程（18 週）藥費會減少 6 萬。建議給付修訂後的第一年 至第五年 cetuximab 的藥費約 7.4 億至 9.8 億，比現行給付規範下的藥費增 加 1.3 億至 1.8 億但可能會由於延長給付的治療時間長短具不確定性而導致
財務影響具不確性。
5. 建議二情境下的年度藥費：在建議者提供 cetuximab/FOLFOX 的財務影響情 境，本報告認為建議者低估 FOLFOX 的藥費，合併的化療藥物費用節省程 度可能會低於建議者所估算的結果（化療藥物費用支出節省 1,700 萬至 3,800 萬）；建議者基於假設 cetuximab 的病人數不變的情境下，因此對 cetuximab 的藥費支出不會造成影響。
6. 其他費用：FOLFOX 和 FOLFIRI 的治療皆為每兩週施打一次，cetuximab 為 每週施打，若延長給付至疾病惡化，可能會衍生出其他藥品和醫療費用。
7. 敏感度分析：以查獲的本土文獻中的 RAS 突變比例（約 39.67%）[70]推估，
RAS 原生型的病人數第一年至第五年約為 2,700 至 3,600 人；第一線使用 cetuximab 的人數約為 700 至 900 人，第三線使用人數約為 400 至 540 人，
cetuximab 的總藥費支出為 8.3 億至 11 億，較原給付總療程（24 週）多增加 1.7 至 2.2 億的藥費支出。
綜合而言，本報告認為建議者的財務影響分析架構清楚，惟有部分假設具疑 義。針對上述疑義，本報告以建議給付規範更動的部份（RAS 原生型之轉移性 結腸直腸癌病人、給付至疾病惡化、和 cetuximab/FOLFOX 納入第一線治療）對 照現行給付規範（KRAS 及 NRAS 無突變的轉移性結腸直腸癌病人、給付總療程 24 週），在不考量 cetuximab/FOLFOX 納入第一線的情境下，認為現行給付條件 和建議給付條件下的接受本品治療人數並不會有太大差異，第一線使用人數約為 570 至 770 人，第三線使用人數約為 420 至 570 人；第一線的藥費成本約為 5.5
綜合而言，本報告認為建議者的財務影響分析架構清楚，惟有部分假設具疑 義。針對上述疑義，本報告以建議給付規範更動的部份（RAS 原生型之轉移性 結腸直腸癌病人、給付至疾病惡化、和 cetuximab/FOLFOX 納入第一線治療）對 照現行給付規範（KRAS 及 NRAS 無突變的轉移性結腸直腸癌病人、給付總療程 24 週），在不考量 cetuximab/FOLFOX 納入第一線的情境下，認為現行給付條件 和建議給付條件下的接受本品治療人數並不會有太大差異，第一線使用人數約為 570 至 770 人，第三線使用人數約為 420 至 570 人；第一線的藥費成本約為 5.5