六、疾病負擔與財務影響
(一) 疾病負擔
根據疾管署資料顯示，感染 C 型肝炎病毒後，約 70％-80％會演變成慢性肝 炎，慢性 C 型肝炎患者，約 5-20%於 20-30 年間可能演變為肝硬化，約 1-5%死 於慢性肝炎的併發症（肝硬化與肝癌）[32]。在台灣的肝癌病患中，約三成有 C 型肝炎病毒感染[33]。根據衛福部公告之 2016 年國人死因統計結果，惡性腫瘤
（癌症）續居十大死因之首，其中十大癌症依照死亡率排名，肝癌居主要癌症死 因第二，其死亡率為每十萬人口 35.5 人，其中大約有 90％是慢性肝炎的後遺症。
而慢性肝病及肝硬化則在十大死因排名居第十，死亡率為每十萬人口 20.1 人 [34]。
病管制署就全國 15 歲以上人口研究調查顯示，國人 C 型肝炎的盛行率為 3.87%，但過去調查顯示臺灣 C 型肝炎盛行率有區域差異，個案多集中在中南部 沿海地區。C 型肝炎病毒的基因型分布以 1b 型最多，約占 50-70%，其次為 2a，
約占 30%[32]。
(二) 財務影響
依據本案建議者所提供財務影響分析，預估若 Maviret®
（glecaprevir/pibrentasvir）納入健保給付，用於「成人慢性 C 型肝炎病毒（HCV）
基因型 1, 2, 3, 4, 5, 6 之感染」，預估 2018 年至 2022 年將有 6264 位至 13,000 位 符合其給付條件並接受本品治療。以目前健保給付 C 型肝炎全口服用藥計畫的 療程支付價格計算，本品年度藥費約 16 億至 32 億元。由於本品將取代現有健保 給付市場之藥品，因此預估本次提案對未來五年健保之財務影響，第一年節省 2,800 萬至第五年節省 5,700 萬元的支出。
建議者提出本品納入健保給付用於成人慢性 C 肝基因型 1-6 型的財務影響分 析所採用的主要假設及理由臚列如下：
1. 臨 床 使 用 地 位 ： 建 議 者 建 議 本 品 用 於 無 肝 硬 化 或 伴 隨 代 償 性 肝 硬 化
（Child-Pugh A）成人之慢性 C 型肝炎病毒基因型 1-6 型感染。而在此條件族 群下，健保給付市場已有 Viekirax/Exviera、Daklinza/Sunvepa、Sovaldi、
Harvoni、Zepatier 等藥品，給付於 1, 2, 4, 5, 6 型的患者，預期本品將取代部 分現行藥品給付市場，屬取代關係。
2. 病人數推估：以健保目前編列於 C 型肝炎全口服新藥之專款額度，以第一階 段條件的 8,000 人和第二階段開放的 9,000 人，全年共計 17,000 人。
3. 使用人數推估：建議者將健保年度使用直接作用抗病毒藥物（direct-acting antiviral agent, DAA）的使用人數依各病毒基因型族群的本土流行病學分布後 分 1, 2, 4, 6 和其他型[35]。假設本品給付後，根據建議者自行預估的 DAA 市 占率，第 1 型使用 DAA 中，本品市占率從第一年 20%上升至第五年 60%，
逐年取代 Viekirax/Exviera、Daklinza/Sunvepa、Zepatier 和 Harvoni。使用 DAA 者中的第 2、4 及 6 型，本品市占率皆為第一年 40%，第二至五年為 90%，
分別取代 Sovaldi、Harvoni、Zepatier。而其他基因型(含第 3 型和混合型)者，
尚未給付使用 DAA，因此收載本品後市占率為 100%。據此預估 2018 至 2022 年使用本品人數為第一年 6,264 位至第五年 13,000 位。
4. 本品年度藥品費用：由於目前台灣健保給付 DAA 是依據療程給付，單一療 程給付價為 249,984 元。建議者根據本品使用人數推估，用於 C 型肝炎全基 因型的未來五年年度藥費，約為 16 億至 32 億元間。
5. 被取代藥品年度費用：目前在健保 C 型肝炎全口服新藥的專款額度下，單一 療程給付價格固定，因此在收載本品前、後的藥費部分沒有影響，因此建議 者並無特別呈現被取代藥品年度藥費的部分。
6. 整體本品醫療費用的節省：在整體醫療費用節省的部分，建議者就本品在「門 診相關檢查、檢查費」及「副作用處理費」上，預估可能節省醫療費用。以 DAA 病毒基因型檢測費為 2,450 元/次、各門診診察費 260 元/次、藥事服務 費 75 元/次和各 DAA 副作用處理費用等進行估算。隨患者是否肝硬化有不同 療程時間所產生的回診次數、病毒量檢查次數的差異也包含在估算中。而副 作用發生率來自建議者自行的臨床試驗數據，相關費用是根據 2011 年至 2013 年健保資料庫分析結果。因此，健保在收載本品後，預估未來五年於「門診
相關檢查、檢查費」節省第一年 1,700 萬至第五年 3,500 萬，於「副作用處理 費」節省第一年 1,100 萬至 2,200 萬元。
7. 財務影響：建議者預估本品納入健保後將可逐步取代現有治療組合，以新情 境為收載本品用於「成人慢性 C 型肝炎病毒（HCV）基因型 1, 2, 3, 4, 5, 6 之 感染」推估其未來五年整體健保支出約為 43 億 3,400 萬元至 43 億 500 萬元，
扣除原情境下健保支出為 43 億 6,200 萬元後，故得出整體財務影響約為第一 年節省 2,700 萬元至第五年節省 5,700 萬元，帄均每位病患約可節省 4,400 元 的健保支出。
本報告認為建議者財務影響分析之架構清楚、操作型定義明確，然而在許多 參數上即使提供參考資料來源，仍具有不確定性。本報告針對建議者所執行的財 務影響分析評論如下：
1. 臨床使用地位：就建議者所提出的，將用於「成人慢性C型肝炎病毒（HCV）
基因型1, 2, 3, 4, 5, 6之感染」的本品納入健保給付，本報告認為在此條件族群 下，部分已有健保給付藥品，對財務影響為取代關係實屬合理。
2. 病人數推估：10月份衛生福利部全民健康保險會決議將2018年C肝新藥預算 增加到42.7億元，預計人數約為1萬7千人。故此部分建議者以健保目前編列 專款額度下所開放的人數進行推估是合理的。然而，本報告是基於在假設未 來給付人數不變的狀況下所做的推估。
3. 使用人數推估：建議者在此部分考慮各病毒基因型族群，將不同病毒基因型 族群視為獨立市場，再根據本土流行病學分布及健保已給付的DAA市場進行 估算。目前健保已給付Viekirax/Exviera和Daklinza/Sunvepa，且在2017年6月 新增Zepatier，可使用於第1型和第4型患者。另在2018年1月起給付Sovaldi和 Harvoni，用於治療第2、5、6型患者。若本品給付通過後，將新增第3型及其 他型患者納入給付範圍。建議者依本土流行病學參數分布做市場分類，但第 三型僅包含3a（可分3a, 3b, 3k型），除了可能低估外，此分類也可能不符現行 健保給付市場而具有不確定性。然該文獻國際期刊多次引用[36, 37]，且在第 3型的相關研究資料缺乏的情況下，採用此篇文獻是目前最好的選擇。在DAA 市占率的部分，由於不確定性高，本報告難以估計。若採建議者所提的分類 架構與市占率估算下，預估2018至2022年使用本品人數為第一年6,264位至第 五年13,000位。
4. 本品年度藥品費用：依目前健保給付DAA的單一療程給付價249,984元以及本 品使用人數，據此推估用於C型肝炎全基因型的未來五年年度藥費，約為16 億至32億元。
5. 被取代藥品年度費用：目前健保C型肝炎全口服新藥專款額度下的單一療程 給付價格固定，因此收載本品前、後的藥費的並無影響。
6. 整體本品醫療費用的節省：建議者就本品在門診相關檢查費及副作用處理費 用，預估可能節省的醫療費用。由於使用全口服新藥治療初期每2至4週需要
回診，之後每4週回診，因此本報告的醫療費用部分除了病毒基因型檢測、門 診診察、藥事服務和副作用處理費外，亦包含「病毒量檢查費」，以每療程病 毒量檢查費8,800元計算。回診次數、病毒量檢查次數係根據「健保署C型肝 炎全口服用藥給付執行結果報告」的數據進行估算。另外，建議者在計算副 作用處理費的部分，財務衝擊表有誤植情形，在經本報告校正後，預估未來 五年於「門診相關費用」第一年節省3,300萬至第五年節省3,600萬，於「副作 用處理費」節省第一年節省1,300萬至第五年節省3,000萬元。
7. 財務影響：若本品納入健保後，估計於未來五年整體健保支出約為44億6,600 萬元至44億4,600萬元。本品可能將逐步取代現有治療，並可能減少門診相關 檢查費及副作用處理費用，對於健保整體的財務影響約為第一年節省4,600萬 元至第五年節省6,600萬元
8. 本案在健保專款額度下，藥費並無造成財務影響，但仍具有不確定性，在此 提出以下注意事項：
(1) 儘管根據目前台灣在第 1 型與第 4 型的治癒率超過 9 成，但藥品對於不 同種基因型態的治癒率不盡相同。曾接受過治療的患者（experienced patient）之建議療程時間依基因型態不同，此部分會導致門診醫療費用 估計上的不確定性，目前給付並未規範患者治療失敗後的藥物轉換使 用。值得一提的是，第 3 型患者若曾接受過含干擾素、 pegylated interferon、ribavirin 和/或 sofosbuvir 治療，使用本品的建議療程為 16 週。第 3 型並非先前健保給付對象，因此在臨床實務上可能曾接受其他 藥品治療，然而本報告因資料限制，並未能將第 3 型患者獨立出來做醫 療費用的估算。然而，第 3 型患者根據目前流行病學來看，僅約占 C 肝患者的 3%[38]，對於財務影響不大。
(2) 在 USFDA 的 Maviret®仿單中所標示的警語「HCV 和 HBV 具共同感染 風險」。正在接受或已經完成 DAA 治療，且未接受 HBV 治療的 HCV/HBV 共同感染患者，其 HBV 可再活化。因此建議在治療之前，
需檢測患者是否目前或先前已有 HBV 感染，並且在治療期間以及治療 後持 續監 控肝 炎復 發 或 HBV 再活化的情 形。美國肝病研究學會
（AASLD）指南建議高危群檢測 B 型肝炎表面抗原（HBsAg）。根據過 去文獻，台灣的 HCV 和 HBV 共同感染比例大約為 10%[39]。此部分的 費用由於目前「C 型肝炎全口服新藥健保給付執行計畫」的藥物使用 條件為：須參加「全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療計畫」，
故本報告並不另外估算檢測費用的部分。