關於三大醫保應並軌於哪一部門，也就是應建立「大保障」或
「大衛生」模式，各界多有不同看法，機關報更直接反映這種差異。
(一)並軌於人社系統的理由
許多意見指出，就政策一慣性的角度而言，三項醫保整合後若可 交由人社部來管理，才能統一目前的社會保障體系。由於目前人社部 門已主管工傷、生育保險，未來也將主管護理保險（即臺灣所稱的長 期照顧保險），如果將醫療保險事務分割給衛計委，那麼整體的社會 保障管理體制將失去一致性，影響到與醫療保險互為關連的其他保險 制度，混亂其銜接與管理效率。83
另一方面，根據《人民日報》於 2013 年的整理，從權責的角度來 看，許多意見並不贊同將醫保劃歸於衛生部門。他們認為，在多數醫 保全面覆蓋所有民眾的國家裡，醫療服務均為管辦分離，也就是醫療 服務的管理與供給由不同的主管機關所監督。在中國大陸，由於多數 的醫院均為公立醫院，隸屬於衛生部門，若醫療保險由衛生部門管 理，則會出現「管辦不分」的問題。84衛生部門既管醫療機構，又管醫 保基金支付，相當於球員兼裁判，衛生部門容易維護公立醫療機構的 利益，而損害參保人的利益。有些研究發現，目前新農合的管理由衛 計委負責，而由於衛生部門既是供方醫療機構的管理者，又是買方新 農合的管理者，使得一些地方醫療機構，存在著大量虛掛病床的現 象。例如中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬指出，平均每六個新農
王晨、昝馨，〈爭奪千億醫保主管權〉，《財新週刊》，2013 年 5 月 5 日，
<http://magapp.caixin.com/2013-05-05/100523613.html>。
李紅梅，〈三保合一，將邁管理整合第一步〉，《人民日報》，2013 年 4 月 16日，版 013。
合參加者就有一人每年住院一次，以 2011 年陝西省子長縣為例，該縣 立醫院僅有病床 210 張，實際住院人次推估一年應不超過 7,500 人，但 當年住院人次卻高達 9,943 人。再者，2012 年 1-4 月之間，當地縣醫院 與衛生院就已經用了當年新農合基金的 60%，由此可見醫療服務和醫 保同時由衛生部門管理將可能帶來巨大的基金風險。85與此同時，潘杰 等於 2014 年關於濰坊市與蘇州市的研究則發現，在這些實行管辦分開 的試點地區裡，醫保的收益確有增加。86因此，從成本的角度來看，將 新農合劃歸於人社部，將較有可能與衛生部門提供的醫療服務系統形 成制衡，制衡醫保的支出，這在當前醫院管辦不分的情況下似較為合 適。87
最後，也有輿論認為，將醫保並軌於人社部之下，其改革成本將 較低。若將新農合改劃歸於人社部，需要異動的人員約有 2 萬多人；但 如果將城鎮居民醫保改劃歸於衛計委，將涉及 19.2 萬人的異動，比較 之下，後者的變動成本可謂相當大。88
(二)並軌於衛生系統的理由
儘管支持人社部門的說法甚多，但也有意見認為，三項醫保整合 之後，如果最終歸人社部管理，可能會產生專業技術不足、資訊傳遞 緩慢等缺點。例如制定藥品目錄要求極高的專業性，而人社部門並無 此專業，衛生部門在此問題上掌握極大優勢。除此以外，也有意見指
龍玉琴、張建，〈專家：中央或成立第三方機構統一管理三大醫保〉，《新 浪財經》，2014 年 8 月 20 日，<http://finance.sina.com.cn/china/20140820/
063920063238.shtml>。
潘傑、劉國恩、尹慶雙，〈醫療體制“管辦分開”與服務供給—基於公立醫院 改革試點的實證研究〉，《經濟學報》（北京），第 1 卷 1 期，2014 年 3 月，頁 36-54。
張朝華，〈新農合存在的焦點問題及其完善－基於廣東連平的調查〉，頁 114-117。
王晨、昝馨，〈爭奪千億醫保主管權〉。
出，醫療保障制度本身具有雙重屬性，一方面擔負社會保障體系的功 能，另一方面也是醫藥衛生體系的一部分。當社保部門管理醫療保障 制度時，其制度定位就只屬於社會保障體系，缺乏主動支持其他方面 的醫改的動力。換言之，沒有醫保管理權作為手段，衛生部門將難以 推動醫保內容的改革，甚至關於醫院管理體制的改革也將缺乏施力 點。例如《財新週刊》就曾報導衛計委的官員認為，「如果醫保在人 社，我想改也改不了；如果醫保放在衛生，我想改還能改。」89中國醫 學科學院醫學資訊研究所所長代濤也認為，目前設立大型醫院的項目 審批權在國家發展和改革委員會（發改委），資金投入權力在財政部 門，人事任免權則在組織部門（以中共中央組織部為首），如果新農 合的權力再劃歸人社部門，衛生部門等於「只能負責公共衛生，負責 喊口號了」。這類意見認為，只有當醫療保障制度歸於衛生部門的管 理時，其制度定位才是醫藥衛生體系的組成部分，醫療保障制度才能 真正與醫改的其他方面工作協調推進。90
在這樣的概念下，衛生部門支持建立「大衛生」模式，在大衛生 體制下統籌三項保險制度，衛生部門就可以充分了解衛生資源的配 置，判斷醫藥費用的增長是否合理，並對定點醫療機構進行綜合考 評。對於外界關於新農合基金風險的批評，《健康報》的回應是，與 現屬人社部門所管理的城鎮職工醫保相比，新農合的籌資水準較低，
但仍可保持相當的收益水準。具體而言，在多數地區，新農合的繳費 標準僅是城鎮職工的二十分之一，但補償標準卻未差距如此之多，證 明新農合的基金使用效率較高。91
〈衛計委和人社部爭奪醫保管理權 持續數月未決勝負〉，《鳳凰網》，2013 年 6 月 4 日，<http://news.ifeng.com/shendu/cj/detail_2013_06/04/26064533_1.
shtml>。
王晨、昝馨，〈爭奪千億醫保主管權〉。
孟慶普、曹政、韓璐、孔令敏，〈醫保管理體制調整宜審慎〉，《健康 報》，2012 年 1 月 9 日，版 002。
其次，若醫保基金的管理權歸在人社部，可能會產生主管機關以 影響基金安全而拒絕賠付的現象，違背了社會保障體系的設立初衷。
儘管人社部門可能較易制衡醫保的支出，但根據人社部門現行的作 法，由於其採取總額管制的方式，以此對醫療費用予以控制，已經造 成許多醫院在控制費用的壓力下，層出不窮的扭曲行為。例如許多醫 院院長將總額分配至科室，科室再分配至醫生個人，而出現醫生之間 推諉病人的情況，醫患衝突也因而愈演愈烈。據此，衛計委的官員認 為，「如果醫保交給衛生部門管理，將可能在控費的同時兼顧醫療服 務的品質，更好地推進公立醫院分配與管理制度的改革，調動醫生控 制費用的積極性」。92換言之，由衛生部門管理醫保基金可以使協調的 成本內部化，減少部門之間的摩擦與管理成本，並使醫保基金與醫療 服務取得平衡。
表 5 並軌於人社系統或衛生系統的立場整理
並軌於人社系統的理由 並軌於衛生系統的理由 政策體系 由衛生系統來管理，整體的社會保
障管理體制將失去一致性
人社部門並無專業，衛生部門可以 醫保支援其他醫改的動力
基金運用 由衛生系統來管理，將導致管辦不 分，帶來巨大的基金風險
人社部門容易因基金安全而拒絕賠 付，違背設立社會保障體系的初衷 成本考量 人社部的改革成本較低 衛生部門管理醫保基金可使協調的
成本內部化 立 場
資料來源：作者自行整理。
由於並軌於哪一系統的議題主要涉及人社與衛生部門，我們的分 析對象為《中國勞動保障報》與《健康報》。在比較二大機關報後，
我們發現，《中國勞動保障報》最常以管辦不分、基金風險二項論述 以說明醫保應並軌於其管理之下；《健康報》則最強調以醫保支援其
鄔建平，〈從制度經濟學視角看新農合管理模式的利弊〉，《衛生經濟研 究》（杭州），2010 年第 10 期，2010 年 10 月，頁 23-25。
他醫改，以及建立大衛生體系。二大機關報有顯著的差異。根據這些
Pearson chi2 = 4.77*, p = 0.029
Fisher’s exact = 0.029
基金風險
N=110 df=1
Pearson chi2 = 4.77*, p = 0.029
Fisher’s exact = 0.033
《中國勞動保障報》 9 74 0.12
Pearson chi2 = 0.28, p = 0.599
Fisher’s exact = 0.549
大保障
N=110 df=1
Pearson chi2 = 0.06, p = 0.809
Fisher’s exact = 1.000
《中國勞動保障報》 1 74 0.01
Pearson chi2 = 13.05***, p = 0.000
Fisher’s exact = 0.001
《中國勞動保障報》 0 74 0.00
36
6 0.17
《健康報》
拒絕賠付
N=110 df=1
Pearson chi2 = 0.28, p = 0.599
Fisher’s exact = 0.549
成本內部化
N=110
Pearson chi2 = 6.34*, p = 0.012
Fisher’s exact = 0.033
大衛生
N=110 df=1
Pearson chi2 = 11.76***, p = 0.001
Fisher’s exact = 0.002 df=1
*=p<.05；**=p<.01；***=p<.001。顯著與否採雙側檢定(level of significance for two-tailed test)。
由於 N 較小，因此同時報告 Fisher’s exact test 的結果。
對此的報導篇幅，並沒有與《中國勞動保障報》有顯著的差異。
另一方面，根據交叉分析的結果，我們也發現，《中國勞動保障 報》與《健康報》均曾針對大保障的體系進行說明，但二者之間並無 顯著的差異，也就是說，衛生部門並不會特別避諱使用大保障一詞，
而人社部門也沒有較為強調這個用法；然而在建立大衛生的框架方 面，《中國勞動保障報》對此甚少提及，《健康報》卻相當強調，二 者之間有顯著的差異。一個可能的解釋是，對於人社部門來說，要贏 得這場並軌之爭，最重要的即是突出衛生部門管辦不分所帶來的直接 問題；而對於衛生部門來說，由於已先天不足，衛生部門必須積極強 調建立大衛生體制的好處，在此體制之下進行與醫保、醫藥、醫療相 關的所有醫改政策。
由以上的分析我們得知，機關報確實展現出部門之間的立場差 異。那麼，中共中央是否有所偏好？從《人民日報》的內容來看，中 共中央對於三大醫保應並軌於哪一部門尚無定論，下表列出《人民日 報》關於以上各類理據的報導篇數。
表 7 2012-2014 年《人民日報》關於醫保並軌於
特定部門的理據的報導篇數
醫保並軌於特定部門的理據 探討此理據篇數 主題為並軌篇數 比例
支持人社部門理據
管辦不分 2
基金風險 1
改革成本 1 25 0.36
大保障 5
大保障 5