機關報中的部門分歧：中國大陸醫療保險並軌觀察--周嘉辰、謝銘元Update:2018/05/03

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機關報中的部門分歧：

中國大陸醫療保險並軌觀察

周嘉辰

（臺灣大學國家發展研究所助理教授）

謝銘元

（臺灣大學國家發展研究所博士生）

摘

要

本文檢視中國大陸的醫保並軌政策，以機關報中的報導內容為主，分析人社與衛生系統之間的分歧。我們發現，在國務院確定整合三大醫保體系，即職工醫保、居民醫保、新農合後，雖然二大系統均支持並軌，但對於醫保應並軌於哪一部門，卻相當分歧。二大系統均提出有利於己的論述，反映在各自主管的機關報裡。透過交叉分析，我們發現，《中國勞動保障報》強調醫療體制管辦不分；《健康報》則認為醫保應與其他層面的醫改結合。同時，透過分析《人民日報》，我們發現，中共中央尚未對醫保並軌於哪一部門做出決定。在可見的將來，二系統的爭論仍將持續。關鍵詞：醫保、機關報、部門利益、人社部、衛計委

壹、前言

過去幾十年裡，在關於中國大陸政策制定過程的研究中，最重要的當屬 1990 年代學界所提出的「分裂式威權主義」(fragmented

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autho-ritarianism)框架。在李侃如(Kenneth G. Lieberthal)與奧森伯格(Michel C. Oksenberg)的分析裡，儘管受到最高統治者的控制，中國大陸威權體制內部的官僚機構與地方政府仍然具有相當的行動能力，可以在政策執行與制定的過程中發揮影響力。1_{這樣的研究框架承認不同部門之} 間的博弈與協商，而為了在協商中獲勝，多數的官僚機構會將事權的掌握看作是鞏固官僚權力的一個重要環節。2_{這是因為，愈多的事權通} 常代表可以獲得愈多的預算與人員編制，而喪失某一事務的管轄權則隱含該官僚機構的重要性正在下降，或者已經失去最高統治者的歡心。因此，官僚機構相互競爭事權的情況屢見不鮮。本文以中國大陸醫療保險改革為例，探究在醫療保險並軌的過程中，相關官僚機構的爭論焦點。透過此一分析，我們發現，關於當前中國大陸政策制定過程的研究，分裂式威權主義仍是相當有效的分析工具。醫保並軌的背景，起因於目前三大醫保體系分治所產生的問題。現行三大醫保分別為：城鎮職工、城鎮居民，以及新農合。分治的醫保體系經常造成資源浪費等問題，例如許多民眾重複參與二種以上的醫療保險，也造成政府財政投入的浪費。此外，許多地區三種醫保之間的人員、機構、與訊息系統互不相容，使得醫院需要設置兩個報銷窗口，造成醫院管理的困擾。3₂₀₁₃_{年 3 月，在第十二屆全國人大召開} 會議的期間，隨著大部制改革的潮流，在減少部門職責分散的目標

Kenneth G. Lieberthal & Michel C. Oksenberg, Policy Making in China: Leaders, Structures, and Processes (Princeton: Princeton University Press, 1988), pp. 1-464; Kenneth G. Lieberthal & David M. Lampton, Bureaucracy, Politics, and Decision Making in Post-Mao China (Berkeley: University of California Press, 1992), pp. 1-384.

Andrew C. Mertha, “Policy Enforcement Markets: How Bureaucratic Redundancy Contributes to Effective Intellectual Property Implementation in China,” Comparative Politics, Vol. 38, No. 3, April 2006, pp. 295-316. 李紅梅，〈解讀：三大醫保 6 月底前“歸一”如何得實惠〉，《新華網》，

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下，國務院發布《關於實施國務院機構改革和職能轉變方案任務分工的通知》，明確指出醫保的職責應整合由一個部門承擔。儘管如此，並軌進程可謂相當緩慢。為了加速整合，2016 年國務院再發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療合而為一，希望有效解決重複參保等問題，4_但合併後的城鄉居民基本醫療保險應歸哪一個部門管理，此意見尚未言明。5 在醫保並軌的過程中，許多觀察家發現，「人力資源和社會保障部」（2008 年設立，由原人事部與原勞動和社會保障部合併而成，以下簡稱人社部）與「國家衛生和計劃生育委員會」（2013 年設立，合併原衛生部與原國家人口和計劃生育委員會中的計劃生育管理和服務職能，以下簡稱衛計委）之間的爭論，是推進醫療保險整合的最大障礙。6_{兩大系統爭相獲得醫保基金管理權的歸屬，雙方也都不願意將自} 己主管的事務移交到對方手上。由於二大部門在中共政治體制內的級別相當，且醫保改革細節甚廣，專業部門的主導性較強，黨務部門較 2013 年 4 月 16 日，<http://news.xinhuanet.com/politics/2013-04/16/ c_115397582.htm>。中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，〈解讀《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》〉，2016 年 1 月 12 日，《中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會》，<http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/zcjd/201601/b5ac-dfc387a94ac3a287d475cde4fb22.shtml>。劉佳英、石睿，〈城鄉居民醫保並軌，管理權歸屬不可知〉，《財新網》， 2016年 1 月 13 日，<http://china.caixin.com/2016-01-13/100898873.html>。例如《財經雜誌》指出，在醫保並軌的部門協調過程裡，人社部與衛計委兩個部門的意見僵持不下，各自拿出不同的城鄉醫保整合方案，導致並軌未能完成。請見曹凱，〈城鄉醫保整合方案已遞交決策層經辦管理權爭議難解〉，《財經雜誌》，2015 年 12 月 7 日，<http://finance.sina.com.cn/china/ 20151207/162823952368.shtml>。

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少涉入，更易發生國務院內的「塊塊」爭論，這顯示官僚機構的部門利益應是醫保並軌緩慢的一項重要因素。在人社部門與衛生部門的爭論中，雙方均提出理據以證明醫療保險應劃歸其管理之下。由於許多說法均具體顯現在各自所主管的機關報之中，本文蒐集這些機關報中的醫保並軌形象，據此說明兩大部門關於醫療並軌的具體爭議焦點。不僅如此，為了證明兩大官僚機構對於醫改確有不同態度，我們也針對機關報的報導內容進行交叉分析。透過卡方檢定，我們發現，人社部門與衛生部門所主管的機關報，雖然在報導醫保分割的問題時並無顯著差異，但在醫保應並軌於哪一部門的理由方面，則存在顯著的不同。據此，我們認為，人社部門與衛生部門確實透過其主管之機關報傳遞有利於己的論據，而機關報則具體顯現了官僚機構在醫保並軌過程中相互衝突的部門利益。本文結構如下：第二節回顧現有文獻關於中國大陸官僚競爭的討論，以及官方媒體的相關角色。第三節簡介中國大陸醫療保險體制，包括城鎮職工、城鎮居民與新農合三大醫療保險。第四節探討機關報所具體展現的部門分歧，本節將聚焦於人社系統與衛生系統各自所提出的理由。第五節為結論。

貳、文獻檢閱：部門分歧與機關報

在分裂式威權主義的框架裡，隨著改革開放以來的權力消長，政府部門有了更多的自主權，也獲得在政策過程中的協商空間。藍普頓 (David M. Lampton)因此將中國大陸的政策制定過程稱為一種博弈體

系(bargaining system)，7_{謝淑麗(Susan Shirk)則認為這是「部門主義」}

David M. Lampton, “Water: Challenge to a Fragmented Political System,” in David M. Lampton ed., Policy Implementation in Post-Mao China (Berkeley: University of California Press, 1987), pp. 157-189; David M. Lampton, Following the Leader Ruling China, from Deng Xiaoping to Xi Jinping (California and London: University of California Press, 2014), pp. 86-87.

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(departmentalism)的展現。8_{在這樣的觀察下，政府部門的博弈與協商} 成為政策結果最主要的變數，例如張湖月(Angela Huyue Zhang)關於

反壟斷法的研究即發現該法的制定受到部門博弈的影響。9_{在部門競爭} 的過程中，為了獲得較利於己的協商結果，官僚部門必須使用相應的策略。在現有文獻裡，許多學者發現，不同部門之間經常交互支持，例如謝淑麗即認為中國大陸的政策產出是以共識主義為原則(the rule of consensus)，使得與政策結果相關的所有部門均為贏家。10_然而，也有研究發現，在有些情況裡，部門之間的博弈其實是一種零和遊戲，例如毛雪峰(Andrew C. Mertha)發現，在關於取締商標仿冒的政策領域裡，個別部門經常相互競爭誰較能有效執行中央關於著作財產權的政策，以證明自己的獨特性。11_{在外交政策中，相關部門也可能採取較} 為侵略性的主張以證明自己的重要。12_{而對產業性部委來說，他們可以} 設立營利性企業以便在市場經濟中獲利。13_{以上這些研究均顯示，對中}

Susan L. Shirk, The Political Logic of Economic Reform in China (Berkeley: University of California Press, 1993), pp. 116-118.

Angela Huyue Zhang, “Bureaucratic Politics and China’s Anti-Monopoly Law,” Cornell International Law Journal, Vol. 47, Issue 3, September 2014, pp. 686-689.

Mario Gilli, Yuan Li, & Jiwei Qian, “Logrolling under Fragmented Autho-ritarianism: Theory and Evidence from China,” p. 11, September 30, 2014, 21ST_{Century China Program, <http://china.ucsd.edu/_files/pe-2014/10062014_}

Paper_Li_Yuan.pdf>.

Andrew C. Mertha, “Policy Enforcement Markets: How Bureaucratic Redundancy Contributes to Effective Intellectual Property Implementation in China,” pp. 295-316.

Mike Chia-Yu Huang, “Assertive or Reassuring Chinese Presence in Troubled Waters? The Decision-Making Process of Beijing’s South China Sea Policy,” Asia Pacific Perspectives, Vol. 11, No. 1, August 2013, p. 36. Jane Duckett, “Bureaucrats in Business, Chinese-Style: The Lessons of

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國大陸的部門機構而言，保有官僚權力可謂相當重要，他們會採取各式不同的手段，以幫助自己達到此項目的。

除此以外，官僚機構很有可能透過與社會力量發生聯繫，例如主動動員社會的支持聲音，以合理化該官僚機構在政府決策過程中推動有利於己的政策。黃嚴忠(Yanzhong Huang)與楊大利(Dali Yang)關於「國家計劃生育委員會」的研究指出，在 1980 年代，為了建立這個新官僚機構的權力，中國大陸政府開展了幾次群眾運動，以逐步強化這個新機構的治理能力。14_{另一方面，李瑤（譯名）(Yao Li)關於公立醫} 院私有化的案例研究發現，該地的國資委成功與社會上關於反對公立醫院私有化的聲音結合，延緩公立醫院私有化的進程。15_{這些研究顯} 示，官僚機構會選擇性地將有利於己的社會聲音納入政治過程，甚至主動地影響社會輿論，將政策包裝為有利社會民生，則有助於該政策的制定。在社會政策的制定裡，與社會聲音發生連結，可說更為重要。毛雪峰在其關於環保政策的研究中發現，中國大陸的政策制定過程已漸趨多元化(pluralization)，非政府組織領導人、媒體、低階官員等政策企業家(policy entrepreneurs)的意見，都有可能進入政治過程。毛雪峰因此將現今中國大陸的政策體系稱為「分裂式威權主義第二版」(FA 2.0)。16_{王紹光、樊鵬在其關於 2009 年醫藥衛生體制改革的分析中，}17

Market Reform and State Entrepreneurialism in the People’s Republic of China,” World Development, Vol. 29, No. 1, January 2001, pp. 23-37.

Yanzhong Huang & Dali Yang, “Bureaucratic Capacity and State-Society Relations in China,” Journal of Chinese Political Science, Vol. 7, Issue 1, March 2002, pp. 19-46.

Yao Li, “Fragmented Authoritarianism and Protest Channels: A Case Study of Resistance to Privatizing a Hospital,” Journal of Current Chinese Affairs, Vol. 42, No. 2, June 2013, pp. 213-214.

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也強調目前政策制定的「開門」特色，也就是廣納各級官員、智庫與普通民眾等的相關意見進入政策討論裡。18_{這些情況顯示，在與社會議} 題相關的政策領域，與社會輿論相互呼應，應是一種有利於官僚機構成功博弈的手段。本文將焦點置於 2013 年中國大陸醫療保險並軌政策的部門分歧。作者認為，在這樣涉及社會利益的部門爭論中，相關部門會嘗試影響社會觀感，將政策改革往有利於己的方向來調整。對於官僚機構來說，「機關報」是一個直接掌握在其手中，可以宣傳其政策目標的言論工具。19_{具體而言，機關報係指某政黨、政府機關或社會團體所出版} 的報紙、雜誌，用以發布消息，宣傳自己的主張、政策為主。根據中國大陸新聞出版總署主管的《傳媒》期刊所載關於機關報發展的討論，機關報乃至於所有類型的黨報或黨刊，「忠實地記錄了黨的發展歷程，與黨的事業、黨的工作、黨的發展息息相關」。20

in the Chinese Policy Process,” The China Quarterly, Vol. 200, December 2009, pp. 995-1012. 2009年的改革聚焦於《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，又被稱為「新醫改」。新醫改的重點除了基本醫藥衛生制度以外，建立醫療保障體系也是重點之一，也就是推廣三大醫保體系。此次醫改也提及醫保制度的銜接，但由於 2009 年醫保的覆蓋率仍低，三大醫保的並軌並非其重點。王紹光、樊鵬，《中國式共識型決策：「開門」與「磨合」》（北京：中國人民大學出版社，2013 年），頁 1-322；樊鵬，〈論中國的「共識型」體制〉，《開放時代》（廣州），2013 年第 3 期，2013 年 5 月，頁 47-61。關於黨政機關控制媒體的主要機制，請見 Guoguang Wu, “Command Com-munication: The Politics of Editorial Formulation in the People’s Daily,” The China Quarterly, Vol. 137, March 1994, pp. 194-211；寇健文、梁書瑗，〈中共領導人權力消長在黨報新聞照片上的呈現〉，《政治科學論叢》，第 38 期，2008 年 12 月，頁 35-70。

閆永棟，〈我國黨刊的發展歷程、現狀及趨勢〉，《人民網-傳媒頻道》， 2011年 8 月 10 日， <http://media1.people.com.cn/BIG5/22114/45733/228234/

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機關報共有多種類別，包括：黨委機關報、國家機關報、黨政部門主辦的機關報、群眾組織主辦的機關報，以及《新華社》、《人民日報》等新聞媒體集團主辦的刊物。21_{舉例來說，《人民日報》是中國} 共產黨中央委員會的機關報，22_{《法制日報》是中央政法委的機關} 報，23_{二者均屬於第一類；}24_{而全國人大常委會的機關刊《中國人大》} 則屬於第二類的機關刊物。第三類的機關報包括中共中央組織部的《黨建研究》、國務院部委的政府機關報等。這類非黨委機關報多在中共建政以後才出現，但也有例外，例如衛生部門主辦的《健康報》早在 1931 年即已創刊。根據人民日報社所出版的相關研究，政府機關報的目的之一在於「發揮新聞輿論的先聲作用」。25_{換言之，機關報受} 主辦機關的直接領導與監督，是該機關的一種重要政治宣傳工具，可以用來製造與影響社會輿論。在當前網路媒體蓬勃發展的情況下，由於許多政策改革有相當的專業性，機關報的內容仍然經常為新媒體所引用，因而可以影響社會意見。由於在醫療保險並軌的改革中，人社部與衛計委為主要利益相關的政府機關，本文分析這兩個機構的機關 15381261.html>。閆永棟，〈我國黨刊的發展歷程、現狀及趨勢〉。人民日報社，〈人民日報社簡介〉，《人民網》，2016 年 6 月 22 日（檢索）， <http://www.people.com.cn/GB/50142/104580/>。法制日報，〈法制日報簡介〉，《法制網》，2016 年 6 月 22 日（檢索），<http://www.legaldaily.com.cn/legaldaily-introduction/legaldailyintro. htm>。關於黨委機關報的「黨性」原則，請見楊開煌，《中共「文件」詮釋之方法學探討》（臺北：政治大學東亞研究所博士論文，1987 年），頁 27-44；寇健文、鄭兆祐，〈從黨報版面語言觀察中共高層菁英互動：以《人民日報》、《解放軍報》為例〉，《政治學報》，第 42 期，2006 年 12 月，頁 37-78。高興烈主編，《政府機關報的功能與特色：《深圳商報》的探索與實踐》（北京：人民日報出版社，1995 年），頁 1-268。

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報，即《中國勞動保障報》26_{與《健康報》}27_{的內容，具體說明醫療保} 險改革中的部門分歧。值得一提地是，由於醫保並軌同時涉及國家財政、民政事業的規畫，以及保險業的發展，故除人社部與衛計委之外，國務院其他部門，包括財政部、民政部、保險監督管理委員會同樣也有利益牽涉其中。然由於人社部與衛計委仍是最主要的行為者，本文僅以上述二大報為主要研究對象。在中國研究的領域裡，以官方報紙為經驗資料或研究對象的文獻甚廣，主要可以分為兩方面。首先，關於媒體的分類研究，秦蓓(Bei

Qin)、吳彥輝（譯名）(Yanhui Wu)與斯特隆伯格(David Strömberg)透

過對各類媒體的報導內容進行經驗分析，發現官媒對領導人的活動確

有較多篇幅的報導；28_{杜珍(Jane Duckett)與蘭哲(A. I. Langer)針對}

《人民日報》、《北京青年報》、《財經雜誌》進行內容分析，發現在報導 2009 年的新醫改時，這三類報紙顯示出不同的意識型態。這類研究告訴我們，黨報與市場化傾向的媒體，其報導內容確有相當差異，反應出其背後主管機關以及市場力量的影響，因而是了解中國現況的媒介。29 《中國勞動保障報》創辦於 1985 年，由人力資源和社會保障部主管、中國勞動保障報社主辦。請見中國勞動保障報，〈刊物詳情〉，《中國勞動保障新聞網》， 2016 年 6 月 10 日（檢索）， <http://dzsc.clssn.com/root/>。《健康報》是國家衛生和計劃生育委員會主管的機關報，於 1931 年創刊。請見健康報，〈健康報簡介〉，《健康報網》， 2016 年 7 月 31 日（檢索），<http://www.jkb.com.cn/aboutus/>。

Bei Qin, Yanhui Wu, & David Strömberg, “The determinants of media bias in China,” June 2, 2014, pp. 1-47, NEUDC 2014, <http://sites.bu.edu/ neudc/files/2014/10/paper_264.pdf>.

Jane Duckett & A. I. Langer, “Populism versus Neoliberalism: Diversity and Ideology in the Chinese Media’s Reporting of Health System Reform,” Modern China, Vol. 39, No. 6, November 2013, pp. 653-680.

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其次，在第一類研究的基礎上，許多學者利用官媒以了解中共內部政治的運作情況。例如史宗翰(Victor C. Shih)透過各省省委所主管的官方報紙以分析省級領導如何呼應中央領導人的意識型態口號，以及這種呼應背後的政治邏輯；30_{寇健文、鄭兆祐透過《人民日報》與} 《解放軍報》，31_{以及寇健文、梁書瑗利用《人民日報》，以了解外界} 難以窺探的中共領導人權力消長訊息。32_{另一方面，也有學者利用市場} 化較高的官媒，例如《南方都市報》與《南方週末》等，以探討政治上較為敏感的議題，例如跨地區監督與人權事件等，如何被官媒所報導。33_{第二類的研究與本文主旨相互呼應，即透過官方報紙以了解中共} 政治的運作。儘管如此，目前現有研究多以黨委機關報為主，缺乏針對其他類型的機關報進行分析。由於政府機關報反映了各部門的看法，也是政府部門的宣傳工具，本文聚焦於此一類型的機關報，一方面補足現有文獻關於政府機關報研究的不足，另方面則幫助我們了解政府部門如何利用手中掌握的媒體工具以論述有利於己的政策方向。

參、中國大陸醫療保險體制簡介

1990年代以來，中國大陸醫療費用的價格不斷上漲，許多研究發

Victor C. Shih, “‘Nauseating’ Displays of Loyalty: Monitoring the Factional Bargain through Ideological Campaigns in China,” The Journal of Politics, Vol. 70, No. 4, October 2008, pp. 1177-1192.

寇健文、鄭兆祐，〈從黨報版面語言觀察中共高層菁英互動：以《人民日報》、《解放軍報》為例〉，頁 37-78。寇健文、梁書瑗，〈中共領導人權力消長在黨報新聞照片上的呈現〉，頁 35-70。王毓莉，〈中國大陸《南方周末》跨地區新聞輿論監督報導之研究〉，《新聞學研究》，第 100 期，2009 年 7 月，頁 137-186；張錦華、陳莞欣，〈從人權報導觀點分析五地 10 報新疆衝突報導框架〉，《新聞學研究》，第 125 期，2015 年 10 月，頁 1-47。

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現，醫療支出在個人整體支出的比例不斷提升，使得個人看病的能力往往取決於家庭收入的多寡。34_{這種不公平的現象，成為除了日益惡化} 的醫患關係與日漸增多的醫鬧事件以外，另一個與醫療體系相關的社會不穩定來源。這樣的社會情況，是中國大陸建立醫療保險體制的環境因素，醫療保險制度的最初目的，即在於控制醫療費用，取代原有勞保、公費醫療體制，35_{解決一般民眾看病難、看病貴的問題。} 1996年國務院啟動醫療保險改革，成立職工醫療保險制度改革領導小組。到了 1998 年，城鎮職工基本醫療保險制度建立，加上 2002 年所建置的新型農村合作醫療，以及 2007 年所啟動的城鎮居民基本醫療保險，這三項制度共同構成了目前中國大陸的基本醫療保障體系。 2009年 3 月，中共中央決定進一步推進醫藥衛生體制改革，公布《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，36_{此一文件標示「新醫改」的正式} 啟動。在新醫改的規畫裡，建立醫療保障體系為重點之一，也就是推廣三大醫保體系。由於當時的覆蓋率偏低，國務院緊接著頒布《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011 年）》37_{和《醫藥衛生體} 制五項重點改革 2009 年工作安排》，38_{醫療保障的覆蓋面漸趨擴大，}

W. Yip & W. Hsiao, “China’s Health Care Reform: A Tentative Assessment,” China Economic Review, Vol. 20, No. 4, December 2009, pp. 613-619. 劉軍強，〈社會醫療保險發展的邏輯：中國城鎮職工基本醫保覆蓋面的跟蹤研究〉，《經濟社會體制比較》（北京），2012 年第 1 期，2012 年 2 月，頁 89-97。中共中央、國務院，《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，2009 年 3 月 17日，《中國政府網》，<http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721. htm>。中華人民共和國國務院辦公廳，〈國務院關於印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011 年）的通知〉，國發 2009 12 號，2009 年 3 月 18 日，《中國政府網》，<http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/con tent_1279256.htm>。

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基本醫療保障的水準也獲得提升。直至今日，根據官方統計，三項醫保覆蓋人數超過 13 億人，大致涵蓋全體城鄉居民，覆蓋率達到 95%以上。39_{到了 2016 年 3 月，在《十三五規劃》規畫綱要中，醫保覆蓋率} 的增長不再獲得強調，而是訴求參保率的穩定。此外，推動三保合一、醫保異地就醫結算等與醫保並軌相關的議題也獲得強調。40_茲將三項制度分別介紹如下。

一、城鎮職工基本醫療保險

1998年開始，中國大陸逐漸對其國有企業原有的勞保醫療制度，以及機關事業單位的公費醫療制度進行改革，頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始建立社會統籌與個人帳戶相結合的模式，於全國逐步推行城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱職工醫保）。41 職工醫保由職工個人和用人單位42_{依比例共同繳納，原則上覆蓋} 所有國家行政機關、事業單位與企業的從業人員，這些單位與個人必須按時繳納基本醫療保險費，政府原則上不予任何補貼。目前用人單中華人民共和國國務院辦公廳，〈醫藥衛生體制五項重點改革 2009 年工作安排〉，國辦函〔2009〕75 號，2009 年 7 月 22 日，《中華人民共和國衛生部》，<http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s7846/200907/41882.shtml>。《完善中國特色醫療保障體系研究》課題組，〈完善中國特色醫療保障體系研究總報告（摘要）〉，2014 年 8 月 13 日，《中道網》，<http://www. zhongdaonet.com/NewsInfo.aspx?id=10836>。新華社，〈中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要〉，《新華網》，2016 年 3 月 17 日，<http://news.xinhuanet.com/politics/ 2016lh/2016-03/17/c_1118366322.htm>。劉繼同，〈中國特色全民醫療保障制度框架特徵與政策要點〉，《南開學報》（哲學社會科學版）（天津），2009 年第 2 期，2009 年 3 月，頁 75-83。用人單位即雇主之意。由於社會主義的意識型態，中國大陸政府的官方文件通常不會使用雇主一詞，而以用人單位代替。

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位的繳費比例約為工資總額 6%左右，個人為本人工資 2%。43_職工醫保設立最低繳費年限為男性 25 年、女性 20 年，達到繳費年限之職工，退休後不需再繳納費用，也可享受基本醫保待遇。44 在費用的運用方面，個人繳納的費用計入職工個人帳戶，單位繳納的費用則一部分劃入職工個人帳戶，一部分用於統籌基金。個人帳戶和統籌基金分擔責任亦不相同，承擔著不同的醫療費用支付責任：個人帳戶主要支付一般門診費用；統籌基金則主要支付部分慢性病門診治療與住院費用，其最高支付設有限額，45_{目前住院費用報銷比例約} 為 75%。46_{在此之上，除職工醫保外，多數地方政府已建立大額醫療費} 用互助制度，以此補充統籌基金最高支付限額上的不足；同時，公務員也有專屬醫療補助制度，有些企業則已為職工建立企業補充醫療保險。47

二、城鎮居民醫療保險

由於職工醫保只納入那些有固定用人單位的職工，許多在城市裡非正式部門工作的勞動者，以及個體從業員等其他居民，等於無法享有醫療保障。為了解決此一問題，2007 年當時的勞動和社會保障部李文沛，〈關於城鎮基本醫療保險的籌資問題〉，《理論探索》（太原）， 2010年第 1 期，2010 年 1 月，頁 96-97。王昕、張雨京，〈從城鎮職工醫保看農民工醫保的局限性〉，《中國市場》（北京），2011 年第 1 期，2011 年 1 月，頁 126-127。劉國恩、唐豔、劉立藏，〈城鎮職工醫療保險政策研究：個人帳戶與醫療支出〉，《財經科學》（成都），2009 年第 1 期，2009 年 1 月，頁 45-53。趙鵬，〈“十三五”醫保住院報銷比例將穩定在 75%左右〉，《京華時報》， 2016年 7 月 15 日， <http://epaper.jinghua.cn/html/2016-07/15/content_319323. htm>。高先兵，〈淺論我國城鎮職工基本醫療保險制度的運行與完善〉，《皖西學院學報》（六安），2006 年第 6 期，2006 年 12 月，61-64 頁。

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（現屬人力資源和社會保障部）開始推動城鎮居民醫療保險（以下簡稱居民醫保），到 2010 年於全中國大陸展開，使居民醫保的涵蓋面擴大至全體城鎮非從業居民。48 居民醫保的繳費以個人和家庭繳費為主，繳費標準低於職工醫保，且不同於職工醫保，政府給予居民醫保相當的補助。原則上個人繳費不低於 150 元人民幣，各級政府補助約 420 元人民幣。49_居民醫保無最低繳費年限，但若不繳費就無法享受醫保優惠，因此必須每年繳納。符合一定條件的老年人、殘疾人及在校大學生等的參保費用，主要由政府財政給予補助。50 在費用運用上，居民醫保的重點為保障患者大病門診和住院的醫療支出。其支付範圍原則上與城鎮職工醫保項目的規定一致，但由於居民醫保經費來源較少、籌資水準較低，醫療待遇標準都遠低於職工醫保，支付比例也遠低於報銷比例。目前在住院費用上的報銷比例約為 70%，大病費用的報銷比例約為 50%。51_{此外，居民醫保並非強制} 性納保，很可能出現健康狀況較差的民眾，比健康狀況良好的民眾，更傾向於納保。52_{這種逆向選擇，已對居民醫保的永續發展產生負面影} 劉繼同，〈中國特色全民醫療保障制度框架特徵與政策要點〉，頁 75-83。張夢潔、何長涓，〈16 地明確城鄉居民醫保整合規劃個人繳費與待遇均提高〉，《21 世紀經濟報導》，2016 年 6 月 29 日，<http://epaper.21jingji. com/html/2016-06/29/content_42667.htm>。曹昆，〈李克強部署“大病醫保”：誰受益？資金何來？如何實施？〉，《人民網》，2015 年 7 月 26 日，<http://politics.people.com.cn/BIG5/n/2015/0726/ c1001-27362450.html>。張豔玲，〈中國城鄉居民大病可“二次報銷”實際報銷比例可達 78%〉，《中國網》，2015 年 8 月 5 日，<http://news.china.com.cn/txt/2015-08/05/con-tent_36227675.htm>。臧文斌、趙紹陽、劉國恩，〈城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗〉，《經濟學（季刊）》（北京），第 12 卷第 1 期，2012 年 10 月，頁 47-70。

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響。至於居民醫保的統籌基金的起付標準，最高支付限額和醫療費用的個人負擔比例，由各地根據籌資狀況、醫療機構等級，以及參保年限等因素而決定。53

三、新型農村合作醫療

在農村方面，2002 年以前，多數的農民沒有被納入任何形式的醫療保險內，必須自行承擔治療疾病的全部費用。54_{中共中央與國務院於} 2002年公布《關於進一步加強農村衛生工作的決定》，指出要逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合），並在 2010 年實現新農合基本覆蓋全體農村居民的目標。新農合以農民自願參加為原則，輔以集體和政府籌資。55_{農民每年的繳費平均達到 150} 元人民幣左右，但有些地方由於經濟條件較好，會相應地提高繳費標準。經濟狀況較好的鄉鎮集體經濟組織，也會對當地新農合給予適當補助，出資的標準由當地縣級人民政府決定。此外，地方與中央政府每年對新農合亦會提供資助，每人每年補助約 420 元人民幣。56 在費用運用上，新農合是以大病統籌為主，兼顧小額費用補助的陳玉梅、黃志強，〈城鎮居民基本醫療保險制度研究〉，《理論界》（瀋陽），2007 年第 11 期，2007 年 11 月，頁 238-239。王紹光，〈醫改不存在迷局：理性回歸中國傳統〉，《書城雜誌》（上海），2005 年第 10 期，2005 年 10 月，頁 33-35。高雙雙，〈農民參與新型農村合作醫療制度的條件與路徑〉，《福建行政學院學報》（福州），2010 年第 1 期，2010 年 2 月，頁 51-54。財富里昂，〈醫保在中國〉，2012 年 8 月 15 日，《百度文庫》，<http:// wenku.baidu.com/view/efb3a8ec172ded630b1cb67e.html>；國家衛生計生委、財政部，〈關於做好 2016 年新型農村合作醫療工作的通知〉，國衛基層發 2016 16號，2016 年 4 月 29 日，《中華人民共和國財政部》，<http://www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/201605/t20160506_ 1978682.htm>。

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醫療保險模式。由於新農合的重點是解決農民因罹患重大病症而出現的「因病致貧」問題，因此 70%的資金用於大病的報銷上。57_由於基金規模小，往往對農民報銷醫藥費用設立許多門檻，過去農民住院費用的自付比例較高，58_{目前醫保的報銷比例已提升為 75%。}59 綜上所述，可以看出職工醫保是以個人、單位為主體，也就是一般所理解的醫保；而居民醫保則是補充職工醫保的不足，主要是個體自行負擔費用，再輔以政府的補助；在城市之外的農村，則是農民、集體和政府一起合作的新農合制度。表 1 具體列出三種醫保內容的特點。立基於這三項制度，城市與農村居民的醫療保障逐步獲得覆蓋。余少祥，〈新農村合作醫療發展研究報告〉，李林主編，《法治藍皮書中國法治發展報告 No.8(2010)》（北京：社會科學文獻出版社，2010 年），頁 378-391。張朝華，〈新農合存在的焦點問題及其完善－基於廣東連平的調查〉，《雲南行政學院學報》（昆明），2010 年第 2 期，2010 年 2 月，頁 114-117。梁軍、李春燕，〈國家衛計委：今年新農合住院費用報銷比例再提高 5 個百分點以上〉，《新華網》，2016 年 7 月 5 日，<http://news.xinhuanet.com/ politics/2016-07/05/c_1119168519.htm>。

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表 1 三種醫保內容差異城鎮職工醫保城鎮居民醫保新農村合作醫療參保對象城鎮職工、退休人員兒童、學生、非正式部門勞動者農民官方統計覆蓋率 97% 97% 97%以上資金來源職工：工資 2%（退休人員無需繳納）。用人單位：工資 6% （最低標準）。個人：不低於 150 元人民幣。各級政府：補助共約 420元人民幣。農民：平均約 150 元人民幣。集體：經濟狀況較好的鄉鎮集體給予適當補助。各級政府：補助共約 420 元人民幣。帳戶城鎮職工醫保個人帳戶：職工繳納及用人單位繳納（占用人單位繳納總額之 30%）。城鎮職工醫保統籌帳戶：用人單位繳納（占用人單位繳納總額之 70%）。城鎮居民醫保統籌帳戶：個人及政府共同籌資。新農合醫保統籌帳戶：農民、集體單位及政府共同籌資。報銷比例門診費用：從個人帳戶中扣除。住院費用：75%。大病費用：70-75%。門診費用：30%。住院費用：70%。大病費用：50%。門診費用：50%。住院費用：75%。大病費用：70%。資料來源：作者整理自財富里昂，〈醫保在中國〉；梁軍、李春燕，〈國家衛計委：今年新農合住院費用報銷比例再提高 5 個百分點以上〉；國家衛生計生委、財政部，〈關於做好 2016 年新型農村合作醫療工作的通知〉；張豔玲，〈中國城鄉居民大病可“二次報銷” 實際報銷比例可達 78%〉；張夢潔、何長涓，〈16 地明確城鄉居民醫保整合規劃個人繳費與待遇均提高〉；趙鵬，〈“十三五”醫保住院報銷比例將穩定在 75%左右〉。儘管以上三種醫療保險制度已大略涵蓋了城鄉全體居民，但在實際的運作裡，醫保體系是一種分割的情況。換言之，三個制度的同時並立，帶來許多管理體制碎裂化的問題。下將詳述。

四、碎裂化的醫保體制

為了解決醫療制度覆蓋面窄、經費不穩定等問題，中國大陸陸續建立了以上三種醫療保險制度。然而，漸進式的改革也造成了管理體制不建全，彼此難以銜接等問題。60_{目前城市實行的是職工醫保與居民} 醫保，二者的主管機關為人社部；農村則是新農合，主管機關為衛計

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委，三者之間的統籌並不相通。與此同時，財政部、民政部、中國保險監督管理委員等也曾就醫保改革發聲，例如財政部曾提出關於退休職工繳費參加醫保的提議、61_{民政部與衛生部曾合作推動醫養結合試} 點、62_{中國保險監督管理委員會也曾協調相關部門，研究利用城鎮職工} 醫保的個人帳戶資金，購買商業健康險之可行性等，63_{足證此一問題的} 複雜性。人社部成立於 2008 年，其前身為勞動和社會保障部及人事部， 2008年大部制改革將上述兩部門合併為目前的人社部。合併後的人社部設 23 個內設機構，主要職責在於指導事業單位人事制度改革、擬訂人力資源和社會保障政策規畫、統籌城鄉就業發展政策、建立涵蓋城鄉的社會保障體系，以及擬定社會保險標準等業務。64_{其中監管城鎮職} 工與居民醫療保險之單位為醫療保險司，負責規畫統籌醫療保險、生育保險政策，以及擬訂醫療保險基金管理辦法等。在省地層級，則為當地的人力資源和社會保障廳（局）協助執行相關政策，包括組織協梁曉慶，〈醫療保險碎片化的研究〉，《湖北職業技術學院學報》（孝感），第 16 卷第 1 期，2013 年 3 月，頁 82-85。郭晉暉，〈政府研究退休人員繳納醫保每人每月或繳 180 元〉，《新華網》，2016 年 1 月 4 日，<http://www.gs.xinhuanet.com/news/201601/04/ c_1117661783.htm>。中華人民共和國民政部，〈關於確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知〉，國衛辦家庭函〔2016〕644 號，2016 年 6 月 16 日，《中華人民共和國民政部》，<http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/tzl/201606/20160600000904. shtml>。黃蕾，〈保監會正在爭取落實三項健康險稅優政策〉，《人民網》，2014 年 12 月 17 日，<http://finance.people.com.cn/insurance/n/2014/1217/ c59941-26223574.html>。中華人民共和國人力資源和社會保障部，〈人力資源社會保障部主要職責和內設機構〉，《中華人民共和國人力資源和社會保障部》， 2016 年 6 月 15 日（檢索），<http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/jgzn/bzyzz/>。

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調工作，以及管理基本醫療保險繳費、統籌基本醫療保險門診待遇等業務。65_{以江西省上饒市調整城鎮職工、居民基本醫保的費用為例，先} 由市人社局根據各種不同的指導檔，與市財政局磋商出《城鎮職工、居民基本醫療保險及大病醫療保險有關政策調整方案》，內容涵蓋城鎮職工、居民基本醫保統籌基金年度最高支付限額，城鎮職工、居民大病醫保年度最高支付限額，以及大病醫保報銷比例，最後由上饒市政府常務會議同意後執行。66 另一方面，衛計委於 2013 年成立。依據中共十八大會議大部制改革方案，原國家人口和計劃生育委員會中有關人口發展策略、人口政策等職責改畫歸至「國家發展和改革委員會」，其餘剩餘職責納入新成立的衛計委，屬中華人民共和國國務院的組成部門。與此同時，原屬國家發改委的「深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室」（醫改辦），也劃入新成立的衛計委，而衛計委也同時接手原衛生部的業務。改革之後，衛計委內部有 21 個機構，功能從制定國家基本藥物制度，監督管理公共衛生和醫療服務，到疾病預防控制、食品安全、基層衛生與婦幼保健等業務。其中管理新農合及統籌醫療衛生資源更是重點工作，包括醫保體系整合、基本藥物和公立醫院改革等。67 衢州市人力資源和社會保障局，〈關於徵求《衢州市城鄉居民基本醫療保險實施意見》（送審稿）意見的通知〉，衢法制辦通 2014 41 號，2014 年 7月 28 日，《衢州市人民政府》，<http://qz.zj.gov.cn/hdjl/myzj/201407/ t20140729_337635.htm>；衢州市人事勞動社會保障局，〈衢州市城鎮職工基本醫療保險門診統籌暫行辦法〉，衢市人勞險 2010 143 號，2010 年 6 月 30 日，《衢江區人力資源和社會保障網》，<http://rlj.qjq.gov.cn/news_ view.asp?news_id=103>。上饒市人力資源和社會保障局、市財政局，〈上饒市城鎮職工、居民基本醫療保險及大病醫療保險有關政策調整方案〉，第 E00140-0202-2013-0071 號，2013 年 5 月 17 日，《上饒市人民政府信息公開平臺》，<http://www. zgsr.gov.cn/srsxxgk/b/lbj/2015-04-27/93494.htm>。魏銘言，〈衛計委設體改司“接手”醫改辦工作〉，《新京報網》，2013 年 6

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在衛計委內部，負責監管新農合之單位為基層衛生司，到了地方層級，在第一線服務基層農民的機關則為各地的「新型農村合作醫療管理委員會」。依 2003 年〈國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知〉，新型農村合作醫療制度一般以縣（市）或鄉（鎮）為單位進行統籌，68_{例如以河北省} 縣級市高碑店市為例，其下設有「高碑店市新型農村合作醫療管理委員會」，負責組織宣傳，引導農村居民參加新農合。該委員會也同時負責制定發展規畫，以及檢查、監督新農合資金籌集與使用等工作；高碑店市並另設「新型農村合作醫療管理中心」，主要業務為確定定點醫療機構，與醫療機構簽訂協定，管理基金帳目，編制預決算，以及審核補償醫療費用等工作；除了上述單位，還設有「高碑店市新型農村合作醫療監督委員會」，主要任務為檢查、監督新農合的基金運行情況，以及受理並調查處理各種舉報與投訴。69 月 19 日，<http://epaper.bjnews.com.cn/html/2013-06/19/content_441537.htm ?div=0>。中華人民共和國國務院辦公廳，〈國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知〉，國辦發〔2004〕 3號，2003 年 1 月 16 日，《中華人民共和國國務院》，<http://www.gov.cn/ zhengce/content/2008-03/28/content_6312.htm>。高碑店市人民政府，〈高碑店市 2012 年度新型農村合作醫療制度〉，《高碑店市人民政府》，2016 年 6 月 15 日（檢索），<http://www.gbd.gov.cn/ viewFile.do?type=2&filename=%E9%AB%98%E7%A2%91%E5%BA%97% E5%B8%822012%E5%B9%B4%E5%BA%A6%E6%96%B0%E5%9E%8B% E5%86%9C%E6%9D%91%E5%90%88%E4%BD%9C%E5%8C%BB%E7% 96%97%E5%88%B6%E5%BA%A6.doc&file=1%2F201505%2F150512165 157515_11_%E9%AB%98%E7%A2%91%E5%BA%97%E5%B8%822012% E5%B9%B4%E5%BA%A6%E6%96%B0%E5%9E%8B%E5%86%9C%E6% 9D%91%E5%90%88%E4%BD%9C%E5%8C%BB%E7%96%97%E5%88% B6%E5%BA%A6.doc>。

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由於城鎮和農村的醫保制度分別由人社部門與衛生部門主辦，構成「城鄉二元結構」模式，在實際運行中，經常出現包括重複參保、報銷困難、參保對象待遇不公等問題。例如許多已經加入新農合的農民工，到城市工作以後，為了避免異地報銷的困難，又加入當地的居民醫保。70_{由於人社部門與衛生部門為了爭取更多人加入自己所管理的} 體系，增加帳面上的參保率，因而經常誘導農民工多頭參保。對於人社與衛生這二大官僚機構來說，參保率的增加是政績的一項重要指標。由於管理的分割，在無法快速提升全面覆蓋的情況下，重複參保是一個增加帳面數字的方法。這種情況呼應毛雪峰關於政策執行市場 (policy enforcement market)的研究。在檢視中國大陸政府如何取締盜版與假冒註冊商標的行為後，毛雪峰發現，當取締違規的權力被兩個以上的官僚機構所分享時，由於不同官僚系統之間將競爭政策執行的成果，反而創造了一種政策執行的市場，促進政策執行的速度與力道。71_{在提升醫保覆蓋率的案例中，醫保分割確實造成官僚競爭，但在} 參保率提升的壓力下，官僚機構之間的競爭雖然可能提升政策執行的效果，但此效果卻有灌水之嫌。參保率的提升並未提升效率，而是僅僅提高帳面數字，管理部門的分散也造成財政補貼的重複投入與浪費。目前全中國大陸重複參保率已達到 10%，等於超過一億人，財政的無效補貼高達 200 億元人民幣。72 與此同時，異地報銷困難是現行醫保體系分割的另一項弊端。雖劉敬鋒，〈破解重複參保“迷局”〉，《中國社會保障》（北京），2012 年第 10 期，2012 年 10 月，頁 79-80。

Andrew C. Mertha, “Policy Enforcement Markets: How Bureaucratic Redundancy Contributes to Effective Intellectual Property Implementation in China,” pp. 295-316.

〈全國醫保重複參保人數超 1 億，無效 200 億〉，《中國評論通訊社》， 2014年 8 月 15 日，<http://www.chinareviewnews.com/doc/1033/3/9/8/1033398 50.html?coluid=209&kindid=9572&docid=103339850&mdate=0815222547>。

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然中國大陸的基本醫保體系已覆蓋 95%以上的人口，但各地的醫保統籌層次不盡相同，目前各地區的醫保資訊系統也沒有互通，技術上難以即時跨省結算。並且，由於全國 2,000 多個統籌地區的醫保繳費標準、報銷比例、報銷限額等規定不一致，異地報銷涉及到人口流出地和流入地之間醫保基金的平衡，關乎各區域的利益。以北京、上海等吸引大量外來人口的城市來說，雖然其擁有大量的醫療資源，但如果提供異地報銷給所有的流動人口，其醫保基金將有超支危險，可能傷害到本地參保人員的權益。73 另一方面，由於各類醫保籌資水準不同，現行的三種醫保制度雖然涵蓋大部分民眾，但保障水準有相當的差異，無法達到公平性。目前職工醫保個人籌資總額人均約達到 3,500 元人民幣，居民醫保籌資人均約 450 元人民幣左右，新農合籌資人均約 410 元人民幣左右，可見職工醫保比其他兩類高出許多。換言之，假使在同一所醫院看同樣的病，只因為病患參加不同醫保制度，所用之藥品、檢查、報銷範圍、住院起付線等醫保待遇均不相同。74 鑑於以上問題，現階段中國大陸醫療保障制度的改革重點在於建立城鄉一體的基本醫療保障，也就是涉及現有醫保體系並軌的問題。 2010年《社會保險法》通過以後，中國大陸的醫保制度確定以上述三大板塊為主。自此以後，整合三大醫保體系的呼聲不斷，2013 年 3 月，國務院發布《關於實施國務院機構改革和職能轉變方案任務分工的通知》（簡稱《通知》），要求當年六月底以前完成三大醫保整合的目標。很明顯地，該目標並未達成。2013 年底，整合城鄉居民基本醫療〈健康銳話題〉，2016 年 6 月 16 日（檢索），《新浪健康》，<http://health. sina.com.cn/z/jiankangruihuati09/>。王曉慧、陳岩鵬，〈社保碎片化全面治理：城鎮居民和新農合年內合併〉，《新浪財經》，2015 年 3 月 11 日，<http://finance.sina.com.cn/china/ 20150311/231821699943.shtml>。

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保險的目標明確被列入十八屆三中全會的《關於全面深化改革若干重大問題的決定》。75_{但整合是否可以獲得成功，首先必須面對籌資水準} 差異所造成的困難：一方面不能把職工醫保保障水準降低，但如把城鎮醫保或新農合的保障水準提升到職工醫保，又需要比目前多出數倍的補助。除此以外，醫保並軌中的部門利益更是醫保是否可以成功並軌的重要關鍵。

肆、醫保並軌中的部門利益

在醫療保險並軌的過程中，人社與衛生兩大系統之間的競爭常為媒體所報導，也被認為是延宕整合進程的主要原因。為了了解兩大部門具體的爭議何在，以及其爭議焦點是否確實相當難以調和，以下作者以機關報中的論述為主來說明。由於 2013 年國務院正式發布整合三大醫保的《通知》，作者利用中國知網的「中國重要報紙全文數據庫」，76_{蒐集兩大機關報，即《中國勞動保障報》與《健康報》，在} 2013年的前後一年內，所有關於醫療保險改革的文章，並加以比較。與此同時，為了了解中共中央的態度，作者也蒐集這段時間內《人民日報》的所有相關報導。作者的操作方式如下：搜尋所有主題為醫保、醫療保險、醫療保障的報導，使用數位化質性研究軟體 Nvivo，以「並軌」、「整合」這二個與醫保並軌直接相關的關鍵字，找出與醫保並軌相關的報導。新華社，〈授權發佈：中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定〉，《新華網》，2013 年 11 月 15 日，<http://news.xinhuanet.com/politics/ 2013-11/15/c_118164235.htm>。中國知網，〈中國重要報紙全文數據庫〉，2016 年 3 月 15 日（檢索），《中國知網》，<http://big5.oversea.cnki.net/kns55/brief/result.aspx?dbPrefix= CCND>。

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表 2 2012-2014 年三大機關報關於醫保並軌的報導篇數《人民日報》《中國勞動保障報》《健康報》主題內容以並軌為主篇數主題為醫保篇數比例內容以並軌為主篇數主題為醫保篇數比例內容以並軌為主篇數主題為醫保篇數比例 2012年 6 76 0.08 22 100 0.22 8 107 0.07 2013年 11 45 0.24 23 94 0.24 18 107 0.17 2014年 8 44 0.18 29 148 0.20 10 78 0.13 總計 25 165 0.15 74 342 0.22 36 292 0.12 資料來源：作者整理自中國知網，〈中國重要報紙全文數據庫〉。由表 2 得知，各機關報關於醫保並軌的報導比例，確實在 2013 年當國務院確立該政策時獲得提升。不過，儘管該年三月國務院發布的《通知》明確要求應在六月底以前完成醫保的並軌，相關文章並未集中於 2013 年的三月至六月，而是散布於該年的不同月份裡。由此顯示，二大部門關於醫保並軌的討論在國務院發布通知之前即已展開，且由於該《通知》並未明確規定應並軌於哪一部門，在《通知》發布之後，二大部門顯然並未視六月底為目標達成的期限，也未努力尋求於六月底前達成共識，因此相關討論並未集中於這幾個月份，部門之間的爭論在六月以後也依然持續。在確定所有與醫保並軌相關的報導後，則開始對這些文章的內容進行分析。由於報導篇數說明該報紙對於事件的重視程度，77_因此以報張錦華、陳莞欣，〈從人權報導觀點分析五地 10 報新疆衝突報導框架〉，頁 18。在報導數量之外，作者未將篇幅長度、消息來源、報導類型等形式類目納入編碼標準。主要原因在於，許多關於醫保並軌的報導，均夾雜在討論其他醫療問題的文章當中，因此該文章的篇幅長度，並不能代表醫保並軌是否受到重視；而在消息來源方面，作者認為，消息來源與醫保並軌的重視程度並無直接關連，因此不是本文的分析重點；同時，由於機關報中關於醫保並軌的討論多包含新聞與評論的性質，因此不額外區分報導的類型。

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導篇數的比例為主要的檢視對象。細言之，若某一主題出現於該篇報導之中，即編碼為是，反之則否。（具體類目，即哪些主題列入計算範圍，將於下段開始討論醫保並軌理由時詳述）因此，本計畫的分析類目為(1)是；(0)否。編碼者共有二位，其相互同意度為 0.92，顯示編碼的一致性為可靠。具體而言，經驗研究問題如下：問題一：關於醫保分割的缺點，三大機關報的報導篇數比例是否有所差異。問題二：關於醫保並軌的好處，三大機關報的報導篇數比例是否有所差異。問題三：關於醫保並軌於特定部門的理據，《中國勞動保障報》與《健康報》的報導篇數比例是否有所差異。問題四：關於醫保並軌於特定部門的理據，《人民日報》的報導篇數是否偏袒任一方。

一、醫保分割的缺點與醫保並軌的好處

儘管人社與衛生部門對於醫保應並軌於哪一部門存有歧異，但二者均同意現行醫保分割有其缺點。在機關報的內容裡，作者發現，「重複參保」的問題的確獲得相當的強調。除此以外，城鄉二元身分的不公平，以及城鄉分割所導致的異地報銷困難，也獲得相當的強調。例如《健康報》於 2013 年的每週看點中舉例，「（一位）跟隨來北京打工的兒子住在東城區胡家園社區的高清華老人，……，每個月都要去醫院看病、拿藥，……。由於參加的是老家的城鎮居民醫保，高清華只能把看病的收費單據都收好，攢到 2 萬元時寄回老家，讓親戚幫忙報銷。醫藥費只能報 20%-30%，……，而且一般要等半年左右才能拿到報銷的錢」。78_{可見醫保分割對農民工及其眷屬而言相當不利。} 甘貝貝、張昊、王瀟雨，〈流動人口：我的健康不該被忽視〉，《健康報》，2013 年 9 月 29 日，版 008。

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由於跨省報銷困難，很多流動人口雖有醫保，卻無法實際享受其好處。表 3 列出三份機關報對於醫保分割缺點的說明，以及卡方檢定的結果。表 3 2012-2014 年三大機關報關於醫保分割缺點的報導篇數醫保分割缺點機關報探討醫保分割缺點篇數主題為並軌篇數比例卡方檢定結果重複參保《人民日報》 6 25 0.24 N=135 《中國勞動保障報》 22 74 0.30 df=2 《健康報》 8 36 0.22 Pearson chi2 = 0.81, p = 0.667 Fisher’s exact = 0.700 城鄉分割、城鄉二元《人民日報》 3 25 0.12 N=135 《中國勞動保障報》 7 74 0.09 df=2 《健康報》 7 36 0.19 Pearson chi2 = 2.20, p = 0.332 Fisher’s exact = 0.321 異地報銷、報銷難《人民日報》 6 25 0.24 N=135 《中國勞動保障報》 6 74 0.08 df=2 《健康報》 5 36 0.14 Pearson chi2 = 4.36, p = 0.113 Fisher’s exact = 0.121 資料來源：作者整理自中國知網，〈中國重要報紙全文數據庫〉。說明： N為所有主題為醫保並軌的篇數。df 為自由度(degrees of freedom)。 *=p<.05；**=p<.01；***=p<.001。顯著與否採雙側檢定(level of significance for two-tailed test)。

由於 N 較小，因此同時報告 Fisher’s exact test 的結果。

從上表得知，三大機關報對於醫保分割缺點的強調，雖然比例有所差別，但根據交叉分析的結果，該差別並不顯著。據此可推論，中央領導層、人社部門與衛生部門對於醫保分割的缺點有共識。

在醫保並軌的好處方面，三大機關報提出的重點包括：重複參保可獲得解除、異地就醫的方便、農民的報銷可獲得提升、民眾可自主

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選擇，以及幫助城鎮化的達成。在報銷提升方面，《中國勞動保障報》以青海省為例，指出在新農合與城鎮居民保險統一後，農民的待遇水準獲得提升；並且，人社部門也在此基礎上，進一步提高全省城鄉居民醫保籌資標準，將定點醫療機構的住院報銷比例提高。79_再以陝西省延安市為例，原來新農合不能報銷慢性病費用，在新農合與城鎮居民醫保統籌後，農村居民的慢性病費用漸可支付。80_{此外，城鄉醫保} 整合後，藥品、診療目錄，與定點醫療機構獲得統一，參保人員可自主選擇。81_{更重要地，整合城鄉醫保是城鄉一體化的重要面向，因醫改} 可引領城鎮健康發展，走健康城鎮化的道路。82_{表 4 列出三份機關報對} 於醫保並軌好處的報導篇數的比較。王輝，〈“三得”局面是這樣鑄就的—青海省統籌城鄉醫保工作穩步推進〉，《中國勞動保障報》，2013 年 10 月 19 日，版 006。武唯，〈延安：革命聖地走上醫保統籌之路〉，《中國勞動保障報》，2013 年 1 月 18 日，版 003。徐建民，〈建立新機制構建新框架——對義烏實施醫保城鄉一體化的思索〉，《中國勞動保障報》，2014 年 5 月 20 日，版 004。陳劍鋒，〈醫改應該跑贏城鎮化北京大學國家發展研究院〉，《健康報》， 2014年 3 月 3 日，版 006。

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表 4 2012-2014 年三大機關報關於醫保並軌好處的報導篇數醫保並軌好處機關報探討醫保並軌好處篇數主題為並軌篇數比例卡方檢定結果提高報銷《人民日報》 5 25 0.20 N=135 《中國勞動保障報》 5 74 0.07 df=2 《健康報》 4 36 0.11 Pearson chi2 = 3.55, p = 0.169 Fisher’s exact = 0.185 自主選擇《人民日報》 1 25 0.04 N=135 《中國勞動保障報》 11 74 0.15 df=2 《健康報》 2 36 0.06 Pearson chi2 = 3.60, p = 0.165 Fisher’s exact = 0.233 城鎮化、城鄉一體化《人民日報》 8 25 0.32 N=135 《中國勞動保障報》 27 74 0.36 df=2 《健康報》 5 36 0.14 Pearson chi2 = 6.01*, p = 0.049 Fisher’s exact = 0.044 資料來源：作者整理自中國知網，〈中國重要報紙全文數據庫〉。說明： N為所有主題為醫保並軌的篇數。df 為自由度(degrees of freedom)。 *=p<.05；**=p<.01；***=p<.001。顯著與否採雙側檢定(level of significance for two-tailed test)。

由分析結果得知，三大機關報對於醫保並軌好處的說明，僅在城鎮化的面向上存有顯著的差別。其中，《中國勞動保障報》對城鎮化的討論比例最多，即在論述醫保並軌的好處時，人社部門相比之下更為重視其所帶來的城鎮化結果。相反地，儘管也提及城鄉一體化的好處，但《健康報》對此著墨程度較低。可能的解釋是，在執行城鎮化的過程中，地方政府經常將城鎮化理解為去農村化，給予新農合被整合進城鎮居民醫保的理由，因此衛生部門對此較為保留。而在提高報銷比例，以及參保人員可自主選擇至哪些定點醫療機構就醫，三大機關報均提及這些是醫保並軌的好處，且對此報導的重視程度並無顯著

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差別。

二、醫保並軌於人社或衛生部門的理據

關於三大醫保應並軌於哪一部門，也就是應建立「大保障」或「大衛生」模式，各界多有不同看法，機關報更直接反映這種差異。 (一)並軌於人社系統的理由許多意見指出，就政策一慣性的角度而言，三項醫保整合後若可交由人社部來管理，才能統一目前的社會保障體系。由於目前人社部門已主管工傷、生育保險，未來也將主管護理保險（即臺灣所稱的長期照顧保險），如果將醫療保險事務分割給衛計委，那麼整體的社會保障管理體制將失去一致性，影響到與醫療保險互為關連的其他保險制度，混亂其銜接與管理效率。83 另一方面，根據《人民日報》於 2013 年的整理，從權責的角度來看，許多意見並不贊同將醫保劃歸於衛生部門。他們認為，在多數醫保全面覆蓋所有民眾的國家裡，醫療服務均為管辦分離，也就是醫療服務的管理與供給由不同的主管機關所監督。在中國大陸，由於多數的醫院均為公立醫院，隸屬於衛生部門，若醫療保險由衛生部門管理，則會出現「管辦不分」的問題。84_{衛生部門既管醫療機構，又管醫} 保基金支付，相當於球員兼裁判，衛生部門容易維護公立醫療機構的利益，而損害參保人的利益。有些研究發現，目前新農合的管理由衛計委負責，而由於衛生部門既是供方醫療機構的管理者，又是買方新農合的管理者，使得一些地方醫療機構，存在著大量虛掛病床的現象。例如中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬指出，平均每六個新農王晨、昝馨，〈爭奪千億醫保主管權〉，《財新週刊》，2013 年 5 月 5 日， <http://magapp.caixin.com/2013-05-05/100523613.html>。李紅梅，〈三保合一，將邁管理整合第一步〉，《人民日報》，2013 年 4 月 16日，版 013。

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合參加者就有一人每年住院一次，以 2011 年陝西省子長縣為例，該縣立醫院僅有病床 210 張，實際住院人次推估一年應不超過 7,500 人，但當年住院人次卻高達 9,943 人。再者，2012 年 1-4 月之間，當地縣醫院與衛生院就已經用了當年新農合基金的 60%，由此可見醫療服務和醫保同時由衛生部門管理將可能帶來巨大的基金風險。85_{與此同時，潘杰} 等於 2014 年關於濰坊市與蘇州市的研究則發現，在這些實行管辦分開的試點地區裡，醫保的收益確有增加。86_{因此，從成本的角度來看，將} 新農合劃歸於人社部，將較有可能與衛生部門提供的醫療服務系統形成制衡，制衡醫保的支出，這在當前醫院管辦不分的情況下似較為合適。87 最後，也有輿論認為，將醫保並軌於人社部之下，其改革成本將較低。若將新農合改劃歸於人社部，需要異動的人員約有 2 萬多人；但如果將城鎮居民醫保改劃歸於衛計委，將涉及 19.2 萬人的異動，比較之下，後者的變動成本可謂相當大。88 (二)並軌於衛生系統的理由儘管支持人社部門的說法甚多，但也有意見認為，三項醫保整合之後，如果最終歸人社部管理，可能會產生專業技術不足、資訊傳遞緩慢等缺點。例如制定藥品目錄要求極高的專業性，而人社部門並無此專業，衛生部門在此問題上掌握極大優勢。除此以外，也有意見指龍玉琴、張建，〈專家：中央或成立第三方機構統一管理三大醫保〉，《新浪財經》，2014 年 8 月 20 日，<http://finance.sina.com.cn/china/20140820/ 063920063238.shtml>。潘傑、劉國恩、尹慶雙，〈醫療體制“管辦分開”與服務供給—基於公立醫院改革試點的實證研究〉，《經濟學報》（北京），第 1 卷 1 期，2014 年 3 月，頁 36-54。張朝華，〈新農合存在的焦點問題及其完善－基於廣東連平的調查〉，頁 114-117。王晨、昝馨，〈爭奪千億醫保主管權〉。

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出，醫療保障制度本身具有雙重屬性，一方面擔負社會保障體系的功能，另一方面也是醫藥衛生體系的一部分。當社保部門管理醫療保障制度時，其制度定位就只屬於社會保障體系，缺乏主動支持其他方面的醫改的動力。換言之，沒有醫保管理權作為手段，衛生部門將難以推動醫保內容的改革，甚至關於醫院管理體制的改革也將缺乏施力點。例如《財新週刊》就曾報導衛計委的官員認為，「如果醫保在人社，我想改也改不了；如果醫保放在衛生，我想改還能改。」89_中國醫學科學院醫學資訊研究所所長代濤也認為，目前設立大型醫院的項目審批權在國家發展和改革委員會（發改委），資金投入權力在財政部門，人事任免權則在組織部門（以中共中央組織部為首），如果新農合的權力再劃歸人社部門，衛生部門等於「只能負責公共衛生，負責喊口號了」。這類意見認為，只有當醫療保障制度歸於衛生部門的管理時，其制度定位才是醫藥衛生體系的組成部分，醫療保障制度才能真正與醫改的其他方面工作協調推進。90 在這樣的概念下，衛生部門支持建立「大衛生」模式，在大衛生體制下統籌三項保險制度，衛生部門就可以充分了解衛生資源的配置，判斷醫藥費用的增長是否合理，並對定點醫療機構進行綜合考評。對於外界關於新農合基金風險的批評，《健康報》的回應是，與現屬人社部門所管理的城鎮職工醫保相比，新農合的籌資水準較低，但仍可保持相當的收益水準。具體而言，在多數地區，新農合的繳費標準僅是城鎮職工的二十分之一，但補償標準卻未差距如此之多，證明新農合的基金使用效率較高。91 〈衛計委和人社部爭奪醫保管理權持續數月未決勝負〉，《鳳凰網》，2013 年 6 月 4 日，<http://news.ifeng.com/shendu/cj/detail_2013_06/04/26064533_1. shtml>。王晨、昝馨，〈爭奪千億醫保主管權〉。孟慶普、曹政、韓璐、孔令敏，〈醫保管理體制調整宜審慎〉，《健康報》，2012 年 1 月 9 日，版 002。

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其次，若醫保基金的管理權歸在人社部，可能會產生主管機關以影響基金安全而拒絕賠付的現象，違背了社會保障體系的設立初衷。儘管人社部門可能較易制衡醫保的支出，但根據人社部門現行的作法，由於其採取總額管制的方式，以此對醫療費用予以控制，已經造成許多醫院在控制費用的壓力下，層出不窮的扭曲行為。例如許多醫院院長將總額分配至科室，科室再分配至醫生個人，而出現醫生之間推諉病人的情況，醫患衝突也因而愈演愈烈。據此，衛計委的官員認為，「如果醫保交給衛生部門管理，將可能在控費的同時兼顧醫療服務的品質，更好地推進公立醫院分配與管理制度的改革，調動醫生控制費用的積極性」。92_{換言之，由衛生部門管理醫保基金可以使協調的} 成本內部化，減少部門之間的摩擦與管理成本，並使醫保基金與醫療服務取得平衡。表 5 並軌於人社系統或衛生系統的立場整理並軌於人社系統的理由並軌於衛生系統的理由政策體系由衛生系統來管理，整體的社會保障管理體制將失去一致性人社部門並無專業，衛生部門可以醫保支援其他醫改的動力基金運用由衛生系統來管理，將導致管辦不分，帶來巨大的基金風險人社部門容易因基金安全而拒絕賠付，違背設立社會保障體系的初衷成本考量人社部的改革成本較低衛生部門管理醫保基金可使協調的成本內部化立場資料來源：作者自行整理。由於並軌於哪一系統的議題主要涉及人社與衛生部門，我們的分析對象為《中國勞動保障報》與《健康報》。在比較二大機關報後，我們發現，《中國勞動保障報》最常以管辦不分、基金風險二項論述以說明醫保應並軌於其管理之下；《健康報》則最強調以醫保支援其鄔建平，〈從制度經濟學視角看新農合管理模式的利弊〉，《衛生經濟研究》（杭州），2010 年第 10 期，2010 年 10 月，頁 23-25。

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他醫改，以及建立大衛生體系。二大機關報有顯著的差異。根據這些分析，我們認為，人社與衛生系統確實存在管轄權的爭論。下表列出二大機關報如何使用有利於己的論述以說明醫保應並軌於己。表 6 2012-2014 年二大機關報關於醫保並軌於特定部門的理據的報導篇數醫保並軌於特定部門的理據機關報探討此理據篇數主題為並軌篇數比例卡方檢定結果管辦不分 N=110 df=1 Pearson chi2 = 4.77*, p = 0.029 Fisher’s exact = 0.029 基金風險 N=110 df=1 Pearson chi2 = 4.77*, p = 0.029 Fisher’s exact = 0.033 《中國勞動保障報》 9 74 0.12 36 0.00 《健康報》 0 《中國勞動保障報》 13 74 0.18 36 《健康報》 1 0.03 改革成本 N=110 df=1 Pearson chi2 = 0.28, p = 0.599 Fisher’s exact = 0.549 大保障 N=110 df=1 Pearson chi2 = 0.06, p = 0.809 Fisher’s exact = 1.000 《中國勞動保障報》 1 74 0.01 36 《健康報》 1 0.03 《中國勞動保障報》 5 74 0.07 2 36 0.06 《健康報》醫保支援其他醫改 N=110 df=1 Pearson chi2 = 13.05***, p = 0.000 Fisher’s exact = 0.001 《中國勞動保障報》 0 74 0.00 36 6 0.17 《健康報》

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拒絕賠付 N=110 df=1 Pearson chi2 = 0.28, p = 0.599 Fisher’s exact = 0.549 成本內部化 N=110 Pearson chi2 = 6.34*, p = 0.012 Fisher’s exact = 0.033 大衛生 N=110 df=1 Pearson chi2 = 11.76***, p = 0.001 Fisher’s exact = 0.002 df=1 《中國勞動保障報》 1 74 0.01 1 0.03 《健康報》 36 《中國勞動保障報》 0 74 0.00 《健康報》 3 36 0.08 《中國勞動保障報》 1 74 0.01 36 7 《健康報》 0.19 資料來源：作者整理自中國知網，〈中國重要報紙全文數據庫〉。說明： N為所有主題為醫保並軌的篇數。df 為自由度(degrees of freedom)。 *=p<.05；**=p<.01；***=p<.001。顯著與否採雙側檢定(level of significance for two-tailed test)。

由上表得知，在眾多醫保並軌的理由中，《中國勞動保障報》比《健康報》更傾向於強調衛生部門的管辦不分，以及管辦不分所帶來的基金風險，以此來說明醫保不適合並軌於衛生部門。相反地，《健康報》甚少提及這些面向，而是強調其他議題，尤其是那些並軌於衛生部門所可能帶來的好處，例如醫保可支援其他醫改等；而《中國勞動保障報》對這些面向的著墨甚少，二者的差異為顯著。在醫保並軌於人社部門可能帶來的正面好處方面，人社部曾提出並軌於人社部的改革成本較低，但《中國勞動保障報》對該理由的說明篇幅，並沒有顯著地高過於《健康報》。這些研究結果顯示，在醫保並軌的爭論中，人社部門的論述重點在於批評衛生部門的球員兼裁判角色，衛生部門則迴避正面回答這些問題，而是將論述重點以並軌於衛生部門的好處為主。與此同時，在醫保並軌於人社部門所可能帶來的直接缺點方面，《健康報》曾提出人社部門可能出現拒絕賠付的情況，但該報

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對此的報導篇幅，並沒有與《中國勞動保障報》有顯著的差異。另一方面，根據交叉分析的結果，我們也發現，《中國勞動保障報》與《健康報》均曾針對大保障的體系進行說明，但二者之間並無顯著的差異，也就是說，衛生部門並不會特別避諱使用大保障一詞，而人社部門也沒有較為強調這個用法；然而在建立大衛生的框架方面，《中國勞動保障報》對此甚少提及，《健康報》卻相當強調，二者之間有顯著的差異。一個可能的解釋是，對於人社部門來說，要贏得這場並軌之爭，最重要的即是突出衛生部門管辦不分所帶來的直接問題；而對於衛生部門來說，由於已先天不足，衛生部門必須積極強調建立大衛生體制的好處，在此體制之下進行與醫保、醫藥、醫療相關的所有醫改政策。由以上的分析我們得知，機關報確實展現出部門之間的立場差異。那麼，中共中央是否有所偏好？從《人民日報》的內容來看，中共中央對於三大醫保應並軌於哪一部門尚無定論，下表列出《人民日報》關於以上各類理據的報導篇數。表 7 2012-2014 年《人民日報》關於醫保並軌於特定部門的理據的報導篇數醫保並軌於特定部門的理據探討此理據篇數主題為並軌篇數比例支持人社部門理據管辦不分 2 基金風險 1 改革成本 1 25 0.36 大保障 5 總計 9 支持衛生部門理據醫保支援其他醫改 1 拒絕賠付 0 成本內部化 0 25 0.28 大衛生 6 總計 7 資料來源：作者整理自中國知網，〈中國重要報紙全文數據庫〉。

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從上表可知，《人民日報》在報導醫保並軌時，雖然較常提到支持人社部門的理據(36%)，但與提到支持衛生部門的理據的篇數(28%) 之間，差距很小。並且，雖然人社部門相當強調管辦不分與基金風險，但《人民日報》卻很少提及這些明確對衛生部門不利的理由。取而代之的是，《人民日報》較常將「大保障」與「大衛生」並列，比較其間可能的利弊得失。這些研究結果告訴我們，中共中央目前對醫保應並軌於哪一部門尚未拍版定案，人社與衛生部門各自的理據尚未完全說服中共中央。

伍、結論

本文檢視中國大陸的醫保並軌政策，以機關報的報導內容為主，分析人社系統與衛生系統之間的部門分歧。作者發現，在國務院於 2013年確定整合三大醫療保險體系，即職工醫保、居民醫保、新農合以後，人社部與衛計委均支持醫保並軌的大方向，肯認醫保管理體制的分割，容易導致包括重複參保等多項缺點，且醫保若能並軌，將有助於民眾就醫時的自主選擇。但與此同時，人社部與衛計委對於醫保應並軌於哪一部門的管轄之下，卻有相當的歧見。這也是醫保並軌無法推進的主要原因之一。近年來，中外學界興起如何定義中國大陸政權的風潮。如前所言，在 1990 年代的分裂式威權主義之後，毛雪峰於 2009 年提出「分裂式威權主義第二版」；93_{吳玉山則認為中國大陸的發展模式展現出許} 多「後極權主義」的特徵。94_{這些定義有效地幫助我們了解中國大陸政}

Andrew C. Mertha, “‘Fragmented Authoritarianism 2.0’: Political Pluralization in the Chinese Policy Process,” pp. 995-1012.

吳玉山，〈宏觀中國：後極權資本主義發展國家–蘇東與東亞模式的揉合〉，徐斯儉、吳玉山主編，《黨國蛻變：中共政權的菁英與政策》（臺北：五南，2007 年），頁 309-343。