1. 健保給付規定部分，本案建議者（台田藥品股份有限公司）建議本案藥品 canagliflozin 之給付規定同現行糖尿病用藥之給付規定，並比照其他 SGLT-2 抑制劑，另規定使用條件為「每日限處方 1 粒」。
2. 參考品部分，依據建議者之送審資料，係預估 canagliflozin 將取代現有 DPP-4 抑制劑及 SGLT-2 抑制劑，並建議以 dapagliflozin、empagliflozin 及 sitagliptin 作為參考品。
3. 療效實證資料部分，建議者提供 2 篇有關 canagliflozin 與 metformin 合併使用 作為雙重治療之隨機對照詴驗文獻[37, 39]、2 篇有關 canagliflozin 分別與 metformin, sulphoylurea 或 metformin, thiazolidinedione 合併使用作為三藥合併 治療之隨機對照詴驗文獻[27, 28]、1 篇有關不同 SGLT-2 抑制劑相比之統合 分析與系統性文獻回顧[40]、1 篇 canagliflozin 用於中度腎功能不全之第二型 糖尿病病人之隨機對照詴驗文獻[34]作為佐證；基於前述文獻資料皆已在本 報告「電子資料庫相關文獻」一節中討論，在此不多贅述。
四、 療效評估結論
（一） 療效參考品
本案藥品 canagliflozin 之 ATC 分類碼為 A10BK02，ATC 分類碼前五碼同屬
「A10BK」（為 SGLT-2 抑制劑）之藥品成分另有 dapagliflozin 及 empagliflozin，
皆已於我國上市並取得健保給付，雖未有 SGLT-2 抑制劑之間的直接比較詴驗，
但查有間接比較分析的研究；另考量 canagliflozin 100 毫克每日一次作為雙重治 療時與 glimepiride 及 sitagliptin 具有直接比較詴驗資料；因此，本報告認為 dapagliflozin、empagliflozin、glimepiride 及 sitagliptin 可為本案藥品 canagliflozin 之療效參考品。
本案藥品 canagliflozin 作為單一治療時雖與 metformin 具有直接比較詴驗，
惟考量健保給付規定及國內外治療指引皆建議 metformin 為口服降血糖藥品之首 選，僅在病人對於 metformin 具禁忌症或無法耐受時方建議使用其他降血糖藥 品，故本報告不認為 metformin 可作為本案藥品 canagliflozin 之合適參考品。
另外，綜合參考健保給付規定、國內外治療指引及間接比較分析之研究結 果，本報告認為除 glimepiride 之其他 sulfonylureas 類藥品、除 sitagliptin 之其他 DPP-4 抑制劑及、thiazolidinediones 類藥品、GLP-1 受體促效劑等具有相似適應 症並取得健保給付之藥品，亦可為本案藥品 canagliflozin 之次要療效參考品。
（二） 國外主要醫療科技評估組織之給付建議
1. CADTH/pCODR（加拿大）
依據 CADTH 於 2015 年 1 月 15 日公布之評估報告，建議收載 canagliflozin 用於治療第二型糖尿病，如符合下列臨床情境及條件：
【臨床情境（clinical criterion）】
當合併 metformin, sulfonylurea 治療仍未能有效控制血糖，且 insulin 非其治療選 項時，加入 canagliflozin 與 metformin, sulfonylurea 共同治療。
【條件（condition）】
Canagliflozin 的藥品計劃費用不應超過 DPP-4 抑制劑。
2. PBAC（澳洲）
依據 PBAC 於 2013 年 7 月公布之評估報告，建議收載 canagliflozin 用於治 療第二型糖尿病，與 metformin 或 sulfonylurea 合併作為雙重治療（dual therapy）， 且係用於第三線治療－意即當病人的血糖無法藉由合併 metformin, sulfonylurea 治療有效控制時， SGLT-2 抑制劑可與 DPP-4 抑制劑、thiazolidinedione、GLP-1 受體促效劑共同作為與 metformin 或 sulfonylurea 合併使用的治療選擇。
3. NICE（英國）
依據 NICE 於 2014 年 6 月 25 日（報告編號 TA315）及 2016 年 5 月 25 日（報 告編號 TA390）公布之評估報告，建議收載 canagliflozin 用於治療第二型糖尿病，
方式包括：
合併治療
（TA315）
（1）與 metformin 合併用作雙重治療，限用下列情形之一的病人：
– 對 sulfonylurea 治療具禁忌症或無法耐受 – 對低血糖或低血糖造成之後果具顯著風險
（2）與 metformin, sulfonylurea 或 metformin, thiazolidinedione 合 併用作三藥合併治療
（3）與 insulin 合併使用（無論有無使用其他降血糖藥品）
單一治療 限 用 於 對 metformin 治 療 具 禁 忌 症 或 無 法 耐 受 ， 且 不 適 用
（TA390） sulfonylurea 或 thiazolidinedione 的病人，供其作為 DPP-4 抑制劑 的另一治療選擇
4. SMC（蘇格蘭）
依據 SMC 於 2014 年 6 月 9 日公布之評估報告，建議收載 canagliflozin 用於 治療 18 歲以上之第二型糖尿病成年病人；當飲食及運動合併其他降血糖藥品（包 含 insulin）仍未能有效控制血糖時，加入 canagliflozin 作為合併療法，惟僅限於 下列情況：
（1） 與 metformin 合併用作雙重治療、
（2） 與 metformin 及標準治療（standard of care）合併用作三藥合併治療、
（3） 與 insulin 及標準治療合併使用。
（三） 相對臨床療效及安全性
1. 有關 canagliflozin 與我國現有降血糖藥品之相對療效比較
（1） 隨機對照詴驗
在 1 項 canagliflozin 用作單一治療的隨機對照詴驗中，有將 canagliflozin 與 metformin 相比的結果列為次要療效指標，詴驗結果顯示 canagliflozin 100 毫克對 於 HbA1C 值的下降效果不劣於 metformin 長效製劑（HbA1C 值變化分別為－1.37
%及－1.30 %; p = 0.001 for non-inferiority），另較 metformin 長效製劑顯著下降更 多體重（體重變化分別為－2.8 kg 及－1.9 kg; p= 0.016）。
在 2 項 canagliflozin 用作雙重治療的隨機對照詴驗中，canagliflozin 有分別 與 glimepiride（CANTATA-SU 詴驗；第 52 週及第 104 週分析）及 sitagliptin
（CANTATA-D 詴驗；第 52 週分析）進行直接比較。CANTATA-SU 詴驗的結果 顯示在主要雙盲期（第 52 週）時，canagliflozin 100 毫克下降 HbA1C 值的效果 不劣於 glimepiride（LS mean difference= －0.01 % [95 % CI= －0.11 to 0.09]），
而在延伸雙盲期（第 104 週）時，canagliflozin 100 毫克持續具有下降 HbA1C 值 的效果，且與 glimepiride 的差異值較第 52 週時增加（LS mean difference= －0.09
% [95 % CI= －0.20 to 0.01]）。CANTATA-D 詴驗的結果顯示在第 52 週時，
canagliflozin 100 毫 克 下 降 HbA1C 值 的 效 果 不 劣 於 sitagliptin （ LS mean difference= 0 % [95 % CI= －0.12 to 0.12]），下降空腹血糖值、體重及收縮壓的效 果則顯著優於 sitagliptin（p< 0.001）。
（2） 統合分析及系統性文獻回顧
在 2 項 SGLT-2 抑制劑之間相比的系統性文獻回顧及網絡統合分析中，無論 是將 SGLT-2 抑制劑用作單一治療或雙重治療分別探討，或將 SGLT-2 抑制劑用 於各線治療的結果合併分析，其結果皆顯示 canagliflozin 100 毫克與 dapagliflozin
（10 毫克）、empagliflozin（10、25 毫克）對血糖、血壓及體重的控制效果大致 相當。
在 1 項 liraglutide 與不同 SGLT-2 抑制劑相比的系統性文獻回顧及網絡統合 分析中，將比較藥品用作雙重治療及三藥合併治療的結果合併分析，其結果顯示 liraglutide（1.2、1.8 毫克）相較於 SGLT-2 抑制劑（canagliflozin 100 毫克、
dapagliflozin [5、10 毫克]、empagliflozin [10、25 毫克]），可改善 HbA1C 值及空 腹血糖值，對體重的影響相當，發生低血糖的風險則無差異。
在 5 項不同降血糖藥品用作雙重治療、三藥合併治療或與基礎胰島素併用相 比的系統性文獻回顧及網絡統合分析中，其結果大致顯示所有納入評估的降血糖 藥品可程度不一地降低 HbA1C 值，但這些藥品對於體重、血壓的影響與造成低 血糖與其他不良事件的風險不一，臨床上需依個別病人的情形做治療選擇；其中 本案藥品 canagliflozin 具有降低血糖、血壓及體重的效果，發生低血糖的風險與 安慰劑相比為無差異或增加（各研究結果不盡相同），但可能增加生殖道感染的 風險。
2. 有關 canagliflozin 之長期安全性資料
在整合 2 項隨機對照詴驗結果（CANVAS 詴驗及 CANVAS-R 詴驗）的 CANVAS 計畫中，報告了 canagliflozin 用於具心血管疾病病史或高心血管疾病 風險的第二型糖尿病病人之心血管、腎臟及安全性結果，共收納 10,142 位受詴 者，帄均追蹤時間為 188.2 週，主要療效指標為由心血管疾病死亡、非致死性心 肌梗塞或非致死性中風所組成之複合性指標；詴驗結果顯示 canagliflozin 的治療 相較於安慰劑可降低心血管事件的風險（每千病人－年有 26.9 位對比 31.5 位發 生事件；HR= 0.86; 95% CI= 0.75 to 0.97; p< 0.001 for non-inferiority; p= 0.02 for superiority），但會增加截肢的風險（每千病人－年發生 6.3 位對比 3.4 位；HR=
1.97; 95% CI= 1.41 to 2.75），主要位置是在腳趾或蹠骨。
（四） 醫療倫理
無系統性的文獻資料可供參考。