實驗組個案介入時間為期3個月(如表4-1)，從個案簽署遠距居家照護 計畫同意書，即為收案的第1天，於此階段的介入重點是設備教學，個案 管理師將教導個案使用遠距照護設備，及糖尿病自我照顧方法與技巧；
收案第4天，將透過電訪確認居家環境與設備傳輸功能；收案第12天，設 定個案行為改變目標，了解個案的自我照護行為及改善情況；收案的第 30天，評價個案自我照顧行為表現目標；於收案第60天，舉辦病友支持 團體活動；收案的第90天開始，進行自我照顧行為的後測；本計畫介入 時間將全程提供電話提醒與諮詢服務，各介入流程之細項說明如表4-2。
表4-1 遠距居家照護服務模式階段性介入流程
介入流程 第 1 天 第 4 天 第 12 天 第 30 天 第 60 天 第 90 天 分派實驗組與控制組
前測(填寫自我照顧行為問卷) 提供遠距設備教學
確認居家環境與設備傳輸功能 設定行為改變目標
執行正增強策略(獎勵個案行為改變) 舉辦病友支持團體活動
後測(填寫自我照顧行為問卷) 提供電話提醒與諮詢服務
表4-2 衛教策略實施細則
介入
介入
第 二 節 執 行 過 程
一 、 分 派 實 驗 組 與 對 照 組
（ 一 ） 時 間 ： 從 民 國 101年 10月 起 至 102年 8月 。
（ 二 ） 地 點 ： 新 北 市 某 區 域 教 學 醫 院 內 分 泌 科 與 家 醫 科 糖 尿 病 共 同 照 護 門 診 。
（ 三 ） 方 法
1、 至 門 診 針 對 第 二 型 糖 尿 病 個 案 ， 20 歲 以 上 的 成 人 、 意 識 清 楚 且 能 自 我 照 顧 者 無 精 神 疾 病 ， 最 近 一 次 的 糖 化 血 色 素 值 >8.0%，詢 問 個 案 是 否 同 意 參 加「 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 」。
2、 分 派 實 驗 組 與 對 照 組 ：
（ 1） 對 照 組 ： 不 同 意 參 加 「 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 」， 繼 續 完 成 糖 尿 病 自 我 照 護 行 為 問 卷 ， 個 案 維 持 一 般 的 糖 尿 病 共 同 護 照 網 的 衛 教 。
（ 2） 實 驗 組 ： 同 意 參 加 「 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 」 者 ， 並 簽 屬 同 意 書 ， 完 成 糖 尿 病 自 我 照 護 行 為 問 卷 。 當 天 為
收 案 的 第 1 天 ， 由 糖 尿 病 個 案 管 理 師 依 照 糖 尿 病 共 同 照 護 網 的 內 容 進 行 衛 教 外 ， 同 時 提 供 二 合 一 無 線 傳 輸 遠 距 生 理 量 測 儀 乙 部 ， 示 範 操 作 遠 距 設 備 使 用 方 法 並 讓 個 案 回 覆 示 教 ， 依 個 案 的 血 糖 值 共 同 訂 定 血 糖 範 圍 及 雲 端 健 康 照 護 資 訊 帄 台 使 用 方 法 ， 進 行 為 期 三 個 月 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 介 入，收 案 方 式 如 圖 4-1 所 示 。
圖 4-1 分 派 實 驗 組 與 對 照 組 流 程
（ 四 ） 執 行 現 況
1 . 個 案 管 理 師 發 給 個 案 一 本 糖 尿 病 照 護 血 壓 血 糖 登 錄 本 及 遠 距 照 護 手 冊 ， 以 提 供 個 案 做 為 記 錄 每 日 的 健 康 行 為 執 行 情 形 與 血 糖 值 ， 個 案 於 回 診 時 將 帶 回 醫 院 與 個 案 管 理 師 及 營 養 師 進 行 討 論 。 衛 教 時 提 供 「 糖 尿 病 與 我 」 衛 教 手 冊 並 與 個 案 進 行 個 別 化 之 目 標 設 定 ， 包 含 血 糖 檢 測 頻 率 、 建 議 測 量 時 間 點 、 建 議 身 體 活 動 方 式 、 服 藥 、 飲 食 建 議 等 。
2 . 個 案 於 居 家 量 測 血 壓 或 血 糖 後，生 理 訊 號 藉 由 行 動 數 據 網 路 ( GP R S )無 線 傳 輸 即 時 傳 輸 至 雲 端 健 康 照 護 資 訊 帄 台 ， 監 控 中 心 可 以 隨 時 掌 握 個 案 生 理 狀 況 ， 並 由 個 案 管 理 師 進 行 用 藥 諮 詢 、 運 動 建 議 、 飲 食 建 議 等 衛 生 教 育 及 提 供 異 常 狀 況 處 理 。 同 時 ， 監 控 中 心 人 員 經 於 個 案 使 用 遠 距 量 測 設 備 2-3天 後 ， 則 會 進 行 電 話 問 安 服 務 並 了 解 個 案 使 用 遠 距 設 備 的 狀 況 。 如 個 案 超 過 3天 未 進 行 血 壓 血 糖 量 測 ， 監 控 中 心 將 致 電 關 懷 個 案 ， 並 提 醒 個 案 進 行 生 理 量 測 。
圖 4-2 逾 期 未 上 傳 的 個 案 資 料 畫 面
3 .個 案 管 理 師 藉 由 聯 繫、協 調、過 程 監 測 遠 距 居 家 服 務 模 式 。 經 由 雲 端 健 康 照 護 資 訊 帄 台 分 析 個 案 生 理 數 據、量 測 頻 率 、 測 量 時 間 點 ， 固 定 每 週 量 身 打 造 之 電 話 追 蹤 與 回 饋 評 價 個 案 前 一 次 所 訂 立 的 行 為 改 善 目 標 ， 提 供 異 常 狀 況 即 時 的 社 會 支 持 與 替 代 方 案 等 處 理 措 施 ， 以 增 加 其 自 我 效 能 。
4 .當 個 案 量 測 生 理 數 值 異 常 時 ， 雲 端 健 康 照 護 資 訊 帄 台 會 自 動 偵 測 並 發 出 的 簡 訊 通 知 個 案 管 理 師、個 案 與 主 要 聯 絡 人，
個 案 管 理 師 將 以 電 話 與 個 案 確 認 做 健 康 諮 詢 並 進 行 符 合 個
案 生 活 情 境 下 的 支 持 性 環 境 改 善 建 議 ， 以 強 化 其 行 為 的 持 續 及 症 狀 之 改 善 處 理 。
圖 4-3 生 理 數 值 異 常 簡 訊 發 送 流 程
圖 4-4 個 案 即 時 量 測 的 生 理 數 據 -異 常 數 值 以 紅 色 顯 示
表 4-3 遠 距 簡 訊 發 送 設 定 內 容
( 五 )收 案 的 執 行 過 程
1、 收 案 數 ： 101 年 全 年 全 院 糖 尿 病 患 者 共 11,0 47 人 ， 加 入 糖 尿 病 共 照 網 為 1,630 人 ， 糖 化 血 色 素 值 >8.0%佔
3 3 .5 % ( 546 人 )， 符 合 收 案 條 件 為 4 30 人 ， 完 成 收 案 者 共 1 59 人 ， 同 意 參 加 「 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 」 者 共 62 位 參 加 實 驗 組 ， 流 失 6 位 ， 流 失 率 為 8.1%， 分 析 流 失 原 因 分 別 為：(1)有 2 位 主 要 照 護 者 無 法 每 週 幫 個 案 測 量 血 糖 至 少 兩 次 ， 個 案 無 法 自 行 操 作 ； (2) 2 位 個 案 覺 得 看 到 測 量 的 血 糖 數 值，感 到 有 壓 力；(3)有 1 位 個 案 因 工 作 上 調 動 至 國 外 而 無 法 繼 續 使 用；(4)家 人 同 意 參 加 但 個 案 拒 絕 使 用 為
1 位 。 對 照 組 有 36 人 中 途 退 出 ， 因 個 人 因 素 未 到 醫 院 持 續 就 診 、 電 話 追 蹤 (後 測 )仍 無 法 聯 繫 上 或 個 案 主 動 表 示 拒 絕 填 寫 後 測 問 卷 等 ， 而 最 後 完 成 後 測 之 對 照 組 有 61 人 及 實 驗 組 有 56 人，共 117 人 參 與 本 研 究，完 成 率 達 91.4%。
2、執 行 困 難 ：於 看 診 後 進 行 問 卷 篩 選 ，會 延 長 個 案 於 院 內 等 待 看 診 時 間，使 得 個 案 接 受 個 管 師 介 紹 遠 距 居 家 照 護 服 務
模 式 的 意 願 大 幅 降 低 。 個 案 認 為 醫 師 沒 有 提 到 有 參 加「 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 」的 需 要 或 訊 息 ， 所 以 沒 有 參 加 的 意 願 。 個 案 表 示 ：「 怕 麻 煩 、 怕 保 管 機 器 、 已 罹 病 多 年 不 一 定 需 要 這 項 協 助 、 個 人 害 怕 量 測 血 糖 、 常 出 國 或 出 差 、 家 中 已 有 血 糖 機 不 需 要 、 擔 心 會 被 當 實 驗 品 、 擔 心 之 後 要 收 費……」。
3、 解 決 方 法 ： 自 101 年 11 月 起 ， 由 個 管 師 主 動 於 個 案 看 診 前 ， 將 符 合 收 案 條 件 個 案 名 單 ， 交 由 醫 師 於 看 診 後 為 個 案 進 行 參 加「 遠 距 居 家 照 護 服 務 」的 目 的 及 好 處 ， 鼓 勵 個 案 參 與 ； 不 同 意 參 加 之 個 案 ， 則 提 供 「 遠 距 居 家 照 護 服 務 」 簡 介 海 報 與 諮 詢 電 話 ， 下 次 回 診 時 再 詢 問 意 願 。
二 、 確 認 居 家 環 境 與 設 備 傳 輸 功 能
（ 一 ） 執 行 現 況
自 收 案 第 4天，遠 距 照 護 網 路 帄 台 無 論 是 否 有 血 糖 生 理 數 值 上 傳 ， 皆 進 行 首 次 電 話 諮 詢 ， 以 血 糖 自 我 監 測 5A諮 詢 指 引 ( 如 附 件 二 )協 助 克 服 問 題，以 確 認 個 案 確 實 有 使 用 及 會 使 用 遠
距 照 護 量 測 工 具 。
（ 二 ） 執 行 困 難
只 有 一 位 個 案 ， 居 住 於 大 溪 山 上 ， 家 中 無 法 使 用 手 機 ， 但 個 案 表 示 可 以 找 尋 家 中 收 到 手 機 訊 號 的 角 落 ， 在 測 量 後 以 按 強 迫 傳 輸 鍵 將 資 料 傳 出 。 另 一 位 年 長 者 ， 返 家 後 會 於 完 成 檢 測 後 進 行 關 機 動 作 ， 造 成 有 測 量 但 數 值 無 法 上 傳 情 況 。
（ 三 ） 解 決 方 法
1、介 紹 遠 距 居 家 照 護 服 務 時，同 時 詢 問 個 案 家 中 是 否 可 以 使 用 手 機 ， 可 避 免 無 法 傳 輸 問 題 ； 另 為 避 免 操 作 技 巧 生 疏 或 及 確 認 傳 輸 功 能 不 受 居 家 環 境 影 響 ， 於 收 案 第 一 天 ， 個 案 學 習 操 作 及 攜 回 遠 距 生 理 量 測 工 具 時，提 醒 個 案 或 主 要 照 護 者，請 個 案 回 家 後 即 可 測 量 當 日 晚 餐 前 或 晚 餐 後 血 糖 ， 於 收 案 第 四 天 以 電 話 詢 問 操 作 狀 況 。
2、對 於 年 長 者，強 調 生 理 量 測 儀 有 自 動 關 機 功 能，另 以 電 話 聯 絡 緊 急 聯 絡 人， 說 明 個 案 已 參 加 居 家 照 護 服 務， 請 其 以 提 供 之 說 明 書 協 助 個 案 完 成 血 糖 自 我 監 測 及 處 理 傳 輸 問
題 。
三 、 設 定 行 為 目 標 與 執 行 正 增 強 策 略
（ 一 ） 執 行 現 況
自 收 案 第 12天 ， 進 行 定 期 電 訪 ， 追 蹤 運 動 、 飲 食 、 藥 物 與 血 糖 監 測 、 足 部 自 我 照 顧 及 高 低 血 糖 的 預 防 等 五 大 層 面 自 我 照 顧 行 為 概 況 及 問 題 ， 並 設 定 可 做 到 的 行 為 改 變 目 標 。 於 收 案 第 30天 以 電 話 ， 追 蹤 個 案 是 否 達 到 第 12天 所 訂 定 的 行 為 改 變 目 標 ， 並 了 解 重 要 他 人 給 予 的 支 持 及 鼓 勵 。
（ 二 ） 執 行 困 難
電 訪 的 時 間 點 我 們 以 一 週 內 完 成 為 限 ， 因 為 部 分 個 案 仍 就 業 中 、 固 定 運 動 或 不 定 時 外 出 ， 個 案 會 反 應 不 方 便 接 聽 或 電 訪 無 人 接 聽 情 況 ， 頇 於 一 日 不 同 時 段 或 次 日 再 撥 打 電 話 追 蹤 。
（ 三 ） 解 決 方 法
於 收 案 時 或 首 次 電 訪 時 ， 先 了 解 個 案 大 約 生 活 作 息 及 適 合 電 訪 時 段 ， 或 透 過 主 要 照 護 者 及 緊 急 聯 絡 人 ， 先 了 解 個 案
自 我 照 護 情 形 ， 再 請 其 轉 告 將 再 進 行 電 訪 ， 逢 假 日 即 順 延 一 日 。
四 、 舉 辦 病 友 支 持 團 體
（ 一 ） 執 行 現 況
於 102年 5月 4日 (第 60天 )舉 辦 病 友 支 持 團 體 活 動 ， 活 動 方 式 為 透 過 演 練 自 我 照 顧 的 方 法 、 技 巧 與 成 功 典 範 的 分 享 ， 活 動 前 以 郵 寄 活 動 邀 請 函 、 電 話 邀 請 個 案 與 主 要 照 護 者 一 同 參 與 病 友 支 持 團 體 。
圖 4-6 遠 距 支 持 團 體 活 動 花 絮
（ 二 ） 執 行 困 難
個 案 表 示 需 工 作 、 主 要 照 護 者 無 法 陪 伴 參 加 。
（ 三 ） 解 決 方 法 與 建 議
病 友 支 持 團 體 活 動 可 調 整 至 收 案 後 1個 月 舉 行、增 加 舉 辦 場 次 或 舉 辦 進 階 版 病 友 支 持 團 體 活 動 ， 以 確 保 個 案 都 能 至 少
參 加 一 次 。
五 、 電 話 提 醒 與 諮 詢 服 務
（ 一 ） 執 行 現 況
逾 期 測 量 定 義 為 兩 次 測 量 時 間 隔 超 過 3天，無 血 糖 數 值 上 傳 。 每 日 由 網 路 照 護 帄 台 查 詢 個 案 血 糖 上 傳 情 形 ， 逾 期 上 傳 之 個 案 ， 以 簡 訊 發 送 提 醒 個 案 定 期 量 測 ， 並 於 隔 日 再 次 確 認 上 傳 狀 況 ， 假 設 仍 無 上 傳 血 糖 ， 立 即 啟 動 電 話 追 蹤 ； 若 無 手 機 者 ， 則 直 接 以 電 話 聯 絡 並 運 用 個 案 逾 期 未 上 傳 諮 詢 指 引 ， 瞭 解 原 因 與 問 題 處 理 。 個 案 所 有 的 異 常 通 知 皆 會 以 簡 訊 方 式 通 知 個 案 管 理 師 ， 並 進 行 異 常 電 訪 追 蹤 。
圖 4-7 資 訊 帄 台 系 統 簡 訊 發 送 畫 面
（ 二 ） 執 行 困 難
1、有 部 份 逾 期 未 上 傳 的 個 案 口 頭 表 示 將 會 於 當 日 量 測 血 糖 ， 但 次 日 追 蹤 仍 無 血 糖 數 值 上 傳 ， 需 再 次 電 話 提 醒 ， 部 分 個 案 雖 經 多 次 電 訪 提 醒 ， 仍 不 測 量 ， 個 案 管 理 師 運 用 血 糖 自 我 監 測 5A 諮 詢 指 引 協 助 克 服 問 題 ， 但 多 次 電 訪 ， 會 造 成 個 案 壓 力 ， 甚 至 看 到 電 話 號 碼 為 醫 院 來 電 ， 即 不 接 聽 之 狀 況 發 生 。
2、 電 訪 無 法 常 立 即 找 到 個 案 ， 需 多 次 多 時 段 完 成 追 蹤 。
2、 電 訪 無 法 常 立 即 找 到 個 案 ， 需 多 次 多 時 段 完 成 追 蹤 。