應用遠距居家照護在糖尿病病患自我照顧行為之成效研究-以新北市某區域醫院門診病患為例
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(2) 致謝 幾年前因為工作的需要，我順利考上健康促進與衛生教 育所，這是我第二個碩士學程，主要是期待能在學程中學習 健康行為科學理論在社區健康照護的應用。在這個過程中我 很珍惜每一次的課程，也享受學習的樂趣，在這情境下我運 用了行為科學理論以及衛教設計，策略，執行過程中持續的 評價，讓我的工作業務在這幾年有了亮眼的表現。尤其是在 論文研究的過程中，我很幸運有潔心主任的指導及鼓勵，讓 我 有 勇 氣 及 亯 心 選 擇 我 的 研 究 主 題 -應 用 遠 距 居 家 照 護 在 糖 尿病個案自我照顧行為的成效，所以在獲得醫院的支持後， 我便展開了我的介入性研究。 在整個研究過程，因為有糖尿病醫療團隊的支持，讓我 的研究論文順利的完成，進而讓院方繼續支持遠距照護，同 時，也因卓越的研究結果，新增了一名遠距個案管理師，持 續擴大的提供遠距照護服務。最後，我要謝謝董貞吟老師對 整個論文的指導，尤其是統計分析。 感謝一路支持我的師長、同學、家人、同事，我的論文 才得以順利完成，這份喜悅與榮耀與您們分享. 涂 秀 美 謹 誌 中 華 民 國 103年 2月. ii.
(3) 中文摘要 本研究以第二型糖尿病個案為對象，主要目的旨在建構 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 ， 藉 由 行 動 數 據 網 路 (GPRS)無 線 傳 輸 技術，將個案的血糖、血壓生理訊號即時傳輸至雲端健康照 護帄台，期待本研究能使糖尿病個案提升其自我照顧行為能 力，進而提高其健康生活品質。 首先建置「遠距居家照護系統」，再實施「遠距居家照 護服務模式」，個案量測血壓血糖後，其生理訊號藉由行動 數 據 網 路 (GPRS)無 線 傳 輸 至 雲 端 健 康 照 護 帄 台 ， 當 個 案 量 測 生理數據異常時，雲端健康照護帄台會立即自動發出簡訊通 知個案管理師，並立即進行回饋，訂定符合個人需求之行動 策略，如以電話關懷、提供用藥諮詢、運動飲食建議及異常 處 理。本 研 究 採 準 實 驗 研 究 設 計，以 立 意 取 樣 選 取 研 究 對 象 ， 研 究 對 象 有 實 驗 組 56人 及 對 照 組 61人 ， 進 行 3個 月 的 遠 距 居 家 照護服務模式介入，對照組則接受糖尿病共同照護網衛教。 本 研 究 於 介 入 後 第 4個 月 進 行 後 測 ， 以 了 解 介 入 之 整 體 成 效 。 本研究以共變異數分析進行統計分析，比較實驗組與對 照 組 在 自 我 照 顧 行 為 之 差 異。遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 介 入 後 ， 在整體的自我照顧行為，實驗組的效果明顯高於對照組；然 而從層面來看，足部照護及運動自我照顧行為在二組之間沒 有達到顯著差異。 研究顯示儘早介入遠距居家照護服務模式的衛教策略， 將可強化個案自我照顧行為。未來研究可針對糖尿病的足部 照護、運動的健康行為加以深入探討。遠距居家照護服務模 iii.
(4) 式能促進個案自我照顧與延伸健康促進面向之功能，提供立 即性的衛生教育與關懷服務，將可做為未來國家健康政策上 的重要實證依據，更能據此有效提升個案自我健康照顧行為 進而改善個案糖化血色素值，進而提升個案健康生活品質。. 關鍵字：遠距居家照護、糖尿病、自我照顧行為. iv.
(5) The Effectiveness ofthe Tele -home care Services for Self-Care Behaviors of Type II Diabetes ABSTRACT. The purpose of the study is to examine the effectiveness of theTele-home care system on diabetic self care. The subjects were 117 patients (include 56 at the experimental and 61 at the control group), which recruited from a co mmunity hospital in New Taipei city. TheTele-home ca re system incorporated into the daily care program in the experimental group . A cloud healthcare platform designed for information storage and exchange be constructed and monitored by case managers. Comprehensive care instructions and in -time consultation in case of abnormalities were provided. The patients in control group adopt ed conventional care program. Self care questionnaires completed by both groups before and after the study. All participants measured before the experiment and at 4 months after. In two -way mixed design ANCOVA, in self care behaviors, there are significant differenc es between two groups. The outcome of experimental group is superior to the control group both in post –test.However, there is no significant difference between two groups in subscales of foot care and athletics care. Moreover, there is no delayed -effect in self care behaviors of drug adjustment and blood –sugar surveillance. This study revealed early intervention model to the health education strategy, the Tele -homecare could strengthened v.
(6) self-care behavior of the participants. To the future study, we can put emphasis on the Diabetes mellituspatient’s foot care and exercise behavior. The Tele-homecare model isproven to advance the functions of self-care and long distance’s care services in hospital.It can also become the important health care policy for th e government based on the results of this evidence -based intervention.. Key Words ： The Tele-homecare , Diabetes, self care behaviors. vi.
(7) 目次 第 一 章 緒 論 ................................ ................................ .... 1 第一節. 研 究 動 機 與 重 要 性 ................................ ....... 1. 第二節. 研 究 目 的 ................................ .................... 5. 第三節. 研 究 問 題 ................................ .................... 7. 第四節. 研 究 假 設 ................................ .................... 8. 第五節. 名 詞 操 作 型 定 義 ................................ .......... 9. 第 二 章 文 獻 探 討 ................................ ............................ 10 第一節. 糖 尿 病 照 護 現 況 ................................ ......... 10. 第二節. 遠 距 健 康 照 護 的 定 義 與 重 要 性 ..................... 20. 第三節. 遠 距 居 家 照 護 的 現 況 ................................ .. 27. 第四節. 國 內 外 遠 距 照 護 實 施 現 況 ............................ 33. 第五節. 糖 尿 病 個 案 自 我 照 顧 行 為 探 討 與 應 用 ........... 37. 第六節. 衛 生 教 育 介 入 之 相 關 理 論 與 應 用 ................. 43. 第七節. 結 語 ................................ .......................... 51. 第 三 章 研 究 方 法 ................................ ............................ 52 vii.
(8) 第一節. 研 究 設 計 ................................ ................... 52. 第二節. 研 究 架 構 ................................ ................... 53. 第三節. 研 究 對 象 ................................ ................... 54. 第四節. 研 究 工 具 ................................ ................... 55. 第五節. 研 究 步 驟 ................................ ................... 59. 第六節. 資 料 處 理 與 統 計 分 析 ................................ .. 65. 第七節. 研 究 倫 理 ................................ ................... 66. 第 四 章 介 入 策 略 與 執 行 過 程 ................................ ........... 67 第一節. 介 入 策 略 ................................ ................... 67. 第二節. 執 行 過 程 ................................ ................... 71. 第 五 章 研 究 結 果 與 討 論 ................................ .................. 88 第 一 節 研 究 對 象 人 口 學 與 自 我 照 顧 行 為 之 描 述 性 統 計 88 第二節. 研 究 對 象 之 同 質 性 檢 定 ............................... 97. 第三節. 研 究 對 象 在 介 入 前 各 變 項 的 差 異 分 析 ......... 100. 第四節. 實 驗 介 入 對 自 我 照 顧 行 為 的 影 響 效 果 ......... 116. 第 六 章 研 究 結 論 建 議 與 限 制 ................................ ......... 130 viii.
(9) 第一節. 結 論 ................................ ........................ 130. 第二節. 建 議 ................................ ........................ 133. 第三節. 研 究 限 制 ................................ ................. 136. 參 考 書 目 ................................ ................................ ...... 137 第一節. 中 文 部 分 ................................ ................. 137. 第二節. 英 文 部 分 ................................ ................. 143. 附錄一. 糖 尿 病 個 案 自 我 照 顧 行 為 量 表 .......................... 148. 附錄二. 糖 尿 病 自 我 照 顧 5A 諮 詢 指 引 ........................... 152. 附錄三. 電 訪 諮 詢 問 題 集 ................................ .............. 158. ix.
(10) 表目次. 表 3-1. 研 究 設 計 表 ................................ ........................ 52. 表 4-1. 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 階 段 性 介 入 流 程 ............... 67. 表 4-2. 衛 教 策 略 實 施 細 則 ................................ .............. 68. 表 4-3. 遠 距 簡 訊 發 送 設 定 內 容 ................................ ....... 76. 表 4-4. 血 糖 自 我 監 測 異 常 率 及 月 帄 均 值 n=56 .................. 85. 表 5-1. 實 驗 組 與 對 照 組 基 本 資 料 .................................... 89. 表 5-2. 實 驗 組 與 對 照 組 年 齡 與 罹 患 糖 尿 病 時 間 ............... 90. 表 5-3. 運 動 自 我 照 顧 行 為 之 描 述 統 計 摘 要 表 ................... 92. 表 5-4. 飲 食 自 我 照 顧 行 為 之 描 述 統 計 摘 要 表 ................... 93. 表 5-5. 藥 物 與 血 糖 監 測 自 我 照 顧 行 為 之 描 述 統 計 摘 要 表 .. 94. 表 5-6. 足 部 自 我 照 顧 行 為 之 描 述 統 計 摘 要 表 ................... 95. 表 5-7. 高 低 血 糖 預 防 處 理 自 我 照 顧 行 為 之 描 述 統 計 摘 要 表 96. 表 5-8. 實 驗 組 與 對 照 組 受 詴 者 個 人 背 景 變 項 之 同 質 性 檢 定 98 x.
(11) 表 5-9. 性別在介入前的自我照顧行為分數上之差異分析摘 要 表 ................................ ................................ 101. 表 5-10. 教育程度在介入前的自我照顧行為分數上之差異分 析 摘 要 表 ................................ ......................... 102. 表 5-11. 婚姻狀況在介入前的自我照顧行為分數上之差異分 析 摘 要 表 ................................ ......................... 103. 表 5-12. 經濟來源在介入前的自我照顧行為分數上之差異分 析 摘 要 表 ................................ ......................... 105. 表 5-13. 居住狀況在介入前的自我照顧行為分數上之差異分 析 摘 要 表 ................................ ......................... 106. 表 5-14. 不同背景在介入前時間點及層面上之差異分析整合 摘 要 表 ................................ ............................ 108. 表 5-15. 性別在介入後的自我照顧分數上之差異分析摘要表 ................................ ................................ ...... 109. 表 5-16. 教育程度在介入後的自我照顧行為分數上之差異分 析 摘 要 表 ................................ ......................... 110 xi.
(12) 表 5-17. 婚姻狀況在介入後的自我照顧分數上之差異分析摘 要 表 ................................ ................................ 111. 表 5-18. 經濟來源在介入後的自我照顧分數上之差異分析摘 要 表 ................................ ................................ 112. 表 5-19. 居住狀況在介入後的自我照顧分數上之差異分析摘 要 表 ................................ ................................ 113. 表 5-20. 不同背景在介入後時間點及層面上之差異分析整合 摘 要 表 ................................ ............................ 115. 表 5-21. 自 我 照 顧 行 為 之 描 述 統 計 摘 要 表 ...................... 117. 表 5-22. 運 動 自 我 照 顧 行 為 之 單 因 子 共 變 異 數 分 析 摘 要 表 118. 表 5-23. 飲 食 自 我 照 顧 行 為 之 單 因 子 共 變 異 數 分 析 摘 要 表 119. 表 5-24. 飲食自我照顧行為之組別主要效果描述統計摘要表 ................................ ................................ ...... 119. 表 5-25. 藥物與血糖監測自我照顧行為之單因子共變異數分 析 摘 要 表 ................................ ......................... 121. 表 5-26. 藥物與血糖監測自我照顧行為之組別主要效果描述 xii.
(13) 統 計 摘 要 表 ................................ ..................... 121 表 5-27. 足 部 自 我 照 顧 行 為 之 單 因 子 共 變 異 數 分 析 摘 要 表 122. 表 5-28. 足部自我照顧行為之組別主要效果描述統計摘要表 ................................ ................................ ...... 123. 表 5-29. 高低血糖的預防處理自我照顧行為之單因子共變異 數 分 析 摘 要 表 ................................ .................. 124. 表 5-30. 高低血糖預防自我照顧行為之組別主要效果描述統 計 摘 要 表 ................................ ......................... 124. 表 5-31. 自我照顧行為各題項之單因子共變異數分析彙整表 ................................ ................................ ...... 126. 表 5-32. 自我照顧行為各題項之組別主要效果描述統計彙整 表 ................................ ................................ ... 126. 表 5-33. 自 我 照 顧 行 為 之 單 因 子 共 變 異 數 分 析 摘 要 表 ..... 127. 表 5-34. 自 我 照 顧 行 為 之 組 別 主 要 效 果 描 述 統 計 摘 要 表 .. 127. xiii.
(14) 圖目次 圖 2-1. Bandura 社 會 認 知 理 論 的 概 念 圖 ........................... 45. 圖 3-1. 遠 距 居 家 照 護 應 用 在 糖 尿 病 病 患 之 介 入 研 究 架 構 圖 53. 圖 3-2. 二 合 一 無 線 傳 輸 遠 距 生 理 量 測 儀 .......................... 57. 圖 3-3. 遠 距 照 護 生 理 量 測 使 用 說 明 書 ............................. 58. 圖 3-4. 遠 距 健 康 照 護 帄 台 -登 入 畫 面 ............................... 58. 圖 3-5. 遠 距 健 康 照 護 帄 台 -個 案 管 理 系 統 ......................... 59. 圖 3-6. 遠 距 居 家 照 護 模 式 情 境 圖 ................................ .... 60. 圖 3-7. 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 示 意 圖 ............................. 61. 圖 3-8. 遠 距 居 家 照 護 服 務 流 程 圖 ................................ .... 62. 圖 4-1. 分 派 實 驗 組 與 對 照 組 流 程 ................................ .... 73. 圖 4-2. 逾 期 未 上 傳 的 個 案 資 料 畫 面 ................................ 75. 圖 4-3. 生 理 數 值 異 常 簡 訊 發 送 流 程 ................................ 76. 圖 4-4. 個 案 即 時 量 測 的 生 理 數 據 -異 常 數 值 以 紅 色 顯 示 .... 76. 圖 4-5. 簡 訊 提 醒 關 懷 的 畫 面 ................................ ........... 77 xiv.
(15) 圖 4-6. 遠 距 支 持 團 體 活 動 花 絮 ................................ ....... 82. 圖 4-7. 資 訊 帄 台 系 統 簡 訊 發 送 畫 面 ................................ 83. 圖 4-8. 血 糖 自 我 監 測 之 異 常 率 ................................ ....... 86. 圖 4-9. 血 糖 自 我 監 測 之 月 帄 均 值 統 計 ............................. 86. 圖 5-1. 組 別 在 運 動 自 我 照 顧 行 為 測 量 之 結 果 ................. 128. 圖 5-2. 組 別 在 飲 食 自 我 照 顧 行 為 測 量 之 結 果 ................. 128. 圖 5-3. 組 別 在 藥 物 與 血 糖 自 我 監 測 行 為 測 量 之 結 果 ....... 129. 圖 5-4. 組 別 在 高 低 血 糖 的 處 理 自 我 照 顧 行 為 測 量 之 結 果 129. 圖 5-5. 組 別 在 足 部 自 我 照 顧 行 為 測 量 之 結 果 ................. 129. xv.
(16) 第一章 緒論 本章共分五節，包括研究動機與重要性、研究目的、研 究問題、研究假設、名詞操作型定義，分別敘述於後。. 第一節. 研究動機與重要性. 隨著生活型態的改變與壽命的延長，糖尿病、肥胖症等 慢性病的盛行率逐年增加，在台灣糖尿病之盛行率及死亡率 逐 年 攀 升 ， 至 1987年 開 始 ， 糖 尿 病 一 直 高 居 我 國 人 十 大 死 因 第 五 位，2003年 糖 尿 病 死 亡 率 已 持 續 上 升，為 每 十 萬 人 口 44.4 人 罹 患 糖 尿 病，標 準 化 死 亡 率 為 21.8人，死 亡 率 是 所 有 疾 病 增 加 幅 度 最 大 者 ， 達 9%。 自 1984年 起 ， 糖 尿 病 列 入 國 人 十 大 死 因 ， 近 20餘 年 來 糖 尿 病 死 亡 率 雖 偶 有 消 長 ， 但 仍 呈 現 快 速 上 升 趨 勢 ， 2009年 死 亡 數 為 8,229人 ， 占 總 死 亡 人 數 之 5.8%， 居 十 大 死 因 之 第 五 名，死 亡 率 達 每 十 萬 人 口 35.7人，而 2009年 死 亡 率 較 2008年 增 2.0%(行 政 院 衛 生 署 ， 2010)。 而相關的急、慢性併發症，如糖尿病酮酸血症、高血糖 高滲透壓症、低血糖、視網膜病變、腎病變、神經病變、腻 1.
(17) 中 風 等 ， 更 會 造 成 失 能 、 殘 障 及 生 活 品 質 的 降 低 (中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會， 2012)。研 究 指 出，第 2型 糖 尿 病 的 患 者 會 增 加 罹患大小血管併發症的危險，研究中也證實若糖尿病患者血 糖 獲 得 良 好 控 制，其 併 發 症 也 會 相 對 的 減 少 (郭 寶 蓮、蔡 秀 鸞 、 陽 琪 ， 2002)。 然而在美國糖尿病協會中指出，血糖自我監測 (Self-Monitoring of BloodGlucose, SMBG )是 控 制 血 糖 的 一 項 重 要 工 具 (American Diabetes Association, 2006 )， 藉 由 血 糖 監 測的精確數據，可以增加病人對高低血糖的了解，也可以用 來調整藥物、飲食、運動，並提供醫療專業人員治療指引， 及 早 發 現 並 預 防 其 併 發 症 (Benjamin, 2002 )。 同 時 ， 糖 尿 病 患 者 容 易 併 發 急 慢 性 合 併 症 (Adeghate, Schattner, Dunn, 2006) ， 如十大死因中之腻血管疾病、心臟血管疾病、腎臟疾病及高 血壓等都是息息相關的，因此糖尿病的預防及照護儼然已成 為台灣重要的健康照護議題。 而要維持良好的血糖值，首先重要的關鍵就是糖尿病的 2.
(18) 自我管理教育，其中包含藥物的服用、健康的飲食、足夠的 運動、血糖自我監測、健全的社會心理狀態、急性併發症的 解決以及減少危險因子的發生，但是對於許多糖尿病患者而 言，並不容易達成這樣的目標。由國外研究指出，遠距居家 照護在慢性病的照護有具體成效，除了在高血壓的照護上可 以有效降低帄均血壓：在糖尿病的血糖控制方面，也明顯降 低個案的血糖，而且透過遠距照護不但能協助個案自我管理 慢 性 疾 病 ， 更 能 有 效 的 減 少 醫 療 費 用 與 住 院 天 數 (Botsis, 2008 )。 目前在台灣網際網路相關技術已相當成熟與普及，除提 供醫護人員所需的即時資料外，亦可為民眾提供多元化的健 康 照 護 服 務 與 病 患 建 立 更 良 好 的 溝 通 與 服 務 (行 政 院 衛 生 署 ， 2011 )。 其 中 ， 遠 距 健 康 照 護 應 用 的 層 面 包 含 了 生 理 監 測 與 記 錄， 利 用 電 子 通 訊， 提 供 立 即、有 效 的 衛 教 資 訊，包 含 飲 食 、 運動等教育的回饋與關心給使用者，達到健康自我管理照護 目 的 (黎 煥 中 ， 2008 )。 3.
(19) 為更有效的讓糖尿病人提升自我照護能力，國內有醫療 院所將遠距照護應用於糖尿病的照護，利用資通設備，延伸 醫療院所的照護模式至糖尿病人家中、工作環境中，醫護人 員在遠端即時了解病人生理狀況，透過網路或電話即時有效 給予專業建議與諮詢，提供個案照護決策的輔助，透過互動 提供照護環境的支持，對於病人血糖控制與健康自主管理的 能 力 有 不 錯 的 成 效 (簡 銘 男，2008)。國 內 外 學 者 針 對 心 血 管 疾 病及新陳代謝症候群民眾使用遠距服務的調查，結果指出使 用遠距照護服務，可以幫助個人養成良好健康管理習慣、即 早 發 現 及 改 善 疾 病 之 好 處 (Davis et al., 2010 ; Jame s et al.,2009 ; 林 淑 霞 等 ， 2009 )。 雖然目前各大醫院都已加入國民健康局的糖尿病共同照 護網，但是糖尿病衛教師及營養師仍是以一般傳統的講述方 式進行病人衛教，然而在諸多研究結論中，要求病人將自我 照 護 行 為 實 際 落 實 於 日 常 生 活 實 屬 不 易 (黃 美 娟 、 林 麗 娟 、 洪 志 秀 ， 2008； 劉 美 吟 、 戴 研 光 、 洪 薇 雯 、 謝 明 家 、 王 瑞 霞 ， 4.
(20) 2010)。 因 此 ， 尋 求 更 多 元 化 、 更 便 利 的 醫 療 服 務 方 式 協 助 延 續 糖 尿 病 個 案 在 生 活 中 的 自 我 照 護，就 成 為 非 常 重 要 的 目 標 。 所以，本研究將透過建構遠距健康照護帄台系統及監控個案 生理量測數據，主動關懷個案，分析糖尿病病患在遠距居家 自我照顧上與一般照護之差異，提供未來健康促進與健康管 理之發展重點。. 第二節. 研究目的. 本研究運用行動數據網路技術，建構遠距居家照護服務 模式及衛教策略，探討第二型糖尿病病患自我照顧行為之介 入成效。本研究目如下： 一、探討遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組在 運動自我照顧行為之差異。 二、探討遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組在 飲食自我照顧行為之差異。 三、探討遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之 藥物與血糖自我監測之差異。 5.
(21) 四、探討遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之 高低血糖的處理之差異。 五、探討遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之 足部自我照顧行為之差異。 六、探討遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之 運動、飲食、藥物與血糖自我監測、高低血糖的處理、 足部照護之自我照顧行為之關係。. 6.
(22) 第三節. 研究問題. 根據上述之研究目的，本研究待答問題如下： 一、介入遠距居家照護服務模式後，實驗組與對照組在運動 自我照顧行為差異為何？ 二、介入遠距居家照護服務模式後，實驗組與對照組在飲食 自我照顧行為差異為何？ 三、介入遠距居家照護服務模式後，實驗組與對照組在藥物 與血糖自我監測差異為何？ 四、介入遠距居家照護服務模式後，實驗組與對照組在高低 血糖的處理差異為何？ 五、介入遠距居家照護服務模式後，實驗組與對照組在足部 自我照顧行為差異為何？ 六、介 入 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 後，實 驗 組 與 對 照 組 之 運 動 、 飲食、藥物與血糖自我監測、高低血糖的處理、足部照 護之自我照顧行為之關係為何？. 7.
(23) 第四節. 研究假設. 本研究依據研究問題，設定以下研究假設： 一、遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之運動 自我照顧行為有顯著差異。 二、遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之飲食 自我照顧行為有顯著差異。 三、遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之藥物 與血糖自我監測有顯著差異。 四、遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之高低 血糖的處理有顯著差異。 五、遠距居家照護服務模式介入後，實驗組與對照組之足部 自我照顧行為有顯著差異。 六、介 入 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 後，實 驗 組 與 對 照 組 之 運 動 、 飲食、藥物與血糖自我監測、高低血糖的處理、足部照 護之自我照顧行為有顯著相關。. 8.
(24) 第五節. 名詞操作型定義. 本研究之重要操作型定義如下： 一、 遠距居家照護：個案透過二合一無線傳輸遠距生理量測 儀，量測的生理數據傳輸到遠距健康照護資訊帄台，由 糖尿病個案管理師針對異常生理數值給予即時性的衛生 教育。 二、 血糖自我監測：根據中華民國糖尿病學會的糖尿病臨床 照 護 指 引 (2012)，意 指 個 案 使 用 本 研 究 二 合 一 無 線 傳 輸 遠 距生理量測儀量測血糖，一週至少 2 次。 三、規律運動：根據中華民國糖尿病學會的糖尿病臨床照護 指 引 (2012)，意 指 個 案 一 週 運 動 3 次，每 次 30 分 鐘 以 上 。 四 、 自 我 照 顧 行 為 :自 我 照 顧 是 個 體 所 採 取 的 行 為 ， 用 以 促 進 或 恢 復 健 康。本 研 究 之 自 我 照 顧 行 為 包 括： 運 動、飲 食 、 藥物與血糖監測、足部照護、高低血糖的預防與處理的 自我照顧行為。. 9.
(25) 第二章 文獻探討 本章共分為五節，針對本研究計畫相關之文獻作探討。 包括：糖尿病照護現況、遠距健康照護的定義與重要性、遠 距居家照護的現況、國內外遠距照護實施現況、糖尿病個案 自我照顧行為探討與應用、健康諮詢與衛生教育介入之相關 應用。. 第一節. 糖尿病照護現況. 一、糖尿病之流行病學 根 據 國 際 糖 尿 病 聯 盟 (Internation Diabetes Federation, 2011)的 統 計 ， 在 2011年 全 世 界 20-79歲 的 44億 成 年 人 口 中 ， 糖 尿 病 的 盛 行 率 為 8.5%，盛 行 率 最 高 的 是 中 東 北 非 地 區 的 11%。 台 灣 所 屬 的 西 太 帄 洋 地 區 的 盛 行 率 為 8.3%，但 由 於 人 口 眾 多 ， 西太帄洋地區是全球糖尿病人數最多的區域。 根 據 行 政 院 衛 生 署「 國 民 營 養 健 康 狀 況 變 遷 調 查 計 畫 」結 果 顯 示 ， 台 灣 糖 尿 病 盛 行 率 已 達 9.1%， 幾 乎 每 10個 台 灣 人 就 有 1人 罹 病 ； 男 性 的 糖 尿 病 盛 行 率 由 1993~1996年 的 4.28%， 到 10.
(26) 2005~2008年 的 10.91%；女 性 的 盛 行 率 由 1993~1996年 的 6.43 %， 到 2005~2008年 的 7.23%。 不 論 男 女 ， 年 齡 愈 高 糖 尿 病 盛 行 率 就 愈 高 ， 65歲 以 上 的 老 年 人 ， 男 女 性 的 盛 行 率 更 分 別 達 到 27.7%與 24%(行 政 院 衛 生 署 ， 2009)。 糖尿病是全球廣泛盛行的慢性疾病，不傴造成鉅額醫療 費用負擔，更全面衝擊病患個人的生活，因此糖尿病個案照 護 是 非 常 重 要 的 議 題 。 自 1984年 起 ， 糖 尿 病 列 入 國 人 十 大 死 因 ， 近 20餘 年 來 糖 尿 病 死 亡 率 雖 偶 有 消 長 ， 但 仍 呈 現 快 速 上 升 趨 勢 ， 2009年 死 亡 數 為 8,229人 ， 占 總 死 亡 人 數 之 5.8%， 居 十 大 死 因 之 第 五 名，死 亡 率 達 每 十 萬 人 口 35.7人，而 2009年 死 亡 率 較 2008年 增 2.0%(行 政 院 衛 生 署，2010 )。根 據 2004年 全 民 健 保 資 料 的 分 析 ， 目 前 台 灣 糖 尿 病 的 盛 行 率 估 計 為 5%， 相 當 於 120萬 位 糖 尿 病 人 ， 如 果 考 量 到 未 就 醫 的 糖 尿 病 人 ， 佔 所 有 糖 尿 病 人 的 46-69%， 實 際 的 糖 尿 病 人 數 可 能 將 更 為 可 觀 (中 華 民 國 糖 尿 病 學 會 ， 2012)。. 11.
(27) 二、台灣糖尿病個案管理概況 衛 生 署 自 1991年 開 始 ， 鼓 勵 醫 療 機 構 辦 理 「 糖 尿 病 人 保 健推廣機構」，落實醫師、護理、營養專業人員之團隊式照 護；推廣至今全國已經有超過一百五十多家的糖尿病健康促 進機構，兼具有示範糖尿病團隊照護及推廣糖尿病防治工作 模 式 的 功 能 。 衛 生 署 自 1996年 起 再 推 動 糖 尿 病 共 同 照 護 網 ， 以 縣 市 為 單 位，至 2004年 每 個 縣 市 (包 括 離 島 )都 成 立 了 一 個 糖 尿病共同照護網，照護網的成立促成縣市內各級醫療機構相 關 醫 療 專 科、專 業 之 整 合 與 共 享，透 過 制 訂 作 業 規 範、轉 診 、 品 質 監 控 等 準 則 ， 要 求 參 加 共 同 照 護 網 機 構 組 成 跨 專 業 (至 少 包 含 醫 師、護 理 師 及 營 養 師 )的 照 護 團 隊，並 進 行 必 要 的 轉 介 ， 使許多在診所就醫的糖尿病人也能獲得團隊照護並經由轉診 而獲得完整的檢查，其服務更強調自我照護教育及追蹤，鼓 勵糖尿病人負起自我照護的責任，希望透過這個架構提供可 近 性 、 連 續 性 、 完 整 性 的 照 護 (行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 ， 2011)。 12.
(28) 三、糖尿病照護現況 在台灣，近年來用於糖尿病治療的醫療資源，隨著糖尿 病人就醫率的增加而逐漸上升。根據行政院衛生署全民健康 保險醫療統計年報發現，以糖尿病為主要診斷的醫療費用從 2001年 的 88億 元 (給 付 點 數 )， 增 加 到 2006年 的 140億 元 ， 佔 健 保 總 醫 療 費 用 的 比 例 由 2.8%增 加 到 3.3%(行 政 院 衛 生 署 ， 2011)。 然而在多數慢性病死亡率逐年下降之際，糖尿病的死亡 人數卻逐年大幅上升，而十大死因第二位的腻血管疾病及第 三位的心臟血管疾病，都是糖尿病的主要合併症之ㄧ，顯示 糖尿病已嚴重的威脅到國人的健康安危，這是值得我們去重 視的一個議題。因此，尋求更多元化、更便利的醫療服務方 式協助延續糖尿病個案在生活中的自我照護，就成為非常重 要的目標。 衛 生 署 自 1991年 開 始 ， 為 了 鼓 勵 醫 療 機 構 辦 理 「 糖 尿 病 人保健推廣機構」，落實醫師、護理、營養專業人員之團隊 13.
(29) 式照護；目前全國已經有超過一百五十多家的糖尿病健康促 進機構，兼具有示範糖尿病團隊照護及推廣糖尿病防治工作 模 式 的 功 能 。 又 於 1996年 起 再 推 動 糖 尿 病 共 同 照 護 網 ， 以 縣 市 為 單 位，至 2004年 每 個 縣 市 (包 括 離 島 )都 成 立 了 一 個 糖 尿 病 共同照護網，照護網的成立促成縣市內各級醫療機構相關醫 療專科、專業之整合與共享，透過制訂作業規範、轉診、品 質 監 控 等 準 則 ， 要 求 參 加 共 同 照 護 網 機 構 組 成 跨 專 業 (至 少 包 含 醫 師 、 護 理 師 及 營 養 師 )的 照 護 團 隊 ， 並 進 行 必 要 的 轉 介 ， 使許多在診所就醫的糖尿病人也能獲得團隊照護並經由轉診 而獲得完整的檢查。以下就目前糖尿病照護方式及所提供的 衛教服務內容做一說明： （一）糖尿病共同照護網衛教方式與內容 首 先 ， 個 案 必 頇 為 最 近 90天 於 參 與 糖 尿 病 醫 療 給 付 改 善 方 案 之 醫 事 機 構 並 為 同 一 醫 師 診 斷 為 糖 尿 病 (ICD-9 -CM前 三 碼 為 250)至 少 就 醫 達 2次 (含 )以 上 ， 經 醫 師 評 估 與 解 釋 參 加 糖 尿病共同照護網方案之目的及需配合定期回診等事項，獲得 14.
(30) 個案同意後始能完成收案。加入糖尿病共同照護網後，個案 將獲得以醫師為主導之醫療團隊包含個案管理師與營養師等 提 供 常 規 性 糖 尿 病 完 整 性 照 護 包 含 必 要 檢 驗 室 評 值 (血 糖 、 糖 化血色素、低密度脂蛋白、三酸甘油脂、血清肌酸酐、尿液 生 化 檢 查 )； 提 供 一 年 度 至 少 四 次 的 護 理 與 營 養 衛 教 追 蹤 如 提 供 糖 尿 病 護 照 及 功 能 說 明 ； 生 活 習 慣 (家 族 史 、 菸 、 酒 、 檳 榔 習 慣 評 估 )與 基 本 資 料 (家 族 史 、 體 重 、 腰 圍 測 量 )收 集 追 蹤 ； 糖 尿 病 自 我 照 護 認 知、行 為 評 估 與 評 值 (血 糖 與 血 壓 自 我 監 測、 安 全 用 藥、身 體 活 動、急 慢 性 合 併 症 預 防 與 處 理 )；足 部 檢 查 ； 轉 介 眼 底 檢 查 ； 飲 食 型 態 評 估 與 修 正 等 (行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 ， 2011)。. 15.
(31) （二）非糖尿病共同照護網衛教方式與內容 依個案意願就診於各科門診就醫，必要時由醫師或診間 護理人員於就醫後提供衛教，無其他醫療團隊包含個案管理 師與營養師等，提供常規性糖尿病完整性照護以及額外關懷 或提醒。 雖然目前各大醫院都已加入國民健局的糖尿病共同照護 網，但是糖尿病衛教師及營養師仍是以一般傳統講述法定期 給予患者衛教知識，並無法改變個案的自我照顧行為。研究 指出，許多糖尿病患者沒有接受足夠的教育，即使有了知識 也很少改善糖尿病控制結果。事實上，知識和行為的相關性 很差，知識是一個必要條件但很少有行為上的改變。單一的 介入措施，對患者的認知或行為上的改變不大。有效的介入 措施是多方面的，其中包括教育、行為和社會心理因素及目 標設定和生活型態及環境的改變等影響因素及其自我管理的 能力均十分重要。近年，相關研究主張衛生教育的介入由多 層面的行為影響因素同步考量，目的是提高患者自我效能並 16.
(32) 透過支持性環境的強化以建立其自我健康照顧行為能力 (Knight, Dornan et al. 2005) 。 以目前的衛教方式不論是否有參加糖尿病共同照護網， 個案每日所測得的血糖或是其飲食狀況，都必頇到醫院就醫 時 ， 醫 療 人 員 從 個 案 的 血 糖 血 壓 紀 錄 本 才 知 道 個 案 3個 月 內 的 生理數值的變化，再依據個案最近一次的糖化血色素值向個 案執行飲食、運動及藥物使用與足部護理的居家自我照顧注 意事項。也因為無法及時得到個案的生理數據量測值，所以 個案管理師及營養師依據個案的血壓血糖紀錄本的生理數據 再給予個案衛生教育時，在缺乏及時性給予個案衛教及回饋 的情形下，個案的血糖控制相對的尌大大的受到影響。 研 究 顯 示，血 糖 控 制 與 自 我 健 康 照 顧 行 為 呈 現 顯 著 相 關 ， 糖尿病個案需要同時配合藥物、血糖監測、飲食、運動等多 方 面 的 健 康 照 護 ， 才 能 達 到 血 糖 控 制 良 好 的 目 標 (中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會 ， 2012)。 良 好 的 糖 尿 病 控 制 有 賴 個 案 本 身 日 常 照護工作的落實，然而，多數個案自我照顧情形不佳，大部 17.
(33) 分個案因為對糖尿病的認知不足，沒有意願，不容易適應或 注意日常生活各方面的配合等因素，忽略了應該要注意定期 居家血糖檢查、飲食控制與規律運動，致血糖控制不好，因 此，如何協助個案願意且有能力每日執行日常照顧工作非常 重要，也是控制與否的成敗關鍵。 四、糖尿病的疾病管理 （一）糖尿病人自我管理衛教 糖尿病人疾病管理，除了規律回診、用藥治療外，更應 強化飲食、運動等知識及健康行為並持續運用於生活中，但 這些會受到個人的健康亯念、自我照護技巧、家人及醫護人 員等支持系統所影響，透過評估將個案關心的事物及自我照 護 能 力，都 應 併 入 衛 教 照 護 項 目 (中 華 民 國 糖 尿 病 學 會，2010)。 國內研究指出運用說服與電訪、健康日誌記錄等工具給與個 案 回 饋，與 個 案 共 同 訂 定 血 糖 控 制 目 標、支 持 自 我 管 理 技 能 、 提供具效益的服務項目，落實均衡飲食、實踐運動、用藥遵 從 性 在 生 活 中 ， 可 促 進 第 二 型 糖 尿 病 患 者 自 我 管 理 成 效 (黃 薏 18.
(34) 樺 、 李 玟 玲 、 陳 淑 玲 、 于 雲 榮 、 陳 秀 敏 ， 2010)。 （二）血糖自我監測 糖尿病的照護指引指出血糖自我監測，有助於糖尿病個 案瞭解飲食、運動、藥物治療對血糖的控制，進而達到糖化 血色素改善的成效，故血糖自我監測已列為糖尿病教育的健 康 自 我 照 護 行 為 項 目 之 一 (中 華 民 國 糖 尿 病 學 會 ， 2010； ADA,2010)。臨 床 上 糖 尿 病 人 執 行 血 糖 自 我 監 測 遇 到 障 礙 有 ： 不知道為什麼要測血糖；來自經濟、測量次數、疼痛等所帶 來的焦慮、對測出來的血糖值覺得沒有用或不會處理、沒有 做出有效反應藥物、飲食、運動等對血糖影響力的行為改變 (Davidson,2005 )。國 內 學 者 對 於 血 糖 自 我 監 測 的 障 礙 提 出 以 下 策 略，協 助 糖 尿 病 患 克 服 困 擾 及 提 升 血 糖 監 測 的 意 願 :1、收 集 資 料 並 評 估 使 用 障 礙 的 原 因 。 2、 與 個 案 共 同 設 定 目 標 ， 根 據 個案生活型態，討論找出用最少監測次數卻可得到有效判斷 的 血 糖 測 量 點 ， 減 輕 疼 痛 及 壓 力 。 3、 提 出 個 案 認 同 的 解 決 方 式並對所測量的血糖值進行討論、當行為改善後再行評估及 19.
(35) 修 正 等 三 階 段 的 循 環 (張 媚 ， 2005)。. 第二節. 遠距健康照護的定義與重要性. 隨著衛生醫療科技進步，全世界老年化人口激增與疾病 型態的慢性化已成為醫療照護發展趨勢，因此，民眾對於醫 療照護需求不止傴限於「治療」，對於長期照護的需求日趨 殷切，更強調「治療與長期照護並重」。又隨著慢性病與功 能障礙的盛行率呈現急遽上升趨勢，醫療照護的需求更是急 遽增加，這些功能障礙但尚有自我照顧能力者，特別需要健 康 促 進 與 醫 療 服 務，以 期 延 緩 老 化 或 降 低 失 能 發 生 率 (徐 則 彬、 莊 寶 玉 、 何 奕 倫 ， 2011； 呂 如 分 、 陳 靜 敏 ， 2010； 樓 美 玲 、 張 彩 秀 、 葉 明 珍 、 洪 麗 珍 ， 2005)。 而 國 外 研 究 則 指 出 ， 遠 距 照護為一種創新的護理照護模式，在歐洲及美國均已應用於 居家照護的服務，其主要的目的是要增加老年病患的獨立性 及生活品質，而且可以節省政府健康照護的支出 (Botsis &Hartvigsen, 2008 )。 運 用 科 技 的 遠 距 照 護 系 統 可 以 發 揮 (1)監 測 活 動 安 全 (2) 20.
(36) 提 供 虛 擬 的 居 家 環 境 (3)主 動 提 醒 系 統 (4)增 加 居 家 安 全 性 (5) 監 測 生 命 徵 象 及 (6)傳 遞 即 時 訊 息 等 功 能 (Pountney, 2009 )。 又 依據其照護系統的功能、結構及操作的複雜度的不同，而廣 泛的被運用。其他學者也提出遠距照護系統運用於失能老人 及 慢 性 病 患 主 要 三 大 功 能 ： (1)居 家 安 全 (2)防 護 監 測 如 跌 倒 監 測 器 、 監 測 生 命 徵 象 和 (3)透 過 電 話 和 網 路 提 供 訊 息 及 支 持 (Barlow, Singh, Bayer & Curry, 2007 )。 所以，目前世界各國均積極發展長期照護相關之政策， 應用資通訊科技與電子化醫療器材，除了減少需長期照護在 急性醫療資源的耗用與提升醫療資源可及性與便利性，更進 一 步 深 根 於 社 區 與 慢 性 病 患 者，提 供 多 元 化 的 健 康 照 護 服 務 。 以下就遠距健康照護相關名詞之定義，說明如後： 一、遠 距 健 康 (telehealth )：為 利 用 資 通 科 技 以 傳 達 健 康 相 關 服 務與訊息，遠距健康傳遞可視為健康醫事人員間經由電 話或視訊等資通設備，討論服務對象之健康狀況，並強 調 在 行 政 與 教 育 上 之 服 務 (Norris, 2002 )。遠 距 健 康 為 遠 距 21.
(37) 醫療之延伸，遠距醫療傴著重於治療部分，遠距健康更 融合預防、促進與治療的觀念於其中。 二 、 遠 距 醫 療 (telemedicine )： 為 利 用 經 由 電 子 通 訊 從 一 處 傳 輸至另一處的醫療資訊，來改進病人的健康狀況 (American Telemedicine Association, 2010 )或 利 用 電 子 溝 通 模 式 以 提 供 醫 療 資 訊 與 服 務 (Telemedicine Information Exchange, 2005 )，因 此 遠 距 醫 療 係 強 調 醫 師 與 醫 師 間 或 病 患與遠端的醫師間，利用各種通訊方式傳輸醫療資訊、 診斷、治療與教育。 三 、 遠 距 照 護 (telecare)的 定 義 為 透 過 電 子 科 技 與 通 訊 ， 使 個 案能將病況與症狀正確地傳達給醫療人員，醫療人員更 能利用資通設備，有效地確認與監督新病況或變化，立 即進行診斷與處方治療、衛教介入、支持性活動與預防 合併症等。遠距照護的精神與遠距醫療和遠距健康不同 之處，在於強調服務對象之特性：行動不便者、老年人 與慢性病患者，且著重在宅服務，即在服務對象熟悉的 22.
(38) 環 境 (如 家 中 或 護 理 之 家 )也 可 提 供 醫 療 照 護 服 務，以 達 健 康 促 進 之 目 的 (Doughty et al. 2007 ; Norris, 2002 )。 遠 距 照護可包含以任何形式提供遠距離護理指導與支持性護 理 活 動 傳 遞 (Peck, 2005 )， 如 ： 服 用 藥 物 監 督 、 追 蹤 、 資 料收集、疼痛管理等。根據世界衛生組織的定義，遠距 照護是使用互動式資訊以視訊及通訊科技，進行包括診 斷、治療及諮詢等醫療照護行為，提供衛生教育與醫療 資訊的傳遞；醫護人員運用遠距照護的資訊系統整合文 字、數字、圖形、影音及視訊等各種型式的健康資料， 透 過 網 際 網 路 傳 送 病 人 的 資 訊，以 爭 取 治 療 時 效 (周 春 珍、 張 蓓 莉 、 李 冠 慧 、 李 亭 亭 ， 2009)。 美 國 學 者 Skiba、 Barton&Nielsen (2006)於 遠 距 照 護 創 新 服 務 的 介 紹 中 提 到 ， 科 技 的 發 展 與 人 類 的 將 來，有 著 密 不 可 分 的 關 係。所 以 ， 遠距照護可應用通訊技術在國外有許多應用於慢性病或 老人照護的例子，例如：心臟衰竭、中風、糖尿病、氣 喘、愛滋病及失智症等失能與失智長者的遠距照護，均 23.
(39) 應用生理監測儀與通訊及視訊等資訊科技，以協助病人 本身自我健康管理或協助照顧者增進照護技能，不但可 發展以零距離方式提供民眾健康服務，進而提供民眾有 關保健服務、衛生教育與訓練等健康資訊，來增加民眾 對 健 康 意 識 及 健 康 管 理 能 力 (Skiba, Barton & Nielsen, 2006 )。 四、遠距居家照護：為藉由資訊及科技的支持，直接對使用 者帶來健康和社會照護的服務，使得個案可以在自己的 家 中 得 到 照 護 (Swann, 2007 )。 我 國 遠 距 照 護 服 務 計 畫 包 含社區式、居家式、機構式三類遠距照護服務模式與其 應用系統，其中，遠距居家照護是針對居家民眾或照護 服務提供者，發展科技化照護服務網，將照護服務擴展 至居家生活環境，讓民眾於食、衣、住、行、育、樂中 皆可得到所需之照護服務，使行動照護管理科技化。服 務 對 象 包 括：臥 床、行 動 不 便、日 常 生 活 需 他 人 協 助 者 、 輕度失智症患者、高血壓、糖尿病初期或控制不良者及 24.
(40) 上述民眾之家庭主要照顧者。 行政院衛生署「遠距健康照護服務發展計畫」之居家照 護 模 式 的 服 務 內 容 包 含 以 下 六 項 (張 曉 婷 ， 2008； 行 政 院 衛 生 署 ， 2011)： 一、個案健康管理：透過醫療團隊之跨專業結合，為會員量 身打造合適的健康管理計畫，提供「以會員為中心」之 個人化健康管理服務，讓會員擁有更好的生活品質。 二、遠距生理量測服務：提供血壓血糖二合一量測儀器，供 會員在家量測，量測紀錄將可回傳醫院，供門診參考調 整用藥及協助必要診療，若偵測發現生理異常，護理師 將主動提供叮嚀關懷及後續服務。 三、遠距衛教服務：利用電視影音或網路等多元化媒介，為 居家會員及家屬提供衛教資訊。也可透過遠距視訊，設 計創新的遠距活動參與方式，提供互動式衛教及醫療專 業諮詢。 四、醫 療 專 業 人 員 到 府 服 務：依 照 會 員 健 康 管 理 計 畫 的 需 求 ， 25.
(41) 協助聯繫安排專業醫護人員到府關懷探視，提供符合居 家照護所需的專業諮詢，如營養評估或藥事諮詢，掌握 居家照護狀況的最佳狀態。 五、生活照顧資源轉介：連結長期照護資源與在地業者，利 用網路線上訂購或電話代訂方式，提供多樣化居家照顧 生活協助或資源，抒解會員及家屬因長期照顧產生的身 心靈疲憊。 六、緊急狀況處理服務：居家會員若有急診或住院必要時， 可 提 供 緊 急 狀 況 諮 詢 及 協 助 安 排 就 診，並 進 行 關 懷 探 視 ， 減輕會員及家屬焦慮情緒並協助醫病溝通。有鑑於國內 高齡化的人口結構使得醫療服務與長期照護的需求大幅 增加，發展遠距居家照護成為一主要方向。不但可藉由 有線、無線傳輸通亯提供專業健康促進人員便利的雙向 互動模式，進而協助慢性疾病個案提升其自我健康照顧 能力與改善生活品質。所以，由社會經濟角度來看，不 斷攀升的老人人口及慢性病的醫療花費增加，使用醫療 26.
(42) 科技來提供居家照顧的服務以降低醫療成本，將是時勢 所趨。. 第三節. 遠距居家照護的現況. 「遠距居家照護」的主要對象，可藉由有線、無線傳輸 通亯和穿戴微小化的生理參數感應器提供與專業醫護人員便 利的雙向互動模式，減少雙方舟車勞頓，增加受照顧者活動 的 自 由 度 (mobility)及 其 疾 病 的 自 主 管 理 能 力 。 個 案 使 用 遠 距 居家照護設備可以協助家庭照顧者的照顧活動能力與生活品 質，並可以透過電話及網路傳輸受照顧者在家時的生理及生 活 資 訊，克 服 空 間 和 時 間 的 障 礙，以 節 省 長 期 照 護 服 務 成 本 ， 更可以降低全民健保費用的支出，增進偏遠及未周全照護區 域 的 老 年 人 ， 接 觸 到 健 康 照 護 與 支 持 性 的 服 務 (De miris, Doorenbos et al. 2009 )。 由 國 內 外 的 文 獻 中 可 了 解 到 ， 透 過 遠 距照護設備可即時傳輸個案的生理數據，如血壓、血糖、心 跳等數值，又「打破時空限制」，透過網路傳輸的特點，提 供了慢性病患之衛生教育與諮詢的即時性，也針對老人帄常 27.
(43) 一般的醫療、照顧、飲食等健康管理問題，提供立即性的解 決 (Demiris, 2006) 。 又，利用遠距居家照護系統可改善國人過度使用醫療資 源的行為，醫護專業人員也可透過遠距居家照護系統進行視 訊或電話聯繫獲得老人健康資訊，尤其對偏遠及離島地區的 個案可以迅速的解決醫療問題，並可使老人了解使用遠距居 家照護做為健康管理的好處。長期來看遠距照護勢必可將醫 院的照護移轉到在家的照護，成為預防醫學之重要一環。 對高齡化社會的來臨使得醫療方向越來越趨近於居家照 顧，目前「在地老化」已是國內社區長期照護重要的政策之 一，為了因應老年人口數增加及在地老化的目標，使用先進 資訊和溝通之遠距照護已成為提供老年族群健康照護的主要 趨勢。遠距照護為一種創新的護理照護模式，在歐洲及美國 均普遍應用於居家照護的服務。然而，國內高齡化的人口結 構使得醫療與長期照護服務的需求大幅增加，由於居家式長 期 照 護 服 務 為 政 府 推 動 老 人 「 在 地 老 化 (aging in place)」 的 重 28.
(44) 要 政 策 ， 發 展 「 遠 距 居 家 照 護 (tele-home care, THC )」 成 為 一 主 要 的 計 畫 方 向 (許 哲 瀚 、 唐 憶 淨 ， 2008)。 遠 距 居 家 照 護 的 優 點是可以協助家庭照顧者的照顧能力與生活品質，並可以透 過電話及網路傳輸受照護者在家中的生理及生活資訊，以提 升照顧安全。 我國政府著力推動遠距居家照護服務，首先由工研院自 2003年 發 表 「 遠 距 居 家 照 護 服 務 計 畫 」 的 推 動 方 案 ， 整 合 資 訊、寬頻與無線通訊科技、醫療科技與醫療資源，建構完善 的居家照護體系，並刺激國內醫療科技產業新商機。此一新 興服務產業也促使各型產業的投入，符合政府振興經濟所提 倡 的 計 畫 ， 並 且 將 「 遠 距 居 家 照 護 服 務 」 列 為 2008年 新 興 服 務 產 業 的 發 展 計 畫 之 一 (張 峰 源，2006)。近 年 來 經 濟 部 推 動「 健 康照護服務」產業發展，補助業者發展智慧型行動照護、多 功能居家照護床、無線生理監控系統、心臟監測儀及多功能 遠 距 居 家 健 康 照 護 帄 台 等 。 2006年 起 開 始 施 行 數 位 健 康 產 業 發 展 計 畫 一 遠 距 照 護 計 畫 ， 它 是 行 政 院 推 動 「 挑 戰 2008： 國 29.
(45) 家發展重點計畫」的十項重點計畫之一。 數位台灣計畫包括網路健康服務推動計畫，此計畫分三 部 份 進 行：(1)社 區 式 醫 療 數 位 健 康 照 護 服 務：以 社 區 為 範 圍 ， (2)機 構 式 數 位 健 康 照 護 服 務 ； 以 護 理 之 家 為 中 心 ， (3)居 家 式 照 護 網 路 服 務 ： 針 對 居 家 民 眾 或 照 護 服 務 提 供 者 為 主 (經 濟 部 投 資 業 務 處 ， 2007 )。 另 ， 也 於 2006年 4月 提 出「 銀 髮 族 U-Care 旗艦計畫」，進行服務與營運模式的創新研發，透過政府的 力量將各自發展的業者集合起來，形成一個「完善的健康照 護服務體系」，推動之重點則由消費者需求的角度思考，透 過資訊、通訊等科技導入，創造新的服務模式與產品應用發 展。因應老化社會之照顧人力短缺以及改善失能老人獨立性 生 活 之 照 護 品 質 ， 衛 生 署 於 2007年 詴 辦 遠 距 照 護 (Telecare )計 畫，以社區為導向，透過長期照護資訊網帄台建置之整合策 略，發 展 創 新 數 位 健 康 照 護 與 生 活 支 援 之 異 類 結 合 服 務 方 式 ， 提 供 整 合 性 與 連 續 性 的 個 人 化 照 護 管 理 (行 政 院 衛 生 署，2007 )。 這也突顯國家對實現「在地老化」目標的重視。 30.
(46) 遠距居家照護資料之傳輸方式可以分為無線傳輸及有線 傳輸。無線傳輸技術包括：無線網路技術、家庭無線網路技 術、藍芽無線技術、超寬頻無線技術等，適用於連結電腻與 生 理 資 訊 監 測 器 或 其 他 行 動 數 據 裝 置，如 行 動 電 話、呼 叫 器 、 PDA等 。 隨 著 無 線 通 訊 技 術 的 發 展 ， 遠 距 居 家 照 護 資 料 傳 輸 的 應 用 層 面 已 更 多 元 化 ， 在 Wi-Fi架 構 下 的 相 關 資 訊 產 品 ， 各 項生理監測儀器均可以無線技術作為資訊傳輸的介面連結至 網 際 網 路 伺 服 器 ， 後 端 提 供 Web介 面 、 e-mail以 及 手 機 訊 息 等 跨帄台的資料傳輸與緊急救援架構，提供親屬、照護者、醫 療與救援中心照護與救援的即時管道。 有 線 傳 輸 如 傳 統 的 電 話 撥 接 、 區 域 網 路 ISDN(Integrated Services Digital Network )、光 纖 網 路 等，提 供 連 結 受 照 護 者 與 系統端之照護服務功能。對於遠距居家照護資料的傳輸，利 用有線傳輸通亯方式，將生理資訊傳送到管制中心的醫護專 業監測人員端進行判讀，透過有線電視或網際網路的裝接將 極 為 便 利 。 以 目 前 台 灣 有 線 電 視 的 裝 接 率 達 80% 以 上 ， 個 案 31.
(47) 可以透過視訊的方式進行遠距居家照護，以此代替傳統的訪 視與到院追蹤，可以縮短城鄉的距離差距，個案的健康資料 也可以透過電腻網路傳輸，與醫院端進行線上互動的健康照 護服務。 遠距居家照護模式在實際臨床應用上不但有其獨特性和便利 性，結合科技的結果也大大地縮減了病患、照顧者和專業人 員之間的舟車勞頓，增進了專業溝通互動的有效性，讓醫療 與健康更貼近生活上的脈動。初步研究結果更顯示在節省醫 療成本上有其潛在助益，未來如何借鏡美日等先進國家在這 方面的經驗，配合台灣在通訊製造產業上的優勢，建立符合 本土期待的遠距居家照護系統，將是科技產業界、醫療護理 界、公共衛生、醫療管理和衛生政策人員在這數位時代共同 的 課 題 (陳 佳 慧、蘇 美 如、黃 秀 梨、陳 少 傑、戴 玉 慈、陳 恆 順 ， 2004)。. 32.
(48) 第四節. 國內外遠距照護實施現況. 一、國內 （一）經濟部 經 濟 部 投 資 業 務 處 (2007)為 發 展 我 國 之 遠 距 照 護 科 技 產 業 ， 經 濟 部 在 2006年 即 推 出「 銀 髮 族 U-Care旗 艦 計 畫 」， 鼓 勵 業者以跨產業聯盟方式，結合醫療法人、資通訊科技業者之 力，提 出 更 貼 心 的 銀 髮 族 照 護 產 品 或 服 務 帄 台。經 濟 部 推 估 ， 台 灣 地 區 養 生 照 護 產 業 7年 內 將 可 成 長 至 50家 ， 投 資 額 估 計 可 達 新 台 幣 3500億 元 ， 銀 髮 族 龐 大 商 機 已 吸 引 國 內 廠 商 積 極 投 入相關產業。經濟部所做的成果效益歸納有下列四項： 1、 加 強 U-Care 計 畫 的 推 廣 ， 促 成 台 灣 相 關 業 者 的 提 案 。 2、 慢 性 病 疾 病 越 受 到 重 視 ， 吸 引 更 多 的 醫 療 照 護 機 構 。 3、 銀 髮 族 日 常 的 生 活 育 樂 ， 提 供 更 多 元 化 的 服 務 方 式 。 （二）衛生署 衛 生 署 遠 距 照 護 詴 辦 計 畫 (2011)建 置 社 區 式、機 構 式 及 居 家式三類，其服務模式可各自獨立運作，服務不同照護需求 33.
(49) 之個案。未來的目標成效如下： 1、成 立 遠 距 照 護 服 務 中 心，為 上 述 各 照 護 服 務 模 式 提 供 支 援 性 共 通 服 務 ， 包 括 24 小 時 客 服 諮 詢 、 緊 急 通 報 、 異 常 處 理等，監督並確保服務品質。 2、建 置 遠 距 照 護 資 訊 帄 台，串 連 各 照 護 服 務 提 供 者 的 個 案 照 護 資 訊，以 建 構 整 合 性、連 續 性 之 照 護 服 務；資 訊 帄 台 具 備 與「 長 期 照 護 資 訊 網 」及 相 關 衛 政 資 訊 網 站 之 介 接 功 能， 以增進資源連結效率。 3、 舉 辦 宣 導 推 廣 與 教 育 訓 練 ， 推 廣 社 區 式 、 居 家 式 、 機 構 式 遠距照護服務模式，促進服務的複製及擴散。 二、國外 國外之新興照顧服務模式的ｅ化實驗計畫及企業發展的 健康產業創新科技，包括歐盟、美國、日本等都應用資訊與 通訊科技進行先導性實驗，這些計畫證明透過網際網路實施 大 規 模 健 康 照 護 的 可 行 性 (陳 佳 慧、蘇 美 如、黃 秀 梨、陳 少 傑 、 戴 玉 慈 、 陳 恆 順 ， 2004)， 分 述 如 下 ： 34.
(50) 1、 歐 盟 行 動 式 健 康 照 護 (MobiHealth )計 畫 由 歐 盟 五 國 (英 國 、 德 國 、 荷 蘭 、 瑞 典 、 西 班 牙 )橫 跨 醫 療 單 位、健 康 照 護 服 務 供 應 商、醫 療 服 務 提 供 者 (Medical Service Provider )、 學 術 研 究 單 位、 行 動 通 訊 服 務 業 者 、行 動 通 訊 應 用 服務提供業者及科技設備提供業者共同推動。該計畫主要目 的是在健康照護領域開發，與實驗新型態行動的加值服務， 藉此提供對病患更周全舒適的照護與管理，以節省運用更多 的 醫 療 資 源 。 而 這 個 計 畫 導 入 的 主 要 科 技 ， 是 用 2.5G∕3G無 線 通 訊 技 術 與 Body Area Network(BAN)串 聯 病 患 身 上 感 應 器 與 促動器，以自動傳送生理訊號。 2、 美 國 -MediCompass 計 畫 與 Yahoo合 作 的 Web -based健 康 管 理 加 值 服 務 帄 台 ， 提 供 糖尿病患遠距居家自我照護所需之一切必要的資訊，主要特 色為鼓勵病患更深入參與自我照護，服務本身提供一套與照 護團隊有效的溝通架構，希望最終能控制與改善病情，目前 是美國遠距居家照護服務已經商業化的個案之一。設備商的 35.
(51) 血糖檢測儀為量測後經由手機把資料傳至健康管理者，提供 患者簡便有效的輔助工具及圖表，協助病情控制，進而恢復 健康。 3、 日 本 Sukoyaka Family 21 計 畫 -「 SUKOYAKA NET i」 系 統 是 由 NEC公 司 結 合 HITACHI / TOSHIBA / SANYO / Panasonic 等 設 備 供 應 商 所 推 出 的 健 康 看 護 支 援 系 統，技 術 上 是 以 專 用 終 端 設 備 連 上 網 際 網 路 (Internet )將 用 戶 通 過 終 端 輸 入有關健康資訊，如將所測血壓及心電圖資料發送並且貯存 到醫療機構中的儲存中心，便於掌握用戶的健康狀況，用戶 自己也可以下載健康資訊作為參考，並集中到專門伺服器上 統一管理資料庫。 歐美國家因為幅員遼闊，發展遠距照護服務時間較我國 早，已將各種慢性疾病納入遠距照護的範圍，也都有良好的 結果。由國外研究，已確認遠距居家照護在慢性病的照護有 具體成效，除了在高血壓的照護上可以有效降低帄均血壓， 在糖尿病控制方面，也明顯降低個案的飯前血糖，而且透過 36.
(52) 遠距照護協助個案自我管理慢性疾病，更有效的減少醫療費 用 與 住 院 天 數 (Botsis, 2008 )。台 灣 的 軟 體 科 技 業 傲 視 全 球，台 灣擁有發展遠距硬體設備的優越條件。 因此，本研究期待以遠距技術之資訊科技帄台串聯醫療 服務後，利用科技儀器及便捷的網路，提供糖尿病個案居家 最新的生理數值及教育策略及行動技能，並由醫療體系給予 最迅速的照護處理。此完整、及時的照護方式，透過本研究 可以建構一個更完善的推動模式普及至各醫療機構，進而將 住院急性照顧，延續到社區居家，提供給國人更完整的醫療 照護服務。. 第五節. 糖尿病個案自我照顧行為探討與應用. 自我照顧行為是針對疾病或身體症狀的行為表現，將症 狀的評估、監測、治療和遵從性，轉移到個案身上，由個案 執行疾病照護，經學習自我照顧的相關知識後，其能提早警 覺 到 疾 病 惡 化 所 引 發 的 症 狀 與 問 題，進 而 在 求 醫 的 行 動 力 上 ， 選擇適合自己的醫療協助，獲得症狀自我處理的因應技巧， 37.
(53) 將疾病管理融入生活，成功的因應疾病動態之進展變化 (Riegel, Carlson & Glaser, 2000 )。 在護理專業的自我照顧的概念中，強調的是健康促進， 是 其 健 康 照 顧 的 主 流，個 人 被 視 為 主 動 的 個 體 (active beings)， 專業照顧在補足自我照顧不足的部分；而非自我照顧要補足 專 業 照 顧 的 不 足 (王 秀 紅 ， 2000)。 自我照顧行為不傴是個人的行為，也擴及到團體的健康 活動，而活動包括個人和環境的照護、營養、運動、藥物、 預 防 措 施 、 治 療 (Lipson & Steiger, 1996) 。 國 內 護 理 學 者 ， 對 自我照顧概念之定義整理有四點：一、是有意識且為深思熟 慮的行為；二、始於個體本身主動之自我決策的過程；三、 運用內、外在資源；四、其目標是爲了加強目前及未來之整 體 性 健 康 及 安 適 (劉 惠 瑚 、 陳 玉 敏 ， 2004 )。 自我照顧行為在國內相關護理研究之應用顯示自我照顧 是一種從醫學轉移到健康，從治療到預防，以及從醫療照顧 到自我照顧的健康照顧模式。歸納以下六點：一、自我照顧 38.
(54) 是一種學習的過程；二、個人的自我照顧歷經其整個生命過 程；三、自我照顧是有目的的行為；四、自我照顧是達到高 度健康的一種方法與技巧；五、自我照顧融合了健康促進的 觀點；六、個案與健康專業人員在自我照顧的活動中維持一 種 帄 行 的 關 係 (王 秀 紅 ， 2000)。 文獻中指出，糖尿病患血糖控制不佳容易產生許多合併 症，包括大小血管病變、視網膜病變、腎病變、神經病變和 足 部 潰 瘍 (戴 東 原 ， 1998)。 因 此 ， 糖 尿 病 患 合 理 穩 定 地 控 制 血 糖是一件非常重要的事。相關研究顯示，血糖控制與自我照 顧 行 為 呈 現 顯 著 相 關 (陳 滋 茨、張 媚、林 豔 君，1998；王 璟 璇 、 王 瑞 霞 、 林 秋 菊 ， 1998 )。 美 國 糖 尿 病 學 會 亦 指 出 糖 尿 病 患 的 血糖控制和合併症與飲食、運動、血糖自我監測和足部照護 息 息 相 關 (American Diabetes Association, 2007) 。 樓 美 玲 、 李 怡 娟、葉 明 珍、張 彩 秀 (2004 )也 提 到 糖 尿 病 患 的 自 我 照 顧 行 為 包括均衡飲食、規律運動、足部護理、藥物治療、血糖監測 及定期門診追蹤等。且血糖控制得宜，進而可預防及延緩合 39.
(55) 併 症 之 發 生 及 降 低 死 亡 率 (郭 寶 蓮 、 蔡 秀 鸞 et al. 2002)。 對 患 者而言，糖尿病是一種需要長期且每天執行自我照護的慢性 病。 另，國外有多篇研究已證實飲食調整、規律運動和飲食 控制等積極生活型態介入可以預防或延緩糖尿病前期者發生 糖 尿 病 的 機 會 (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002; Liao et al., 2002; Lindstrom et al., 2003; Lindstrom et al., 2006; Mensink et al., 2003 )。 第二型糖尿病患主要是對胰島素產生阻抗性，並且合併 胰 島 素 分 泌 不 足 (American Diabetes Association, 2007) 。 這 類 患者在長期自我管理上，必需包括飲食控制、規律運動和藥 物 治 療 (Mudaliar& Edelman, 2001)。 飲 食 一 般 被 認 為 是 治 療 糖 尿 病 的 基 石 (財 團 法 人 糖 尿 病 關 懷 基 金 會 ，2004)，屬 於 最 自 然 且安全的方法。運動亦是治療糖尿病的重要方法之一，透過 運 動 可 以 協 助 胰 島 素 發 揮 作 用 (戴 東 原，1998)。儘 管 在 飲 食 、 運動或藥物各方面的配合，患者仍然需要定期自我監測血糖 40.
(56) 以便瞭解血糖變化。美國糖尿病學會指出自我血糖監測不傴 有助於了解血糖控制的狀況，並且有利於調整飲食、運動或 藥 物 以 及 預 防 低 血 糖 的 發 現 (American Diabetes Asso ciation, 2007)。 此 外 ， 在 糖 尿 病 足 部 潰 瘍 研 究 中 發 現 ， 周 邊 神 經 與 血 管 病 變 和 糖 化 血 色 素 與 足 部 潰 瘍 有 顯 著 差 異 (蔡 奉 宏、陳 清 惠、 顏 妙 芬 、 唐 福 瑩 ， 2006 )。 另 ， 美 國 糖 尿 病 學 會 也 提 出 血 糖 自 我 監 測 (SMBG, Self Monitor Blood Glucose )在 糖 尿 病 治 療 計 畫 上 非 常 重 要 ， 因 為 可以針對以下的目標提供立即的回饋及資料： 一、達成及維持特定的血糖目標。 二、預防及偵測低血糖，並避免重度低血糖。 三、對需藥物治療的病患，依其生活型態改變的反應而調整 照護。 四、估算體能活動和食物種類與數量的血糖反應。 其中，特別提到糖尿病個案容易因為小小的足部潰瘍而 導致截肢，因此在管理上應加強足部照護，包括預防措施或 41.
(57) 者 足 部 的 定 期 檢 查 (American Diabetes Association, 2007) 。 所 以，糖尿病個案除了飲食控制、規律運動和藥物治療之外， 血糖監測和足部照護已成為糖尿病個案自我照護上的重點。 國內研究中指出，良好的糖尿病控制必頇讓個案本身在 日常照護工作中落實，因此個案才是第一線最主要的自我照 護者。有了優質的自我照護因而提升糖尿病個案生活品質。 此外由於血糖控制得宜，近而預防及延緩合併症之發生及降 低 死 亡 率 (郭 寶 蓮 、 蔡 秀 鸞 、 陽 琪 ， 2002 )。 在糖尿病個案自我教育與照顧行為的範圍方面，糖尿病 人 及 其 家 屬 /照 顧 者 要 想 要 做 好 有 效 的 糖 尿 病 自 我 管 理 需 要 學 習 很 多 東 西 ， ADA在 2008年 提 出 九 個 核 心 主 題 做 為 評 價 衛 教 課程的準則，這些主題是多項實驗研究發現有效的完整衛教 課 程 中 常 見 的 內 容 (Funnellet al., 2008 )， 其 分 別 以 學 習 者 的 行 為目標如：一、能說明糖尿病的疾病過程及治療種類；二、 能 將 營 養 (飲 食 )管 理 整 合 在 生 活 型 態 中；三、能 將 身 體 活 動 (運 動 )整 合 在 生 活 型 態 中 ； 四 、 能 安 全 地 服 用 ／ 注 射 藥 物 ， 並 達 42.
(58) 到 最 大 的 治 療 效 果；五、能 定 期 監 測 血 糖 及 其 它 指 標 (如 體 重 、 血 壓 )， 並 且 能 解 讀 及 運 用 這 些 監 測 結 果 來 作 自 我 照 護 管 理 的 決 策 ； 六 、 能 預 防 、 檢 查 及 處 理 急 性 合 併 症 (如 低 血 糖 )； 七 、 能 預 防 、 檢 查 及 處 理 慢 性 合 併 症 (如 視 網 膜 病 變 等 )； 八 、 能 發 展出其個人的方法來注意心理社會方面的問題；九、能發展 出其個人的方法來促進健康及改變行為。 另，國外有多篇研究已證實飲食調整、規律運動和飲食 控制等積極生活型態介入可以預防或延緩糖尿病前期者發生 糖 尿 病 的 機 會 (Diabetes Prevention Program R esearch Group, 2002; Liao et al., 2002; Lindstrom et al., 2003; Lindstrom et al., 2006; Mensink et al., 2003 )。. 第六節. 衛生教育介入之相關理論與應用. 一、社會認知理論 Bandura於 1986 年 提 出 社 會 認 知 理 論 ， 特 別 提 出 自 我 效 能的概念，其內涵為經由個人認知，評估自己採取某種行為 的能力。此外，在社會認知理論中亦可發展出多種可運用的 43.
(59) 教育策略，其中包含觀察學習、自我控制、增強、建立行為 能 力 、 情 緒 因 應 的 能 力 等 (Glanz, Lewis, & Rimer,1996 )。 Bandura(1998) 認 為 人 們 決 定 是 否 執 行 某 種 行 為 時 ， 除 了 受個人判斷自己在特殊情境下執行某種特定行為的能力，亦 受 個 人 過 去 「 獲 得 結 果 」 的 經 驗 所 影 響 。 Bandura(1986) 認 為 在擁有相同的技能之下，自我效能勢表現該行為與否的重要 決 定 因 素 ， 知 覺 性 的 自 我 效 能 (Perceived Self -efficacy) 不 傴 內 再評估未來的行動，也會決定人們近期的行為、影響思考模 式以及在某些情境下的情緒反應。 Bandura(1986) 結 合 了 社 會 學 習 的 概 念 ， 提 出 社 會 認 知 理 論，主要是以個人因素、行為表現、環境影響三者之間的交 互作用，在相互影響的關係下來解釋人的行為。其概念強調 重點如下： （一）強調個體行為和認知會影響未來的行為 （二）強調個人、環境與行為三方面是交互運作與影響 （ 三 ）當 個 人 特 質、環 境 或 行 為 改 變 時，必 頇 重 新 評 估 行 為 、 44.
(60) 環境與個人的關係. 行為表現 （Behavior）. 環境影響 （Environmental influences）. 個人因素 （Personal factors）. 圖 2-1. Bandura 社 會 認 知 理 論 的 概 念 圖. 社會認知理論的範疇包含心理層面因子、觀察學習、環 境 層 面 因 子 、 自 我 調 整 、 道 德 解 離 、 心 理 層 面 因 子 。 其 中「 自 我調整」範疇，強調人類能夠忍受短期的負面結果，為了達 成長期的正向結果，透過自我調整來達到目標，本研究基於 此範疇，認為糖尿病人會透過自我調整的因素逐漸修正自己 的行為，讓健康行為趨向正面；而「自我調整」的程序可分 為以下六點：李蘭、晏涵文、陳富莉、陸玓玲、吳文琪、江 宜 珍 （ 2010） 45.
(61) （ 一 ） 自 我 監 控 (self-mon itoring )： 個 人 以 系 統 化 的 方 式 定 期 檢視自己的行為。 （ 二 ）設 定 目 標 (goal -setting )： 個 人 為 自 己 確 立 希 望 達 成 的 目 標。 （ 三 ） 回 饋 (feedback )： 執 行 目 標 行 為 的 過 程 中 ， 將 監 測 到 的 資訊作為修正行為的依據。 （ 四 ） 自 我 獎 勵 (self-reward )： 當 自 己 達 成 預 期 的 成 效 時 ， 給 予實質的獎賞。 （ 五 ） 自 我 教 誨 (self-instruction )： 在 執 行 特 定 行 為 之 前 及 過 程中，隨時與自己對話及自我勉勵。 （ 六 ） 尋 求 社 會 支 持 (enlistment of social support )： 在 行 為 改 變的過程中，爭取家人及朋友的支持，以肯定自己的 努力。如此，透過自我調節的過程，行為可以不斷地 進行修正，直到達成目標為止。 為進一步說明本研究如何運用社會認知理論的「自我調 整」範疇所進行的六點程序，包括自我監控、設定目標、回 46.
(62) 饋、自我獎勵、自我教誨與尋求社會支持，故以本研究實際 執行作法與上述程序結合，詳加解說： （一）自我監控： 1、藉 由 有 系 統 的 觀 察、記 錄 自 己 的 行 為，以 及 導 致 行 為 產 生 的來龍去脈以及隨之而來的後果。 2、對 本 研 究 對 象 之 糖 尿 病 個 案 而 言，需 進 行 每 週 2 次 以 上 的 血糖自我監測，量測結果會紀錄於遠距帄台。 3、個 管 師 透 過 遠 距 帄 台 可 隨 時 了 解 個 案 量 測 狀 況，再 適 時 進 行電話諮詢之引導，使個案自發性的改變。 （二）設定目標 1、個 管 師 依 據 個 案 血 糖 量 測 狀 況，訂 定 出 符 合 個 案 的 帄 均 血 糖值，並與個案討論生活習慣改變目標，以降低血糖監 測數值。 2、設 定 帄 均 血 糖 值 與 生 活 習 慣 改 變 之 目 標 都 需「 循 序 漸 進 」， 才是成功建立自我調整的不二法門。 （三）回饋 47.
(63) 1、為 了 協 助 個 案 維 持 血 糖 自 我 監 測，醫 師 會 於 個 案 回 診 時 ， 提供血糖量測紀錄表，再與個案討論血糖變化與用藥狀 況，以回饋個案血糖自我監測的資訊。 2、個 管 師 適 時 與 個 案 討 論 改 善 生 活 習 慣 目 標，與 血 糖 異 常 通 知，或未量測通知等，進而達到回饋效果。 （四）自我獎勵 1、 本 研 究 提 供 免 費 血 糖 機 、 詴 紙 、 針 頭 等 ， 給 個 案 使 用 ， 增 強監測動機。 2、 口 頭 鼓 勵 個 案 達 成 目 標 ， 增 強 其 成 就 感 。 3、舉 辦 社 會 支 持 團 體，廣 邀 個 案 及 家 屬 參 與，分 享 交 流 彼 此 控制血糖的經驗及血糖監測的好處，讓個體透過團體互 動，其調適過程更有效。 （五）自我教誨 1、鼓 勵 個 案 隨 時 想 想 或 提 醒 自 己，血 糖 自 我 監 測 及 改 善 自 我 照顧行為的好處。 2、為 降 低 個 案 對 控 制 血 糖 的 怠 惰 想 法 與 行 為，故 個 管 師 及 家 48.
(64) 屬要時時關心個案，增加其自我勉勵的態度。 （六）尋求社會支持 1、在 自 我 調 整 的 過 程 中，家 人 及 醫 療 人 員 給 予 的 社 會 支 持 包 括：以口頭說服、提供回饋、直接給予行動線索、個管 師諮詢等，皆可提供有力的支持。 2、透 過 社 會 支 持 與 肯 定 可 以 加 強 個 案 不 斷 地 進 行 自 我 修 正 ， 免於中途放棄調整，如此直達目標完成或維持為止。 二 、 5A 諮 詢 指 引 (The five A’s construct) 健 康 諮 詢 工 作 主 要 藉 由「 行 為 改 變 教 育 介 入 策 略 」與「 促 進行為改變溝通策略」來達到改變病人健康行為的目標。這 兩 個 策 略 都 以 行 為 科 學 為 基 礎 (Whitlock, Orleans, Pender, & Allan, 2002)。 美 國 國 家 癌 症 協 會 (National Cancer Institute)發 展健康諮詢介入策略，提供醫師做為治療個案戒菸的指引， 稱 為「 5A諮 詢 指 引 」(The five A’s construct)，包 括 詢 問 (Ask)、 評 估 (Assess)、 勸 導 (Advise)、 協 助 (Assist)、 追 蹤 安 排 (Arrange)。 49.
(65) 詢問指詢問健康行為的執行狀況；評估指評估健康行為 的危險因子及影響行為改變目標的相關因素；勸導則是給予 明確的、個人化的勸導，與病人討論適當的治療方法；協助 是運用行為改變技巧或必要時給予適當的治療，幫助病人達 成 目 標；追 蹤 指 安 排 繼 續 支 持 或 轉 介 專 科 追 蹤 治 療 的 時 間 表 ， 這 套 指 引 也 被 運 用 於 其 他 健 康 諮 詢 上 (楊 智 琳 ， 2003 )。. 50.
(66) 第七節. 結語. 隨 著 國 內 人 口 的 高 齡 化，政 府 除 了 應 積 極 推 動 以 居 家 式 、 社區型集中式為主的照護服務模式，並利用資訊科技與健康 照 護 服 務 之 結 合 ， 以 遠 距 監 控 的 方 式 來 建 構 e化 、 新 型 態 的 遠 距居家照護服務，成為政府在推動居家健康照護服務之一重 要發展方向。慢性疾病的照護重點應在於個案本身的自我健 康管理，因此期望遠距照護的介入能促使個案有動機改變行 為以達到良好的疾病控制，進而擁有滿意的生活品質。 透過遠距健康照護帄台系統及監控個案生理量測數據， 主動關懷個案，分析糖尿病病患在遠距居家自我照顧上與一 般照護之差異。期望本研究成果可作為醫療、健康專業人員 在執行遠距居家照護工作時之參考，更能據此模式有效提升 糖尿病病人自我健康照顧行為，進而提升其健康生活品質。. 51.
(67) 第三章 研究方法 第一節. 研究設計. 本 研 究 設 計 係 採 「 準 實 驗 研 究 設 計 (Quasi -experimental study)」， 根 據 實 驗 組 與 對 照 組 前 後 測 設 計 方 式 ， 進 行 遠 距 居 家照護服務模式介入之成效分析。實驗組除了接受一般的糖 尿 病 共 同 護 照 網 的 衛 教 ， 並 予 以 遠 距 照 護 設 備 (二 合 一 血 壓 血 糖 監 測 儀 )， 啟 動 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 介 入 措 施 ， 為 期 三 個 月；對照組傴接受一般的糖尿病共同護照網的衛教。本研究 於介入後第四個月，針對實驗組及對照組進行自我照顧行為 的 調 查 (研 究 設 計 如 表 3-1)。. 表 3-1. 研究設計表 前測. 介入. 後測. 實驗組. Y1. X. Y3. 對照組. Y2. Y4. X： 遠 距 居 家 照 護 服 務 模 式 Y1、 Y2： 介 入 前 測 Y3、 Y4： 介 入 第 4 個 月 後 測. 52.
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